10.1 Основные факты
- Многоузловой зоб (МЗЗ) обычно означает увеличенную щитовидную железу, содержащую множественные узлы щитовидной железы. У взрослых максимальная масса нормальной щитовидной железы составляет 18-25 г [1].
- В 1950-х годах, в эпоху до появления ультразвука, распространенность узлов щитовидной железы при вскрытии составляла: множественные узлы щитовидной железы — 37,3%, а одиночные — 12,2% [2].
- В конце двадцатого века, в эпоху ультразвука, распространенность узловых образований щитовидной железы при вскрытии варьировала в пределах 30-60%, распространенность при пальпации составляла 13-50%, а при УЗИ-визуализации сообщалось о распространенности 19-67% [3].
- Риск злокачественного развития узлов щитовидной железы, возникающих в пределах МНГ, такой же, как и при одиночном узле [4].
- При узлах размером более 4 см риск злокачественного развития составляет 19,3% [5].
- Хирургическое вмешательство является методом лечения первого выбора у пациентов с большим МЗП. Однако, в случае непригодности пациента или предпочтения, радиойод-131I–терапия (RIT) может быть вариантом. RIT оказывает большее влияние на диффузный зоб, чем на MNG.
- Исследование Bonnema и соавт. под наблюдением находились 34 пациента с крупным нетоксичным диффузным зобом, при ультразвуковом исследовании узлов не было. Им было показано RIT из-за наличия сдавления шейки матки и / или косметического дискомфорта. Объем зоба уменьшился с 67,9 ± 28,5 мл до 43,4 ± 18,7 мл через 3 месяца. К 6 месяцам объем зоба уменьшился вдвое, и в среднем через 3 года после РИТ только у 28,1 ± 2,0% пациентов зоб оставался того же размера, что и изначально. Однако у 36% пациентов после этих 3 лет развился гипотиреоз [6].
- RIT оказывает благоприятное влияние на компрессию трахеи и способность к вдоху, но снижение Tvol при MNG составляет всего 30-40% [7].
Рис. 10.1
(aa) Мужчина 54 лет с большим многоузловым зобом. Солидный узел среднего размера, размером 33 × 28 × 17 мм и объемом 8 мл в RL и крупный, сложный, преимущественно солидный узел, размером 43 × 33 × 31 мм и объемом 23 мл в LL. Общий вид УЗИ: твердый узелок (наконечники стрел) —яйцевидной формы; однородная структура; изоэхогенный; четко очерченный край; сложный узелок (наконечники стрел) -округлой формы; грубая структура; гиперэхогенный; единичные мелкие кистозные полости (c); четко очерченный край с тонким ореолом; Объем 57 мл, асимметрия — RL 20 мЛ и LL 37 мл; поперечный, глубина проникновения 5 см. (bb) Деталь твердого узелка среднего размера ( наконечники стрел) в RL: яйцевидная форма; однородная структура; изоэхогенный; четко очерченный край; поперечный. (cc) Детализация твердого узелка среднего размера (наконечники стрел) в RL: яйцевидная форма; однородная структура; изоэхогенный; четко очерченный край; продольный. (dd) Характеристика крупного сложного узла (наконечники стрел) в ЛЛ: округлая форма; грубая структура; гиперэхогенный; единичные небольшие кистозные полости (c); четко очерченный край с тонким ореолом; поперечный. (ee) Характеристика крупного сложного узла (наконечники стрел) в ЛЛ: округлая форма; грубая структура; гиперэхогенный; спорадические мелкие кистозные полости (c); четко очерченный край с тонким знаком ореола; продольный
Рис. 10.2
(aa) 51-летний мужчина с большим многоузловым зобом. Среднего размера, сложный, преимущественно кистозный узелок, размером 38 × 26 × 19 мм и объемом 10 мл в RL и небольшой, сложный, преимущественно солидный узелок, размером 20 × 19 × 15 мм и объемом 3 мл в LL. Общий вид УЗИ: сложный, преимущественно кистозный узелок (стрелки) —яйцевидной формы; неоднородная структура; гиперэхогенный; единичные крупные кистозные полости (С); четко очерченный край; сложный, преимущественно твердый узелок (стрелки) — округлой формы; грубая структура; гиперэхогенный; единичные мелкие кистозные полости (с); Объем 34 мл, асимметрия — RL 21 мл и LL 13 мл; поперечный, глубина проникновения 4 см. (bb) Деталь сложного узелка среднего размера (стрелки) в RL: яйцевидная форма; неоднородная структура; гиперэхогенная; две большие кистозные полости (С); небольшие точечные и линейные кальцификации в стенке полости (стрелки); четко очерченный край со знаком ореола; поперечный. (cc) Описание сложного узелка среднего размера (стрелки) в RL: яйцевидная форма; неоднородная структура; гиперэхогенный; три кистозные полости (C), (с); небольшие точечные и линейные кальцификации на стенке полости (стрелки); четко очерченный край со знаком ореола; продольный. (dd) Характеристика небольшого сложного узелка (наконечники стрел) в ЛЛ: округлая форма; грубая структура; гиперэхогенный; единичные небольшие кистозные полости (c); четко очерченный край с тонким ореолом; поперечный. (ee) Характеристика небольшого сложного узелка (наконечники стрел) в ЛЛ: округлая форма; грубая структура; гиперэхогенный; единичные небольшие кистозные полости (c); четко очерченный край с тонким ореолом; продольный
