Медуллярная карцинома щитовидной железы

16.1 Основные факты

• Медуллярная карцинома щитовидной железы (МТК) составляет примерно 2-5% всех злокачественных новообразований щитовидной железы, но она является причиной до 13,4% всех смертей от рака щитовидной железы. Распространенность примерно одинакова как у мужчин, так и у женщин [1].
• Это хорошо дифференцированный тип опухоли, которая возникает из парафолликулярных (С-клеток) щитовидной железы и классифицируется как нейроэндокринная опухоль [1].
• Парафолликулярные клетки секретируют кальцитонин. Уровень кальцитонина в сыворотке значительно повышен почти у всех пациентов с ВТС. По-видимому, существует прямая корреляция уровня кальцитонина и степени поражения щитовидной железы при МТК.
• У 80% пациентов МТК возникает спорадически, в результате мутации, затрагивающей только соматические клетки. Спорадические формы ВТК чаще встречаются у пожилых пациентов (средний возраст на момент выявления около 47 лет) [1].
• Около 20% пациентов имеют семейную МТК, вызванную мутацией зародышевой линии в протоонкогене RET. Наследственные формы МТК чаще встречаются у молодых пациентов.
• MTC считается менее агрессивным, чем ATC, но более смертоносным, чем PTC и FTC.
• В то время как у большинства пациентов с МТК обычно выявляется пальпируемый узелок в верхней части доли щитовидной железы, у некоторых пациентов могут наблюдаться системные симптомы, связанные с отдаленными метастазами [1].
• Клиническое течение обеих форм ВТС описано в ретроспективном обзоре 104 пациентов, проведенном Kebebew; у 56% пациентов были спорадические ВТС, у 22% — семейные ВТС, у 15% были MEN 2A и у 7% были MEN 2B [2]:
  • У 32% пациентов с наследственным МТК был диагностирован скрининг (генетический и / или биохимический). У этих пациентов была более низкая частота метастазирования в шейные лимфатические узлы, и 94,7% были излечены при последнем наблюдении по сравнению с пациентами, не прошедшими скрининг.
  • У пациентов со спорадическим МТК, у которых были системные симптомы (диарея, боль в костях или приливы крови), был широко распространенный МТК, и 33,3% этих пациентов умерли в течение 5 лет.
  • В целом, 49,4% пациентов были излечены. Кроме того, у 12,3% был рецидив МТК и у 38,3% — персистирующий МТК. Пациенты с персистирующим или рецидивирующим МТК, умершие от МТК, жили в среднем 3,6 года.
  • Скрининг на ВТС и раннее лечение (тотальная тиреоидэктомия с удалением центральных шейных лимфатических узлов) позволили добиться почти 100% излечения.
• Пятилетняя безрецидивная выживаемость варьируется от 20 до 73% и зависит от количества метастатических LN (рис. 16.3hh) и послеоперационного удвоения уровня кальцитонина и КЭА [3].

16.2 УЗИ-особенности медуллярной карциномы щитовидной железы

• Рекомендации ATA 2015 года [4] для подозрительного узла действительны; подробнее см. в главе 24 .
• Более того, подчеркивается [5]:
  • Твердое внутреннее содержимое (рис. 16.1аа).
  • Форма от яйцевидной до округлой (рис. 16.1аа).
  • Выраженное гипоэхогенное (52%) (рис. 16.3аа) или гипоэхогенное (43%) солидное поражение (рис. 16.1аа).
  • Кальцификации (52-95%) (рис. 16.1dd, рис. 16.2bb, рис. 16.3bb).

