Лимфатические узлы

Ключевые моменты

• • 

Оценка увеличенных лимфатических узлов с помощью ультразвука включает оценку размера, формы, эхогенности, границ и сосудистости. Как правило, лимфатические узлы нормального размера составляют менее 1 см, но размер варьируется в зависимости от локализации в организме от 0,5 до 2 см.

• • 

Патологические лимфатические узлы заметно гипоэхогенны, особенно рубчик, и могут иметь неровные границы, увеличенную толщину коры и повышенную сосудистость.

• • 

У пациентов с увеличенными шейными лимфатическими узлами биопсию стержневой иглой можно безопасно выполнить у постели больного под контролем ультразвука. Биопсия лимфатических узлов размером менее 1 см не рекомендуется, поскольку процедура имеет низкую диагностическую эффективность и представляет неоправданный риск для пациента.

Справочная информация

Возросшая доступность портативного ультразвукового исследования с использованием передовых технологий позволила врачам безопасно выполнять больше процедур у постели больного. В частности, использование ультразвука для оценки и проведения чрескожной пункционной биопсии головы, шеи, подмышечных и паховых лимфатических узлов стало более доступным. Эта глава посвящена оценке лимфатических узлов шеи, но основные принципы, описанные в этой главе, могут быть применены к оценке лимфатических узлов в других частях тела.

Нормальная Анатомия

Лимфатические узлы представляют собой одиночные структуры, состоящие из лимфоидной ткани и распределенные по ходу лимфатических сосудов. Каждый узел разделен внутри на корковое и мозговое вещество и окружен капсулой. Лимфатические узлы пронизаны кровеносными сосудами. И артерия, и вена входят в лимфатический узел на холке и выходят из него ( рисунок 33.1 ).

Рисунок 33.1

Анатомия лимфатического узла в нормальном поперечном сечении. Лимфатический узел разделен на внешнюю кору и внутренний продолговатый мозг и окружен фиброзной капсулой. Рубчик — это место, где кровеносные сосуды входят в лимфатический узел и выходят из него. Афферентные лимфатические сосуды доставляют лимфу к узлу через кору головного мозга, в то время как эфферентный лимфатический сосуд отводит лимфу от узла, выходящего из рубца.

Нормальное распределение лимфатических узлов головы и шеи показано на рисунке 33.2 . В шейном отделе обычно можно выявить по крайней мере шесть узлов. В целом, нормальные лимфатические узлы не превышают 0,7–1 см, но нормальный размер лимфатических узлов сильно варьируется от 0,5 до 2,0 см в зависимости от локализации в организме. Нормальный размер шейных узлов варьируется от 0,3 до 0,8 см. Лимфатические узлы в верхней части шеи, особенно подчелюстные и верхние шейные узлы, как правило, больше. Для упрощения ультразвуковой оценки шеи была создана система классификации лимфатических узлов по восьми областям ( рисунок 33.3 ). Эта классификация отличается и не заменяет классификацию лимфатических узлов шейки матки AJCC по стадии рака.

Рисунок 33.2

Анатомическое распределение лимфатических узлов в голове и шее.

Рисунок 33.3

Классификация шейных лимфатических узлов для облегчения оценки с помощью ультразвука: субментальные (в треугольнике, ограниченном подъязычной костью, передней стенкой двубрюшной мышцы и нижней челюстью), подчелюстные (в треугольнике, ограниченном шилоподъязычной мышцей, передней стенкой двубрюшной мышцы и нижней челюстью), околоушные (прилегающие к околоушной железе), верхнешейные (выше уровня подъязычной кости), срединно-шейные (между уровнем подъязычной кости и перстневидным хрящом), нижняя шейка (ниже перстневидного хряща), надключичная ямка и задний треугольник (кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Получение изображения

Для исследования лимфатических узлов следует использовать высокочастотный ультразвуковой преобразователь с линейной матрицей (5-10 МГц). Линейный датчик обеспечивает максимальное разрешение структур мягких тканей, обеспечивая достаточную глубину 6-10 см для визуализации лимфатических узлов, сосудов и плевры.

Для оптимальной визуализации лимфатических узлов шеи уложите пациента на спину с подушкой между лопатками. Голова должна быть повернута в контралатеральную сторону с вытянутой шеей. Начните с сканирования шеи в поперечной плоскости в субментальной области. Затем переместите датчик к подчелюстной области и сориентируйте датчик параллельно нижнему краю нижней челюсти так, чтобы ультразвуковой луч был направлен сверху к голове. Проведите по направлению к углу нижней челюсти. Получите изображения околоушных лимфатических узлов в поперечной и продольной плоскостях. Для сканирования шейных лимфатических узлов начните с угла нижней челюсти, направив датчик в поперечном направлении. Последовательно оценивают верхние, средние и нижние шейные узлы, перемещая датчик вдоль внутренней яремной вены и общей сонной артерии, от угла нижней челюсти до места соединения внутренней яремной и подключичной вен.

