Нормальная анатомия шеи и метод проведения ультразвукового исследования

Рисунок 4.1

Ультразвуковые пульты выпускаются в различных исполнениях. Здесь показаны платформа для клиники или радиологии (a) и портативное устройство размером с ноутбук, которое можно установить на подставку [как показано на (b)] или носить с собой в портфеле и, таким образом, иметь универсальный доступ ко многим местам оказания помощи пациентам.

Блок обработки ультразвука, по сути, сложный компьютер и клавиатура, объединяет сложные операции, однако сонограф обычно использует всего несколько базовых функций: ввод данных о пациенте, ручки управления для регулировки усиления, глубины обзора, локализации и количества фокальных зон, выбор частоты, режим масштабирования, стоп-кадр, доплеровская визуализация, измерительные штангенциркули, пиктограммы и маркеры маркировки, а также сохранение неподвижных изображений или фрагментов кинофильмов. Стандартный преобразователь представляет собой многочастотный линейный матричный зонд в диапазоне 8-15 МГц, который оптимизирует визуализацию поверхностных структур с мелкими структурными деталями. Зонды этой частоты бывают разной длины (2,4 см; рис. 4.2a–d), а также разной ширины отпечатка (рис. 4.2b, d), который располагается на коже для получения изображения. Некоторые производители также выпускают небольшие линейные или изогнутые преобразователи, которые облегчают обследование или биопсию в таких областях, как вырезка за грудиной, где ключичные головки ограничивают путь сканирования более крупных линейных зондов (рис. 4.3). Дизайн дисплеев мониторов варьируется от простого до сложного, с функциями сенсорного экрана и возможностью поворота для просмотра под разными углами. К ультразвуковому аппарату можно подключить дополнительные мониторы и отображать их на дисплее, чтобы пациент мог просматривать результаты обследования в режиме реального времени.

Figure 4.2

Examples of ultrasound transducer probes (a, c) and their linear “footprints” (b, d). The entire footprint surface should contact the patient’s skin for optimal image acquisition

Figure 4.3

A small linear footprint transducer is ideal for positioning in anatomical regions where the bone (clavicles and sternal notch as shown in model) or other anatomies prevent a good fit for traditional larger transducers

Практическая необходимость любого использования ультразвука заключается в создании надежного метода хранения, резервного копирования и передачи изображений в электронные медицинские карты или радиологические системы архивирования изображений и связи (PACS) , если применимо. Эти методы будут уникальными в зависимости от ультразвуковой системы, предпочтений пользователя, нормативных требований больницы или диспансера и необходимости доступа к архивным материалам. Дополнительные принадлежности к оборудованию включают принтеры, ультразвуковые гелевые подогреватели и футляры для хранения пульта и датчиков-зондов.

Методика сканирования

Позиционирование пациента

Для правшей, проводящих ультразвуковое исследование, традиционная установка предполагает размещение ультразвукового аппарата слева от смотрового стола (рис. 4.4), при этом пациент лежит на столе на спине. Это позволяет сонографисту (отныне этот термин будет применяться к любому врачу или технику-радиологу, проводящему ультразвуковое исследование) находиться лицом как к пациенту, так и к монитору. Целью позиционирования является обнажить шею, чтобы обеспечить движение датчика ко всем соответствующим анатомическим областям, и гарантировать, что пациенту будет комфортно во время процесса, защищая тех, у кого могут быть проблемы с позвоночником или артрит (рис. 4.5а, б). Обычно такое положение предполагает мягкое перерастяжение шеи с помощью мягкой подушки для поддержки под плечами. Сонографист может попросить пациента согнуть колени для комфорта и защиты нижней части спины. Полезно периодически спрашивать пациента, чувствует ли он себя комфортно, и напоминать ему указать, если это не так.

Рисунок 4.4

Традиционное расположение между ультразвуковым пультом и смотровым столом пациента. Сонографист стоит лицом к УЗИ и правой рукой перемещает датчик на шее пациента, таким образом, одновременно находясь лицом как к ультразвуковому монитору (слева), так и к лицу пациента (справа)

Рисунок 4.5

Оптимальное расположение и экспозиция шеи для ультразвукового исследования щитовидной и паращитовидных желез (a, b) и боковой области шеи для исследования и картирования лимфатических узлов (c). Хотя подавляющее большинство пациентов лежат на смотровом столе лежа на спине с подушкой, поддерживающей плечи для мягкого разгибания шеи, имейте в виду, что у некоторых пациентов прекрасная анатомия (d), которая позволяет проводить ультразвуковое исследование даже в положении сидя. Другие пациенты, имеющие медицинские ограничения (прикованные к инвалидному креслу), также могут пройти эффективное ультразвуковое исследование без необходимости перекладывания на смотровой стол

Для пациентов, которым требуется картирование лимфатических узлов при известном или предполагаемом раке щитовидной железы, расположение должно обеспечивать широкое обнажение боковой части шеи от линии роста волос и угла нижней челюсти до ключиц, при этом подбородок должен быть повернут в контралатеральную сторону (рис. 4.5c).

