Миома матки

Рис. 10.1

Соногистерография с солевым раствором при интрамуральной миоме

Рис. 10.2

Трансвагинальное УЗИ, демонстрирующее субсерозную миому

Рис. 10.3

Трансвагинальное УЗИ демонстрирует несколько миом матки, в том числе одну субмукозную миому с отклонением полости эндометрия.

Рис. 10.4

Трансвагинальное УЗИ, демонстрирующее миому на ножке

Симптомы, приписываемые миоме, определяются размером и расположением образований. Большинство интрамуральных, субсерозных и миом на ножке протекают бессимптомно. Однако большие миомы могут вызывать объемные симптомы, такие как давление в животе, вздутие живота или вздутие живота. Миома, которая давит на мочевой пузырь, может вызывать учащенное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию или никтурию. Миома, сдавливающая прямую кишку, может вызывать запор, диарею или чередующиеся симптомы. Инфаркт миомы может вызвать сильную острую боль, а воспаление, вызванное дегенерирующей миомой, может вызвать спайки. Фибромы, расположенные в задней части тупика, могут вызывать диспареунию. Иногда миома сопровождается хронической, периодической или циклической болью.

Субмукозные миомы часто вызывают аномальные маточные кровотечения. Симптомы субмукозной миомы включают меноррагию, дисменорею, свертывание крови и межменструальные кровотечения [ 8 ]. При сильном кровотечении может возникнуть анемия. Учитывая высокую распространенность миомы и множество симптомов, которые могут быть связаны с миомой, неудивительно, что миома является основным показанием к гистерэктомии. Однако для женщин, которые заинтересованы в деторождении, необходимо рассмотреть другие варианты лечения.

Фиброиды и фертильность

Трудно определить прямое влияние миомы матки на фертильность, поскольку заболеваемость миомой матки увеличивается с возрастом, фертильность с возрастом снижается, и многие женщины с миомой беременеют спонтанно.

Расположение миомы важно для определения влияния на фертильность. В некоторых случаях миома нарушает фертильность, механически деформируя полость матки, изменяя эндометрий и нарушая имплантацию и рост эмбриона. Другие очевидные причины бесплодия, связанного с миомой матки, могут включать механическую непроходимость устья маточных труб.

Субмукозные миомы напрямую ухудшают фертильность и вызывают неблагоприятные репродуктивные результаты за счет нескольких потенциальных механизмов [ 9 ]. Эти миомы изменяют кровоснабжение сосудов и развитие эндометрия при интрамуральных миомах или изменяют факторы роста и воспалительные вещества, которые могут нарушать имплантацию или рост плода. Механическое искажение полости эндометрия почти наверняка оказывает прямое влияние на фертильность. В целом, большее искажение эндометрия более явно приводит к снижению фертильности. В этих случаях миомэктомия улучшает фертильность.

Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что интрамуральные миомы снижают фертильность, особенно когда интрамуральные миомы имеют размер 4 см и более, а миомэктомия, по-видимому, восстанавливает фертильность [ 10 ]. Некоторые исследования показали, что миома размером от 2 до 4 см также может поставить под угрозу фертильность [ 11 ]. Однако данные далеки от окончательных. Недавний метаанализ обнаружил незначительную тенденцию к несколько более низким показателям беременности у женщин с интрамуральными миомами и незначительную тенденцию к улучшению показателей беременности после миомэктомии у женщин во время процедур вспомогательной репродукции [ 12 ]. В настоящее время нет четко доказанной пользы миомэктомии для повышения фертильности у женщин с интрамуральными миомами [ 13 , 14 ]. Субсерозная миома, по-видимому, не влияет на фертильность [ 15 ].

У многих женщин имеется множественная миома, а различный размер, расположение, количество и относительное соотношение с эндометрием усложняют установление влияния миомы на фертильность, поскольку вполне вероятно, что нет двух людей, которые были бы напрямую сопоставимы (рис. 10.5 ). Таким образом, относительная полезность миомэктомии в этих ситуациях не может быть установлена ​​с уверенностью.

Рис. 10.5

Трансвагинальное УЗИ, демонстрирующее множественные интрамуральные миомы; весь эндометрий трудно визуализировать

Фиброиды и ЭКО

Исследования влияния миомы на циклы ЭКО полезны для установления влияния, поскольку многие факторы, влияющие на фертильность, либо контролируются, например мужское бесплодие, либо оцениваются напрямую, например, влияние возраста на исход цикла. Подслизистая миома явно снижает частоту беременности и рождаемости при ЭКО [ 16 , 17 ]. Кроме того, гистероскопическая миомэктомия значительно улучшает показатели наступления беременности, при этом результаты сравнимы с результатами у женщин с нормальной полостью матки [ 18 ].

