Масса яичников
Диана Дж. Янгс и Дуглас Л. Браун
Цели
• Опишите нормальную анатомию и функцию яичников.
• Опишите сонографические особенности доброкачественных образований яичников.
• Опишите сонографические особенности злокачественных образований яичников.
• Определите факторы, полезные для дифференцировки массы яичников.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
21-летняя женщина на 10 неделе беременности обращается в отделение неотложной помощи с острой болью в области таза. Врач пальпирует образование в области таза, прилегающее к матке, и назначает УЗИ органов малого таза. Трансабдоминальная сонография матки показывает жизнеспособную 10-недельную беременность без признаков субхорионического кровоизлияния. Серое, импульсное и цветное допплеровское изображение придатков позволяет выявить Рисунок 17-1 (см. Цветная табличка 12). Каков наиболее вероятный диагноз для этих результатов?
УЗИ органов малого таза играет важную роль в выявлении и оценке массы яичников. Хотя многие образования в яичниках обнаруживаются случайно, признаки, которые могут побудить к сонографическому исследованию для определения массы яичников, включают боль в области таза, полноту в области таза, пальпируемую массу или семейный анамнез рака яичников или молочной железы.
1Рак яичников обычно вызывает неспецифические симптомы. Более чем у 70% пациенток злокачественное заболевание яичников диагностируется на более поздних стадиях, что значительно снижает выживаемость. Хотя раннее выявление может улучшить выживаемость, надежный скрининг рака яичников для населения в целом еще не разработан. Наиболее широко используемым сывороточным онкомаркером эпителиального рака яичников является раковый антиген 125 (CA 125). Если у женщины повышена концентрация CA 125 в сыворотке крови, может быть проведена трансвагинальная сонография для определения массы яичников. Только у 50-60% женщин с эпителиальным раком яичников 1 стадии повышен уровень СА 125 в сыворотке крови, и другие доброкачественные состояния также могут повышать концентрацию СА 125 в сыворотке крови.2 Низкая чувствительность и специфичность, возникающие в результате, ограничивают ценность этого теста в выявлении рака яичников. Комбинация анализа CA 125 с трансвагинальной сонографией иногда выполняется в качестве метода скрининга у женщин с высоким риском развития рака яичников.2
3Несмотря на неблагоприятный прогноз у большинства пациенток с диагнозом рак яичников, отсутствие полного понимания патогенеза рака яичников, все более распространенное возникновение интервальных раковых образований (раковые образования, выявленные в течение года после отрицательного скринингового теста) и высокая доля доброкачественных образований яичников — все это затрудняет проведение скрининга. Многоцентровые исследования продолжаются, и результаты этих исследований должны предоставить полезную информацию для определения того, полезен ли скрининг. В настоящее время скрининг не рекомендуется для населения в целом. Женщины с более высоким риском из-за семейного анамнеза или известных мутаций в гене BRCA1 или BRCA2 (ген рака молочной железы) могут запросить сонографический скрининг, но даже у этих женщин пока не было показано никакой пользы от скрининга.3
В этой главе рассматриваются различные образования в яичниках, включая доброкачественные и злокачественные образования. Конкретные сонографические характеристики новообразования обычно могут помочь определить наиболее вероятный диагноз или значительно сузить список вероятных диагнозов, и это помогает при определении вариантов лечения. Хотя с уверенностью диагноз можно установить только после хирургического удаления, сонографическая диагностика опухоли яичников часто может быть обоснована на основании морфологических особенностей, результатов допплерографии, клинических признаков и симптомов и возраста пациентки. Чтобы лучше понять, как все эти факторы влияют на дифференциальный диагноз, полезно ознакомиться с анатомией и физиологией яичников, а также с ключевыми сонографическими наблюдениями, которые необходимо выполнить при оценке массы яичников.
Нормальная анатомия и физиология яичников
Анатомия
Яичники представляют собой внутрибрюшинные эндокринные органы миндалевидной формы, которые состоят из кортикальной и мозговой ткани, покрытой эпителием. Кора яичника является местом развития фолликулов, а мозговое вещество является сосудистым ядром яичника. Яичник снабжается кровью из двух источников: яичниковой артерии, отходящей от аорты, и яичниковой ветви маточной артерии.
Хотя яичники прикреплены к матке с помощью связки яичников и к основанию фаллопиевой трубы и боковой стенке таза с помощью подвесной связки, яичники являются относительно подвижными органами, которые обычно располагаются в придатках спереди от внутренних подвздошных сосудов и медиальнее от наружных подвздошных сосудов. Размер яичников зависит от менструального цикла и возраста женщины; средний объем яичников составляет примерно 3,0 см.3 у девочек в предменархальном периоде, 10 см3 у женщин в период менархе и 6,0 см3 у женщин в постменопаузе.4
Фолликулы яичников содержат яйцеводы, и внешний вид этих фолликулов зависит от стадии их развития. Начинают созревать множественные фолликулы, но в конечном итоге созревает единственный фолликул, называемый доминантным, или фолликулом граафа, пока он не достигнет размера 2,0-2,5 см, прежде чем овуляция вызовет его разрыв. После овуляции разрушившийся фолликул трансформируется в желтое тело.
Физиология
На развитие фолликулов влияют фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ), которые являются гонадотропинами, вырабатываемыми гипофизом. ФСГ стимулирует развитие фолликулов в яичниках. По мере созревания фолликула он выделяет эстроген, который стимулирует рост и пролиферацию эндометрия. Примерно на 14-й день менструального цикла повышенный уровень эстрогена обеспечивает механизм отрицательной обратной связи с гипофизом, заставляя его прекращать секрецию ФСГ и начинать выработку ЛГ. Фолликулярная фаза овариального цикла относится к событиям, ведущим к овуляции.
