Локализовать внутриматочную спираль
Сюзанна Овель
Задачи
• Опишите сонографический вид правильно расположенных внутриматочных спиралей (ВМС).
• Опишите сонографический вид аномально расположенных ВМС.
• Дифференцируйте сонографические характеристики ВМС в зависимости от факторов, осложняющих процесс, включая инфекцию, перфорацию, внутриутробную и внематочную беременность.
• Выявить гинекологические симптомы, связанные с использованием ВМС.
• Перечислите факторы, связанные с потерей ВМС.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Рис. 14-1Женщине 30 лет делают УЗИ органов малого таза. Негормональная внутриматочная спираль (ВМС) была введена 2 месяца назад. Она жалуется на спазмы в области таза и периодические выделения из влагалища. Ее гинеколог попытался извлечь спираль, но нитки порвались и их больше не видно. Трехмерное изображение матки в коронарном отделе (3D) демонстрирует однородную матку с эхогенной структурой в полости эндометрия (). Аномалий придатков или яичников отмечено не было. Видна ли ВМС на этой сонограмме? Если да, то где она, скорее всего, расположена? Показывает ли это изображение дополнительную аномалию матки?
Рис. 14-2Внутриматочная спираль (ВМС) представляет собой гибкое противозачаточное устройство, вводимое через вагинальный канал в эндометрий. Обычно она имеет Т-образную форму, изготовлена из пластика, обернута медью и может содержать гормоны, а может и не содержать их. Пластиковые нити, привязанные к концу ВМС, обычно проходят через шейку матки в верхнюю часть вагинального канала. Когда ВМС введена должным образом, устройство выходит из своего временно сжатого состояния (используется для введения через эндоцервикальный канал) и располагается по средней линии полости эндометрия. Верхние стержни буквы “Т» раскрываются после введения и ложатся поперек фундальной части полости эндометрия, а ножка располагается вертикально (). Нити ВМС (обычно две) прикрепляются к нижней части ножки и проходят через эндоцервикальный канал в верхнюю часть влагалища, где они обычно сворачиваются в спираль, не вызывая никаких симптомов. Когда пациентка или врач не могут определить местонахождение нитей, назначается ультразвуковое исследование для локализации ВМС. Отсутствие нитей может указывать на изгнание ВМС, отваливание нитей, втягивание нитей в матку, неправильное положение ВМС или перфорацию ВМС в миометрий или брюшную полость. Другие показания для сонографической оценки ВМС включают боль в области таза после введения, аномальное кровотечение и положительный тест на беременность при известной ВМС.1
Наиболее распространенные ВМС, используемые в настоящее время в Соединенных Штатах, включают ParaGard и Mirena. Это небольшие, безопасные и высокоэффективные противозачаточные средства. ParaGard — это негормональное пластиковое устройство Т-образной формы, обернутое медью. Медь оказывает стимулирующее действие на матку, уплотняя цервикальную слизь и вырабатывая жидкость, токсичную для сперматозоидов. Этот тип ВМС предпочтителен, но может вызвать менометроррагию и спазмы в области таза. ВМС в медной оболочке рассчитаны на 10 лет непрерывного использования, прежде чем потребуется удаление. Mirena — это пластиковое устройство Т-образной формы, которое выделяет небольшое количество прогестина. Этот тип ВМС стимулирует сокращение и атрофию желез эндометрия, снижает выживаемость сперматозоидов и препятствует имплантации эмбриона. Гормоны могут предотвращать или уменьшать менструальные кровотечения и спазмы.2 Этот тип устройства, высвобождающего левоноргестрел, требует удаления каждые 5 лет. Снятые с производства ВМС включают петлю Липпса в форме змеи (Рис. 14-3), Медь 7 (в форме буквы 7), катушка Saf-T (в форме катушки) и экран Dalkon.3
Нормальный сонографический вид внутриматочной спирали
Рис. 14-4Вид сонографии варьируется в зависимости от типа ВМС. Все типы ВМС должны располагаться в средней части полости эндометрия. ВМС ParaGard демонстрирует два параллельных гиперэхогенных линейных эхо-сигнала с интенсивным задним акустическим затенением. Две эхогенные параллельные структуры (отражения от входа и выхода) представляют переднюю и заднюю поверхности ВМС. Сильное ослабление звукового луча вызвано медным проводом (, A). ВМС Mirena демонстрирует гипоэхогенную или слабо эхогенную ножку с тонкими эхогенными “Т-образными плечами” (рис. 14-4, B). 3D-визуализация в венечной плоскости отображает ВМС полностью, что выгодно при оценке местоположения. Нити имеют консистенцию тонкой рыболовной лески и иногда визуализируются сонографически (рис. 14-5).
