Массы шеи

Введение

В условиях отделений неотложной помощи использование ультразвукового исследования головы и шеи стало ценным инструментом для ускорения диагностики знакомых заболеваний и облегчения обычных процедур. При патологии головы и шеи ультразвуковое исследование часто предпочтительнее компьютерной томографии (КТ), поскольку оно легко доступно у постели больного и не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения. В этой главе мы опишем ультразвуковые характеристики распространенных патологий головы и шеи и опишем процедуры, при которых ультразвук может облегчить выполнение неотложных процедур.

Анатомия головы и шеи

Исторически шея разделена на два треугольника, разделенных грудино-ключично-сосцевидной мышцей (SCM). Передний треугольник, который ограничен передней частью SCM, средней линией шеи и нижней нижней челюстью, можно дополнительно разделить на надъязычный и инфраъязычный отделы ( рис. 4.1 ). К надъязычным структурам относятся подчелюстные железы, передняя и задняя стенки двубрюшной мышцы, подъязычная и шилоподъязычная мышцы. В инфраподъязычном отделе находятся гортань, трахея и пищевод, а также щитовидная и паращитовидные железы. Важные мышцы инфраподъязычного отдела включают грудино-подъязычную, грудинотиреоидную, щитовидно-подъязычную и омогиоидную мышцы. Задний треугольник ограничен SCM спереди, трапециевидной мышцей сзади и ключицей снизу (см. Рис. 4.1 ). В заднем треугольнике расположены добавочный нерв позвоночника, плечевое сплетение и диафрагмальный нерв. Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв находятся глубоко в SCM и, следовательно, расположены на переходе между передним и задним треугольниками.

Рис. 4.1

(А) Анатомия шеи, корональная. (Б) Анатомия шеи, сагиттальная.

Иллюстрации Неттера использованы с разрешения Elsevier, Inc. Все права защищены. www.netterimages.com.

Визуализация и техника

Визуализация шеи выполняется с помощью линейного датчика с частотой от 5 до 15 МГц. Выбор частоты будет зависеть от глубины патологии, при этом низкочастотные зонды обеспечивают лучшее разрешение глубоких структур. Правильное положение пациента полезно для визуализации анатомических структур, особенно у пациентов с ожирением. Пациента можно уложить на спину и установить плечевой валик за лопатками, чтобы облегчить разгибание шеи. Как и при использовании всех методов ультразвуковой визуализации, целенаправленный системный подход повышает эффективность исследования. По возможности сканируйте шею более чем в одной плоскости для подтверждения результатов.

В переднем треугольнике начните с субментальной области и оцените подчелюстные железы и субментальные лимфатические узлы. Перемещаются снизу в направлении от черепа к хвосту, отмечая трахею как срединную структуру с гиперэхогенной границей раздела воздух–слизистая оболочка и артефактом реверберации. Щитовидная железа расположена по средней линии подглазничного отдела переднего треугольника. Перешеек щитовидной железы располагается над трахеей и соединяет правую и левую доли ( рис. 4.2 ). Щитовидная железа будет связана с боков общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Внешний вид щитовидной железы характеризуется двумя однородными, четко очерченными долями, соединенными тонким перешейком, который нависает над трахеей.

Рис. 4.2

Нормальный вид щитовидной железы на УЗИ. R , правая щитовидная железа. L , левая щитовидная железа. * , трахея. CC , общая сонная артерия. JV , Внутренняя яремная вена.

При исследовании заднего треугольника полезно, чтобы пациент повернул подбородок контралатерально стороне исследования. Осмотрите боковую часть шеи краниокаудальным способом. СКМ представляет собой объемную гипоэхогенную структуру, покрывающую внутреннюю яремную вену и общую сонную артерию. Яремная вена обычно проходит поверхностно и латерально от общей сонной артерии.

Патология

Аномалии переднего треугольника шеи и лица

Патология щитовидной железы.

