Автор
Очаги / Узелки
РКИ
УЗИ-схема
Базовый объем
Лазерный источник
Энергетическая нагрузка
Количество сеансов (среднее)
Полный месяц
Уменьшение объема
нет.
солидно-кистозныйa
мЛ (среднее значение)
Джоули / мЛ (среднее значение)
% (среднее значение)
Доссинг и др.
16
твердый
10.0
820 диодов
761 (медиана)
1
6
46
Спьезиа и др.
5
твердый
11.1
Nd: YAG
2.2
12
61
Пачелла и др.
8
твердый
22.7
Nd: YAG
788
4.1
6
63
Papini et al.
20
твердый
24.1
Nd: YAG
300
2.2
6
64
Доссинг и др.
15 против 15
ДА
твердый
8.2
820 диодов
224 (медиана)
1
6
44 (медиана)
Доссинг и др.
10
кистозно-солидный
9.6
820 диодов
254 (медиана)
1
12
57
Amabile et al.
23
твердый
15.0
980 диодов
33
1.2
3
36
Доссинг и др.
15 против 15b
ДА
твердый
10.1/10.7
820 диодов
262 против 412
1
6
45 против 58 (медиана)
Gambelunghe et al.
13 против 13
ДА
твердый
8.2
Nd: YAG
1900 (медиана)
1
30 недель
44
Cakir et al.
12/15
твердый
11.9
810 диодов
2726
1.5
12
82
Papini et al.
21 против 21 против 20c
ДА
твердый
11.7/13.6/12.1
Nd: YAG
1221
1
12
>40
Валкави и др.
119
твердый
24.8
Nd: YAG
1
12
56
Валкави и др.
122d
твердый
23.1
Nd: YAG
484 (медиана)
1
36
48
Доссинг и др.
78
ДА
твердый
8.2
820 диодов
242 (медиана)
1
67
51 (медиана)
Amabile et al.
51e
твердый
53.5
980 диодов
391
3.2 цикл
12
81
Gambelunghe et al.
20/20f
твердый
15/14
Nd: YAG
71/579 (медиана)
1
36
+11/57
Gambelunghe et al.
50/50l
твердый
21/21
Nd: YAG
502/499
1
6
55/56 (медиана)
Papini et al.
101/99
ДА
твердый
12
Nd: YAG
__
1
36
57
Ахилл и др.
45
твердый
24
Nd: YAG
__
1
12
84
Пачелла и др.
1531/1534
твердый
27
Nd: YAG
__
1.2
12
72
Pts = Пациенты
aОднородно твердое вещество или преимущественно твердое вещество с содержанием жидкости не более 20%
bОдин лазерный сеанс против трех лазерных сеансов
Пациенты с c, получавшие лазерную энергию, по сравнению с пациентами, получавшими L-T4 или не получавшими лечения
dЭнергия подавалась непрерывно во время втягивания аппликаторов за один сеанс
eЭнергия подавалась непрерывно во время извлечения иглы в течение нескольких сеансов
fРетроспективное сравнение между группой, получавшей низкое количество энергии, и группой, получавшей высокое количество энергии
lРетроспективное сравнение между пациентами, получавшими местную анестезию, и пациентами, получавшими лечение без местной анестезии
Наконец, в 2015 году многоцентровое ретроспективное исследование 1531 пациента под внешним наблюдением подтвердило как эффективность, так и безопасность в клинической практике метода множественной тонкоигольной абляции [2, 3] для нехирургического лечения доброкачественных узлов щитовидной железы с симптомами. Поскольку в эту группу входили те, кто одновременно проходил многократное лечение крупных узлов и имел сложные поражения, результаты продемонстрировали уменьшение количества узлов щитовидной железы на 80 %.
Гистопатологические изменения на основе уменьшения узелков у людей такие же, как и на экспериментальных моделях [4]. Цитологические и гистологические образцы, полученные из 15 холодных узлов щитовидной железы через 12 месяцев после нескольких процедур ЛА, продемонстрировали коагуляционный некроз, дегенеративные изменения и признаки воспалительной реакции в удаленных областях [73]. Не было зарегистрировано злокачественных изменений даже в узлах, удаленных через 24 месяца после лазерной абляции [53].