Осложнения при введении внутриматочной спирали
Осложнения, связанные с ВМС, редки, но могут перерасти в серьезное заболевание. Аномальные или внематочные расположения ВМС включают миграцию из верхней фундальной части в нижнюю часть эндометрия или влагалищного канала, проникновение в миометрий и перфорацию в брюшную полость. Дополнительные осложнения включают воспалительные заболевания органов малого таза, внематочную беременность и сопутствующую внутриутробную беременность.
Извлечение внутриматочной спирали
4Удаление ВМС обычно происходит в течение первого года, чаще всего в течение первых нескольких месяцев после введения. Изгнание с большей вероятностью произойдет при введении вскоре после родов или у женщин с предыдущим изгнанием, бесплодием или тяжелой меноррагией в анамнезе. Клинически женщины могут протекать бессимптомно или жаловаться на спазмы, выделения из влагалища, межменструальное или посткоитальное кровотечение или кровянистые выделения, а также диспареунию.5
Результаты Сонографии
Когда произошло изгнание ВМС, в полости эндометрия ВМС отсутствует. Толщина и эхографический рисунок эндометрия варьируют в зависимости от эндометриальной фазы менструального цикла. Если ВМС не визуализируется сонографически, следует получить обычную пленочную рентгенограмму брюшной полости и таза, чтобы исключить перфорацию в брюшную полость.
Миграция
ВМС расположена неправильно, если она расположена ниже полости эндометрия или если какая-либо часть выходит за пределы полости в матку или шейку матки. Неправильное расположение ВМС может быть результатом миграции или неправильного введения устройства, и пациентки могут испытывать боль или протекать бессимптомно. ВМС в этом месте снижает эффективность контрацепции и подвержена риску изгнания.6 Если ВМС встроена в миометрий, для удаления может потребоваться оперативная гистероскопия.
Результаты Сонографии
Мигрировавшая ВМС выглядит как гиперэхогенная линейная структура в нижнем сегменте матки, шейке матки или влагалищном канале с умеренным или интенсивным ослаблением звукового луча позади устройства (Рис. 14-6).
Проникновение в миометрий
7Может произойти расширение или проникновение ВМС через базальный слой эндометрия в миометрий матки. Как правило, Т-образная часть ВМС частично или полностью проходит через латеральную и фундальную части слоев эндометрия, внедряясь в миометрий матки. Женщины могут протекать бессимптомно или испытывать боли в области таза или нерегулярные кровотечения. Согласно одному исследованию, пациентки, обратившиеся на 3D-УЗИ с болью или нерегулярным кровотечением, подвергаются более высокому риску аномально расположенной ВМС по сравнению с пациентками с нормально расположенной ВМС.1
Результаты Сонографии
Рис. 14-7Проникновение ВМС в миометрий приводит к эксцентричному положению ВМС в полости эндометрия или миометрии (). Линейные гиперэхогенные «рукава” ВМС прорывают базальный слой эндометрия и распространяются в миометрий. 3D-визуализация в плоскости короны значительно улучшила сонографическую детализацию ВМС за счет улучшения визуализации формы и расположения устройства в полости эндометрия.3
Перфорация
8Перфорация встречается редко, примерно 1 на 1000 введений. Перфорация почти всегда происходит во время введения и связана с неопытностью врача, ретровертированием матки и врожденными аномалиями развития матки. Боль в области таза является основным клиническим проявлением. Осложнения включают повреждение и рубцевание окружающих органов и инфекцию органов малого таза.9
Результаты Сонографии
Если ВМС перфорирована до такой степени, что больше не находится в полости эндометрия, полость эндометрия четко очерчена отдельно от места установки ВМС. ВМС может быть видна в миометрии, шейке матки, малом тазу или брюшной полости. Возможно, что ВМС вообще не видна, что предполагает изгнание или перфорацию брюшины. Рентгенограмму следует делать всякий раз, когда ВМС невозможно визуализировать сонографически, поскольку ВМС рентгеноконтрастны и видны на рентгенографических изображениях (Рис. 14-8).