Узлы щитовидной железы часто обнаруживаются при ультразвуковом исследовании шеи и встречаются до 70% женщин и 40% мужчин. Узловой образование щитовидной железы рассматривается как хорошо очерченная гипоэхогенная, изоэхогенная или гиперэхогенная структура в паренхиме щитовидной железы. Крупные узлы щитовидной железы могут смещать соседние структуры, такие как трахея и внутренняя яремная вена ( рис. 4.3 ). Хотя большинство узловых образований твердые, кисты щитовидной железы также встречаются часто. Кисты щитовидной железы выглядят как безэховые структуры без внутреннего сосудистого оттока и с расширением глубокого края кзади ( рис. 4.4 ). Примерно 90% узловых образований щитовидной железы доброкачественные; поэтому Национальная комплексная онкологическая сеть и Американская ассоциация щитовидной железы разработали рекомендации для узловых образований, требующих дальнейшего обследования. К признакам злокачественности относятся гипоэхогенная эхот-текстура (по сравнению с окружающей паренхимой щитовидной железы); микрокальцификации, которые проявляются в виде небольших гиперэхогенных очагов; края инфильтрации и неровные границы; и ориентация в поперечной плоскости выше, чем в ширину. Решение о проведении тонкоигольной аспирации злокачественных новообразований принимается в нештатных условиях.

Рис. 4.3

Узелок щитовидной железы.

Рис. 4.4

Киста щитовидной железы. Т , трахея.

Зоб, или диффузное увеличение щитовидной железы, встречается довольно часто и может проявляться в виде большого подвижного образования на шее. Субстернальный зоб может распространяться глубоко в средостение. Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при котором железа может стать большой и гиперваскулярной ( рис. 4.5 ). У пациентов часто наблюдаются признаки и симптомы гипертиреоза, включая беспокойство, учащенное сердцебиение, потерю веса и тремор. При зобе на ультразвуковом исследовании часто выявляется большая неоднородная щитовидная железа с многочисленными узлами или без них. Может отмечаться отклонение трахеи, поскольку воздушный столб трахеи виден не по центру.

Рис. 4.5

Болезнь Грейвса щитовидной железы, видимая на УЗИ. ( + ) края перешейка щитовидной железы.

Анапластический рак щитовидной железы — редкое заболевание, которое обычно наблюдается у пожилых пациентов. В отличие от зоба, анапластический рак обычно быстро растет, становится твердым и фиксируется при физикальном осмотре. Ультразвуковое исследование может продемонстрировать большие, плохо очерченные образования на шее с вовлечением трахеи, мышц плечевого пояса или боковых сосудов шеи ( рис. 4.6 ). Диагноз анапластического рака щитовидной железы обычно может быть поставлен с помощью тонкоигольной аспирации.

Рис. 4.6

Анапластический рак щитовидной железы. C , сонная артерия. T , трахея.

Киста щитовидно-язычного протока.

Другим примером патологии, встречающейся в переднем треугольнике, является киста щитовидно-язычного протока. Хотя кисты щитовидно-язычного протока могут возникать в любом возрасте, большинство из них выявляются в возрасте до 20 лет. Они возникают по средней линии шеи, от основания языка до анатомического положения щитовидной железы. В восьмидесяти процентах случаев обнаруживаются рядом с подъязычной костью. При физикальном обследовании киста щитовидно-язычного протока выглядит как мягкое подвижное образование, которое перемещается вверх при глотании или высовывании языка.

На УЗИ киста щитовидно-язычного протока выглядит как хорошо очерченная безэховая структура с расширением кзади ( рис. 4.7 ). Некоторые из них имеют псевдотвердый вид, напоминающий нормальную ткань щитовидной железы, вторичную по отношению к белковому компоненту. Стенка может казаться утолщенной (3-5 мм) с увеличением края, если киста в настоящее время или ранее была инфицирована. Наличие центрального твердого компонента кисты должно вызывать опасения по поводу злокачественности. Независимо от результатов ультразвукового исследования, пациентов с кистами щитовидно-язычного протока следует направлять к хирургу головы и шеи.