Важно понимать, что хорошего ультразвукового исследования можно добиться, несмотря на проблемы с положением. Например, пациенты в инвалидном кресле могут оставаться в таком положении, и их можно поддерживать, когда они просто вытягивают шею назад. Даже сидящий или стоящий пациент может иметь достаточное освещение шеи для получения необходимого ультразвукового изображения, особенно если у него длинная и тонкая шея (рис. 4.5d).

Основные направления

Простая аббревиатура “PPP ” остается ориентиром для авторов с момента первого получения этой инструкции в 1994 году: пациент, зонд и предустановка. Эти три раздела представляют по порядку наиболее безопасный метод начала ультразвукового исследования. Во-первых, необходимо точно ввести информацию о пациенте, чтобы гарантировать правильную привязку последующего изображения для интерпретации, документирования и хранения. Далее выбирается зонд в зависимости от типа планируемого изображения. Это наиболее актуально, когда к ультразвуковым аппаратам подключено несколько разных зондов. Чтобы определить, действительно ли выбран нужный зонд и задействован ли он для отображения на мониторе, сонографист может быстро отметить форму отпечатка на мониторе (линейный или изогнутый) и так же быстро коснуться одного конца отпечатка на датчике, чтобы увидеть, появляется ли движение на мониторе. Наконец, предустановка относится к программированию для конкретного исследования для получения оптимального разрешения изображения с акцентом на мелкие детали или сосудистые особенности или даже на особенности, связанные с щитовидной железой, на определенной глубине. Это может меняться в зависимости от обследования, если разные пользователи имеют доступ к ультразвуковому исследованию, поэтому важно убедиться, что желаемая настройка дисплея выбрана до начала каждого нового обследования пациента.

Правильная ориентация зонда-преобразователя заключается в том, что при размещении его поперечно передней части шеи пациента анатомическая структура, касающаяся левой части зонда, отображается в левой части монитора. Согласно соглашению, зонд поворачивается на 90 ° по часовой стрелке таким образом, чтобы при продольном (сагиттальном) расположении анатомия головного мозга касалась левой части зонда и оставалась отображенной в левой части монитора (“голова слева, ноги справа”). Есть соблазн взглянуть на различные насечки, точки или другие обозначения, выгравированные на датчике датчика, чтобы определить, правильна ли ориентация. Пожалуйста, избегайте этой тактики. Производители наносят разную маркировку, и ни одна из них не соответствует единой ориентации. Кроме того, в ультразвуковом пульте есть функция клавиатуры, которая позволяет переключать изображение на мониторе. Самый простой и надежный способ правильно сориентировать зонд — это нанести ультразвуковой гель на основание и коснуться одного конца зонда, чтобы увидеть, куда он движется на дисплее; аналогично, проще всего просто повернуть зонд в руке, чтобы изменить ориентацию.

Последовательность обследования

Ультразвуковое исследование лучше всего проводить по принципу “каждый раз делайте одно и то же”. Точная последовательность может различаться у разных специалистов и у сонографов. Главное — сформировать устойчивую привычку к процедуре, которая позволит максимально полно провести обследование и сократить упущения в информации, необходимой для оценки и постановки диагноза. Протоколы доступны в уважаемых профессиональных ассоциациях: Американском институте ультразвука в медицине, AIUM [6] и компании Thyroid Cancer Care Collaborative, TCCC [7]. Пример протокола контрольного списка, предоставленного Институтом ультразвука Западного побережья (Феникс, Аризона) студентам-сонографистам во время обучения, приведен в таблице 4.1.

Таблица 4.1

Протокол ультразвукового сканирования щитовидной железы и паращитовидных желез (Институт ультразвука Западного побережья, Феникс, Аризона)

• Последовательность

– Шея должна быть чрезмерно вытянута (насколько это возможно удобно)

– Двусторонний TRV RT / LT, цветной

– Перешеек, измерение, цвет

– RT TRV INF

– RT TRV MID, измерение, цвет

– RT TRV SUP

Видеосъемка RT TRV I-S

– RT SAG LAT

– RT SAG MID, измерение, цвет

– RT SAG MED

Видеосъемка RT SAG L-M

– LT TRV INF

– LT TRV MID, измерение, цвет

– LT TRV SUP

Видеозапись LT TRV I-S

– LT SAG LAT

– LT SAG MID, измерение, цвет

– LT SAG MED

Видеозапись LT SAG L-M

– RT TRV LYMPHY CHAIN sweep I-S

– LT TRV LYMPHY CHAIN sweep I-S

• Протокол оборудования

– Линейный анализ

– В диапазоне 10-14 МГц или выше можно использовать низкочастотный сигнал для глубокого проникновения (криволинейный)

– Виртуальная выпуклость для полного обзора при сканировании

– Мощная допплерография для полной васкуляризации

• Стандарты документирования щитовидной железы

– Sonographic echogenicity of thyroid gland (overall)

Normal: homogeneous mid-gray

– Size (normal adult ranges)

Isthmus: <0.4 cm

Length: 40–60 mm

AP: 20–30 mm

Width: 15–20 mm

– Size (normal child ranges)

Length: 20–30 mm

AP: 12–15 mm

Width: 10–15 mm

– Documentation of any nodules

Size (in 3 dimensions)

Architecture

Location

Color (vascularity)