Инфекция
10Бактерии могут попасть в полость эндометрия, когда ВМС вводится через вагинальный канал. Риск инфицирования женщины тесно связан с предшествующими заболеваниями, передающимися половым путем, и техникой введения. Инфекция органов малого таза, хотя и встречается редко, может перерасти в серьезное заболевание, поражающее матку, фаллопиевы трубы, придатки и брюшину, приводящее к эндомиометриту, пиосальпинксу и тубовариальному абсцессу. Большинство инфекций лечат антибиотиками, но в некоторых случаях может потребоваться дополнительная терапия.
Результаты Сонографии
Рис. 14-9В случаях эндомиометрита эндометрий может казаться толстым и неправильной формы, а матка — увеличенной и неоднородной. Гиперваскулярный эндометрий и миометрий могут быть видны при цветной допплерографии (, A; см. Цветную таблицу 11) По мере распространения инфекции в фаллопиевы трубы, результаты сонографии могут включать сложную неправильную трубчатую структуру в области придатков (рис. 14-9, B). В случаях тубовариального абсцесса образующееся образование в области таза выглядит сложным и многоочаговым, с плохо очерченными краями стенок и нарушением нормальной анатомии придатков (рис. 14-9, С). ВМС обычно отмечается в ее обычном месте расположения в эндометрии.
Беременность с помощью внутриматочной спирали
5Риск беременности с установленной ВМС наиболее высок в первый год после установки ВМС. Беременность при наличии ВМС связана с несколькими осложнениями; наиболее часто встречающимся осложнением является внематочная беременность.11 Самопроизвольный аборт с использованием ВМС, которая остается на месте, составляет от 40% до 50%, что в два раза выше, чем у акушеров в целом. Другие осложнения включают хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, септический аборт и материнскую смерть.12
13При наступлении беременности с установленной ВМС Всемирная организация здравоохранения и Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами США рекомендуют, чтобы при наличии ВМС и видимых завязок устройство было удалено путем потягивания за завязки. В последние годы, с ростом доступности 3D-изображений, сонография стала полезной при удалении ВМС с невидимыми нитями с отличными результатами для плода и матери.6 Как указывалось ранее, 3D-визуализация в плоскости коронарной артерии повышает детализацию и точность определения местоположения ВМС.
Внутриутробная беременность
В случае сопутствующей внутриутробной беременности удаление ВМС на ранних сроках беременности снижает риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Удаление ВМС снижает риск неблагоприятных акушерских исходов, но не устраняет его.6
Результаты Сонографии
Когда внутриутробная беременность сочетается с ВМС, эхогенная ВМС обычно смещается к внутренней поверхности миометрия, за пределы амниотического мешка, и может иметь любую ориентацию (Рис. 14-10).
Внематочная беременность
11Использование ВМС не увеличивает риск внематочной беременности у женщины. Беременность, наступающая с помощью ВМС, хотя и встречается редко, с большей вероятностью является внематочной беременностью по сравнению с общей популяцией, и риск несколько выше при использовании ВМС, высвобождающих гормоны. Большинство внематочных беременностей локализуются в ампулярном сегменте фаллопиевой трубы. Лечение внематочной беременности может включать медикаментозную терапию (метотрексат) или хирургическое вмешательство. Клинические проявления внематочной беременности включают аномальное повышение уровня β-хорионического гонадотропина человека, тазовую боль, кровотечение, пальпируемую массу в области таза и гипотензию при разрыве трубы.
Результаты Сонографии
Сонографическое исследование матки с ВМС, сочетающейся с внематочной беременностью, демонстрирует ВМС в полости эндометрия, отсутствие признаков внутриутробной беременности и, возможно, скопление эндометриальной жидкости в центре. В придатках, отдельно от яичника, может присутствовать сложная масса. Можно визуализировать внематочную беременность с эмбрионом или без него, но это, как правило, менее распространенная находка. Жидкость в заднем тупике может быть безэховой или содержать эхо-сигналы, свидетельствующие о кровоизлиянии.
Втаблице 14-1 приведены симптомы и патологические находки осложнений при ВМС.