Рис. 4.7

Киста щитовидно-язычного протока. ( + ) края кисты щитовидно-язычного протока.

Состояние слюнных желез.

Существует три пары основных слюнных желез: околоушная, подчелюстная и подъязычная железы. Околоушная железа расположена в ретромандибулярной ямке, и ее размер пропорционален массе тела. Подчелюстная железа расположена медиальнее нижней челюсти и окружена передней брюшиной двубрюшной мышцы, подъязычной мышцей и лицевыми сосудами. Подъязычная железа расположена в нижней части рта, медиальнее нижней челюсти и латеральнее нижнечелюстной мышцы.

Распространенные заболевания слюнных желез, требующие неотложного лечения, включают сиалолитиаз, сиаладенит и опухоли слюнных желез (доброкачественные и злокачественные). Сиалолитиаз (камни в слюнных железах или протоках) и сиаладенит (воспаление железы) обычно сопровождаются симптомами боли и отека, которые могут усиливаться при приеме пищи. Сиаладенит возникает в результате обструктивного процесса. Наиболее распространенной этиологией обструкции является сиалолитиаз, который приводит к застою слюны и, в конечном итоге, к инфекции. Перегибы и стриктуры в системе протоков также могут приводить к инфекции и обычно вызваны предшествующей инфекцией, травмой или использованием инструментов, что приводит к воспалению или образованию рубцов на протоке. Вирусные заболевания, такие как свинка, также могут приводить к сиаладениту и чаще встречаются у невакцинированных детей. Сиаладенит может быть острым или хроническим. Острая инфекция может привести к абсцессу и связанному с ним отеку железы. Пик заболеваемости острым сиаладенитом приходится на период от 30 до 60 лет и чаще встречается у мужчин. Хронические инфекции обычно являются результатом рецидивирующего вялотекущего воспаления на фоне сиалолитиаза. Со временем происходит ремоделирование паренхимы, и здоровая ткань железы может быть заменена фиброзом.

Учитывая поверхностное расположение слюнных желез, ультразвук высокого разрешения является идеальным методом визуализации для оценки состояния. Это лучше всего выполнять с помощью высокочастотного датчика с линейной матрицей. Первый принцип оценки патологии слюнных желез заключается в оценке желез попарно. Сравнение рассматриваемой железы с ее контралатеральным аналогом может подтвердить наличие патологии. При ультразвуковом исследовании камни в слюнных железах будут иметь характерный вид гиперэхогенной структуры с затенением сзади ( рис. 4.8 ). Камни размером более 2 мм можно обнаружить с помощью ультразвука. Острый сиаладенит проявляется в виде увеличенной гипоэхогенной железы с повышенной сосудистостью.

Рис. 4.8

Сиалолитиаз. + , края подчелюстной железы.

Опухоли слюнных желез представляют собой разнообразный спектр новообразований с широким диапазоном исходов. Большинство опухолей слюнных желез возникают в околоушной железе. Риск злокачественного развития зависит от локализации опухоли, при этом 75% опухолей околоушной железы являются доброкачественными, 40% опухолей подчелюстной железы и 80% опухолей подъязычной железы являются злокачественными. Наиболее распространенной доброкачественной опухолью является плеоморфная аденома, обычно локализующаяся в околоушной железе. Эти опухоли выглядят как хорошо очерченные, гомогенные гипоэхогенные поражения с дольчатыми краями и умеренной сосудистостью ( рис. 4.9 ). Злокачественные опухоли слюнных желез включают мукоэпидермоидную карциному, аденоидно-кистозную карциному, недифференцированную карциному, аденокарциному, лимфому и плоскоклеточный рак. Ультразвуковые признаки, касающиеся злокачественных новообразований, включают неровные границы, гиперваскулярность, гетерогенность и некроз. При подозрении на злокачественное новообразование необходимы последующее поперечное сечение и биопсия в нештатных условиях.

