Метастатические шейные лимфатические узлы после тотальной тиреоидэктомии при раке щитовидной железы

19.1 Основные факты

• Факторы риска, влияющие на рецидив после первичной операции по поводу ПТК, включают мужской пол, экстращитовидное расширение, метастатические лимфатические узлы (ЛУ), отдаленные метастазы, размер опухоли более 2 см, субтотальную тиреоидэктомию и отсутствие послеоперационной радиойодтерапии ¹³¹I-йодом (RIT) [1].
• Рецидив ПТК может протекать в трех формах: отдаленное метастазирование, “истинный” местный рецидив и заболевание в пределах метастатических лимфатических узлов. Подсчитано, что 90% рецидивов заболевания при ПТК приходится на метастатические ЛН. Из-за обычно вялотекущего характера заболевания рецидив обычно выявляется в течение первых 3-4 лет [2].
• Персистирующее или рецидивирующее метастатическое заболевание у пациентов с ПТК, выявленное в течение периода наблюдения, составило 20-28% [3].
• В исследовании, проведенном Мацзаферри и Джиангом в середине 1990-х годов, частота рецидивов после лечения среди пациентов с ПТК составила 43,3% после более чем 5 лет наблюдения и 19,3% более чем через 10 лет после первоначального лечения [4].
• В более позднем исследовании Durante и соавт. [2] сообщалось, что рецидивы более чем через 5 лет после операции были обнаружены у 23% пациентов (рис. 19.6, 19.7 и 19.10). Различия между результатами этих двух исследований в значительной степени отражают меняющуюся демографию дифференцированного рака щитовидной железы. Современные ПТК с гораздо большей вероятностью диагностируются на субклинической стадии, чем те, которые лечились в 1960-1990-е годы.
• Последующее наблюдение за пациентами с ПТК низкого риска остается под вопросом. Выполняются УЗИ шеи, анализ сыворотки на тиреоглобулин (Тг) и сканирование всего тела после отмены l-тироксина.
• Торлонтано и др. сообщалось, что до 50% метастатических ЛН были <1 см и не пальпировались; отрицательная прогностическая ценность как отрицательной ТГ, так и УЗИ при первом наблюдении составила 98,8% [5].

19.2 Особенности УЗИ метастатических лимфатических узлов

• Подробное описание особенностей УЗИ см. в разделе 18.3 главы 18 .
• Метастатические лимфатические узлы, как правило, круглые (рис. 19.2 и 19.8), гипоэхогенные (рис. 19.1 и 19.9) и гиперваскуляризованные (рис. 19.6) с потерей архитектуры подвздошной кости (все рисунки в этой главе), а при дифференцированном раке щитовидной железы —РТК, FTC (рис. 19.2aa, bb) они также могут демонстрировать специфические особенности, такие как гиперэхогенные выделения (рис. 19.3 и 19.4) или микрокальцификации и кистозный вид (рис. 19.5 и 19.7) [3].
• Сообщалось, что округлая форма ЛН обладает отличной специфичностью в 86% случаев, но низкой чувствительностью в 53% (вероятно, частичное или начальное вовлечение ЛН не изменяет форму ЛН). Кроме того, некоторые нормальные лимфатические узлы могут быть округлыми, особенно в околоушной и подчелюстной областях [3].
• Отсутствие эхогенного бугорка является УЗИ-признаком с более высокой чувствительностью 92%, но с низкой специфичностью 52% по сравнению с округлой формой LN [6].
• Наличие гиперэхогенной рубочки узлов обычно рассматривается как надежный диагностический критерий доброкачественной ЛН. Однако сообщалось, что 84-92% доброкачественных узлов, но менее 5% метастатических узлов имеют гиперэхогенный рубец [6].
• В недавнем исследовании сравнивалась роль УЗИ, КТ и ПЭТ-КТ в оценке рецидива шейки матки при ДТК путем корреляции результатов с патологией образца. Чувствительность, специфичность и точность были ≈69%, ≈90% и ≈80% для нас; ≈63%, ≈95%, и ≈80% на КТ; а ≈54%, ≈79% и ≈67% на ПЭТ-КТ соответственно. Чувствительность и специфичность УЗИ и КТ были выше, чем сообщалось при ПЭТ-КТ [7].
• ПЭТ-КТ является достоверным методом визуализации для диагностики йод-негативных поражений при йодном сканировании [8].
• Расположение лимфатических узлов шейки матки —система числовой классификации [9]:
  • C-IA—Субментальные лимфатические узлы.
  • C-IB—Подчелюстные лимфатические узлы.
  • C-II — Внутренняя яремная (глубокая шейная) артерия от основания черепа до нижней границы подъязычной кости.
  • C-III — Внутренняя яремная (глубокая шейная) артерия от подъязычной кости до нижней границы перстневидной дуги.
  • C-IV — Внутренняя яремная (глубокая шейная) артерия между нижней границей перстневидной дуги и надключичной ямкой.
  • C-V — Задний треугольник или добавочные узлы позвоночника.
  • C-VI- Центральные компартментные узлы от подъязычной кости до супрастеральной выемки.
  • C-VII — Узлы ниже супрастеральной выемки в верхнем средостении.