Интерпретация изображения

Нормальный размер лимфатических узлов головы и шеи обычно составляет менее 0,8 см. Диагностическая эффективность биопсии увеличивается с увеличением размера лимфатических узлов, а специфичность может снижаться, если проводится биопсия узлов размером менее 1 см. Как описано выше, нормальные лимфатические узлы имеют овальную форму и однородную эхоструктуру. Нормальные лимфатические узлы имеют отчетливый вид коркового и продолговатого вещества. Наружная кора гипоэхогенна из-за лимфоидных фолликулов, в то время как центральный продолговатый мозг гиперэхогенен из-за густой сети лимфатических канатиков и синусов ( рисунок 33.4 ). В центре лимфатических узлов могут быть отчетливо выраженные эхогенные очаги. С возрастом наблюдается атрофия лимфатических узлов с истончением коры и замещением рубца жировой тканью.

Рисунок 33.4

Нормальный внешний вид шейного лимфатического узла. Обратите внимание на однородный внешний вид, четко очерченные границы, овальную форму, размер менее 8 мм и центральную гиперэхогенность (стрелка) относительно коры головного мозга.

Патологические лимфатические узлы имеют выраженную гипоэхогенность с неоднородной эхот-структурой и меняют форму с овальной на круглую ( Рисунки 33.5 и 33.6 ). Центральная гиперэхогенность рубчика указывает на доброкачественный лимфатический узел, но тонкая гипоэхогенная рубчик указывает на патологический лимфатический узел, который инфильтрирован, воспален или злокачественный. Асимметричное утолщение коры наблюдается при субкапсулярной и синусоидальной метастатической инвазии, наряду с неправильными или четкими границами узлов. Толщина коры более половины поперечного диаметра рубца является ненормальной. При проведении цветной допплерографии злокачественных лимфатических узлов можно увидеть повышенную васкуляризацию, особенно в подвздошной и перигилярной областях ( рисунок 33.7 иВидео 33.1   ). Аномальные лимфатические узлы с очагами некроза имеют неоднородный внешний вид, сосудистость практически не обнаруживается ( Рисунок 33.8 ).

Рисунок 33.5

Аномальный задний шейный лимфатический узел. Обратите внимание на неоднородный внешний вид, сохраненные границы, увеличенный размер (приблизительно 3 × 3 см), асимметричную кору и центральную гипоэхогенность.

Рисунок 33.6

Аномальный надключичный лимфатический узел (стрелка) с распространением в глубокие ткани, который инфильтрирует верхушечную плевру.

Рисунок 33.7

Цветная допплерография аномального надключичного лимфатического узла, демонстрирующая небольшое увеличение сосудистости в области рубца.

Рисунок 33.8

Патологический лимфатический узел с гипоэхогенным центром и неоднородным внешним видом. Цветовая допплерография не выявляет кровотока, что указывает на некротический очаг.

Биопсия лимфатических узлов

Биопсия с использованием стержневой иглы успешно применяется для диагностики увеличенных лимфатических узлов и в настоящее время предпочтительнее тонкоигольной аспирации. Оценка лимфатических узлов головы и шеи на предмет подозрения на лимфому традиционно проводилась с помощью эксцизионной биопсии, но биопсия с использованием стержневой иглы под ультразвуковым контролем имеет явные преимущества перед эксцизионной биопсией. Самое главное, биопсия ядра под ультразвуковым контролем может быть безопасно выполнена пациентам с высоким операционным риском и может быть легко выполнена у постели больного с использованием местной анестезии. Биопсия ядра под ультразвуковым контролем также минимизирует воздействие ионизирующего излучения и связана со снижением заболеваемости по сравнению с эксцизионной биопсией.

В целом, биопсия шейных лимфатических узлов под ультразвуковым контролем предпочтительнее тонкоигольной аспирации, особенно при высоком клиническом подозрении на лимфому. Окончательный диагноз может быть поставлен с помощью пункционной биопсии, поскольку клеточная архитектура сохраняется в образцах керновой биопсии. Сообщалось, что чувствительность и специфичность биопсии ядра под ультразвуковым контролем для диагностики лимфомы составляют 89-97% и 97-99% соответственно. При подозрении на метастазирование солидной опухоли в увеличенный лимфатический узел чувствительность биопсии ядра под ультразвуковым контролем выше.

Тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем является стандартным методом исследования узлов щитовидной железы (см. Главу 32 «Щитовидная железа» ) и обычно используется для оценки поражений в других тканях головы и шеи, таких как слюнные железы. При использовании этого метода целью является получение клеточного материала из аспирата и использование нескольких методов, таких как иммуноцитохимия, проточная цитометрия, цитогенетика и молекулярная генетика, для постановки диагноза. Биопсия ядра под ультразвуковым контролем также может быть использована для оценки поражений слюнных желез головы и шеи с высокой диагностической точностью. Втаблице 33.1 перечислены показания к проведению сердцевинной биопсии шеи под ультразвуковым контролем.

В целом, биопсия шейных лимфатических узлов под контролем ультразвука предпочтительнее тонкоигольной аспирации. В таблице 33.1 перечислены показания к проведению биопсии шейных лимфатических узлов под контролем ультразвука.

Таблица 33.1

Показания к проведению биопсии шеи под ультразвуковым контролем

Подозрение на плоскоклеточный рак любого первичного происхождения   Постоянно увеличенный (> 4 недель) или быстро увеличивающийся лимфатический узел   Узловые образования щитовидной железы (стандартная аспирация тонкой иглой)   Дифференцировка доброкачественных опухолей от злокачественных   Подтверждение подозрения на злокачественность   Патология слюнных желез *   Получить образец для посева ткани #

* Биопсия ядра под ультразвуковым контролем имеет более высокую точность, чем аспирация тонкой иглой.

# Биопсия под контролем ультразвука и аспирация тонкой иглой эквивалентны.

Тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем

Вставьте иглу 21G в целевой лимфатический узел. Оказывайте постоянное отрицательное давление, предпочтительно иглой-бабочкой. Выполните несколько проходов вперед и назад через узел. С каждым проходом меняйте направление, глубину и ориентацию. Сбросьте отрицательное давление, пока игла все еще находится в лимфатическом узле, прежде чем извлекать иглу. Извлеките иглу и используйте положительное давление из шприца, чтобы выпустить содержимое из втулки иглы или бабочки на предметные стекла.

Биопсия под контролем ультразвука

Хотя любой подозрительный лимфатический узел может быть подвергнут биопсии, крайне важно распознать окружающую анатомию, прежде чем пытаться выполнить биопсию ядра. Цепочки лимфатических узлов расположены вблизи нервов и сосудов, а ультразвуковое исследование позволяет непосредственно визуализировать кончик иглы, чтобы избежать прокола соседних структур. Предпроцедурное ультразвуковое сканирование позволяет идентифицировать соседние сосудистые и нервные ткани, которые могут находиться на траектории продвигающейся иглы. Поместите ультразвуковой преобразователь непосредственно над узлом и подтвердите эхогенность, эхот-структуру и сосудистость узла ( рисунки 33.9 и 33.10 ).

Рисунок 33.9

Правильное расположение ультразвукового датчика вдоль длинной оси увеличенного заднего шейного лимфатического узла.

Рисунок 33.10

Соответствующее ультразвуковое изображение патологического лимфатического узла на рисунке 33.9 . Размер приблизительно 3 × 3 см. Обратите внимание на выраженный неоднородный внешний вид, центральную гипоэхогенность, увеличенный размер и стертые границы из-за капсулярной инвазии.

После подтверждения целевого узла простерилизуйте и наложите салфетку на поверхность кожи. Наденьте стерильную крышку зонда на датчик. Устройства для биопсии Core имеют полую выдвигающуюся иглу, в которую помещается игла для биопсии. Продвигающаяся игла вводится в лимфатический узел, и подпружиненная биопсийная игла высвобождается для взятия образца ткани. Расположите лимфатический узел в центре экрана и введите продвигающуюся иглу под прямой визуализацией через кожу под углом 60-90 градусов относительно кожи ( рисунок 33.11 ). Расположите продвигающийся кончик иглы у проксимального края лимфатического узла; это особенно важно, когда узел меньше 2 см в диаметре ( Рисунок 33.12 иВидео 33.2   ). Определите соседние структуры на глубине 2 см от кончика иглы. Устройство для проведения биопсии выходит на 2 см за пределы продвигающегося кончика иглы, и очень важно избегать прокола соседних сосудов. Если лимфатический узел поверхностный, предпочтительна биопсийная игла большого калибра (14G), и риск осложнений при поверхностной биопсии невелик. Если существует значительный риск повреждения соседних структур, можно безопасно использовать биопсийную иглу диаметром 18G. После подтверждения местоположения продвигающегося кончика иглы извлеките биопсийную иглу. Оцените адекватность образца керна в игле (рисунок 33.13 ), а затем промойте образец керна ткани в контейнер с фиксирующим раствором (10% раствор формалина).