ТАБЛИЦА 14-1
Осложнения при введении внутриматочной спирали
Осложнение | Симптомы | Результаты Сонографического исследования |
|---|---|---|
Изгнание | Протекает Бессимптомно | Матка нормального вида, признаков ВМС нет |
Миграция | Протекает Бессимптомно | Аномально низкое расположение ВМС в полости эндометрия |
Проникновение в миометрий | Боль в области таза | Эксцентричное положение, гиперэхогенные «руки” нарушают эндометриально-миометриальное соединение |
Перфорация | Боль в области таза или живота | ВМС не визуализируется внутри матки |
Инфекция | Боль в области таза, лихорадка, лейкоцитоз | Толстый и гиперваскулярный эндометрий, расширенные фаллопиевы трубы |
Тубовариальный абсцесс | Боль в области таза, лихорадка, лейкоцитоз, гнойные выделения | Сложная масса придатков, невозможность различить структуры придатков |
Внематочная беременность | Положительный тест на беременность, боль в области таза, вагинальное кровотечение, медленно повышающийся уровень β-ХГЧ | Нет признаков внутриутробной беременности, сложных образований придатков, эхогенной жидкости в полости матки |
ХГЧ, Хорионический гонадотропин человека.
Краткие сведения
Широко распространено использование ВМС для контрацепции, и сонография обычно используется для определения правильного размещения, локализации и ориентации устройства. Сонографию можно использовать для оценки характера сопутствующих осложнений, таких как миграция, проникновение в миометрий, перфорация, инфекция, а также внутриутробная и внематочная беременность. ВМС, доступные в настоящее время в Соединенных Штатах, представляют собой небольшие, безопасные и высокоэффективные противозачаточные средства. Использование ВМС не защищает женщин от заболеваний, передающихся половым путем, и не предотвращает физиологические изменения яичников.
Оценка расположения ВМС и связанных с этим осложнений значительно улучшилась с использованием 3D-сонографии. Этот метод позволяет визуализировать обе дужки и ножку всей ВМС одновременно, что позволяет быстрее и точнее определить локализацию.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Тот факт, что нити ВМС были изначально видны, говорит о том, что ВМС находится в матке, а не в брюшной полости. Сонограмма демонстрирует небольшое разделение между верхней частью полости эндометрия. Контур дна матки выглядит гладким и правильным. Полости эндометрия, по-видимому, разделены небольшим количеством ткани миометрия. Наиболее вероятный диагноз — подсептус матки.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
1. 28-летней женщине с последней менструацией примерно за 1 неделю до этого и установкой ВМС 6 месяцев назад была сделана сонограмма. Результаты сонографии показаны на Рисунок 14-11. Каков наиболее вероятный диагноз?
Рисунок 14-12Женщина 25 лет с бессимптомным течением заболевания обследована на УЗИ органов малого таза на предмет “потерянной” нити ВМС. Результаты УЗИ показаны в 2. . Каков вероятный диагноз для этой пациентки?
3. Женщине 35 лет с пальпируемой нитью ВМС делают УЗИ органов малого таза. Она жалуется на выделения из влагалища, лабораторный тест положительный на беременность. Результаты сонографии продемонстрированы на Рисунок 14-13. Каков наиболее вероятный диагноз?
4. 32-летняя женщина проходит УЗИ органов малого таза через 1 месяц после установки ВМС. Она жалуется на тазовую боль и спазмы. Результаты сонографии показаны на Рисунок 14-14. Каков наиболее вероятный диагноз?
5. A 40-year-old woman had an IUD inserted 2 months ago and is experiencing pelvic pain, especially when seated. She is referred for a pelvic sonogram. The sonographic findings are shown in Fig. 14-15. What is the most likely diagnosis?
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1. 27-летняя женщина, жалующаяся на сильную боль в области таза, проходит УЗИ органов малого таза. Пациентке в анамнезе после последней беременности устанавливали внутриматочную спираль. ВМС расположена эксцентрично, правая Т-образная дужка проходит латерально эндометрию. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Внематочная беременность
b. Проникновение в миометрий
c. Тубовариальный абсцесс
d. Перфорация брюшины
e. Миграция ВМС
2. Сонографический вид ВМС из медной проволоки включает в себя что из следующего?