Рис. 19.1

(aa) 39-летняя женщина, через 10 лет после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ПТК). Небольшой солитарный метастатический лимфатический узел (LN) вдоль левой внутренней яремной вены (IJV) на уровне C-IV, размером 18 × 8 × 6 мм и объемом 0,5 мл. УЗИ: ln (метки) — эллиптической формы; однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (bb) Характеристика солитарного метастатического ЛН, CFDS: лн (отметки) — внутригрудная васкуляризация, одна центральная ветвь сосуда; поперечная. (cc) Характеристика солитарного метастатического ЛН: лн (отметки) —эллиптической формы, размер 18 × 8 мм, соотношение L / S > 2 (не патологично); нет признаков бугорка; продольный

Рис. 19.2

(aa) 83-летний мужчина, 13 лет после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ПТК). Два небольших метастатических лимфатических узла (LN) вдоль левой внутренней яремной вены (IJV) на уровне C-III — небольшие лимфатические узлы размером 10 × 9 × 6 мм, объемом 0,3 мл и крошечные лимфатические узлы размером 6 × 5 мм. УЗИ: ln1 (отметки) — округлая форма; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (bb) Характеристика двух метастатических LN: ln1 и ln2 (отметки) — округлая форма, соотношение L / S ≈ 1,0; однородная структура; гиперэхогенная; признаков холуса нет; компрессия вены УЗИ-зондом; продольная

Рис. 19.3

(aa) 36-летняя женщина, через 2 года после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ПТК). Два крошечных метастатических лимфатических узла (LN) вдоль левой IJV на уровнях C-II и C-III. УЗИ-снимок крошечного метастатического LN на уровне C-II, размером 6 × 6 мм, объемом <0,1 мл: ln1 (отметки) — округлой формы, соотношение L / S ≈ 1,0; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (bb) Описание крошечного метастатического LN на уровне C-II, CFDS: ln1 (отметки) — минимальная периферическая васкуляризация; поперечная. (cc) Детализация крошечного метастатического LN на уровне C-III, размер 6 × 5 мм, объем <0,1 мл: ln2 (отметки) — округлая форма, соотношение L / S ≈ 1,0; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (dd) Описание крошечного метастатического LN на уровне C-III, CFDS: ln2 (отметки) — бессосудистый; поперечный

Рис. 19.4

(aa) 38-летняя женщина, через 10 лет после тиреоидэктомии по поводу медуллярного рака щитовидной железы (MTC) и через 8 лет после удаления метастатических лимфатических узлов (LN). Рецидив небольшого метастатического ЛН с левой стороны перед ОСА на уровне C-VI, размером 15 × 8 × 5 мм и объемом 0,3 мл. УЗИ: ln (метки) — эллиптической формы; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (bb) Характеристика небольших метастатических ЛН на уровне C-VI, CFDS: лн (отметки) — смешанная (прикорневая и периферическая) гиперваскуляризация; поперечная. (cc) Характеристика небольших метастатических ЛН на уровне C-VI: лн (отметки) —эллиптической формы, размер 15 × 8 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологично); без признаков бугорка; продольный. (dd) Описание небольших метастатических ЛН на уровне C-VI, CFDS: лн (отметки) — смешанная (прикорневая и периферическая) гиперваскуляризация; продольная

Рис. 19.5

(aa) 26-летняя женщина, через 8 лет после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ПТК). Небольшой солитарный метастатический лимфатический узел (ЛУ) с кистозным некрозом, расположенный глубоко за правой ОСА на уровне C-IV, размером 15 × 12 × 8 мм и объемом 0,7 мл. УЗИ: ln (метки) — эллиптической формы; неоднородная структура; безэховые участки с короткими гиперэхогенными перегородками; без признаков бугорка; поперечный. (bb) Характеристика небольших метастатических ЛН на уровне C-IV: лн (отметки) —эллиптической формы, размер 15 × 8 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологично); нет признаков бугорка; продольный

Рис. 19.6

(aa) 70-летний мужчина, 16 лет после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ПТК) с двухмесячной пальпируемой резистентностью. Одиночный крупный метастатический лимфатический узел (ЛУ) справа вдоль ОСА на уровне C-IV, размером 25 × 23 × 22 мм и объемом 6 мл. УЗИ: LN (пустые наконечники стрел) — округлой формы, соотношение L / S ≈ 1,0; грубая структура; поперечная гиперэхогенная перегородка в центральной части; признаков бугорка нет; поперечный. (bb) Характеристика одиночного крупного метастатического ЛН на уровне C-IV, CFDS: ЛН (пустые стрелки) — смешанная (прикорневая и периферическая) гиперваскуляризация; продольная