Влияние средних и крупных интрамуральных миом на результаты ЭКО неясно, и большинство исследований показали небольшой клинический эффект. Одно ретроспективное исследование показало, что частота живорождения при ЭКО не улучшилась после миомэктомии: частота наступления «продолжающейся» беременности при ЭКО составила 17 % после миомэктомии ( n  = 47), 21 % при нелеченной миоме ( n  = 11) и 19 % в контрольной группе [ 17]. ]. Однако у 50% женщин с миомой произошел самопроизвольный аборт по сравнению с 34% после миомэктомии, что, возможно, позволяет предположить, что миома ухудшает исход беременности. Другое исследование 46 ЭКО с интрамуральными и субсерозными миомами показало, что результаты ЭКО были аналогичны контрольной группе, но размер миомы не оценивался [ 19 ]. Другие исследователи обнаружили, что миомы, 73% из которых были субсерозными, не влияли на зачатие у 39 женщин [ 20 ]. Недавнее крупное исследование показало, что бессимптомные женщины с субсерозной или интрамуральной миомой размером менее 5 см не ставят под угрозу беременность или рождаемость при ЭКО, если не было деформации эндометрия [ 21 ]. Сто девятнадцать женщин с бессимптомной интрамуральной или субсерозной миомой были сопоставлены с контрольной группой по возрасту и количеству предыдущих циклов ЭКО. Результат не изменился, когда группа была ограничена пациентами с интрамуральными миомами.

Вопреки этим сообщениям, некоторые исследования показали, что интрамуральная миома ухудшает результаты ЭКО. Ретроспективное исследование выявило значительное снижение частоты живорождения при ЭКО у женщин в возрасте до 40 лет с интрамуральной миомой (49 и 58% соответственно) [ 22 ]. В 2005 году метаанализ показал значительно более низкую частоту имплантации при интрамуральной миоме по сравнению с контрольной группой, 16,4% против 27,7% соответственно (ОШ 0,62, 0,48–0,8), а также значительно более низкую частоту рождаемости на один перенос эмбриона с миомой по сравнению с контрольной группой. контрольные, 31,2 и. 40,9 % (ОШ 0,69, 0,50–0,95) [ 23 ]. В ретроспективном исследовании 91 цикла ЭКО у женщин с интрамуральной или субсерозной миомой Stovall et al. обнаружили значительно более низкий уровень беременности с миомой (37 %) по сравнению с контрольной группой (53 %) [ 24 ]. Размер миомы колебался от 8 до 54 мм, средний диаметр 29 мм, 95 % были интрамуральными. Частота имплантации составила 14 % при миомах, что значительно ниже, чем 20 % в контрольной группе без миомы. Другое исследование показало, что у женщин с интрамуральной миомой частота наступления беременности была значительно ниже, чем у женщин без миомы, 16 и 34% соответственно, p <0,05 [ 16 ]. Частота имплантации была более чем на 50 % ниже при интрамуральной миоме по сравнению с контрольной группой ( p  < 0,005), даже несмотря на то, что средний диаметр миомы составлял 24 мм. Мета-анализ оценил 19 обсервационных исследований, включающих 6087 циклов ЭКО, и обнаружил значительно более низкую частоту живорождений ЭКО (ОР = 0,79, 95 % ДИ: 0,70–0,88, р  < 0,0001) и частоту клинической наступления беременности (ОР = 0,85, 95 % ДИ: 0,77–0,94, p  = 0,002) у женщин с интрамуральной миомой по сравнению с женщинами без миомы [ 25 ]. Авторы пришли к выводу, что интрамуральные миомы, не искажающие полость, связаны с неблагоприятными исходами беременности у женщин, перенесших ЭКО. Наконец, исследование Oliveira et al. обнаружили значительно более низкую частоту наступления беременности при ЭКО только тогда, когда интрамуральные миомы были 4 см или больше [ 10 ].

Донорство яйцеклеток дает возможность изучить эффект имплантации, сводя к минимуму влияние искажающих факторов возраста матери и мужской фертильности. Имеются доказательства того, что результаты донорства яйцеклеток у афроамериканских женщин ниже по сравнению с другими популяциями, хотя популяции слишком малы, чтобы сделать вывод, что миома является основным объяснением этого эффекта [ 26 ]. Вполне возможно, что миома матки могла бы объяснить это наблюдение.