Рис. 16.1

(aa) 39-летняя женщина с солитарной малой медуллярной карциномой щитовидной железы-MTC (arrowheads) в RL, размером 22 × 16 × 12 мм и объемом 2 мл, без метастатических шейных лимфатических узлов. Лаборатория: сывороточный кальцитонин 1248 нг / л (в норме <11,5 нг /л). Общий вид при УЗИ: солидный узелок; округлой формы; неоднородная структура; смешанная эхогенность, центральная изоэхогенная, периферическая гипоэхогенная; четко очерченный край; неправильный признак тонкого ореола; Tvol 13 мл, RL 8 мЛ и LL 5 мл; поперечный. (bb) Детали малого МТК (наконечники стрел): округлая форма; смешанная эхогенность; четко очерченный край; поперечный. (cc) Детализация малых MTC (наконечников стрел), CFD: минимальная периферическая и центральная васкуляризация, паттерн I; поперечный. (dd) Детали малого МТК (наконечники стрелок): яйцевидная форма; неоднородная структура; преимущественно изоэхогенная; три микрокальцификации по периферии (стрелки); четко очерченный край; неправильный тонкий знак ореола; продольный. (ee) Характеристика малых MTC (наконечников стрел), CFD: минимальная периферическая и центральная васкуляризация, паттерн I; продольный

Рис. 16.2

(aa) Мужчина 57 лет с солитарной крупной медуллярной карциномой щитовидной железы-MTC (arrowheads) в RL, размером 36 × 33 × 28 мм и объемом 17 мл, без метастатических шейных лимфатических узлов. Лаборатория: сывороточный кальцитонин 1858 нг / л (в норме <11,5 нг /л). Общий вид при УЗИ: солидный узелок; округлой формы; грубая структура; преимущественно гиперэхогенная, центральная плохо очерченная гипоэхогенная зона; микрокальцинаты (стрелки); плохо очерченный край; Tvol 35 мл, RL 28 мл и LL 7 мл; поперечный. (bb) Характеристика крупных МТК (наконечники стрелок): округлая форма; грубая структура; гиперэхогенный; микрокальцинаты (стрелки); плохо очерченный край; неправильный тонкий ореол; поперечный. (cc) Детализация крупных MTC (наконечников стрел), CFD: минимальная периферическая и центральная васкуляризация, паттерн I; поперечный. (dd) Характеристика крупных МТК (наконечники стрелок): яйцевидная форма; грубая структура; преимущественно гиперэхогенная, центральная плохо очерченная гипоэхогенная область; микрокальцинаты (стрелки); плохо очерченный край; неправильный тонкий знак ореола; продольный. (ee) Детализация крупных MTC (наконечников стрел), CFD: минимальная периферическая и центральная васкулярность, паттерн I; продольный