37.7.2 Гиперфункциональные узлы щитовидной железы
Отчеты, оценивающие эффективность ЛА для терапии гипертиреоза из-за гиперфункционирующих узлов, имеют менее последовательные результаты. Несколько небольших серий гиперфункциональных узлов щитовидной железы, обработанных лазерной абляцией, сообщают о нормализации функции щитовидной железы и разрешении ранее гиперфункциональной области при радиоизотопном сканировании после лечения [50, 55, 60]. Другие исследования показали, что ЛА не всегда эффективна и что для нормализации уровня ТТГ требуются многократные сеансы ЛА [48, 61, 74]. Наконец, рандомизированное исследование на 30 единичных горячих узелках с экстрагландулярным подавлением, обработанных либо одним сеансом ЛА, либо одной дозой радиоактивного йода, продемонстрировало, что терапия ЛА и 131I оказывала сходный эффект на уменьшение объема узелков. Однако, в отличие от 131I, LA с меньшей вероятностью приводила к нормальному уровню сывороточного ТТГ (только у 50 % пациентов) [75]. В целом, эти результаты демонстрируют эффективность ЛА при лечении небольших, одиночных и умеренно гиперфункционирующих узелков [65, 74]. При токсическом узловом зобе или крупных автономно функционирующих узлах щитовидной железы результаты ЛА-терапии более противоречивы, и нормализация функции щитовидной железы обычно требует повторных сеансов лечения [48] (Таблица 37.2). Недавнее пилотное исследование [76] сравнило результаты у пациентов с большими токсическими узлами, получавших ЛА с последующим введением 131I, с пациентами, получавшими только 131I, и продемонстрировало, что комбинированное лечение вызывало более быстрое и существенное улучшение местных и системных симптомов по сравнению с применением только 131I. Кроме того, трем пациентам не потребовалось лечение 131I после ЛА. Этот подход представляется возможной альтернативой тиреоидэктомии у пациентов, которые отказываются от операции.
Таблица 37.2
Клинические исходы пациентов с симптоматическими доброкачественными горячими узлами щитовидной железы, получавших лазерную абляцию (основная серия)
|
Автор |
Узелковые образования |
РКИ |
УЗИ-схема |
Базовый объем |
Лазерный источник |
Общая энергетическая нагрузка или |
Количество сеансов |
FU |
Уменьшение объема |
Изменения уровня ТТГ |
Гормональные изменения |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
Нет. |
|
мЛ (среднее значение) |
|
Джоули / мЛ (среднее значение) |
(среднее значение) |
моль |
% (среднее значение) |
(%)* |
(%)* |
|
Доссинг и др. |
1 |
|
твердый |
8.2 |
820 диодов |
1950 |
1 |
9 |
40 |
Na |
Na |
|
Спьезиа и др. |
7 |
|
твердый |
3.2 |
Nd: YAG |
|
1 |
12 |
74 |
Nb |
7/7 (100) |
|
Пачелла и др. |
16 |
|
твердый |
7.9 |
Nd: YAG |
816 (Дж/мЛ) |
2.7 |
6 |
62 |
5/16 (31) 5/16 (31) |
|
|
Gambelunghe et al. |
13 |
|
твердый |
8.2 |
Nd: YAG |
1900 (Дж/мЛ) |
1 |
30 недель |
44 |
13/13 (100) |
13/13 (100) |
|
Barbaro et al. |
18 |
|
твердый |
21.1 |
Nd: YAG |
|
3 |
12 |
59 |
Nc |
|
|
Доссинг и др. |
14 против 15 |
ДА** |
твердый |
10.6/11.2 |
820 диодов |
217 (Дж /мЛ) |
1 |
6 |
44/47 |
7/14–15/15 (50–100) |
|
|
Валкави и др. |
1 |
|
твердый |
2.5 |
Nd: YAG |
|
1 |
__ |
95 |
Nd |
Nd |
|
Ротонди и др. |
1 |
|
твердый |
55.0 |
980 диодов |
|
4 |
10 |
91 |
Ne |
Ne |
|
Amabile et al. |
26 |
|
твердый |
55.3 |
980 диодов |
379 (Дж /мЛ) |
3.2 цикл |
12 |
82 |
23/26 (88) |
__ |
№ = количество узелков; * = Частота улучшения (%); Na = Нормализация уровня сывороточного ТТГ и периферических гормонов в течение 2 месяцев, которые оставались нормальными в течение дополнительных 9 месяцев; Nb = Нормализация: отсутствие рецидива гипертиреоза в течение 12 месяцев.; Nc = Нормализация: через промежуток времени от 3-6 недель до 2-3 месяцев у всех пациентов с единичным AFTN (n = 8) и у 5 человек (50 %) из 10 с многоузловым зобом уровни в сыворотке крови улучшились. уровней FT3 и FT4 и полной нормализации уровня ТТГ, который оставался неизменным в течение всего периода наблюдения; ** = РКИ, сравнивающий однократную дозу радиоактивного йода и однократную лазерную терапию (см. Текст); Nd = Полная нормализация уровня ТТГ и периферических гормонов; Ne = через 6 месяцев после ЛА нормализация уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы, которая сохранялась на протяжении всего 30-месячного наблюдения.
37.7.3 Кистозные поражения
В недавнем отчете 44 пациента с преимущественно кистозными узлами щитовидной железы были случайным образом распределены для проведения только аспирации или дренажа жидкости сразу после лазерной абляции [59]. Через 6 месяцев наблюдения клинически значимое уменьшение объема и улучшение местных симптомов наблюдались в 15 из 22 (68 %) случаев в группе термической абляции по сравнению только с 4 из 22 (18 %) случаев в группе дренажа жидкости. Лазерная абляция значительно уменьшила солидный компонент кистозного поражения (с 1,8 до 1,0 мл), в то время как в группе, получавшей только дренаж, солидный компонент уменьшен не был. Сообщений о побочных эффектах не поступало, функция щитовидной железы сохранялась.