– Overall vascularity

– Thyroid margins contour

– Parathyroid region

• Standards for documenting lymph node chain

– Size

– Architecture

– Location

– Suspicious features such as calcification, cystic areas, absence of a central hilum, round shape, and abnormal blood flow

– Blood flow patterns detectable through Doppler

Сокращения: TRV (поперечный), RT (правый), LT (левый), INF и I (нижний), MID (средняя точка), SUP и S (верхний), SAG (сагиттальный), LAT и L (латеральный), MED и M (медиальный), color (доплеровская оценка цветового потока), TX (датчик), AP (переднезадний )

Здесь представлена рекомендуемая последовательность проведения комплексного эндокринного ультразвукового исследования шеи. Поместите зонд поперечно передней части шеи на уровне перешейка и сканируйте сверху до подъязычной кости (в редких случаях для выявления кисты щитовидно-язычного протока) и снизу до верхнего средостения (рис. 4.6). Обратите внимание на видимые части долей щитовидной железы, гортани / голосовых связок, а также на центральные шейные и верхние средостенные лимфатические узлы (уровень 6 и 7; см. Схему на рис. 4.7). Переместите зонд к центру правой доли щитовидной железы и проведите поперечное сканирование, чтобы продемонстрировать весь размах правой доли от верхнего полюса до нижнего, отметив любые аномалии. Поверните зонд на 90° по часовой стрелке, чтобы получить продольные изображения от медиальной части, прилегающей к трахее, до латерального края, прилегающего к сонной артерии (рис. 4.8). Повторите те же снимки для левой доли щитовидной железы. Вернитесь, чтобы измерить толщину перешейка и три размера правой и левой долей (переднезадняя глубина (D) × поперечная ширина (W) × продольная длина (L)). Объем, при необходимости, может быть рассчитан для каждой доли по формуле D × W × L × (π / 6), которую легко запомнить как D × W × L × ½. Отметьте и опишите патологию щитовидной железы, а также измерьте доминирующие узлы в том же трехмерном формате. Классифицируйте узлы щитовидной железы с точки зрения признаков риска злокачественного новообразования Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) [2]. Начните формировать диагностическое впечатление на основе стратегий распознавания паттернов ATA (тиреоидит, многоузловой зоб, диффузный зоб, солитарный узелок, рак щитовидной железы). Обратите внимание на расположение любых аномалий паращитовидных желез и измерьте их размер (нормальные паращитовидные железы не видны при ультразвуковом исследовании, но их предполагаемое распределение показано на рис. 4.9). Обратите внимание на наличие аномальных центральных лимфатических узлов шеи, их особенности (реактивные из-за тиреоидита по сравнению с аномальными из-за метастазов рака) и размер. Примените цветной допплерографический анализ для оценки общей васкуляризации щитовидной железы и сосудистого рисунка, характерного для любых отдельных узловых образований. Кратко просканируйте боковую часть шеи на уровнях 2-5, чтобы обнаружить любую явно выраженную лимфаденопатию. В режиме реального времени вернитесь к исследованию любой области щитовидной железы или центральной и боковой области шеи, которая требует более вдумчивого или детального обследования.

Рисунок 4.6

Ориентация ультразвукового исследования в поперечном положении в обычной начальной точке ультразвукового исследования щитовидной железы с центром в перешейке щитовидной железы

Рисунок 4.7

Уровни шеи, используемые для классификации анатомического расположения шейных лимфатических узлов

Рисунок 4.8

Ориентация ультразвукового исследования в продольном (сагиттальном) положении достигается поворотом на 90 ° по часовой стрелке из поперечного положения

Рисунок 4.9

Типичное анатомическое распределение нормальных верхних и нижних паращитовидных желез (внутри пунктирных кругов) с наложенными примерами расположения увеличенных паращитовидных желез (синие овалы). Правая щитовидная железа показана в продольной (сагиттальной) ориентации. Верхняя щитовидная артерия (STA) находится слева от изображения; нижняя щитовидная артерия (ITA) находится в задней средней части щитовидной железы. Опубликовано с любезного разрешения © Мира Милас, доктор медицинских наук, 2017. Все права защищены

Нормальная анатомия шеи при ультразвуковом исследовании

Щитовидная и паращитовидные железы

Щитовидная железа представляет собой симметричную железу в форме бабочки, расположенную над трахеей с перешейком, расположенным над трахеальными кольцами 1-3 (рис. 4.10). Размеры типичной доли щитовидной железы составляют 1-2 см в глубину, 1-2 см в ширину и 4-6 см в длину (рис. 4.11а, б). Толщина перешейка обычно составляет <0,5 см (рис. 4.11в). Эхогенность нормальной щитовидной железы имеет серебристо-серый цвет, который ярче, чем окружающие мышцы ремня, и аналогичен эхогенности подчелюстных желез. Пирамидальная доля представляет собой эмбриологический остаток от слепого отверстия, видимый обычно на левой стороне щитовидного хряща (рис. 4.12a, b), в то время как бугорок Цукеркандля расположен вдоль задней средней части доли щитовидной железы и представляет собой латеральный вход эмбриологической ткани щитовидной железы (рис. 4.13). Бугорки бывают самых разных форм и размеров; некоторые, по-видимому, имеют “расщелинообразную” перегородку, что приводит к ошибочной интерпретации и даже измерению (рис. 4.13а, б) как узла щитовидной железы. Нормальные паращитовидные железы слишком малы и по составу тканей слишком похожи на окружающие их структуры, чтобы их можно было дифференцировать с помощью ультразвуковых волн; они не видны как отдельные структуры.