Рис. 4.9

Плеоморфная аденома.

Аномалии жаберной щели.

Аномалии жаберных щелей наблюдаются в основном у детей, но могут наблюдаться и у взрослых. Неправильное развитие жаберных дуг и расщелин приводит к различным аномалиям. Такие аномалии могут проявляться кистой (закрытой структурой, выстланной эпителием), синусом (соединением глотки со слепым мешочком на шее) или фистулой (открытым проходом между глоткой и кожей). Симптомы включают отек шеи, боль и дренаж.

Аномалии жаберной щели классически классифицируются на основе их эмбриологического происхождения. Во-первых, аномалии жаберной щели делятся на два типа. Аномалии 1-го типа локализуются вблизи наружного слухового прохода и могут затрагивать околоушную железу. Аномалии 2-го типа начинаются вблизи угла нижней челюсти и проходят выше, соединяясь с наружным слуховым проходом. Аномалии второй жаберной расщелины составляют 90% аномалий жаберной расщелины. Аномалии развития второй жаберной щели начинаются в миндалиновой ямке и заканчиваются вдоль передней границы SCM. Аномалии третьей жаберной щели также присутствуют перед SCM, но обычно располагаются с левой стороны шеи и анатомически связаны со щитовидной железой. Четвертые жаберные щели встречаются очень редко и расположены низко в области шеи ( рис. 4.10 ).

Рис. 4.10

Аномалии жаберной щели. (Из Ирас А., Адиль Э. Эмбриология врожденных образований на шее. Оперативные методы в отоларингологии – хирургия головы и шеи . Elsevier: 2017. 28(3);138-142.)

На ультразвуковом исследовании киста жаберной щели классически выглядит как четко очерченное кистозное образование с равномерно низкой эхогенностью и отсутствием внутренних перегородок ( рис. 4.11 ). Кисты жаберной щели у взрослых могут иметь более сложные ультразвуковые характеристики, включая внутренний мусор или псевдотвердый или гетерогенный вид.

Рис. 4.11

Киста жаберной щели.

Перитонзиллярные инфекции.

У пациентов с тризмом, отклонением язычка и асимметрией миндалин следует рассматривать перитонзиллярный абсцесс (ПТА) и целлюлит. Внутриротовое ультразвуковое исследование зарекомендовало себя как эффективный инструмент для оценки ПТА в руках опытных врачей, при этом исследования демонстрируют чувствительность до 100% в соответствующих клинических условиях. Рекомендуется использовать высокочастотный полостной ультразвуковой преобразователь. ПТА можно рассматривать как организованное скопление жидкости в перитонзиллярных тканях между небными миндалинами и глоткой. Целлюлит характеризуется как воспаление без организованного сбора жидкости. Абсцесс будет выглядеть как гипоэхогенная или безэхогенная масса с четкими границами и гиперэхогенным ободком ( рис. 4.12 ). Ультразвук также полезен для облегчения дренирования ПТА. Пожалуйста, ознакомьтесь с Главой 3 для получения дополнительной информации о ПТА и с главой 29 о процедурах под контролем ультразвука.

Рис. 4.12

Перитонзиллярный абсцесс. + , края перитонзиллярного абсцесса.

Аномалии в заднем треугольнике шеи (включая общую сонную артерию и аденопатию яремной вены)

Аденопатия

Аденопатия шейки матки может быть вторичной по отношению к инфекционному, воспалительному или злокачественному происхождению. Наиболее распространенная причина аденопатии шеи инфекционная и может быть результатом вирусных или бактериальных заболеваний. Злокачественная аденопатия встречается реже, но имеет очевидные последствия для ведения пациентов. Ультразвук обладает более высокой чувствительностью и специфичностью для выявления злокачественных лимфатических узлов по сравнению с физическим обследованием.