Рис. 10.3
(aa) Мужчина 32 лет с гигантским многоузловым зобом, диффузно-твердыми и сложными узлами, довольно широким перешейком, трахеей, отодвинутой дорсально. Общий вид УЗИ: диффузно—грубая структура; гиперэхогенный; твердые и сложные узелки (стрелки) с кистозными полостями (c) и микрокальцинозом (открытая стрелка), размер от 10 до 30 мм; объем 145 мл, асимметрия -RL 95 мл и LL 50 мл, перешеек 30 мм; поперечный; глубина проникновения 6 см. (bb) Детализация большого сложного узелка (наконечники стрелок), размер 32 × 30 × 28 мм и объем 13 мл в RL: округлая форма; грубая структура; гиперэхогенная; небольшие кистозные полости (c); четко очерченный край с тонким ореолом; продольный. (cc) Деталь ЛЗ с несколькими твердыми и сложными узелками (стрелки): круглая или яйцевидная форма; неоднородная структура; гиперэхогенность; небольшие кистозные полости (с); линейный кальциноз (открытая стрелка); продольный
Рис. 10.4
(aa) Мужчина 60 лет с многоузловым зобом, гигантским RL размером примерно 100 × 70 × 50 мм и гипопластическим LL. Трахея смещена в левую сторону. Общий вид УЗИ: RL — грубая структура; гиперэхогенная; большая кистозная полость (C); LL—однородная структура, изоэхогенная; Объем 200 мл, асимметрия — RL 195 мл и LL 5 мл, поперечная; глубина проникновения 7 см. (bb) Детали гигантского RL: грубая структура; гиперэхогенная; большие и крошечные кистозные полости (C), (c); поперечная. (cc) Характеристика гигантского зоба: диффузная грубая структура; гиперэхогенный; большие и крошечные кистозные полости (C), (c); другой вид поперек. (dd) Характеристика гигантского зоба с большим сложным узлом (наконечники стрел): грубая структура; гиперэхогенный; большая кистозная полость (C); продольный
Рис. 10.5
(aa) 49-летний мужчина с большим многоузловым зобом. Крупный сложный, преимущественно твердый узел, размером 38 × 36 × 31 мм и объемом 22 мл в RL. Трахея смещена с левой стороны. Общий вид УЗИ: крупный узелок (стрелки) — округлой формы; грубая структура; гиперэхогенный; небольшие кистозные полости (с); точечный кальциноз (открытая стрелка); четко очерченный край с тонким знаком ореола; небольшой твердый гиперэхогенный узелок (стрелки) с тонким знаком ореола в перешейке; Объем 63 мл, асимметрия — RL 55 мл и LL 7 мл, перешеек 10 мм; поперечный, глубина проникновения 5 см. (bb) Подробнее большого сложного узла в RL: округлой формы; грубая структура; гиперэхогенный; небольшие кистозные полости (c); точечный кальциноз (открытые стрелки); четко очерченный край с тонким ореолом; поперечный. (cc) Характеристика крупного сложного узла при RL: яйцевидная форма; грубая структура; гиперэхогенный; большая кистозная полость (C); точечный кальциноз (открытые стрелки); четко очерченный край с тонким ореолом; продольный
Рис. 10.6
(aa) 48-летний мужчина с многоузловым зобом и гигантским сложным узлом, объем 69 мл в LL. Трахея смещена с правой стороны. Подробная информация о RL при УЗИ: солидный узелок (стрелки), объем 5 мл—эллиптическая форма; неоднородная структура; гиперэхогенный; эпизодически встречаются крошечные кистозные полости; сложный преимущественно солидный узелок (стрелки), объем 11 мл—округлая форма; неоднородная структура; гиперэхогенный; мелкие кистозные полости (c); часть гигантского сложного узелка (наконечники стрелок) в LL; объем 105 мл, асимметрия—RL 31 мл и Объем 73 мл, перешеек 10 мм; поперечный, глубина проникновения 5 см. (bb) Деталь гигантского сложного, преимущественно твердого узелка, размером 61 × 59 × 37 мм и объемом 69 мл в LL: округлая форма; неоднородная структура; заметно гиперэхогенная; губчатая полоса из множества мелких кистозных полостей (c); поперечный. (cc) Характеристика гигантского сложного, преимущественно твердого узла в ЛЖ: округлая форма; неоднородная структура; заметно гиперэхогенная; губчатая полоса из множества мелких кистозных полостей (c); продольный
10.2 УЗИ-особенности многоузлового зоба
- MNG содержит твердые (рис. 10.1bb, 10.3aa), сложные (рис. 10.2bb, 10.3bb) или кистозные узелки (рис. 10.5cc); подробнее см. в главах 7 , 8 и 9 .
- Измерение общего объема (Tvol), проводимое НАМИ, менее точно при большом зобе; Tvol при очень большом зобе (150-200 мл) может быть занижено примерно на 20%.
- При очень большом (рис. 10.4бб) или загрудинном зобе (масса > 100 г или более 150-200 мл) предпочтительным методом измерения Твол должна быть МРТ (с вариабельностью между наблюдателями и itra 2-4%) [7].
- УЗИ-FNAB следует выполнять при доминирующих (рис. 10.6bb) или крупных узлах; подробнее см. в главе 24 , таблица 24.1 [8].