Рисунок 4.10

(a) Поперечный вид щитовидной железы и окружающих структур. Используйте это изображение для определения сонографического вида анатомических структур и проверьте свои знания с помощью b. (b) Нормальная анатомия, видимая при поперечном ультразвуковом исследовании щитовидной железы с обозначенными структурами: платизма, SQT (подкожная клетчатка), af (передний слой глубокой фасции шейки матки), перешеек, RT (правая) и LT (левая) доли щитовидной железы, трахея, MR (средняя линия шва между мышцами ремешка — SHM, грудино-подъязычная мышца; STM, грудинощитовидная мышца), SCM (грудино-ключично-сосцевидная мышца), CCA (общая сонная артерия), ITA (нижняя щитовидная артерия), IJV (внутренняя яремная вена), E (пищевод), PSM/LCM (параостиноподобные мышцы / длинная седалищная мышца), шейный отдел позвоночника. Опубликовано с любезного разрешения © Мира Милас, доктор медицинских наук, 2017. Все права защищены

Рисунок 4.11

Поперечные и продольные измерения левой доли. Обратите внимание на использование виртуальной выпуклой визуализации для захвата всей длины доли. Кроме того, аппарат автоматически рассчитывает объем доли на основе трех измеренных размеров. Размер AP может быть получен как в поперечном, так и в продольном виде. (a) Поперечный вид левой доли, измерение АД и поперечного сечения. (b) Сагиттальный (продольный) снимок левой доли с измерением длины. Обратите внимание, что размер AP может быть получен как на поперечном, так и на сагиттальном изображении. (c) Измерение величины АП перешейка

Рисунок 4.12

Можно увидеть, что пирамидальная доля продвигается от перешейка выше по краю перстневидного и щитовидного хрящей. (a) Правосторонняя пирамидальная доля. (b) Левосторонняя пирамидальная доля

Рисунок 4.13

(a–d) Бугорок Цукеркандля примеры. Этот бугорок является эмбриологическим остатком и существует в различных формах, выступающих из задней части доли щитовидной железы. Его часто ошибочно интерпретируют как узел щитовидной железы.

Шейные лимфатические узлы

Сотни нормальных лимфатических узлов заполняют шейные пространства, однако при ультразвуковом исследовании в боковой части шеи может быть обнаружена лишь небольшая доля (до 10-20). Они реже видны в центральной части шеи, за исключением пациентов с тиреоидитом. Нормальный лимфатический узел выглядит как гипоэхогенная овальная структура с центральной гиперэхогенной линией, представляющей сосудистую стенку, от которой можно обнаружить цветной доплеровский сигнал (рис. 4.14а). Сонографический вид нормальных лимфатических узлов отличается огромной вариабельностью, включая различный размер, различное наличие и форму подвздошной полоски и различное положение. Отсутствие подвздошной полоски само по себе не обязательно указывает на патологический лимфатический узел. На боковом крае каждой подчелюстной железы обычно располагается крупный лимфатический узел, который сохраняет нормальную архитектуру (размер даже до 2-3 см в длину); симметрия этого крупного узла, когда он обнаруживается рядом как с левой, так и с правой подчелюстной железой, также служит подтверждением доброкачественности (рис. 4.14b, c).

Рисунок 4.14

(a) Нормальный лимфатический узел на латеральном краю правой подчелюстной железы . Обратите внимание на плоскую форму и эхогенный бугор при допплеровском исследовании. (b) Доброкачественный реактивный лимфатический узел при поперечном осмотре. Нередко можно увидеть крупные доброкачественные лимфатические узлы, прилегающие к подчелюстным железам. Форма и наличие эхогенного бугорка (в данном случае слегка эксцентричного) являются обнадеживающими признаками. (c) Поперечный снимок нормального лимфатического узла, расположенного чуть латеральнее подчелюстной железы и выше бифуркации общей сонной артерии. Обратите внимание на эхогенный рубец и отсутствие периферического / хаотичного доплеровского сигнала