Даже если результаты лазерной абляции кистозных узлов благоприятны, чрескожная инъекция этанола по-прежнему остается минимально инвазивным методом лечения первой линии преимущественно кистозных поражений из-за его низкой стоимости, безопасности и простоты [77]. Лазерную абляцию следует рассматривать только для лечения сложных поражений с соответствующим твердым компонентом, поскольку она одновременно предотвратит рецидив жидкости и уменьшит объем твердой части узелка.
37.8 Осложнения и побочные эффекты
Лазерная абляция — довольно хорошо переносимая процедура. После лечения могут возникнуть легкие или умеренные боли в шейке матки, небольшой отек шеи и субфебрильная лихорадка, которые обычно длятся 1-2 дня. Эти побочные эффекты можно контролировать с помощью перорального приема ацетаминофена.
Незначительные осложнения встречаются нечасто и включают постоянную боль в шейке матки, отдающую в ухо, нижнюю челюсть или грудную клетку, которая не проходит после процедуры лазерной абляции. Боль проходит спонтанно, но может длиться до 24 часов [61, 62]. Субкапсулярная гематома и ожоги кожи встречаются крайне редко [52, 69]. Иногда сообщалось о сильном отеке шеи из-за подкожного отека и кистозной трансформации [66]. Возникновение транзиторного гипертиреоза или позднего гипотиреоза редко встречается у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы [66].
Клинически значимых повреждений или фиброза в тканях, прилегающих к области лечения, у пациентов, которым впоследствии была выполнена тиреоидэктомия из-за несвязанных проблем, зарегистрировано не было [53, 73]. Единичный случай повреждения стенки трахеи был вызван неправильным размещением оптического волокна неопытным оператором и потребовал хирургического вмешательства через 1 месяц [78]. В серии из 122 пациентов, пролеченных операторами на начальном этапе их обучения, повторное повреждение нерва было зарегистрировано у 1,6 % пациентов [66]. С другой стороны, недавнее исследование, проведенное четырьмя центрами, продемонстрировало очень низкий риск серьезных осложнений, если лечение проводится надлежащим образом подготовленными операторами [67]. Сообщалось только об одном случае (<1 %) пареза голосовых связок, который спонтанно разрешился в течение 1 месяца, в то время как применение анальгетиков потребовалось примерно в 5 % случаев [67]. В недавнем многоцентровом ретроспективном исследовании 1534 узлов щитовидной железы, обработанных той же процедурой, сообщалось об очень низкой частоте (0,5 %) мелких и серьезных осложнений [69]. Риск развития пареза голосовых связок был чрезвычайно низким и возникал в период обучения операторов и при лечении узелков в непосредственной близости от стенки трахеи.
Как правило, возникновение боли во время лазерного лечения является полезным предупреждающим симптомом, который может предотвратить риск процедурных осложнений, и процедуру следует прекратить для проверки и репозиции кончика волокна в пределах целевого поражения [61, 68, 69, 74, 79].
Стоимость 37,9
Цена современного ультразвукового оборудования со встроенным лазерным источником составляет около 120 000 долларов, в то время как отдельный диодный или Nd-YAG лазерный источник намного дешевле (около 15-20 000 долларов). Стоимость полного комплекта, включая оптоволокно и другие необходимые расходные материалы, составляет около 400 долларов за одну процедуру. Стоимость местного анестетика, перевязочных материалов и антисептиков должна быть включена. Процедуры, требующие около 30 минут, могут проводиться как амбулаторно, так и в дневном стационаре оператором и сонографистом.
37.10 Выводы для клинической практики
Чрескожная лазерная абляция показана для лечения солидных или преимущественно солидных нефункционирующих цитологически доброкачественных узлов щитовидной железы, которые постепенно увеличиваются и приобретают симптоматический характер или вызывают косметические проблемы. Вызванное лазером уменьшение объема узелка обычно сохраняется в течение нескольких лет и может быть повторено в случае позднего отрастания без риска косметического повреждения или потери функции щитовидной железы.
При правильном выполнении процедуры опытными операторами риск перипроцедурных осложнений невелик.
Лазерная абляция может использоваться для лечения небольших гиперфункционирующих узлов щитовидной железы, которые не вызывают подавления околоузловой ткани щитовидной железы. При этих предтоксических узелках, особенно у молодых пациентов, достигается нормализация уровня сывороточного ТТГ без облучения или риска позднего гипотиреоза. При больших гиперфункционирующих узлах лазерная абляция может быть экономически неэффективной по сравнению с лечением 131-I методом. Перед началом лечения следует обсудить с пациентом эффективность, осложнения и побочные эффекты традиционных методов лечения и сравнить их с методами ЛА. В частности, следует четко указать на возможность позднего отрастания и необходимость последующего наблюдения после термической абляции.
Чрескожная инъекция этанола остается методом выбора при рецидивирующих кистозных узлах большого объема благодаря отличным клиническим результатам, отсутствию необратимых осложнений и практически незначительной стоимости.