Аденопатия шейки матки является общим признаком многих карцином и лимфом. Увеличение шейных лимфатических узлов может быть симптомом рака ротоглотки, носоглотки, щитовидной железы и даже внутренних органов. Шейные лимфатические узлы разделены на шесть уровней лимфатических узлов в соответствии с анатомическими границами ( рис. 4.13 ). При злокачественной аденопатии характер и распределение лимфаденопатии предсказывают локализацию первичной опухоли ( рис. 4.14 ). Цервикальная аденопатия I степени (субментальные и подчелюстные узлы) чаще всего ассоциируется со злокачественными новообразованиями в нижней части рта, нижней губе или нижней десне. Аденопатия II уровня (также известная как яремно-двуглавые узлы ) может представлять собой метастатический рак полости рта, ротоглотки и гортани. Узлы III уровня (среднечелюстная цепочка) дренируют глотку, гортань и щитовидную железу и, таким образом, могут представлять собой злокачественные новообразования в этих структурах. Узлы IV уровня (нижняя яремная артерия) могут быть местом метастазирования рака щитовидной железы, молочной железы, легких и желудочно-кишечного тракта. К узлам уровня V (заднего треугольника) могут стекать несколько различных участков, при этом надключичные узлы часто являются местом метастатического рака желудочно-кишечного тракта и грудной клетки, а узлы в верхнем заднем треугольнике являются местом метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи и рака кожи. Лимфомы могут проявляться увеличением любого узлового уровня.

Рис. 4.13

Уровни шейных лимфатических узлов. (©2019, Мемориальный онкологический центр Слоан Кеттеринг).

Рис. 4.14

Характер метастазирования лимфатических узлов в голову и шею. (Авторское право 2002, Дэвид Клемм.)

Не существует единого сонографического признака, патогномоничного для всех злокачественных новообразований, но оценка размера узла, формы, эхогенности и наличия эхогенного бугорка полезны для отличия злокачественной аденопатии от доброкачественного процесса. Размер шейных лимфатических узлов может быть увеличен у молодых пациентов и при наличии инфекции или воспаления. Однако, в контексте точного анамнеза, размер среза более 7 мм по короткой оси имел 85% чувствительности и 79% специфичности для прогнозирования злокачественности. Форма лимфатического узла также важна для определения риска злокачественного развития. Злокачественная аденопатия классически имеет круглую форму, тогда как овальные или плоские узлы обычно нормальные или реактивные. Форму можно количественно оценить, определив соотношение размеров короткой и длинной оси (S: L). Круглые узлы с S: L > 0,5 подозрительны на злокачественность. Большее количество узлов овальной или эллиптической формы, S: L <0,5, с большей вероятностью будут доброкачественными ( рис. 4.15 ). Метастатические лимфатические узлы обычно гипоэхогенны по внешнему виду относительно прилегающей мускулатуры. Одним заметным исключением является метастатический папиллярный рак щитовидной железы, который может казаться гиперэхогенным по сравнению с прилегающей мускулатурой. Некроз можно наблюдать при агрессивном или запущенном раке, поскольку опухоль истощает свое кровоснабжение и проявляется в виде эхопрозрачных областей внутри узла, которые соответствуют кистозному или разжижающему некрозу. Наконец, в доброкачественных лимфатических узлах виден эхогенный бугорок. Эхогенный бугорок отмечается как гиперэхогенная линия, прилегающая к перинодальной жировой клетчатке, которая входит в структуру узла. При метастатических лимфатических узлах классически не обнаруживается эхогенной рубки, но некоторые исследования показали, что это обнаружение не столь специфично, как считалось ранее.