Архитектура шеи: сосудистые, нервные, опорно-двигательные и мягкие ткани

Окружающие щитовидную железу важные анатомические структуры, которые важно распознавать, поскольку они образуют постоянный фон, на котором выделяется патология, которую необходимо различать. Артерии и вены наиболее отчетливо видны как при поперечном, так и при продольном просмотре. Общая сонная артерия обрамляет латеральную границу центральной части шеи (уровень 6) и видна по краям щитовидной железы при поперечном просмотре (рис. 4.15а). Красная цветовая схема допплеровского кровотока указывает на то, что поток движется к ультразвуковому датчику, в то время как синий цвет означает, что поток удаляется; следовательно, внутренняя яремная вена на рис. 4.15а выглядит красной. Нижняя щитовидная артерия проходит глубоко (кзади) до плоскости сонной артерии, затем может быть видна в виде небольших кругов поперечного сечения, приближающихся к пищеводу, а затем через трахеопищеводную бороздку входит в заднюю среднюю часть доли щитовидной железы (рис. 4.15b, c); эту артерию также можно проследить с помощью ультразвука до ее начала от подключичной артерии. Этот путь отличается от верхней щитовидной артерии, которая, как следует из ее названия, входит непосредственно в треугольную вершину доли щитовидной железы, отходя от передней и задней ветвей. У некоторых пациентов может быть видна средняя щитовидная вена , которая проходит выше (кпереди) общей сонной артерии, а затем соединяется с внутренней яремной веной. Другие сосудистые структуры, окружающие нижние полюса щитовидной железы и видимые по средней линии центральной части шеи, не имеют одноименных. При сканировании в направлении верхнего средостения у некоторых пациентов возможно визуализировать место соединения общей сонной и подключичной артерий и даже увидеть значительную часть безымянной артерии (рис. 4.15d, e). В венозной системе все основные ветви яремной вены — внутренняя, наружная и передняя — визуализируются с помощью ультразвука. Часто во внутренней яремной вене можно увидеть большие трепещущие клапаны (тонкие гиперэхогенные линии), которые расширяются при маневре Вальсальвы , демонстрируя удлинение турбулентного сосудистого потока клапанов (гиперэхогенные завихрения) между клапанами и тонкими стенками вен (рис. 4.15f–h).

Рисунок 4.15

(a, b) Поперечный вид левой доли с (a) и без (b) допплерографии. Попробуйте определить анатомические структуры и кровеносные сосуды, затем используйте (c) для подтверждения ваших ответов. (c) Нормальная анатомия сосудов, видимая на УЗИ щитовидной железы в поперечном направлении с обозначенными структурами: платизмаа, SQT (подкожная клетчатка), af (передний слой глубокой фасции шейки матки), перешеек, RT (правая) и LT (левая) доли щитовидной железы, трахея, MR (шов по средней линии между мышцами ремня —SHM, грудино-подъязычная мышца; STM, грудино-щитовидная мышца) , SCM (грудино-ключично-сосцевидная мышца), CCA (общая сонная артерия), ITA (нижняя щитовидная артерия), IJV (внутренняя яремная вена), E (пищевод), PSM/LCM (параостинозные мышцы / длинная седалищная мышца), шейный отдел позвоночника. Ультразвук позволяет обнаружить даже крупные сосуды в верхнем средостении, такие как безымянная артерия (d) и безымянная вена [(e), обозначенные синими стрелками]. (f, g, h) Поперечные виды внутренней яремной вены (ВЖВ) и общей сонной артерии (ОСА). На (g) внутрижелудочная артерия расширена, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы. (h) “Увеличивает изображение” ВЧД, где эхогенные линии представляют трепещущие клапаны ВЧД. Опубликовано с любезного разрешения © Мира Милас, доктор медицинских наук, 2017. Все права защищены

Крупные мышцы шеи и более тонкие мышцы, окружающие гортань, обозначены на рис. 4.10b, 4.15c и 4.16. Платизма , как тонкая плоская мышца, покрывает большую часть передней части шеи; у большинства людей она очень ослаблена и, таким образом, может быть видна лучше всего у мужчин, у которых этот мышечный слой толще. Термин “поясничные мышцы ” наиболее практично относится к центрально расположенным грудино-подъязычной и грудинотиреоидным мышцам. Грудино-подъязычная мышца всегда будет располагаться “выше” или более кпереди при поперечном осмотре; она прикреплена к подъязычной кости и грудине. Грудинощитовидная мышца всегда будет непосредственно прилегать к передней поверхности щитовидной железы; однако ее название происходит от того факта, что она прикрепляется к щитовидному хрящу и грудине. Эти две мышцы образуют “крышу” центрального отдела шеи (рис. 4.16b). Грудино-ключично-сосцевидная мышца — самая крупная мышца, которая всегда видна при ультразвуковом исследовании шеи. Подъязычная мышца , как следует из ее названия, прикреплена к подъязычной кости и костям / связкам плеча. Следовательно, ее траектория в боковой части шеи косая; иногда у лиц с красивыми анатомическими очертаниями подъязычную кость можно отследить с помощью ультразвука, но обычно ее трудно обнаружить (рис. 4.16с). Аналогичным образом, индекс массы тела (ИМТ) и состав тканей определяют видимость трапециевидных мышц (рис. 4.16d) и чешуйчатых мышц (рис. 4.17). У пациентов с высоким ИМТ эти мышцы могут сливаться с общей эхогенностью фиброзно-жировой ткани в серой шкале, которая заполняет боковую часть шеи и обволакивает эти мышцы (рис. 4.17а для чешуйчатых мышц). Напротив, параостинозные мышцы (longus colli), прилегающие к шейному отделу позвоночника, сохраняют обычно видимый контур при поперечном ультразвуковом исследовании центральной части шеи.