Миома матки может усложнить получение яйцеклеток или перенос эмбрионов, а также может снизить результаты ЭКО. Миома может поднимать яичник из таза, особенно при больших образованиях. В этом случае может потребоваться лапароскопическое извлечение яйцеклеток или трансабдоминальное извлечение под контролем УЗИ. Миома может усложнить перенос эмбриона одним из нескольких способов: исказив положение шейки матки до такой степени, что ее будет трудно или невозможно обнажить с помощью зеркала, заметно изменив ход эндоцервикса или вызвав эндоцервикальный стеноз ( рис. 10.6 ). Наконец, большая миома может затруднить или сделать невозможным визуализацию переноса эмбрионов при выполнении процедуры под контролем УЗИ брюшной полости. Это может иметь решающее значение, особенно при миоме матки, поскольку увеличение сложности или извитости эндоцервикса затрудняет визуализацию трансферного катетера для подтверждения оптимального размещения.

Рис. 10.6

Трансвагинальное УЗИ демонстрирует крупную миому в нижней части матки и шейке матки.

Миомы и акушерские исходы

Хотя влияние миомы на фертильность все еще обсуждается, акушерские исходы, по-видимому, ухудшаются из-за миомы матки [ 9 ]. Популяционное ретроспективное исследование, проведенное Sheiner et al. [ 27 ] обнаружили, что у женщин с миомой в 3,5 раза выше частота задержки внутриутробного развития (6,8% против 1,9%), в четыре раза выше частота отслойки плаценты (2,8% против 0,7%), в пять раз выше частота поперечной лжи или тазового предлежания (16,9 % против 2,4 %), в пять раз выше частота кесарева сечения (57,7 % против 10,8 %), на 70 % выше риск преждевременного излития околоплодных вод (9,6 % против 5,5 %) и в три раза с большей вероятностью получат переливание крови (4,2% против 1,4%). Все эти исходы были значимыми, с p  <0,001. С поправкой на возраст матери, паритет, гестационный возраст и неправильное предлежание беременные с миомой по-прежнему имели в 6,7 раза более высокий риск кесарева сечения при 95 % ДИ 5,5–8,1, p  < 0,01). Отслойка плаценты и преждевременные роды оставались значительно более распространенными при миоме матки. Размер и расположение миомы в этом исследовании не оценивались, но другие исследователи обнаружили, что миома, прилегающая к плаценте, увеличивает риск кровотечения и преждевременного разрыва плодных оболочек [ 28 ].

Ретроспективное исследование 2012 года подтверждает гипотезу о том, что миомы оказывают вредное влияние на беременность, особенно если миомы большие [ 29 ]. Средний срок беременности при родах у женщин с миомой размером более 5 см составил 36,5 недель, что значительно раньше, чем у женщин с миомой меньшего размера или без миомы. Другие существенные эффекты включали укорочение шейки матки, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, потерю крови во время родов и необходимость послеродового переливания крови. Учитывая эти и другие публикации, авторы обзора литературы пришли к выводу, что исход беременности ухудшается у женщин с интрамуральной миомой [ 30 ].

Миома матки имеет тенденцию увеличиваться во время беременности, независимо от размера и возраста матери [ 31 ]. Примерно 70 % миомы увеличиваются в объеме на 10 % и более между первым и вторым, а также вторым и третьим триместрами. По мере роста миомы массы, расположенные вблизи полости, могут сжимать полость и оказывать вредное воздействие.

Похоже, что миомэктомия может быть оправдана в некоторых обстоятельствах для снижения риска неблагоприятных исходов беременности [ 32 ]. К сожалению, польза миомэктомии при интрамуральной миоме окончательно не доказана. Наиболее убедительными доказательствами наличия интрамуральных миом являются случаи с крупными миомами размером 4 см и более и опухолями, расположенными вблизи полости матки. Важно прояснить этот вопрос, поскольку миомэктомия при интрамуральной миоме сопряжена с риском осложнений и образования спаек, и хирургическое вмешательство не следует рассматривать, если польза от него не перевешивает риски.

Несмотря на ограниченность данных, размер, расположение и количество миомы являются ключевыми факторами при обсуждении результатов после миомэктомии, и в этом обсуждении они рассматриваются отдельно. Однако эти факторы неразделимы для отдельного пациента, и хирург должен взвесить совокупное влияние всех трех факторов при принятии решения о том, как и когда выполнять миомэктомию.