a. Гипоэхогенный стержень со слабым затенением сзади
b. Высокоэхогенный стержень со слабым затенением сзади
c. Гипоэхогенный стержень с интенсивным затенением сзади
d. Высокоэхогенный стержень с интенсивным расширением кзади
e. Высокоэхогенный стержень с интенсивным затенением сзади
3. Пациентка обратилась с жалобами на сильную боль в области таза, лихорадку и гнойные выделения. УЗИ органов малого таза демонстрирует правильно установленную ВМС и сложную массу придатков. Яичник не может быть идентифицирован внутри придатков или рядом с ними. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Внематочная беременность
b. Перфорация ВМС
c. Эндомиометрит
d. Проникновение в миометрий
e. Тубовариальный абсцесс
4. Пациентка, которой назначено УЗИ органов малого таза, утверждает, что в настоящее время у нее установлена ВМС Mirena. Какой формы эта ВМС?
a. Круг
b. T
c. 7
d. Змеевидный
e. Треугольник
5. У пациентки с установленной ВМС положительный тест на беременность. Сонограмма показывает 7-недельную жизнеспособную беременность в матке. ВМС идентифицируется в нижнем сегменте матки; однако нити не видны акушеру. Оставление ВМС на месте во время беременности увеличивает риск какого из следующих осложнений?
a. Врожденные дефекты
b. Синдром амниотической повязки
c. Некомпетентная шейка матки
d. Преждевременные роды
e. Разрыв матки
6. Пациентка с положительным сывороточным тестом на беременность и ВМС на месте показана для сонографического исследования. На сонограмме ВМС обнаруживается в полости матки без признаков внутриутробной беременности. Идентифицируется сложная придаточная масса, отделенная от яичника, и отмечается умеренное количество гипоэхогенной жидкости в тупике и правом подреберье. Последняя менструация у пациентки была за 7 недель до этого. Какой диагноз наиболее вероятен для этой пациентки?
a. Внематочная беременность
b. Самопроизвольный аборт
c. Эндомиометрит
d. Тубовариальный абсцесс
e. Ранняя внутриутробная беременность
7. 27-летняя женщина, которой за 6 месяцев до этого в анамнезе устанавливали ВМС, сейчас находится на осмотре, поскольку нити ВМС отсутствуют. Ее последняя менструация была 3 недели назад. УЗИ органов малого таза показывает матку нормального вида без признаков ВМС. Рентгенограмма демонстрирует ВМС в малом тазу. Каково наиболее вероятное объяснение ВМС?
a. Нераспознанное изгнание ВМС
b. Перфорация ВМС в брюшную полость
c. Нормально установленная ВМС, высвобождающая гормоны
d. Сгустки крови в эндометрии, препятствующие распознаванию ВМС
e. Нормально установленная медная проволочная ВМС
8. 35-летней женщине с тазовой болью делают УЗИ органов малого таза. Последние 3 года ей устанавливали ВМС без осложнений. Сонограмма показывает матку нормального вида с ВМС, расположенной в нижнем сегменте матки. Это соответствует какому из следующих признаков?
a. Миграция ВМС
b. Внематочная беременность
c. Проникновение в миометрий
d. Нормально расположенная ВМС
e. Перфорация брюшины
9. 23-летней женщине делают УЗИ органов малого таза на предмет отсутствия нитей ВМС. Ее последняя менструация была за 6 месяцев до этого, и недавний тест на беременность был отрицательным. В полости эндометрия обнаружена ВМС с гипоэхогенной ножкой и гиперэхогенными дужками. На основании истории болезни пациентки и результатов УЗИ, какой тип ВМС визуализируется?
a. Mirena
b. Медь 7
c. ParaGard
d. Петля Липпса
e. Dalkon Shield
10. 40-летняя женщина обращается за УЗИ органов малого таза из-за аномальных менструаций. На УЗИ обнаружена медная 7-дюймовая ВМС, которая использовалась в течение 12 лет. Каков наиболее вероятный курс лечения для данной пациентки?
a. Оценить наличие синдрома токсического шока из-за того, что ВМС находилась на месте слишком долго
b. Удаление ВМС и лечение антибиотиками, поскольку старые ВМС вызывают инфекции
c. Оставьте ВМС на месте, поскольку она не вызывает проблем
d. Удаление ВМС, поскольку медные ВМС теряют эффективность через 10 лет
e. Замените ВМС из меди 7 на ВМС с петлей Липпса