Рисунок 4.16

(a) Нормальная мышечная анатомия, видимая на поперечном снимке УЗИ щитовидной железы с обозначенными структурами: платизма (тонкие желтые стрелки по всей передней части шеи), SQT (подкожная клетчатка ), af (передний слой глубокой шейной фасции ), MR (шов по средней линии между ремневидными мышцами —SHM, грудино-подъязычная мышца ; STM, грудинощитовидная мышца ), SCM (грудино-ключично-сосцевидная мышца), PSM/LCM (параостинозные мышцы /длинная седалищная мышца ), шейный отдел позвоночника, ASM (передняя чешуйчатая мышца ), MSM (средняя чешуйчатая мышца ). Хотя все эти структуры симметричны и присутствуют как с левой, так и с правой стороны шеи, для наглядности метки нанесены только на одной стороне. (b) Мышцы-ремешки , видимые в продольном направлении. Область между нижним полюсом щитовидной железы и вырезкой за грудиной является частью центральной части шеи, которая заполнена фиброзно-жировой тканью, как показано здесь. Когда в этой области видны доли щитовидной железы и тела позвонков, она расположена более латерально по отношению к трахее и называется паратрахеальной центральной шейкой. Когда видна сама трахея (здесь не показана), ткани, расположенные перед трахеей, называются паратрахеальной центральной шейкой. (c) Подъязычная мышца (желтая стрелка) отслеживание от медиального к латеральному (слева направо по рамкам) в левой части шеи. SHM, грудино-подъязычная мышца; STM, грудинощитовидная мышца; SCM, грудино-ключично-сосцевидная мышца. (d) Трапециевидная мышца (желтая стрелка) и прилегающая к ней мышца, поднимающая лопатку, расположены в дальней боковой и задней части шеи, на краю SCM, грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Рисунок 4.17

Плечевое сплетение находится между передней и медиальной чешуйчатыми мышцами, как указано в (b). Плечевое сплетение, представляющее собой скопление кругов (стрелки), в поперечном сечении может напоминать кровеносные сосуды. Допплерографический анализ, как показано на (a) и (c), подтверждает, что эти круги не являются сосудами

Более тонкие мышцы гортани редко видны с достаточной отчетливостью из-за помех от затенения трахеоларингеального комплекса воздухом, которые буквально и визуально затемняют ультразвуковые волны. Стержнями по средней линии трахеоларингеального комплекса являются подъязычная кость (большая часть головного мозга и расположена на уровне 1 шейки матки), щитовидный хрящ и перстневидный хрящ; все это гипоэхогенные толстые структуры. У некоторых людей щитовидный хрящ может быть настолько плотным, что ультразвуковые волны отражаются обратно к датчику, и, таким образом, единственной обнаруживаемой формой является перевернутая буква V из толстых эхогенных линий. При таких ограничениях и различной анатомии тела последовательная визуализация мышц гортани может быть сложной задачей. Читатель ознакомится с более подробными ресурсами [5, 11] по ультразвуковой визуализации гортани и ультразвуковому исследованию голосовых связок.

Блуждающий нерв виден в виде небольшого гипоэхогенного круга диаметром 2-3 мм, обычно между сонной артерией и яремными венами (рис. 4.15а). Блуждающий нерв можно отследить до бифуркации сонной артерии, и он становится менее заметным там из-за плотности других гипоэхогенных анатомических образований в этой области. Плечевое сплетение также можно обнаружить между передней и средней чешуйчатыми мышцами (рис. 4.17b). Она имеет характерный вид скопления кругов, которые поначалу могут показаться поперечными срезами сосудистых структур, пока отсутствие цветного доплеровского потока не подтвердит, что это нервные корешки (рис. 4.17а–в). Возвратные гортанные нервы (RLN) и верхние гортанные нервы слишком малы по калибру, чтобы их можно было обнаружить с помощью современных ультразвуковых технологий. Нормальный анатомический путь RLN проходит вдоль трахеопищеводной борозды и входит в перстнечелюстную мышцу.

Трахея, пищевод и позвоночник выделяются почти на всех снимках среза щитовидной железы из-за их непосредственной близости. Трахея находится в центре всех поперечных изображений щитовидной железы, хотя, возможно, ее наиболее своеобразное и отчетливое изображение представлено при продольном просмотре, где кольца трахеального хряща, чередующиеся с участками мягкой мембраны, выглядят как черно-белые полосы зебры (рис. 4.18а, трахея лежит под длинным перешейком). Ультразвуковые изображения щитовидного хряща , который покрывает истинные голосовые связки (большинство гиперэхогенных тонких ярко-белых линий в центре (рис. 4.18b), и черпаловидных хрящей (здесь показаны гиперэхогенные округлые образования сбоку от истинных голосовых связок, закрытые по средней линии, рис. 4.18b, c) чаще выявляются при современных ультразвуковых исследованиях из-за возможности проведения ультразвукового исследования гортани для оценки голоса. Пищевод имеет уникальный эхогенный рисунок мишени “в яблочко»: центральный гипоэхогенный круг, представляющий просвет, заполненный воздухом и иногда слюной (гиперэхогенные пятна), затем концентрический кольцевой слой гиперэхогенной слизистой оболочки и, наконец, внешний мышечный гипоэхогенный круг. Обычно пищевод расположен в левой центральной части шеи немного латеральнее трахеи (рис. 4.15b), но у некоторых пациентов положение благоприятствует правой стороне или при достаточном давлении датчика может быть смещено вправо (рис. 4.19a). Эти слои и их эхогенность остаются видимыми и при продольном просмотре (рис. 4.19б). Тела позвонков шейного отдела позвоночника гиперэхогенны и имеют форму блока при продольном осмотре (рис. 4.20а). Может быть сложнее понять, что поперечные отростки шейного отдела позвоночника также гиперэхогенны, хотя и несколько более неоднозначны по очертаниям. Таким образом, известно, что ее дистальный кончик ошибочно интерпретируется как кальцинированная латеральная масса шеи (показана в середине изображения, связанная с затенением заднего слухового прохода, на рис. 4.20b).