Диагностика миомы матки

Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование могут указать на подозрение на миому матки. Симптомы, связанные с миомой, могут включать меноррагию, дисменорею, менструальные свертывания крови, межменструальные кровотечения, боли в области таза, давление, прогрессирующий запор или чередование запора и диареи, вздутие живота или учащенное мочеиспускание. Однако другие состояния могут вызывать любой из этих симптомов, а миома часто протекает бессимптомно. При осмотре матка часто увеличена и имеет неровную форму с миомой матки из-за деформации отдельных образований. Ректовагинальное исследование может быть полезно для выявления задней миомы. Однако другие состояния, такие как аденомиоз, могут вызвать увеличение матки, и может присутствовать клинически значимая миома, даже если результаты обследования нормальные. Ультразвуковое диагностическое исследование подходит для любой женщины с бесплодием и считается важным компонентом оценки бесплодия.

УЗИ

Трансвагинальное УЗИ обеспечивает лучшее качество изображения, чем УЗИ брюшной полости, но оба метода могут быть необходимы в случае заметно увеличенной матки с миомой матки. Поскольку вышележащая кишка может ограничивать визуализацию матки, УЗИ брюшной полости проводится при достаточно полном мочевом пузыре, чтобы обеспечить «окно» для матки. Для удобства пациентки вагинальные ультразвуковые исследования проводятся при пустом мочевом пузыре.

Для оценки анатомических аномалий необходимо тщательное исследование эндометрия и миометрия. Субмукозную миому легко выявить, если эндометрий имеет предовуляторный рисунок «тройной полосы». Если нет деформации эндометрия или отклонения трехслойного эндометрия, субмукозная миома маловероятна. На ранней фолликулярной фазе и после овуляции, когда эндометрий более однороден, его деформацию труднее оценить, и при подозрении на субмукозную миому следует проводить соногистерографию с инфузией физиологического раствора [ 33 ].

С помощью ультразвука миома матки может иметь несколько вариантов внешнего вида, в зависимости от характеристик новообразования. Например, кальцинированная миома имеет яркий эхогенный рисунок и искажение или «артефакт» за пределами массы (рис. 10.5 ). Хотя кальцинированные миомы легко идентифицировать, деформация, возникающая за пределами новообразования, может «скрыть» эндометрий или другие миомы. Миома матки иногда проявляется как «гипоэхогенные» овальные образования в миометрии. Реже миома может иметь тот же эхогенный рисунок, что и окружающий миометрий, и ее можно идентифицировать по отклонению эндометрия или серозной поверхности матки. Незаметные или неопределенные данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку нормальные физиологические сокращения миометрия можно спутать с интрамуральной миомой. Если есть подозрение на неопределенную патологию, специалист по УЗИ должен повторно оценить интересующую область через несколько минут, чтобы позволить контрактурной области измениться. Еще один метод, который может оказаться полезным, — это использование цветного допплера. Поскольку миома окружена богатым кровоснабжением, миома обычно представляет собой «огненное кольцо» [ 34 ]. В некоторых случаях трехмерное УЗИ может также дать дополнительную анатомическую информацию о положении миомы.

Миому необходимо дифференцировать от аденомиоза, особенно если рассматривается возможность хирургического вмешательства, поскольку резекция аденомиоза и устранение дефекта могут быть затруднены [ 33 ]. Аденомиоз может иметь несколько проявлений при УЗИ, что в некоторых случаях делает диагноз неопределенным. Еще больше путаницы вызывает то, что гормональные изменения могут вызывать изменения внешнего вида области аденомиоза на протяжении всего цикла, поскольку реакция аденомиоза аналогична нормальной реакции эндометрия. Аденомиоз может проявляться гиперэхогенным, гипоэхогенным или сигнал может быть смешанным. Аденомиоз может увеличиваться или уменьшаться на протяжении менструального цикла, в зависимости от гормональной реакции. В некоторых случаях аденомиоз образует узловатую массу миометрия, которую легко обнаружить с помощью УЗИ. Аденомиоз также может быть диффузным заболеванием, поражающим большой сегмент миометрия, при этом единственным признаком ультразвукового исследования является незначительное увеличение матки. Иногда аденомиоз и миома матки на УЗИ имеют удивительно схожий вид, а у некоторых женщин наблюдаются оба состояния. Цветное допплеровское исследование помогает отличить миому матки от аденомиоза, поскольку при миоме сосудистый кровоток является периферическим и более гомогенно влияет на очаги аденомиоза.

Соногистерография с солевым раствором

Соногистерография с солевым раствором (СИС) — рутинная процедура, выполняемая при подготовке к ЭКО во многих центрах. SIS также полезен при подозрении на субмукозную или сидячую миому на основании истории болезни или ультразвукового исследования.