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

По возможности выберите наиболее поверхностный лимфатический узел для биопсии.

• • 

При первом изучении этого метода биопсия узлов размером менее 2 см сопряжена с риском. Врачам следует приобрести больше опыта в проведении биопсии более крупных узлов, прежде чем приступать к биопсии узлов меньшего размера.

• • 

Определите рубчик лимфатического узла и по возможности избегайте рубца из-за наличия сосудов.

• • 

Контролируйте кровотечение с помощью прямого пальцевого сжатия в течение 5-10 минут.

• • 

Пересмотрите институциональную политику в отношении небольших хирургических вмешательств у пациентов с кровоточащим диатезом или антикоагулянтами.

• • 

Ультразвуковое исследование наиболее полезно для выявления прилегающих структур, которых следует избегать, и подтверждения правильного положения продвигающегося кончика иглы перед введением иглы для биопсии.

Рисунок 33.11

Метод биопсии стержневой иглой под ультразвуковым контролем. Вводят иглу под крутым углом (60-90 градусов) относительно кожи.

Рисунок 33.12

Кончик продвигающейся иглы виден на переднем крае патологического лимфатического узла (стрелка). Оптимальное расположение иглы — как можно более поверхностное, что позволяет биопсийной игле продвигаться на 2 см после выписки.

Рисунок 33.13

Образец ткани сердцевины (стрелка) можно оценить на предмет соответствия перед помещением в контейнер с 10% формалином. В данном случае использовалась игла весом 14 г.

Тематическое исследование

Описание случая

58-летняя женщина со склеродермией и легочной гипертензией обратилась в больницу с жалобами на 2 недели болезненности лимфатических узлов на шее. Она проходила лечение хроническими антикоагулянтами, амбризентаном, преднизоном (5 мг), силденафилом и нифедипином. Первоначально у нее развилось правостороннее увеличение задних шейных лимфатических узлов, за которым последовала генерализованная боль вдоль двусторонних передней и задней шейных цепочек и двусторонних подмышечных цепочек. Физикальное обследование выявило болезненный, подвижный лимфатический узел длиной 2,5 см в средней передней части шейки матки.

Результаты ультразвукового исследования

Сфокусированное ультразвуковое исследование шеи показало наличие болезненного лимфатического узла размером 2,8 × 3,0 см вдоль срединно-шейного отдела ( рисунок 33.14 ).

Разрешение случая

Ее клинический синдром болезненной регионарной лимфаденопатии с конституциональными симптомами, включая лихорадку, потерю веса и ночную потливость, привел к следующему дифференциальному диагнозу: реактивный лимфаденит, диссеминированная грибковая инфекция, лимфома и метастатический рак. При увеличении лимфатических узлов, когда ставится диагноз лимфомы, рекомендуется биопсия стержневой иглой. Возможность получения образца керна с сохраненной архитектурой позволит патологоанатомам провести цитогенетическое тестирование, проточную цитометрию и дополнительное окрашивание, если это необходимо. У данного конкретного пациента, при подозрении на инфекцию, образцы должны быть обработаны в двух разных контейнерах: один контейнер со стандартным 10%-ным формалином для патологии и один стерильный контейнер с образцом керна для микробиологии для проведения посева и окрашивания.

Биопсия этого пациента выявила плоскоклеточный рак. Компьютерная томография выявила первичную опухоль в легком и широко распространенное метастазирующее заболевание по всему телу. Результаты основной биопсии позволили быстро поставить патологический диагноз и избежать более инвазивной биопсии.

Пациенту с увеличенными лимфатическими узлами обычно рекомендуется биопсия стержневой иглой. Биопсия ядра сохраняет архитектуру узла и позволяет патологоанатому выполнить цитогенетическое тестирование, проточную цитометрию и дополнительное окрашивание, при необходимости. При подозрении на инфекцию образцы биопсии керна должны быть обработаны в двух разных контейнерах: один контейнер со стандартным 10% формалином для патологии и один контейнер для микробиологии для проведения посева и окрашивания.

Рисунок 33.14

УЗИ шеи выявило болезненный лимфатический узел размером 2,8 × 3,0 см вдоль срединно-шейного отдела. Показано измерение глубины расположения лимфатического узла.