Рисунок 4.18

Длинный перешеек перекрывает яркие гиперэхогенные линии трахеи, видимые на этом продольном снимке (а). Хрящевые кольца трахеи выглядят как гипоэхогенные овальные сегменты, расположенные в линию один за другим. В глубине трахеи ничего не видно, поскольку воздух препятствует распространению ультразвуковой волны. Поясные мышцы снова видны как гипоэхогенный слой вдоль всего верхнего кадра изображения, с желтым треугольником, расположенным посередине их траектории. На этом конкретном снимке перешеек занимает такую большую часть передней поверхности трахеи, что в правой половине изображения не остается видимой “претрахеальная центральная шейка”. (b, c) Иллюстрируют ультразвуковое изображение гортани в поперечном направлении. Гиперэхогенные тонкие ярко-белые линии — это истинные голосовые связки (TVC) , которые видны в виде “перевернутой буквы V” в середине изображения (b), окруженные хрящом и мышцами гортани. Линии TVC не видны на изображении (c) из-за более толстой оболочки щитовидного хряща и анатомии, имеющейся у другого пациента

Рисунок 4.19

Пищевод иногда может располагаться в правой части шеи, как показано на (a), где на ультразвуковом изображении четко видны все слои пищевода “в яблочко”. Те же слои также можно увидеть на продольном снимке (b) пищевода с внешним мышечным слоем, обозначенным стрелками

Рисунок 4.20

В середине изображения (а) шейный отдел позвоночника виден как ряд наиболее гиперэхогенных линейных сегментов (отдельных тел позвонков), разделенных позвоночными дисками. Толстая кость позвоночника препятствует проникновению ультразвуковых волн глубже; следовательно, нижняя половина изображения безэховая — черная. На боковой поверхности шеи шейный остистый отросток заканчивается в середине изображения и окружен мягкими тканями (b). Кончик этого остистого отростка гиперэхогенен и создает заднее акустическое затенение (серия маленьких тонких белых стрелок); иногда это ошибочно интерпретируется как кальцинированная латеральная масса шеи

Подчелюстные железы (рис. 4.14с, в левом верхнем углу и за пределами доплеровского квадрата) видны на УЗИ почти у всех пациентов и имеют серебристую эхот-структуру, аналогичную нормальной щитовидной железе. Редко, и обычно только у молодых пациентов или детей, тимус виден в нижней центральной части шеи, глубоко до поясничных мышц (рис. 4.21, на котором показано изображение, полученное небольшим изогнутым датчиком, который мог бы поместиться в вырезе грудины ребенка).

Рисунок 4.21

У молодых людей, и особенно у детей, тимус виден в виде треугольной структуры (белые стрелки) непосредственно в глубине ремневых мышц. Это продольный снимок с небольшим криволинейным датчиком-преобразователем, который позволяет видеть вилочковую железу с левой стороны; обычно другая ветвь шейного отдела вилочковой железы имеет симметричную структуру с контралатеральной стороны. Опубликовано с любезного разрешения © Мира Милас, доктор медицинских наук, 2017. Все права защищены

Жемчужины практики

Здесь представлены десять лучших практических концепций, основанных на опыте авторов в области ультразвукового исследования и лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы и паращитовидных желез:

1. 1.

Давление датчика увеличьте для улучшения четкости плоскостей тканей и органов. Такая регулировка давления также иногда приводит к выявлению патологии, локализованной в более глубоких областях шеи (например, аденома крупных паращитовидных желез или метастазирование лимфатических узлов центральной части шеи в трахеопищеводной борозде). Начинающие пользователи ультразвука, как правило, слишком деликатны в применении датчика, иногда он просто скользит по ультразвуковому гелю и едва касается кожи. Без надлежащего давления датчика анатомия не будет отображаться должным образом. Предупредите пациента о том, что вы можете увеличить давление, и попросите его сообщить вам, когда оно будет слишком сильным, чтобы вы могли при необходимости внести коррективы.

1. 2.