Сонографию с инфузией физиологического раствора проводят путем заполнения матки физиологическим раствором при одновременной оценке полости матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Если необходима оценка проходимости маточных труб, может оказаться полезной система инфузии пузырьков/солевого раствора (FemView, Femasys, Сувани, Джорджия) [ 35 ].

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — высокочувствительный метод определения размера, количества и местоположения миомы. Хотя стоимость теста ограничивает его широкое применение, в некоторых случаях, когда планируется миомэктомия, МРТ может помочь определить, является ли абдоминальная или лапароскопическая миомэктомия более подходящим путем. МРТ также может быть полезна для визуализации очень большой матки, тогда как поле визуализации при УЗИ ограничено. МРТ полезна для визуализации матки, когда кальцификаты затрудняют адекватную оценку с помощью трансвагинального или абдоминального УЗИ. Наконец, МРТ может помочь дифференцировать миому и аденомиоз [ 36 ].

Лечение миомы матки

Наблюдение

Наблюдение целесообразно у бесплодных женщин, у которых нет симптомов, особенно при интрамуральной миоме размером менее 4 см. Кроме того, наблюдение целесообразно для симптоматических бесплодных женщин с субсерозной миомой или миомой на ножке, если тяжесть симптомов не требует хирургического вмешательства.

Нет никаких доказательств того, что медикаментозная терапия миомы матки повышает фертильность. Однако медикаментозная терапия может помочь подготовить эндометрий для обеспечения оптимальной визуализации при гистероскопии и коррекции анемии перед операцией.

Медикаментозная терапия миомы включает гормональную контрацепцию и агонисты ГнРГ. За исключением использования левоноргестреловой ВМС для уменьшения кровотечения у женщин с небольшими подслизистыми миомами [ 37 ], имеются ограниченные доказательства эффективности в контроле чрезмерного кровотечения, особенно когда миомы деформируют полость матки [ 38 ]. Агонисты ГНРГ перед гистероскопией могут использоваться для уменьшения предоперационной меноррагии, обеспечения восстановления анемии и истончения эндометрия при подготовке к гистероскопической миомэктомии, хотя предоперационные агонисты ГНРГ могут затруднить вылущивание миомы во время миомэктомии, увеличивая трудность проведения гистероскопической миомэктомии. процедура [ 39 ]. Высокая стоимость, гипоэстрогенные побочные эффекты и ограниченная эффективность ограничивают длительное использование агонистов ГнРГ у бесплодных женщин с миомой матки.

Операция

Показаниями к миомэктомии у бесплодных женщин с миомой матки являются (1) аномальное маточное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению, (2) высокий уровень подозрения на злокачественное новообразование органов малого таза, (3) рост после менопаузы, (4) бесплодие при нарушении миомы матки. полость эндометрия или непроходимость маточных труб, (5) привычное невынашивание беременности (с искажением полости эндометрия), (6) симптомы боли или давления, которые влияют на качество жизни), (7) симптомы мочевыводящих путей (частота и/или обструкция), и (8) железодефицитная анемия, вторичная по отношению к хронической кровопотере [ 40 ]. Однако у женщин с необъяснимым бесплодием миомэктомия может улучшить исход беременности [ 39 , 41 ]. Таким образом, хирургическое вмешательство следует рекомендовать бесплодным женщинам с субмукозными миомами и рассматривать для женщин с миомой размером 4 см и более или интрамуральными миомами в пределах нескольких миллиметров полости эндометрия у женщин с необъяснимым бесплодием, когда соответствующие методы лечения бесплодия оказались безуспешными.

Миомэктомия обычно является лучшим вариантом для молодых женщин, желающих сохранить матку. Тип миомэктомии (гистероскопическая, открытая или лапароскопическая) выбирается в зависимости от симптомов пациента, местоположения, размера и количества миом, а также навыков и опыта хирурга. При выборе маршрута хирургического вмешательства необходимо учитывать выбор подхода, обеспечивающего наибольшее улучшение прогноза и высокий профиль безопасности. Решение должно приниматься с учетом продолжительности выздоровления пациента и стоимости процедуры, но они не должны быть решающими факторами при выборе хирургического маршрута.

Для подготовки к операции необходима соответствующая предоперационная оценка. Во многих случаях УЗИ позволяет определить размер и расположение миомы. SIS полезен для определения связи подслизистой миомы с миометрием у женщин с подслизистой миомой. МРТ следует рассмотреть, если выявлена ​​атипичная картина УЗИ, если УЗИ не дает убедительных результатов или при подозрении на аденомиоз.

Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопическая миомэктомия является наиболее подходящим подходом в случае выявления подслизистой миомы до начала лечения бесплодия. Гистероскопическая миомэктомия показана при симптоматических субмукозных миомах и у бесплодных женщин с бессимптомными субмукозными миомами.

Репродуктивные результаты улучшаются после гистероскопической миомэктомии [ 9 ]. Гистероскопическая миомэктомия снижает частоту потерь в первом триместре беременности и повышает частоту доношенных живорождений [ 42 ]. У женщин с меноррагией, вызванной подслизистой миомой, которые желают сохранить фертильность, гистероскопическая миомэктомия выгодно отличается от гистерэктомии [ 43 ].

Для оптимальной визуализации во время гистероскопии процедуру проводят либо в фолликулярную фазу цикла, чтобы обеспечить тонкую выстилку эндометрия, либо после предварительного лечения агонистом ГНРГ или гормональной контрацепции за 1 или 2 месяца до операции. Гистероскопическая миомэктомия может выполняться одновременно с абдоминальной или лапароскопической миомэктомией для уменьшения объемных симптомов.

Во время гистероскопической миомэктомии полость матки наполняют разбухшей средой и удаляют миому с помощью монополярного или биполярного прижигания резектоскопом. Биполярный инструмент позволяет использовать физиологический раствор для растяжения. Важно внимательно следить за дефицитом жидкости во время любой гистероскопической процедуры, поскольку может возникнуть опасный электролитный дисбаланс. Обычно гистероскопическая резекция миомы подходит для опухолей размером 6 см и менее, тогда как при более крупных образованиях может потребоваться двухэтапная операция [ 44 ].

Гистероскопический морцеллятор — это новый инструмент, который разбивает миому на мелкие кусочки и эвакуирует фрагменты в тканевую ловушку. Этот метод кажется безопасным и эффективным [ 45 ], хотя при таком подходе интраоперационное кровотечение может быть более проблематичным. Чтобы свести к минимуму кровотечение во время гистероскопической миомэктомии, в основание миомы можно ввести разбавленный вазопрессин.

Во время гистероскопической миомэктомии сидячей миомы, частично расположенной внутри стенки миометрия, наблюдается тенденция к прогрессирующей грыже интрамурального компонента миомы в полость матки [ 46 ]. Перемещение миомы в полость может позволить выполнить более полную резекцию миомы, чем можно было бы ожидать, исходя из процента миомы в полости, наблюдаемого во время SIS. Однако продолжение резекции миометрия может привести к перфорации матки и повреждению структур, прилегающих к матке, включая кишечник и мочевой пузырь. Использование одновременного УЗИ брюшной полости может обеспечить дополнительную безопасность при проведении сложных гистероскопических процедур, позволяя лучше идентифицировать взаимосвязь операционного поля и миометрия [ 33 ].

Абдоминальная миомэктомия

Хотя Вашингтон Атли сообщил о своем опыте выполнения успешных брюшных миомэктомий в 1845 году [ 47 ], уровень смертности был высоким до тех пор, пока Виктор Бонни не овладел техникой этой процедуры после того, как его вдохновила эмоционально разрушительная гистерэктомия его бездетной жены по поводу субмукозной лейомиомы в 1908 году. многие хирургические методы используются до сих пор, в том числе компрессия маточной артерии с помощью «зажима Бонни» для уменьшения кровотечения и подъема матки для улучшения воздействия во время миомэктомии. Он описал подход к удалению мертвого пространства из ложа миомы путем подшивания более глубоких слоев ткани. За свою карьеру Бонни выполнила более 700 миомэктомий. Его уровень смертности составлял 1,1%, что было удивительно низким показателем в эпоху, когда еще не существовало переливания крови и антибиотиков. К 1930-м годам Бонни выступал за миомэктомию для любой женщины, желающей иметь детей в возрасте до 41 года.

Абдоминальную миомэктомию обычно выполняют через разрез по Пфанненштилю, хотя разрез Мейларда или вертикальный разрез могут быть полезны для женщин с массивными миомами. В псевдокапсулу миомы вводят средство для уменьшения интраоперационного кровотечения. Кокрейновский обзор выявил несколько вмешательств, которые уменьшают кровопотерю, включая перицервикальный жгут, вазопрессин, смесь желатина и тромбина, транексамовую кислоту и мизопростол, тогда как бупивакаин с адреналином был менее эффективен, а окситоцин был неэффективен [ 48 ]. Хирург должен использовать систематический подход и удалить как можно больше миомы через один разрез, осторожно отделяя миому от окружающей псевдокапсулы [ 1 ]. Заболеваемость абдоминальной миомэктомии сравнима с абдоминальной гистерэктомией [ 49 ].