Примерно на 14-й день менструального цикла всплеск ЛГ стимулирует овуляцию. Продолжающаяся выработка ЛГ способствует развитию и поддержанию желтого тела, которое стимулирует и поддерживает секреторный эндометрий. Желтое тело выделяет эстроген и прогестерон, которые стимулируют железистые изменения в эндометрии, необходимые для поддержания беременности на ранних сроках. Если беременность не наступает в течение примерно 9 дней, выработка ЛГ прекращается, и желтое тело регрессирует в структуру, известную как белое тело. Сохранение желтого тела может задержать менструацию или вызвать аномальное кровотечение из-за продолжающейся выработки прогестерона. Постовуляторный период известен как лютеиновая фаза.
Нормальный вид на УЗИ
Рис. 17-2Яичники однородны по текстуре, с эхогенностью, аналогичной эхогенности матки, и гипоэхогенны по отношению к окружающей кишке (). На периферии яичников могут быть видны безэхогенные фолликулы, а мозговое вещество сосудов может казаться эхогенным по сравнению с корой головного мозга. Размер доминантного фолликула обычно достигает 2,0-2,5 см; однако он может достигать 2,8 см. Предполагается, что простые кисты, наблюдаемые в яичнике размером менее 3,0 см, являются фолликулами яичников.
Рис. 17-3Желтое тело образуется из разорванного доминантного фолликула, и лютеинизация становится возможной благодаря развитию многочисленных капилляров и богатому кровоснабжению. Кровоизлияние в желтое тело очень распространено, что приводит к геморрагическому образованию желтого тела. Желтое тело остается неизменным примерно до 12-й недели беременности или до 23-го дня менструального цикла, если беременность не наступает. Сонографический вид желтого тела различен, но желтое тело часто имеет неправильную форму с толстой стенкой, которая может быть зубчатой (, A и B). Желтое тело часто сильно сосудистое, с обильным кровотоком, что видно на цветной допплерографии (рис. 17-3, С; см. Цветную таблицу 13). Это нормальная структура, и ее не следует ошибочно интерпретировать как патологию.
После менопаузы яичники атрофируются и часто лишены фолликулов, что затрудняет их идентификацию. У женщин в постменопаузе иногда могут быть небольшие кисты или остаточные фолликулы; как правило, простую кисту размером менее 1 см у женщин в постменопаузе можно игнорировать.5
Ключевые сонографические наблюдения
При обнаружении придаточных образований во время сонографического исследования необходимо задокументировать их локализацию, эхоструктуру, размер и любые сопутствующие находки, такие как асцит. Определение того, является ли масса кистозной, солидной или сложной (неспецифический термин, обычно используемый для обозначения сочетание кистозного и солидного компонентов) требует наблюдения за следующим: усиление или ослабление звука, наличие внутренних эхо-сигналов за счет оптимизированного усиления и частоты, локализация, толщина и регулярность любых перегородок, а также представляют ли твердые компоненты ткань по сравнению с кровью или остатками, что можно определить с помощью цветной или силовой допплерографии. Также необходимо учитывать неовариальные причины таких находок, как тубовариальный абсцесс, пиосальпинкс или гидросальпинкс (см. Глава 15), внематочная беременность (см. Глава 21), или миома на ножке (см. Глава 13).
Помимо результатов сонографии, необходимо учитывать возраст пациентки, менструальный статус, симптомы и семейный анамнез. У женщин репродуктивного возраста гораздо чаще встречается доброкачественная патология яичников, тогда как женщины в постменопаузе и женщины репродуктивного возраста с семейным анамнезом рака яичников или молочной железы подвергаются более высокому риску злокачественной патологии яичников. Большинство опухолей яичников, обнаруживаемых сонографически, доброкачественны. Образование в яичниках сложной формы у женщины в репродуктивный период обычно представляет собой геморрагическую физиологическую кисту, тогда как солидное придаточное образование, скорее всего, является миомой на ножке, чем злокачественной опухолью яичника. Однако опухоль яичников сложной формы у женщин в постменопаузе вызывает большее беспокойство в связи со злокачественными новообразованиями яичников. Многие проявления могут приводить к образованию сложных придатков, и важно определить конкретные сонографические признаки, которые врач может использовать для постановки вероятного диагноза.
Многие доброкачественные образования яичников не демонстрируют сонографических признаков сосудистости во внутренних компонентах при допплерографии. Цветная допплерография демонстрирует периферический кровоток вокруг простой кисты, геморрагической кисты, эндометриомы или кистозной тератомы, но васкуляризация во внутренних компонентах не очевидна. Когда твердые компоненты опухоли яичника демонстрируют наличие сосудов при цветной допплерографии, следует рассматривать доброкачественный или злокачественный неопластический процесс. Таблица 17-1 представлены сонографические характеристики, связанные с доброкачественными и злокачественными образованиями яичников.
ТАБЛИЦА 17-1
Доброкачественные и злокачественные характеристики опухолей яичников
Доброкачественные характеристики | Характеристики злокачественных новообразований |
|---|---|
Чисто кистозная | Комплекс с толстыми перегородками |
Результаты соответствуют геморрагической кисте, эндометриоме или кистозной тератоме | Комплекс с узловатыми образованиями или другими твердыми участками, не типичными для дермоида |
При допплерографии нет внутреннего кровотока | Асцит (небольшое количество, превышающее норму, часто наблюдается у женщин в пременопаузе) |
Сложная опухоль имеет тонкие стенки, тонкие перегородки, отсутствуют папиллярные выступы или другие твердые участки | Твердые компоненты массы демонстрируют наличие сосудов при цветной допплерографии |
Доброкачественные твердые образования, как правило, демонстрируют легкую васкуляризацию или ее отсутствие |
|
Сонографический вид образований придатков иногда может сбивать с толку. Из-за кровоизлияния кистозное образование может казаться сложным или твердым, в то время как твердое образование может вызывать ослабление, которое скрывает границы образования. Существуют достоверные данные, связанные с новообразованиями в яичниках, которые позволяют поставить дифференциальный диагноз на основе истории болезни пациентки и сонографического вида новообразования. При неопределенных массах могут использоваться другие методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ).