Измените увеличение и отображение поля, чтобы изучить анатомию более детально. Уменьшите масштаб, чтобы просмотреть интересующую область при малом увеличении. Это важно для пациентов с большим зобом, мужчин и пожилых людей, у которых щитовидная железа, как правило, расположена на уровне ключицы или ниже. Это позволяет визуализировать более широкий участок анатомической области, имеющий значение для выявления патологии. Этот маневр позволяет наблюдать как нюансы (например, отклонение трахеи и / или расширение зоба к субстернальной области), так и существенные элементы (например, увеличенные паращитовидные железы — их вряд ли удастся обнаружить, если в протоколе ультразвукового исследования основное внимание уделяется только основным очертаниям щитовидной железы, поскольку паращитовидные железы расположены глубже вдоль задней капсулы щитовидной железы). Увеличьте изображение, чтобы обеспечить большее увеличение, когда это необходимо; например, это может быть полезно для определения того, является ли гиперэхогенный очаг артефактом (коллоидное кольцо внизу) или истинной микрокальцификацией. Выберите параметр virtual convex на вашем ультразвуковом пульте. Использование линейного датчика позволяет отобразить анатомию в трапециевидной форме с включением расширенного обзора структур на боковых сторонах щитовидной железы (рис. 4.10а).

1. 3.

Изменяйте общее усиление по мере необходимости для обеспечения четкости изображения.

1. 4.

Остерегайтесь имитаторов патологии. Параостистая мышца / длинная связочная мышца может проявляться, например, в виде гипоэхогенной каплевидной структуры и у некоторых пациентов быть обозначена как аденома паращитовидной железы.

1. 5.

Помните, что нормальные анатомические структуры “продолжают существовать”— они не появляются и не исчезают из поля зрения. Это один из методов, который может помочь отличить архитектурные структуры от патологии (например, длинную мозоль от аденомы паращитовидной железы или чешуйчатые мышцы от шейного лимфатического узла или новообразования).

1. 6.

Размер щитовидной железы варьируется в зависимости от роста человека, поэтому внимательно рассмотрите, что представляет собой увеличенная доля щитовидной железы. Например, доля щитовидной железы длиной 6 см может быть нормальной для мускулистого человека ростом 6футов5 дюймов и весом 250 фунтов. Будьте осторожны при применении заключений, представляющих суждения о патологии; предоставьте достаточно объективных описаний, которые помогут подтвердить вашу оценку.

1. 7.

Эхогенность нормальной щитовидной железы сравнима с таковой подчелюстной железы. Когда первоначальный поперечный вид щитовидной железы выглядит темнее, чем ожидалось, и напоминает гипоэхогенность окружающих мышц ремня (возможно, сигнализируя о тиреоидите), полезно осмотреть подчелюстную железу для сравнения.

1. 8.

Сделайте вашу документацию как можно более краткой, но включающей ключевые аспекты. Например, не думайте, что отсутствие упоминания о шейных лимфатических узлах означает, что они нормальные. Лучший способ изложить эту оценку — фактически четко заявить о ней: “Никаких аномальных шейных лимфатических узлов в центральной или боковой части шеи обнаружено не было”. Это важно независимо от того, читаете ли вы отчет внешнего ультразвукового исследования или составляете свою собственную документацию по ультразвуковому исследованию.

1. 9.

“Позвоните другу”. Консультация с проверенным коллегой, специализирующимся в области ультразвукового исследования, бесценна на любом этапе клинической практики или карьеры. При наличии возможности вы можете пригласить такого коллегу для проведения или просмотра ультразвукового исследования вместе с вами в режиме реального времени. При недоступности сохраненных изображений и видеозаписей всегда можно просмотреть у специалистов в вашей клинике, медицинском учреждении и даже за его пределами.

1. 10.

Ультразвук — это упражнение “в режиме реального времени”, где “практика совершенствует”. Многие фразы стали олицетворением мышления специалистов-сонографистов (“ультразвук является продолжением физического осмотра”; “ультразвук подобен стетоскопу”) или фраза, придуманная первоначальными редакторами этого учебника: “Ультразвук. Просто сделай это”. [12]. Если вам необходимо повторно исследовать область щитовидной железы или шеи на первичном ультразвуковом исследовании, пока пациент еще находится в вашем присутствии, вы можете взять датчик и повторить обследование. Хирурги имеют привилегию дополнительной встречи с пациентом в операционной для повторения ультразвукового исследования. Повторение создает мастерство. Мастерство, в свою очередь, приносит пользу вашим пациентам, вашему сообществу врачей, образованию будущих сонографистов, а также инновациям и развитию будущих ультразвуковых приложений.

Заключение

Область эндокринологии, радиологии и хирургии щитовидной железы и паращитовидных желез продолжает развиваться и становится все более зависимой от визуализации для ведения пациентов с индивидуальным подходом. Ультразвуковое исследование доказало свое превосходство над КТ, МРТ, сканированием на основе радиоактивного йода и сестамиби для визуализации нормальной эндокринной анатомии шеи, а также для диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез и направленных вмешательств при них. Ультразвук предоставляет врачу информацию в режиме реального времени и служит дополнением к физикальному обследованию. Он позволяет избежать облучения и воздействия контрастных веществ и является экономически эффективным. Ультразвук — это элегантный и точный метод, позволяющий мягко и эффективно исследовать изящную анатомию структур шеи. Феноменальное и детализированное разрешение изображения обеспечивает чувствительность при обнаружении как очевидных аномалий, так и тонких нюансов, которые определяют варианты клинического лечения заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез. Целенаправленные усилия врачей и специалистов по сонографии по приобретению опыта в области ультразвукового исследования являются долгосрочным и бесценным вложением средств в обеспечение исключительного ухода за пациентами и захватывающих ультразвуковых инноваций.