Рис. 19.7

(aa) 83-летняя женщина, 15 лет после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ПТК). Три метастатических лимфатических узла (LN) с левой стороны, два между трахеей и CCA на уровне C-VI; LN1 (пустые наконечники стрел) размером 31 × 20 × 12 мм, объемом 4,5 мл, LN2 (наконечники стрел) размером 26 × 21 × 11 мм, объемом 3 мл и один маленький ln3 (отметины) вдоль IJV на уровне C-IV, размером 10 × 6 × 6 мм, объемом 0,2 мл. УЗИ: все ЛН имеют одинаковый кистеобразный рисунок — эллиптическая форма; однородная структура; выраженная гипоэхогенность; отсутствие признаков бугорка; поперечный. (bb) Детализация крупных метастатических ЛН на уровне C-VI и мелких на уровне C-IV, CFDS: в LN1 (пустые стрелки) и LN2 (наконечники стрел) минимальная периферическая васкулярность; в ln3 (метки) бессосудистая; поперечная. (cc) Характеристика двух крупных метастатических ЛН при C-VI: обе ЛН —эллиптической формы, LN1 (пустые наконечники стрел) размером 31 × 12 мм и LN2 (наконечники стрел) размером 26 × 11 мм, соотношение L / S > 2 (не патологично); неоднородная структура; в основном гипоэхогенная с небольшими фиброзными участками; без признаков бугорка; продольная

Рис. 19.8

(aa) 76-летний мужчина, через 3 года после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ПТК). Три метастатических лимфатических узла (ЛУ) глубоко на шее. Первый перед правой ОСО и два с левой стороны перед трахеей на уровне C-VI. УЗИ-снимок первого метастатического LN, размер 14 × 12 мм: ln1 (отметки) — округлой формы, соотношение L / S ≈ 1,0; грубая структура; преимущественно гиперэхогенная; признаков бугорка нет; вызывает сдавление правой IJV; поперечный. (bb) Общий вид всех метастатических лимфатических узлов, двух перед трахеей, ln2 (метки) — размер 14 × 10 мм и ln3 (метки) —размер 12 × 10 мм: округлая форма, соотношение L / S ≈ 1,0; грубая структура; смешанная эхогенность; отсутствие признаков бугорка; поперечный

Рис. 19.9

(aa) Мужчина 79 лет, через 1 год после тиреоидэктомии по поводу анапластического рака щитовидной железы (ATC). Множественные метастатические лимфатические узлы (ЛУ) с левой стороны, самые крупные в нижней передней части шеи перед трахеей на уровне C-VI, остальные вне ОСА на уровне C-IV и далее в левую надключичную область, всего семь ЛУ. Самый крупный метастатический LN на уровне C-VI, размером 32 × 31 × 17 мм и объемом 9 мл: LN1 (пустые наконечники стрел) — эллиптической формы, отношение L / S ≈2 (не патологический); неоднородная структура; преимущественно гипоэхогенный с участками фиброза; без признаков бугорка; поперечный. (bb) Детализация трех метастатических лимфатических узлов рядом с левой ОСА, уровень АД C-IV и в медиальной надключичной области; размер ln2, 3, 4 (отметки) с максимальным диаметром 19 мм, 8 мм и 27 мм, ln2 вызывает сдавление левой IJV: круглая или овальная форма, соотношение L / S ≈ 1,0; неоднородная структура; преимущественно гипоэхогенная с участками фиброза; без признаков рубца; поперечная. (cc) Подробная информация о трех метастатических LN в левой боковой надключичной области; размер ln 5, 6, 7 (отметки) с максимальным диаметром 15 мм, 25 мм и 15 мм: круглая или овальная форма, соотношение L / S ≈ 1,0; однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; поперечный

Рис. 19.10

(aa) 73-летняя женщина, через 8 лет после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы (ПТК). Множественные метастатические лимфатические узлы (ЛН) глубоко в нижней передней части шеи с двусторонней локализацией. Крупный метастатический LN с кистозным некрозом рядом с левой IJV на уровне C-IV, размером 36 × 33 × 22 мм и объемом 14 мл: LN1 (пустые стрелки) — эллиптической формы; безэховое содержимое с остатками; внутренняя толстая гиперэхогенная перегородка и тонкие перегородки (открытые стрелки); поперечный. (bb) Подробная информация о крупном метастатическом LN слева на уровне C-IV после FNAB и эвакуации жидкой части; остаточная твердая часть, размер 31 × 19 мм: LN1 (пустые наконечники стрел) — овальной формы; грубая структура; гиперэхогенный с крошечными кистозными полостями (c); без признаков хилуса; рядом с другим небольшим метастатическим ln2 (отметины) размером 8 × 7 мм — округлой формы; гиперэхогенный; без признаков хилуса. знак рукоятки; поперечный. (cc) Детализация трех небольших метастатических LN (отметин) вдоль правой ОСА на уровне C-IV, размер ln3 16 × 12 мм, размер ln4 10 × 8 мм и размер ln5 12 × 8 мм: овальная форма; плотная; неоднородная структура; слегка гиперэхогенная; без признаков бугорка; поперечная