Функциональные или физиологические кисты яичников
Если фолликул яичника или желтое тело не регрессируют, они могут продолжать наполняться жидкостью и привести к функциональной или физиологической кисте. Термин “функциональная киста” означает, что киста имеет яичниковое происхождение и реагирует на циклические гормональные изменения. Функциональные кисты яичников, обсуждаемые в этой главе, — это фолликулярные кисты и геморрагические кисты. Тека-лютеиновые кисты являются функциональными кистами, связанными с воздействием хорионического гонадотропина человека, и обсуждаются в Глава 16.
Фолликулярная киста
5Фолликулярные кисты являются одной из наиболее распространенных причин увеличения яичников у молодых женщин. Они возникают, когда доминантный фолликул не может ни овулировать, ни регрессировать. Безэховые кистозные пространства внутри яичника считаются фолликулами и называются “кистой” только тогда, когда их размер превышает 3,0 см. Стенки фолликулярных кист гладкие и тонкие. Размер фолликулярных кист обычно варьируется от 3,0 до 8,0 см, но могут достигать большего диаметра. Обычно они протекают бессимптомно, но могут вызывать тупое придаточное давление и боль. В большинстве случаев эти кисты в конечном итоге разрываются или рассасываются. Женщинам в пременопаузе, у которых нет симптомов или они становятся бессимптомными, обычно рекомендуется последующее ультразвуковое исследование, если киста больше 5,0 см. Хотя яичники перестают функционировать во время менопаузы, нет ничего необычного в выявлении кист яичников у пациенток в постменопаузе. МРТ или хирургическое обследование обычно рекомендуется только в том случае, если размер кисты яичника превышает 7,0 см у пациенток в пременопаузе и постменопаузе.5
Результаты Сонографии
Рис. 17-4Фолликулярные кисты чаще всего проявляются как безэховые, тонкостенные однослойные структуры, демонстрирующие акустическое усиление (т.е. Как простые кисты). Иногда эти кисты могут содержать диффузные низкоуровневые эхо-сигналы, которые отражают кровотечение в кисту. По периферии кисты видна ткань яичника (). Если пациентке с симптомами проводится последующая сонография, большинство фолликулярных кист рассасываются примерно в течение 2 месяцев.
Геморрагическая киста
Кровоизлияние в фолликулярную кисту или избыточное кровоизлияние в желтое тело может привести к геморрагической кисте яичника. Большинство геморрагических кист рассасываются в течение 8 недель. Однако, как и в случае с фолликулярными кистами, бессимптомным женщинам с кистами менее 5,0 см, вероятно, не требуется рутинное сонографическое наблюдение.5
Результаты Сонографии
Рис. 17-5Кровоизлияние внутри кисты создает предсказуемые узоры, описываемые как “сетчатый” или ретикулярный узор (, A) или втягивающийся сгусток (рис. 17-5, B). При геморрагических кистах также могут наблюдаться внутренние эхо-сигналы с уровнем жидкости (рис. 17-5, С). Иногда геморрагическая киста имеет преимущественно солидный вид, но цветная допплерография не демонстрирует кровотока внутри кисты и может показывать сильно выраженный сосудистый ободок по периферии кисты (рис. 17-6; см. Цветную таблицу 14).
Нефункциональные кисты
Нефункциональные кисты обычно относятся к кистам, которые не реагируют на циклическую гормональную стимуляцию. К ним относятся кисты яичникового происхождения, такие как эндометриомы, и кисты не яичникового происхождения, такие как параовариальные кисты и кисты перитонеального включения.
Параовариальная киста
Параовариальные кисты возникают из структур Вольфа, расположенных в широкой связке. Они встречаются у женщин всех возрастов, но чаще всего встречаются у женщин в период менструации. Они доброкачественные и обычно протекают бессимптомно, но более крупные кисты могут вызывать симптомы. Параовариальные кисты различаются по размеру, при более крупных кистах повышается риск развития тех же осложнений, что и при других кистах, таких как перекрут, кровоизлияние или разрыв.
Результаты Сонографии
Рис. 17-7Большинство параовариальных кист выглядят как небольшая простая киста, отделенная от яичника (). Если киста расположена близко к яичнику, ее может быть трудно отличить от фолликулярной кисты. Легкое надавливание рукой или датчиком может помочь отделить кистозную структуру от яичника. Из-за отсутствия края ткани яичника большие параовариальные кисты могут напоминать мочевой пузырь. Дифференциация от мочевого пузыря может быть произведена путем опорожнения мочевого пузыря пациентки. Поскольку параовариальные кисты не реагируют на гормональный цикл, последующее обследование, вероятно, продемонстрирует незначительные изменения в размере и внешнем виде или вообще без них.
Киста Включения в брюшину
У пациенток, перенесших абдоминальную операцию, травму, воспалительные заболевания органов малого таза или эндометриоз, могут развиться перитонеальные спайки. Кисты включения в брюшину образуются, когда спайки окружают яичник, и фолликулярная жидкость, которая обычно выходит в брюшину, накапливается в пределах окружающих спаек. Боль и опухоль в области таза являются наиболее распространенными клиническими проявлениями. Лечение обычно консервативное, с аспирацией жидкости или введением оральных контрацептивов для ограничения активности яичников.
Результаты Сонографии
Рис. 17-8Кисты включения в брюшину выглядят как многослойная кистозная масса, прилегающая к яичнику или окружающая его (). Яичник может находиться в центре перегородок с жидкостью или располагаться периферически. Жидкость обычно безэховая, но при наличии кровоизлияния или белка могут быть заметны эхо-сигналы.