Рис. 16.3

(aa) 43-летний мужчина с солитарной медуллярной карциномой щитовидной железы среднего размера -MTC (наконечники стрел) в доле RL, размером 27 × 20 × 19 мм и объемом 5 мл. Кроме того, метастатические шейные лимфатические узлы (LN) вдоль правой IJV и CCA, на уровнях C-III, C-IV. Лаборатория: сывороточный кальцитонин > 2000 нг / л (в норме <11,5 нг /л). Общий вид УЗИ: солидный узелок; неправильной формы; грубая структура; смешанная эхогенность с небольшими, нечетко очерченными гипоэхогенными участками; спорадические микрокальцификации (стрелки); размытые края; Tvol 33 мл, RL 19 мл и LL 14 мл; поперечный; глубина проникновения 4 см. (bb) Детали MTC среднего размера и крупного метастатического LN1 на уровне C-IV: подозрительный узелок (стрелки) — неправильной формы; грубая структура; смешанная эхогенность, небольшие, нечетко очерченные гипоэхогенные участки; спорадические микрокальцификации (стрелки); метастатический LN1 (пустые наконечники стрелок), размером 36 × 31 × 27 мм и объемом 16 мл-овальной формы; неоднородная структура; смешанная эхогенность, в центре преимущественно гиперэхогенная, а по периферии гипоэхогенная; нет признаков бугорка; размытый край; поперечный. (cc) Характеристика МТК среднего размера (стрелки): неправильная форма; грубая структура; смешанная эхогенность с небольшими гипоэхогенными участками; спорадические микрокальцификации (стрелки); размытый край; продольный. (dd) Характеристика крупного метастатического LN1 объемом 16 мл и других мелких LN на уровне C-IV: крупный метастатический LN1 (пустые наконечники стрел) —яйцевидной формы; неоднородная структура; преимущественно гиперэхогенная; два небольших метастатических ln2, ln3 (отметки) позади и вдоль VJI — округлой формы; размер ≈ 10 мм, соотношение L / S ≈ 1,0; однородная структура; без признаков бугорка; поперечный. (ee) Характеристика крупного метастатического LN1 (пустые наконечники стрел), объем 16 мл на уровне C-IV: яйцевидная форма; размер 36 × 27 мм, соотношение Л / С ≈ 1,6 (патологический); неоднородная структура; преимущественно гиперэхогенный; без признаков бугорка; продольный. (ff) Характеристика крупного метастатического LN1 (пустые наконечники стрел), объем 16 мл, CFDS: смешанная (бугорчатая и периферическая) гиперваскулярность; продольный. (gg) Подробная информация о крупном метастатическом LN4, размер 40 × 26 × 18 мм, объем 9 мл на уровне C-III: крупный метастатический LN4 (пустые наконечники стрел) —яйцевидной формы; неоднородная структура; гиперэхогенный; нет признаков бугорка; другой небольшой метастатический ln5 (отметины) позади сдавленного правого IJV; поперечный. (hh) Подробная информация о большом метастатическом LN4 объемом 9 мл и пяти небольших метастатических LN, сдавливающих правую IJV на уровне C-III: большой LN4 (пустые наконечники стрел)—эллиптической формы; размер 40 × 18 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологический); пять маленьких ln5–ln9—круглой или овальной формы; гиперэхогенный; без признаков бугорка; продольный. (ii) Через три года после тиреоидэктомии и радикального удаления LNs по поводу MTC. Лабораторные данные: сывороточный кальцитонин 1248 нг / л (в норме <11,5 нг /л). Рецидив заболевания — пять небольших метастатических LN с правой стороны вдоль ОСА на уровне C-IV и один небольшой метастатический LN с левой стороны вдоль IJV на уровне C-IV, размером от 5 до 7 мм. УЗИ с правой стороны: два метастатических ln1, ln2 (отметки) — округлой формы, соотношение L / S ≈ 1,0; однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; поперечная. (jj) Описание рецидива MTC, еще двух небольших метастатических LN справа на уровне C-IV: ln3, ln4 (отметки) — округлой формы, отношение L / S ≈ 1,0; однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; поперечная. (kk) Описание рецидива MTC, одного небольшого метастатического LN с левой стороны вдоль IJV: ln5 (отметки) — округлая форма, соотношение L / S ≈ 1,0; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный

• Отложения амилоида могут быть связаны с реактивным фиброзом и кальцифицированными отложениями, которые приводят к образованию характерно плотных очагов неправильной формы по всей опухолевой массе. В исследовании Кима и др. интраузловые кальцификации наблюдались у 52% пациентов [5]. По сравнению с результатами Гормана и соавт. (83,3%), исследования Саллера и др. (95%), Ким и др. выявили низкую частоту кальцификации [6, 7].
• В последнем исследовании Kim et al. были сопоставлены результаты, полученные в США в 21 случае MTC и 114 случаях PTC. Средний размер узлов MTC был значительно больше, чем у узлов PTC (19 ± 13,9 мм против 11 ± 7,5 мм). При сравнении результатов, полученных в США, 57% MTCS и 25% PTCS имели яйцевидно-округлую форму, что было значительно выше для узлов MTC. Однако внутреннее содержимое, границы, эхогенность и частота кальцинатов существенно не различались между MTCs и PTCs. Большинство узловых образований MTC (80,9%) и PTC (93,9%) были классифицированы как подозрительные злокачественные [5].
• Предыдущее исследование, проведенное Саллером и соавт. включены 19 пациентов с впервые диагностированным ВТС: в 17 из 19 случаев (89%) поражения были гипоэхогенными, содержали интраузловые кальцификации и не имели ”знака ореола». У пациентов с МТК интранодулярный кровоток был обнаружен у 11 из 14 (79%), а перинодулярный кровоток — у 7 из 14 (50%). Саллер определил кальцификации длиной более 2 мм как макрокальцификации и сообщил о наличии макрокальцификаций у 53% пациентов с МТК в своем исследовании. В заключение, традиционное УЗИ выявило сочетание гипоэхогенности, интраузловых кальцификаций и отсутствия “знака ореола” в подавляющем большинстве МТК [7].