Рис. 4.15

(А) Нормальный лимфатический узел. (Б) Злокачественный лимфатический узел. Стрелками показана нормальная жировая складка в нормальном лимфатическом узле. * , округлый, аномальный лимфатический узел. CC , общая сонная артерия.

Массы мягких тканей шеи.

Шея также является распространенным местом для опухолей мягких тканей, включая липомы, нейрофибромы и шванномы. Липомы — это доброкачественные опухоли, происходящие из жировой ткани. Большинство из них расположены поверхностно и при физикальном осмотре мягкие и подвижные. При ультразвуковом исследовании липомы будут иметь ту же эхогенность, что и жировая ткань, но обычно выглядят как незаметная, хорошо очерченная опухоль. Нейрофибромы и шванномы — это нейрогенные опухоли, расположенные в соединении с нервом. Визуальное различие между ними заключается в отношении к нерву. Нейрофибромы будут сосредоточены в нерве, тогда как шванномы появляются рядом с нервом, но не встроены в него. Сонографически эти опухоли выглядят как инкапсулированное гипоэхогенное поражение веретенообразной, овальной или округлой формы ( рис. 4.16 ).

Рис. 4.16

Шваннома.

Пульсирующая масса на шее.

Дифференциальный диагноз пульсирующих образований на шее включает опухоли тела сонной артерии, извитость сонных артерий и псевдоаневризмы. Опухоли тела сонной артерии — это параганглиомы, которые обычно доброкачественные, медленно растущие и обнаруживаются в верхней части шейки матки. Важно отметить, что они часто проявляются в виде пульсирующих образований, что отличает их от увеличенного лимфатического узла или кисты жаберной щели. Классическое ультразвуковое исследование показывает гипоэхогенное образование, расположенное вблизи бифуркации общей сонной артерии. Можно увидеть многочисленные безэховые структуры, похожие на каналы, которые представляют собой сосудистую сеть внутри опухоли. Цветная допплерография демонстрирует значительную васкуляризацию и обильный кровоток с низким сопротивлением ( рис. 4.17 ). Часто эмболизация этих опухолей выполняется перед резекцией, чтобы уменьшить интраоперационную кровопотерю.

Рис. 4.17

Опухоль тела сонной артерии.

Извитость внутренней сонной артерии может наблюдаться до 45% пациентов, обследованных с помощью ультразвука высокого разрешения. У худых пациентов извитость может быть ошибочно принята за образование. Ультразвук позволяет врачу отследить ход артерии и отличить образование на шее от извилистого хода сонной артерии. Псевдоаневризмы возникают в результате повреждения сонной артерии, обычно при тупой или проникающей травме шеи. Они образуются в результате экстравазации крови в окружающие ткани. Сонографически псевдоаневризма будет выглядеть как скопление гипоэхогенной жидкости, расположенное рядом с сонной артерией с артериальным кровотоком.

Подтверждение установки эндотрахеальной трубки.

Эндотрахеальная интубация в отделении неотложной помощи является обычной процедурой; однако нераспознанное смещение в пищевод является потенциально разрушительным осложнением. Ультразвуковое исследование трахеи было протестировано для подтверждения установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Исследования показали чувствительность и специфичность до 100% при использовании ультразвукового исследования трахеи для установки ЭТТ.

При оценке расположения ETT с помощью ультразвука сонографист помещает линейный зонд непосредственно над трахеей, чуть выше вырезки за грудиной. После того, как ETT будет установлена с помощью прямой ларингоскопии, на изображении должна быть видна одна граница раздела воздух–слизистая оболочка с артефактом хвоста кометы и затенением сзади. Это трахея с установленной ETT. Два интерфейса воздух–слизистая оболочка предполагают интубацию пищевода. Пользователь может оценить вентиляцию, оценив наличие признака скольжения легких. Это делается с помощью линейного датчика, размещенного над вторым-четвертым межреберьем по срединно-ключичной линии. Двустороннее скольжение подтверждает размещение ETT над киля.