Эндометриома
Другой опухолью яичников, часто встречающейся у женщин в репродуктивный период, является эндометриома. Локализованная форма эндометриоза возникает, когда ткань эндометрия имплантируется в яичник, создавая одно или несколько изолированных скоплений крови, известных как эндометриома или шоколадная киста. Этиология заболевания неясна, но считается, что оно связано с миграцией ткани эндометрия из матки или с первичным внематочным развитием ткани эндометрия вне матки. Наиболее распространенной формой эндометриоза является диффузный, с крошечными имплантатами эндометриальной ткани по всей тазовой области, включая фаллопиевы трубы, широкие связки и тупиковый мешок. Поскольку эктопическая ткань эндометрия реагирует на различные уровни эстрогена и прогестерона в течение менструального цикла, эндометриальные имплантаты также подвергаются циклическому кровотечению. Повторяющиеся кровотечения, воспаление и возникающие в результате рубцевания рубцы могут вызывать циклическую боль и бесплодие.
Эндометриомы практически всегда доброкачественные, злокачественная трансформация встречается лишь у немногих, обычно у пожилых женщин с большими кистами. Если эндометриома разрывается или подвергается перекручиванию, пациентка испытывает боль, и может быть проведена экстренная операция.
Результаты Сонографии
Рис. 17-9Эндометриомы, как правило, представляют собой четко очерченные одноокулярные или мультиокулярные кистозные образования, которые содержат диффузные низкоуровневые эхо-сигналы, вызванные кровью (, A и B). Иногда в стенке новообразования видны небольшие точечные гиперэхогенные очаги. Эндометриома обычно не демонстрирует внутренней сосудистости, что помогает отличить ее от новообразования. Когда эндометриома одноочаговая, она может напоминать геморрагическую кисту яичника (рис. 17-9, C). Последующие сонограммы эндометриомы обычно демонстрируют персистенцию, в то время как последующее наблюдение за геморрагической кистой обычно демонстрирует разрешение. Некоторые эндометриомы могут содержать небольшой, кажущийся твердым участок; такие образования проблематичны, потому что солидный участок вызывает опасения по поводу новообразования, хотя обычно это доброкачественные эндометриомы.
Перекрут яичника
Перекрут яичника — серьезное заболевание, которое часто требует оперативного хирургического вмешательства. Перекрут яичника возникает, когда яичник перекручивается на своей ножке, что приводит к нарушению притока крови к яичнику и от него. Отсутствие венозного дренажа может привести к увеличению яичника, в то время как нарушение артериальной перфузии может привести к инфаркту и некрозу яичника. Перекрут обычно возникает в детском возрасте и в репродуктивный период и связан с подвижным придатком или уже существующей кистой или новообразованием яичника. Клинически наблюдается сильная боль, тошнота и рвота; также может присутствовать пальпируемое образование.
Результаты Сонографии
Рис. 17-10Сонографический вид перекрученного яичника различен, но увеличение яичников присутствует всегда (). Яичник может содержать кисту или другое образование в яичниках. Наличие свободной жидкости в мешковине является распространенным, но неспецифическим признаком. В зависимости от степени перекрута результаты цветовой и спектральной допплерографии могут варьироваться от отсутствия до снижения артериального кровотока внутри яичника; важно понимать, что наличие артериального кровотока не исключает перекрута яичника. Венозный отток обычно нарушается раньше, чем артериальный, что может способствовать увеличению яичников. Артериальный отток при отсутствии венозного оттока в яичнике является довольно распространенным сонографическим признаком перекрута яичников. Спектральная допплерография необходима для определения артериального и венозного кровотока. Перекрут в увеличенном яичнике может сохраняться даже при артериальном и венозном оттоке, поскольку результаты допплерографии, вероятно, зависят от степени перекрута, и может наблюдаться периодическая деторсия. Еще одно открытие, связанное с перекрутом яичника, — это появление извитых сосудов на ножке, известных как признак “водоворота”. 6 В зависимости от степени перекрута кровоток в искривленных сосудах может быть обнаружен, а может и не быть, с помощью допплерографии.
Ovarian Neoplasms
Ovarian tumors, or neoplasms, represent a small but significant subset of ovarian masses discovered sonographically in premenopausal and postmenopausal women. Ovarian neoplasms can be benign or malignant; postmenopausal women have a threefold increased risk of having a malignant ovarian neoplasm compared with premenopausal women.7 Ovarian neoplasms are classified by the type of ovarian tissue from which they arise: germ cell, epithelial, and sex cord–stromal tumors. The two most common types of ovarian neoplasms are germ cell tumors, specifically benign cystic teratoma, and surface epithelial neoplasms, such as serous cystadenoma. Germ cell tumors are most commonly found in young women, whereas epithelial tumors are more common in women in their fourth and fifth decades. Metastatic ovarian disease is a fourth source of ovarian neoplasms.
Sonography has been accepted as the diagnostic modality of choice for noninvasive assessment of ovarian tumors. Sonographic assessment includes pattern recognition, assessment of morphologic gray-scale and Doppler features, clinical signs and symptoms, and consideration of age and menopausal status.
Germ Cell Neoplasms
4Новообразования из половых клеток являются наиболее частым новообразованием яичников у женщин моложе 50 лет; доброкачественные кистозные тератомы являются наиболее распространенным типом опухоли из половых клеток. Злокачественные опухоли зародышевых клеток яичников встречаются редко и подразделяются на несколько подгрупп: дисгерминомы, опухоли энтодермальных пазух, опухоли желточного мешка, незрелые тератомы, хориокарциномы и эмбриональные карциномы. Доброкачественные кистозные тератомы и злокачественные дисгерминомы обсуждаются в этой главе.