Отдаленные результаты абдоминальной миомэктомии обычно хорошие, а удовлетворенность пациентов высока [ 50 , 51 ], но у некоторых пациентов спайки или рецидивирующие миомы могут поставить под угрозу результаты. Миомэктомия часто уменьшает меноррагию и улучшает фертильность у женщин с чрезмерным кровотечением или бесплодием, вызванным, в первую очередь, искажением эндометрия из-за субмукозных миом или крупных интрамуральных миом. Чуть более 50% женщин беременеют после открытой миомэктомии [ 52 ]. Спайки образуются более чем в 90% случаев абдоминальной миомэктомии, при этом частота встречаемости самая высокая (94%) при задних разрезах и меньшая (56%) при фундальных или передних разрезах матки [ 53 ]. В тяжелых случаях спайки могут привести к непроходимости кишечника и потребовать дополнительного вмешательства. Для минимизации степени спаек рекомендуется использовать адгезионные барьеры, а Кокрейновский обзор пришел к выводу, что Interceed является наиболее эффективным адгезионным барьером при миомэктомии [ 54 ]. Рост новых миом не является редкостью после миомэктомии, но дополнительное хирургическое вмешательство требуется у меньшинства пациентов.

Лапароскопическая миомэктомия

Лапароскопическая миомэктомия обеспечивает несколько преимуществ по сравнению с лапаротомией: послеоперационная боль уменьшается, время восстановления короче, послеоперационные лихорадочные заболевания встречаются реже, интраоперационная кровопотеря снижается, а образование спаек меньше при лапароскопической миомэктомии. Это явные преимущества, наблюдаемые при минимально инвазивном подходе. . Риски рецидива и исходы беременности сопоставимы после резекции миомы абдоминальным и лапароскопическим доступом [ 39 ].

Соответствующий отбор пациентов важен при рассмотрении вопроса о лапароскопической миомэктомии. Оптимальные кандидаты имеют менее четырех миом и диаметр миомы менее 8–10 см. Квалифицированные хирурги иногда могут превышать эти произвольные пределы, хотя время операции увеличивается при более обширных процедурах [ 55 ].

Беременность и акушерские исходы лапароскопической миомэктомии хорошие, если для выполнения процедуры используются оптимальные хирургические методы. Важность мягкого отделения миомы от псевдокапсулы с сохранением псевдокапсулы была продемонстрирована, поскольку у 74% бесплодных женщин, перенесших внутрикапсулярную субсерозную и интрамуральную миомэктомию с сохранением псевдокапсулы миомы, в конечном итоге наступило зачатие [ 41 ]. Многим из этих женщин было разрешено рожать естественным путем, и случаев расхождения матки не было.

Хотя описано множество методов лапароскопической миомэктомии, мы используем модификации методов, описанных в 2005 году [ 39 ]. Используются четыре порта. При крупных миомах лапароскоп располагают в левом подреберье в «точке Палмера», порт диаметром 5 мм размещают справа от пупка, а порт диаметром 11 мм — в правом нижнем квадранте и порт диаметром 11 мм — в правом нижнем квадранте. левый нижний квадрант, чтобы предотвратить столкновение инструментов. Введение в псевдокапсулу разбавленного раствора вазопрессина ограничивает интраоперационную кровопотерю (рис. 10.7 ). Когда небольшая миома вблизи полости эндометрия не может быть визуализирована непосредственно с помощью лапароскопии, для выявления и удаления образования может оказаться полезным интракорпоральное или трансвагинальное ультразвуковое исследование. Крючок скальпеля Harmonic позволяет разрезать матку, обнажая миому и псевдокапсулу и ограничивая кровотечение (рис. 10.8 ). Удаление миомы осуществляется по принципу тракции и противотракции с осторожностью, чтобы сохранить псевдокапсулу (рис. 10.9 ). Место миомэктомии должно быть закрыто, чтобы избежать мертвого пространства, а послойный шов с зазубринами эффективен для предотвращения соскальзывания и ослабления шва во время восстановления (рис. 10.10 ) [ 56 ]. Рассасывающийся адгезионный барьер используется для ограничения образования спаек в местах разрезов.

Рис. 10.7

Большая миома, обнаруженная во время лапароскопии с выступающими сосудами

Рис. 10.8

Разрез той же миомы, демонстрирующий дегенеративные изменения и разжижение во время лапароскопической миомэктомии.

Рис. 10.9

Энуклеация той же миомы из окружающей ее псевдокапсулы

Рис. 10.10

Восстановление места миомэктомии по той же процедуре, что и на фиг. 10.7 , 10.8 и 10.9 с колючим швом.

Несмотря на то, что комплексная лапароскопическая миомэктомия требует сложного обучения, роботизированная лапароскопия может позволить более широко использовать лапароскопическую миомэктомию. Робот-лапароскопическая миомэктомия требует более короткого периода обучения и не увеличивает заболеваемость. Преимущества роботизированной хирургии включают улучшенную ловкость и трехмерное изображение. Время операции при роботизированной миомэктомии больше, а затраты выше по сравнению с открытой миомэктомией [ 57 ] и лапароскопической миомэктомией. Однако к недостаткам роботизированной хирургии относятся потеря тактильных ощущений во время операции и повышенная стоимость [ 58 ]. С другой стороны, лапароскопическая миомэктомия с использованием однопортовой хирургии представляет собой сложную кривую обучения, но имеет такие преимущества, как меньшее количество хирургических рубцов [ 59 ].

Важно отметить, что миомэктомия увеличивает риск разрыва матки во время беременности или родов. Хотя этот риск невелик, примерно 0,5–0,7%, разрыв матки является неотложной акушерской ситуацией и может иметь катастрофические последствия для матери и плода [ 60 ]. По этой причине кесарево сечение часто рекомендуют женщинам, забеременевшим после миомэктомии. Чтобы обеспечить заживление матки, часто рекомендуется 3-месячный интервал между миомэктомией и попытками зачатия.

Эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является разумной альтернативой гистерэктомии с уменьшением кровотечения, боли и улучшением качества жизни [ 50 ]. Однако миомэктомия предпочтительна, когда желательна будущая фертильность. В одном исследовании было обнаружено больше осложнений беременности после ЭМА, таких как самопроизвольный аборт, преждевременные роды, неправильное предлежание, аномальная плацентация и послеродовое кровотечение, по сравнению с лапароскопической миомэктомией [ 61 ]. Этот вывод является логичным, поскольку миома меньше по размеру, но сохраняется после ЭМА, а ЭМА изменяет перфузию матки.

МРгФУС

Фокусированная ультразвуковая хирургия под магнитно-резонансным контролем (MRgFUS) (InSightec, Хайфа, Израиль) — это неинвазивный метод лечения миомы матки, при котором используется МРТ для подачи сфокусированной ультразвуковой энергии для нагрева целевой ткани. MRgFUS был одобрен FDA в 2004 году после того, как исследования показали значительное улучшение качества жизни [ 62 ]. Через три года после лечения объем миомы уменьшился на 32% [ 63 ]. Осложнения, связанные с MRgFUS, включают повреждение кожи и седалищного нерва, а также существует небольшой риск повреждения кишечника и мочевого пузыря.

Менее половины женщин имеют право на MRgFUS из-за чрезмерного размера миомы, высокой стоимости процедуры и исключения женщин, желающих иметь фертильность [ 64 ]. Процедура требует нескольких часов специального времени на МРТ [ 65 ]. MRgFUS не рекомендуется, когда в будущем желательна беременность, но к 2010 году было зарегистрировано 54 беременности у 51 женщины. MRgFUS, что привело к 41% живорождений, 20% продолжающихся беременностей, 28% случаев самопроизвольных абортов и 11% случаев беременности. скорость завершения [ 62 ]. По состоянию на февраль 2012 года система ExAblate доступна только в 15 центрах в 11 штатах, что делает этот подход недоступным или непрактичным для многих женщин [ 66 ].

Заключение

Поскольку женщины откладывают деторождение, миома матки все чаще выявляется во время обследования на бесплодие. Идентификацию размера, количества и расположения миомы определяют с помощью УЗИ. Подслизистая миома снижает фертильность и ставит под угрозу беременность, а результаты улучшаются после гистероскопической миомэктомии. Женщины с нелеченной интрамуральной миомой имеют более высокую частоту осложнений, связанных с беременностью у матери и плода, и появляется все больше доказательств того, что фертильность и исходы беременности улучшаются после миомэктомии. Лапароскопическая или абдоминальная миомэктомия подходит женщинам с симптоматической миомой, желающим забеременеть. Интракорпоральное УЗИ может быть полезно, когда миома отклоняется от полости эндометрия, но не может быть выявлена ​​при визуальном осмотре матки во время миомэктомии. Примерно 50 % женщин беременеют после миомэктомии, и результаты ЭКО могут улучшиться. Когда миома матки слишком обширна для выполнения миомэктомии или когда требуется гистерэктомия, сохранение яичников может позволить рассмотреть вопрос о гестационной беременности-носительстве.