Доброкачественная кистозная Тератома
Доброкачественные кистозные тератомы, которые также называют кистозными тератомами, дермоидами или дермоидными кистами, состоят из комбинации трех слоев зародышевых клеток: эктодермы (дермоид), мезодермы и энтодермы, причем эктодерма является наиболее распространенным компонентом. Зародышевые клетки образуют зубы, кости, кожу, ногти, волосы, жир и кожное сало; кистозная тератома обычно содержит кожное сало с различным количеством жира, волос, зубов и фрагментов костей.
4У пациенток с кистозными тератомами обычно нет симптомов, хотя большие образования могут вызывать вздутие живота или боль. Кистозные тератомы также склонны к перекручиванию или разрыву. Злокачественная трансформация отмечена примерно в 2% случаев. Эти образования могут быть двусторонними. Кистозные тератомы часто удаляют хирургическим путем, чтобы предотвратить перекрут или разрыв, и по возможности иссекают эти повреждения без удаления пораженного яичника. Из-за обычно медленных темпов роста этих опухолей хирургическое вмешательство иногда может быть отложено до тех пор, пока пациентки не завершат вынашивание ребенка.
Результаты Сонографии
Рис. 17-11Внутренние компоненты доброкачественных кистозных тератом демонстрируют различные, но часто уникальные сонографические признаки, описываемые как признак “верхушки айсберга”, уровень жира / жидкости, дермоидная пробка или дермоидная сетка. Когда эхогенная ткань, содержащаяся внутри кистозной тератомы, затемняет всю заднюю стенку новообразования из-за ослабления, это называется признаком “верхушки айсберга” (, A). Кожное сало и жир могут разжижаться при температуре тела, и по мере отделения жидкостей может быть заметен уровень жира / жидкости (рис. 17-11, B). Когда волосы смешиваются с кожным салом, становится заметной гиперэхогенная дермоидная пробка, иногда с акустическим затенением позади нее (рис. 17-11, С). Волосы в серозной жидкости внутри кисты создают гиперэхогенные линии и точки, часто называемые дермоидной сеткой (рис. 17-11, D). Реже зуб или небольшой фрагмент кости внутри кисты или дермоидной пробки создает интенсивно гиперэхогенную область с сильной акустической тенью. Из-за гиперэхогенных интерфейсов и акустического затенения кистозные тератомы могут сливаться с окружающей кишкой. Цветная допплерография может показать кровоток только на периферии опухоли, поскольку внутренние компоненты состоят из бессосудистого жира и волос.
Злокачественная Дисгерминома
8Дисгерминомы яичников являются злокачественными опухолями; они составляют всего 1-2% от всех злокачественных опухолей яичников и встречаются преимущественно у женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Инвазивные злокачественные опухоли яичников, обнаруженные во время беременности, обычно являются дисгерминомами. Эти новообразования могут быть обнаружены случайно или у пациенток с увеличением живота из-за пальпируемой массы. Иногда наблюдаются боли или нарушения менструального цикла. Дисгерминомы яичников, обнаруженные на ранних стадиях, имеют хороший прогноз с 95%-ной 5-летней выживаемостью.9
Результаты Сонографии
Рис. 17-12Наиболее характерные сонографические данные дисгерминомы яичника включают твердую, гладко дольчатую массу с четко очерченными границами и неоднородную внутреннюю эхот-структуру (). Цветная или силовая допплерография может продемонстрировать сильно васкуляризованную массу с извилистыми сосудами и неправильным разветвлением.9
Эпителиальные новообразования яичников
4Новообразования яичников эпителиального происхождения являются наиболее распространенной опухолью яичников среди женщин 50 лет и старше и составляют большинство злокачественных новообразований яичников. Наиболее распространенные типы эпителиальных новообразований включают серозную и муцинозную цистаденому или цистаденокарциному, пограничные опухоли яичников и эндометриоидные опухоли. Другие эпителиальные новообразования яичников включают светлоклеточные опухоли и опухоли Бреннера или переходно-клеточные опухоли.
Серозная цистаденома и цистаденокарцинома
4Серозные опухоли являются наиболее распространенным типом эпителиального новообразования, примерно от 50% до 70% из них доброкачественные. Доброкачественная форма известна как серозная цистаденома, и чаще всего она встречается у женщин от 40 до 50 лет. Злокачественная форма, серозная цистаденокарцинома, встречается преимущественно у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Серозные цистаденокарциномы составляют около 50% всех злокачественных новообразований яичников. Примерно 20% доброкачественных серозных опухолей и 50% злокачественных серозных опухолей являются двусторонними.4 Эти опухоли выстланы мезотелиальными, реснитчатыми и секреторными клетками, которые заставляют опухоль заполняться серозной жидкостью. Размер может сильно варьироваться; однако эти опухоли могут становиться довольно большими, вызывая полноту в брюшной полости или малом тазу. Как обсуждалось ранее, злокачественные новообразования яичников вызывают несколько отчетливых симптомов, хотя злокачественные эпителиальные опухоли могут вызывать повышенный уровень CA 125. Мониторинг уровня CA 125 во время и после лечения может помочь определить, находится ли цистаденокарцинома в стадии ремиссии. Лечение доброкачественных и злокачественных серозных опухолей заключается в хирургическом удалении с химиотерапией, если опухоль злокачественная.
Результаты Сонографии
Рис. 17-13Серозные цистаденомы обычно проявляются сонографически как простая киста, хотя они также могут иметь тонкие перегородки или папиллярные выступы или и то, и другое в полости кисты (). Серозные цистаденокарциномы, как правило, имеют внутренние папиллярные выступы, иногда с толстыми перегородками, образующими множественные очаги. Наличие кистозного образования, содержащего сплошную область с выявляемым кровотоком при допплерографии, является наиболее прогностическим сонографическим признаком злокачественного новообразования (рис. 17-14; см. Цветную таблицу 15). Обнаруживаемые выделения в перегородках и солидных участках все еще могут встречаться при доброкачественных образованиях, но должны вызывать опасения по поводу злокачественного новообразования. Цистаденомы и цистаденокарциномы различаются по размеру и могут быть довольно большими.
Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома
Муцинозные опухоли встречаются реже, чем серозные, и большинство муцинозных новообразований доброкачественные цистаденомы. У молодых женщин чаще встречается доброкачественная форма, тогда как у пожилых женщин более высокий риск муцинозных цистаденокарцином. Муцинозные опухоли реже бывают двусторонними, чем серозные, и могут достигать довольно больших размеров, достигая 30 см. Внутреннее содержимое состоит из густого муцинозного материала. Разрыв капсулы опухоли может вызвать утечку студенистого содержимого в брюшную полость, что приводит к состоянию, называемому псевдомиксомой брюшины. Анализ сыворотки на CA 125 нечувствителен к этому типу опухоли, а клинические признаки и симптомы неспецифичны, начиная от полноты в животе и заканчивая проблемами с желудком. Муцинозные новообразования яичников лечатся хирургическим путем, иногда в сочетании с лучевой терапией или химиотерапией.
Результаты Сонографии
Рис. 17-15Муцинозные опухоли, как правило, проявляются сонографически в виде многослойных кистозных образований, содержащих низкоуровневые эхо-сигналы (). Внутренние перегородки, как правило, более толстые, а папиллярные выступы встречаются реже, чем при серозной разновидности; однако результаты сонографии серозных и муцинозных новообразований настолько накладываются друг на друга, что дифференцировать их сложно. Псевдомиксома брюшины может напоминать асцит, а жидкость, заполняющая большую часть малого таза и брюшной полости, может содержать множественные перегородки.
Пограничные опухоли или опухоли с низким злокачественным потенциалом
Промежуточная группа эпителиальных опухолей, чаще всего серозных или муцинозных, демонстрирует гистологические признаки злокачественности, но не обладает инвазивными характеристиками. Гистологическая классификация получила название “пограничных” или “злокачественных с низким потенциалом” опухолей. Пограничные опухоли, как правило, возникают у более молодых женщин, чем цистаденокарциномы, и имеют гораздо лучший прогноз.10
Результаты Сонографии
10Сообщалось о незначительных различиях для пограничных опухолей по сравнению с откровенно злокачественными или доброкачественными опухолями, но проявления настолько совпадают, что обычно трудно поставить конкретный диагноз пограничных опухолей с помощью сонографии. Узелки на стенках могут быть видны при пограничных опухолях (рис. 17-16). Рядом с очагом поражения можно увидеть нормальную ткань яичника, что говорит о том, что оно не является инвазивным, но такое обнаружение также может наблюдаться при доброкачественных новообразованиях.
Эндометриоидная опухоль
4Эндометриоидные опухоли чаще всего встречаются у женщин в возрасте 50-60 лет и могут быть связаны с аденокарциномой и эндометриозом эндометрия. Около 80% эндометриоидных опухолей злокачественные, на их долю приходится от 20% до 25% всех злокачественных опухолей яичников, и они занимают второе место по распространенности среди злокачественных эпителиальных опухолей. Хотя большинство из них злокачественные, эндометриоидные опухоли имеют лучший прогноз, чем серозные или муцинозные цистаденокарциномы, вероятно, из-за постановки диагноза на более ранней стадии.4
Результаты Сонографии
Эндометриоидные опухоли обычно проявляются сонографически в виде кистозного образования, содержащего твердые участки. Эндометриоидные (и светлоклеточные) карциномы, как правило, содержат внутри себя более твердые компоненты по сравнению с серозными или муцинозными карциномами. От 25% до 30% этих опухолей являются двусторонними.4
Опухоли Бреннера
Опухоли Бреннера, также известные как переходно-клеточные опухоли, почти всегда доброкачественны. Эти плотные фиброзные опухоли обычно менее 2 см в диаметре и редко превышают 10 см. Опухоли Бреннера иногда связаны с ипсилатеральным кистозным новообразованием, таким как цистаденома или кистозная тератома. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, и опухоли обнаруживаются случайно.
Результаты Сонографии
Большинство опухолей Бреннера выглядят как односторонняя твердая масса диаметром менее 1-2 см. Эти твердые образования обычно гипоэхогенные и могут иметь заднее ослабление звукового луча. Могут присутствовать кальцификации. Кистозные образования встречаются редко, но могут возникать в результате сосуществующего кистозного новообразования. Опухоли Бреннера может быть трудно дифференцировать сонографически от других солидных образований малого таза, включая фибромы яичников, текомы и субсерозные лейомиомы матки на ножке.
Стромальные опухоли полового канатика
Новообразования полового канатика–стромы возникают из половых канатиков эмбриональной гонады и стромы яичника. Эти опухоли встречаются реже, чем новообразования зародышевых клеток и эпителия яичников, и имеют тенденцию образовывать преимущественно твердые образования, которые гормонально активны. Наиболее распространенные опухоли в этой категории включают гранулезноклеточную опухоль, опухоль из клеток Сертоли-Лейдига (андробластома), фиброму и текому.
Гранулезноклеточная Опухоль
11Гранулезно-клеточные опухоли считаются злокачественными опухолями низкой степени злокачественности и часто выделяют эстроген. Они возникают преимущественно у женщин в постменопаузе, но могут возникать у пациенток моложе 30 лет и у детей. Избыточная выработка эстрогена может вызвать карциному эндометрия у 10-15% пациенток. Избыток эстрогена у детей может привести к преждевременному половому созреванию или преждевременному развитию груди.
Результаты Сонографии
Гранулезно-клеточные опухоли имеют различный сонографический вид, варьирующий от солидной массы (чаще встречается в опухолях меньшего размера), напоминающей миому, до сложной, многослойной кистозной массы (чаще встречается при больших опухолях). Из-за выработки эстрогена обследование матки может выявить утолщенный эндометрий.
Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига
4Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига, или андробластомы, являются редкими новообразованиями яичников, встречающимися преимущественно у менструирующих женщин. Эти опухоли могут быть гормонально активными, вырабатывая андроген тестостерон, что приводит к вирилизации примерно у 30% пациенток. Иногда эти опухоли вырабатывают эстроген. Злокачественное новообразование встречается в 10-20% новообразований из клеток Сертоли-Лейдига.
Результаты Сонографии
Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига обычно проявляются в виде односторонних твердых гипоэхогенных образований. Они могут быть небольшими, и их трудно идентифицировать.
Фиброма и текома
Фибромы и текомы — это схожие доброкачественные новообразования, которые возникают из стромы яичников. Они могут возникать индивидуально, но иногда присутствуют гистологические компоненты обоих, и такие опухоли называются фибротомами. Фибромы чаще всего возникают у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Фибромы состоят из фиброзной ткани, обычно не гормонально активны и, как правило, протекают бессимптомно. Фибромы содержат различную комбинацию фекальной и фиброзной ткани. Текомы, в отличие от фибром, могут демонстрировать клинические признаки выработки эстрогена. Иногда доброкачественная солидная опухоль яичников, наиболее распространенной из которых является фиброма, вызывает синдром Мейгса, состояние, характеризующееся наличием асцита и плеврального выпота.
Результаты Сонографии
Рис. 17-17Фибромы и текомы состоят из плотной волокнистой ткани, которая обычно выглядит как гипоэхогенная твердая масса (). Ткань может казаться гомогенной или гетерогенной. В некоторых случаях наблюдается заметное ослабление звука гипоэхогенной массой.
Метастатические опухоли яичников
Наиболее распространенными опухолями, метастазирующими в яичники, являются опухоли молочной железы и желудочно-кишечного тракта. Термин “опухоль Крукенберга” иногда ошибочно используется как синоним любой метастатической опухоли в яичнике, но на самом деле его лучше всего использовать для опухолей, содержащих секретирующие муцин перстневидные клетки, которые обычно возникают в желудочно-кишечном тракте. Карцинома эндометрия может давать метастазы в яичники, и дифференцировка от эндометриоидных опухолей затруднена. Лимфома также может поражать яичники.
Результаты Сонографии
Рис. 17-18Метастатические новообразования яичников обычно представляют собой двусторонние солидные образования (), но они также могут проявляться в виде сложных, крупных, преимущественно кистозных образований. Сложные кистозные образования могут возникать вторично по отношению к раку толстой кишки. Также может присутствовать асцит. Яичники, пораженные лимфомой, выглядят как сплошная гипоэхогенная масса (рис. 17-19).
Втаблице 17-2 перечислены дифференциальные диагнозы, основанные на сонографическом виде образования в яичниках.
ТАБЛИЦА 17-2
Дифференциальная диагностика опухолей яичников На основе сонографического изображения
Полностью Кистозный / Одноочаговый | Кистозное образование с эхо-сигналами (одноокулярное или мультиокулярное) | Кистозный с перегородками | Комплекс (кистозный и солидный компоненты) | Солидный |
|---|---|---|---|---|
Фолликул яичника | Геморрагическая киста | Киста включения в брюшину* | Кистозная тератома (цветная допплерография не показывает кровотока внутри опухоли) | Миома на ножке * |
Параовариальная киста * | Эндометриома | Серозная или муцинозная цистаденома | Серозная или муцинозная цистаденома | Перекрут яичника |
Серозная цистаденома | Кистозная тератома | Тека-лютеиновые кисты | Серозная или муцинозная цистаденокарцинома | Фиброма или текома |
| Серозная или муцинозная цистаденома |
| Гранулезноклеточная опухоль | Опухоль Бреннера |
|
|
| Дисгерминома | Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига |
|
|
|
| Метастатические опухоли |
|
|
|
| Дисгерминома |
|
|
|
| Гранулезноклеточная опухоль |
∗Неовариальные образования, которые могут имитировать массу яичников.
Краткие сведения
Сонографическая характеристика образований яичников предоставляет ценную информацию для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований. Большинство образований придатков являются доброкачественными и могут быть правильно классифицированы с помощью сонографии. Знание типичных сонографических особенностей доброкачественных и злокачественных образований в сочетании с историей болезни пациента и клинической картиной может предложить диагноз и помочь врачу в принятии решений по ведению пациента.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Сонографический вид увеличенного правого яичника указывает на перекрут яичника. Клинические симптомы и наличие артериального кровотока предполагают возможные периодические эпизоды перекрута и деторсии. Пациентке была выполнена овариэктомия справа / сальпингэктомия, в результате которой было удалено желтое тело, что потребовало введения свечей с прогестероном. Последующие визиты показали, что у матери и ребенка все хорошо.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рис. 17-20Женщина 20 лет ежегодно проходит гинекологический осмотр, и врач пальпирует образование в придатках. Пациентка отрицает боль в области таза или аномальное кровотечение. Анализ сыворотки на беременность отрицательный. Сонографическое исследование демонстрирует массу яичников (1. , A). Компьютерная томография (КТ) показывает наличие жира внутри опухоли (рис. 17-20, Б). Какой наиболее вероятный диагноз?
Рис. 17-21Женщина 68 лет направлена на УЗИ органов малого таза для обследования на наличие кистозного образования в придатках (2. ). Эта опухоль была стабильного размера в течение последних 2 лет. Какой наиболее вероятный диагноз?
Рис. 17-22При УЗИ органов малого таза у 24-летней женщины, испытывающей циклическую боль, обнаружено образование в правом придатке (3. ). Повторное обследование через 5 недель не выявило изменений во внешнем виде или размере. Какой наиболее вероятный диагноз?
Рис. 17-2343-летняя женщина с раком молочной железы и в анамнезе получавшая терапию тамоксифеном, направлена на УЗИ органов малого таза, чтобы исключить патологию эндометрия и метастатическое заболевание яичников. Сонография показывает матку нормального вида. Однако в правом придатке отмечается образование (4. ). Последующая УЗИ органов малого таза через 5 недель демонстрирует рассасывание опухоли. Какой наиболее вероятный диагноз?
5. 60-летняя женщина с повышенным уровнем CA 125 направлена на УЗИ органов малого таза. В правом придатке отмечается образование (Рис. 17-24; см . Цветная табличка 16). Каков наиболее вероятный диагноз?
ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Женщина 25 лет направлена на УЗИ органов малого таза из-за боли в левом нижнем квадранте. Тест на беременность отрицательный. На сонограмме обнаружена одноочаговая простая киста размером 2,0 см, прилегающая к левому яичнику. Какое из следующих утверждений верно относительно этого открытия?
a. Скорее всего, это внематочная беременность, и лечение должно проводиться в срочном порядке.
b. Полученные данные в наибольшей степени соответствуют кистозной тератоме, и следует рекомендовать хирургическое удаление.
c. Результаты соответствуют желтому телу.
d. Скорее всего, это параовариальная киста, и никакого лечения не требуется.
2. Женщине 75 лет сделали УЗИ органов малого таза из-за увеличения объема живота и жалоб на чувство истощения. Сонографическое исследование показывает 20-сантиметровую сложную массу, преимущественно кистозную, занимающую ее таз и брюшную полость. В новообразовании видны множественные папиллярные выступы и перегородки, которые демонстрируют наличие сосудов при цветной допплерографии. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Абсцесс малого таза
b. Цистаденокарцинома
c. Метастатическая опухоль
d. Геморрагическое желтое тело
3. 45-летняя женщина с легким дискомфортом в области таза проходит сонографическое исследование, и обнаружена гипоэхогенная твердая масса яичника размером 3,0 см. Изображения также демонстрируют асцит и заметное уменьшение массы после образования опухоли. Какой из перечисленных диагноз наиболее вероятен?
a. Фиброма с синдромом Мейгса
b. Цистаденокарцинома с асцитом
c. Кистозная тератома со свободной жидкостью
d. Перекрут яичника со свободной жидкостью
4. Пациентка детского возраста с повышенным уровнем эстрогена направлена на УЗИ органов малого таза после получения диагноза преждевременного полового созревания. В левом придатке обнаружено твердое образование без признаков нормального функционирования левого яичника. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Перекрут яичника
b. Кистозная тератома
c. Эндометриома
d. Гранулезноклеточная опухоль
5. 55-летняя женщина с раком желудка направлена на УЗИ органов малого таза из-за дискомфорта в области малого таза. На УЗИ обнаружены двусторонние твердые образования в яичниках. Это открытие наиболее соответствует какому из следующих?
a. Фибромы
b. Эндометриомы
c. Метастатические опухоли
d. Цистаденокарцинома
6. 19-летнюю женщину направили на УЗИ органов малого таза из-за пальпируемого образования в правом придатке и отсутствия других симптомов. Узиграфист не смог идентифицировать нормальный правый яичник, но заметил отдельную область с гиперэхогенными точками и линиями, включая округлую эхогенную область, которая создавала тень. Сначала думали, что это область кишечника, но при наблюдении перистальтики не было. Эти результаты наиболее соответствуют типу опухоли яичников?
a. Геморрагическое желтое тело
b. Фолликулярная киста
c. Муцинозная цистаденома
d. Кистозная тератома
7. 45-летней женщине с меноррагией делают УЗИ органов малого таза, на котором обнаруживается многослойная кистозная масса, прилегающая к правому яичнику. История болезни пациентки включает предшествующую операцию на органах малого таза по поводу эндометриоза 15-летней давности. Пациентка отрицает наличие болей в правом нижнем квадранте. Какой из перечисленных диагноз наиболее вероятен?
a. Цистаденокарцинома
b. Киста включения в брюшину
c. Параовариальная киста
d. Кистозная тератома
8. Сонографические изображения одностороннего образования яичников у 25-летней женщины с нарушениями менструального цикла демонстрируют четко очерченную однородную массу размером 5,0 см, содержащую низкоуровневое внутреннее эхо и усиление звука сзади. Эти результаты наиболее согласуются с какой патологией яичников?
a. Текома
b. Фиброма
c. Эндометриома
d. Кистозная тератома
9. 45-летней женщине делают УЗИ органов малого таза в связи с семейным анамнезом рака яичников. Уровень CA 125 у нее не повышен, и она не испытывает никаких необычных симптомов, кроме увеличения веса. Сонография выявляет 15-сантиметровую преимущественно кистозную массу с множественными перегородками, несколькими папиллярными выступами и низкоуровневыми эхо-сигналами внутри опухоли. Цветная допплерография выявляет наличие сосудов внутри твердых компонентов. Учитывая историю болезни пациентки и результаты сонографии, какой из перечисленных ниже диагноз является наиболее вероятным?
a. Дисгерминома
b. Метастатическая опухоль
c. Киста включения в брюшину
d. Муцинозная цистаденокарцинома
10. 29-летняя женщина с болью в левом нижнем квадранте направлена на УЗИ органов малого таза, чтобы исключить перекрут яичников. Изображения демонстрируют массу левого яичника размером 4,0 см, содержащую ретикулярный рисунок эхо-сигналов с усилением кзади и периферический кровоток в яичниках с помощью цветной допплерографии. Повторная сонограмма, выполненная через 2 месяца, демонстрирует нормальный левый яичник и доминантный фолликул 2,5 см в правом яичнике. На момент проведения повторной сонограммы у пациентки не было симптомов. Какой из перечисленных ниже диагноз наиболее вероятен при первом обследовании?
a. Геморрагическая киста яичника
b. Эндометриома с разрывом
c. Прерывистый перекрут яичников
d. Кистозная тератома с разрывом