Нормальная анатомия женского таза и трансвагинальная сонография

Общие сведения
Показания и противопоказания, 805
Протоколы, 807
Подготовка пациента и зонда, 808
Техника визуализации, 808
Анатомия органов малого таза, 811
Сосудистая анатомия, 816
Матка, 821
Яичники, 826
Фаллопиева труба, 827
Мочевой пузырь, дистальные отделы мочеточников и уретра, 829
Ректосигмоидная ободочная кишка, 829
Выводы, 832

Краткое изложение ключевых моментов

Трансабдоминальная сонография (ТАС) и трансвагинальная сонография (ТВС) часто дополняют друг друга, предоставляя различную диагностическую информацию. TAS обеспечивает более широкое поле зрения и лучшую визуализацию поверхностных структур и крупных масс малого таза, но имеет ограниченное разрешение. Трансвагинальный доступ позволяет расположить зонд ближе к “органам-мишеням”, обеспечивая визуализацию с более высоким разрешением, но имеет ограниченное поле зрения.

Благодаря возможности использования высокочастотных зондов, TVS обычно обеспечивает наилучшую анатомическую детализацию. Таким образом, TVS считается оптимальной сонографической методикой с наибольшей диагностической эффективностью и должна быть включена в сонографическое исследование женского таза, если только нет причин, по которым следует избегать трансвагинального доступа.

Не все пациентки являются подходящими кандидатами для трансвагинального обследования. Обследование не следует проводить пациентам, которые не дают или не могут добровольно согласиться на процедуру, а также большинству пациенток, не имеющих девственности, и тем, кто испытывает заметный дискомфорт при введении зонда.

Внешний вид нормального эндометрия и яичников значительно меняется на протяжении менструального цикла у женщин репродуктивного возраста. Важно быть осведомленным об ожидаемых изменениях, чтобы избежать неверной интерпретации физиологических изменений как патологических.

Трансперинеальная, транслабиальная и трансректальная сонография должны рассматриваться как альтернативные подходы к визуализации женского таза и особенно полезны для оценки состояния матки в постменопаузе, шейки матки и нижних мочевыводящих путей.

Сонография органов малого таза считается предпочтительным методом первичной визуализации для оценки предполагаемых гинекологических заболеваний у пациенток всех возрастов. Сонография обладает преимуществами широкой доступности, низкой стоимости и отсутствия воздействия ионизирующего излучения и часто является единственным визуализирующим исследованием, необходимым для диагностики заболеваний матки, яичников и придатков. Кроме того, сонография чрезвычайно полезна при оценке патологических изменений, затрагивающих тазовые отделы мочевыделительной системы, желудочно-кишечный тракт и структуры опорно-двигательного аппарата, которые могут имитировать клиническую картину гинекологического заболевания. Во многих лабораториях УЗИ стандартный протокол ультразвукового исследования женского таза начинается с TAS с использованием заполненного мочевого пузыря в качестве акустического окна, за которым следует TVS после опорожнения мочевого пузыря и помещения пациентки в положение для литотомии. Эти два метода визуализации дополняют друг друга, часто предоставляя различную диагностическую информацию. TAS обеспечивает более широкое поле зрения, чем трансвагинальный доступ, и обеспечивает лучшую визуализацию поверхностных структур и структур, удаленных от влагалища. Однако за счет размещения зонда ближе к “органам-мишеням” трансвагинальный доступ требует меньшей глубины проникновения и обходит ослабленные мягкие ткани, покрывающие органы малого таза, что позволяет использовать высокочастотный зонд, который обеспечивает более высокое разрешение и анатомическую детализацию матки, яичников и придатков ( рис. 26-1 ). Нормальная сонографическая анатомия, описанная в этой главе, отражает комбинированный трансабдоминальный и трансвагинальный доступ и взвешена, как и в клинической практике, для того, чтобы подчеркнуть положительные характеристики как TVS, так и TAS.

РИС. 26-1

Схематическое представление трансвагинального ультразвукового исследования. Введение зонда во влагалищный канал позволяет разместить датчик в непосредственной близости от органов малого таза, минуя вышележащие мягкие ткани. Поскольку требуется меньшая глубина проникновения в мягкие ткани, можно использовать высокочастотный преобразователь, обеспечивающий лучшее разрешение по сравнению с трансабдоминальным доступом. B — мочевой пузырь; C — шейка матки; O — яичник; RS — ректосигмоидная ободочная кишка; U — тело матки; Ur — мочеиспускательный канал.

Показания и противопоказания

Телевизоры с высоким разрешением широко доступны с середины 1980-х годов и считаются неотъемлемой частью гинекологических, а также ранних акушерских сонографических обследований. TVS обычно обеспечивает более подробную анатомию матки, эндометрия, яичников и придатков, чем TAS. Это связано с тем, что зонд размещается ближе к интересующим органам и требует меньшей глубины проникновения; следовательно, можно использовать высокочастотный зонд с последующим более высоким разрешением ( рис. 26-2 и 26-3 ).

РИС. 26-2

Улучшенная визуализация матки с помощью трансвагинальной визуализации. A, Продольная трансабдоминальная сонограмма ретрофлексированной матки, выполняемая через полный мочевой пузырь (b). Канал эндометрия (стрелка ) в теле матки виден плохо, поскольку он расположен параллельно ультразвуковому лучу. B, Трансвагинальная сонограмма той же пациентки. Шейка матки (c) расположена между трансвагинальным зондом и телом матки. Это дает неоптимальную визуализацию миометрия и эндометриального канала. C, Трансвагинальная сонограмма тела и дна матки после того, как зонд был перемещен за пределы шейки матки и повернут кзади. Теперь зонд находится непосредственно рядом с ретрофлексированной маткой, обеспечивая значительно улучшенную визуализацию эндометрия ( открытая стрелка ).

РИС. 26-3

Улучшенная характеристика морфологического вида яичников с помощью трансвагинальной визуализации. А, Продольное трансабдоминальное сканирование правого яичника (штангенциркули ) дает мало анатомических деталей. B, Трансвагинальное сканирование правого яичника (штангенциркули ) в сагиттальной плоскости демонстрирует множественные мелкие периферические безэховые фолликулы и центральную эхогенную строму у этой пациентки с синдромом поликистозных яичников.

Дополнительным преимуществом TVS является возможность использования наконечника зонда для оценки болезненности структур малого таза. При легком надавливании наконечником датчика на структуры малого таза можно локализовать болезненную область с большей специфичностью, чем при ТАС или бимануальном исследовании. Следовательно, TVS считается оптимальным сонографическим методом для визуализации женского таза и должен быть включен в сонографическое исследование во всех ситуациях, когда он предоставит дополнительную клинически полезную диагностическую информацию, за исключением противопоказаний к трансвагинальному доступу (см. Ниже).

Показания к проведению сонографии органов малого таза включают, но не ограничиваются следующим :

Оценка тазовой боли и масс в области таза

Оценка эндокринных нарушений, включая поликистоз яичников

Оценка дисменореи, аменореи, аномальных вагинальных кровотечений и задержки менструации

Оценка, мониторинг и лечение пациенток с бесплодием

Оценка анатомии органов малого таза в рамках ограниченного клинического обследования

Оценка подозрения на инфекцию органов малого таза

Дальнейшая характеристика аномалии органов малого таза, отмеченной при другом исследовании визуализации

Оценка врожденных аномалий матки и нижних отделов половых путей

Оценка чрезмерного кровотечения, боли или признаков инфекции после операции на органах малого таза, родов или аборта

Локализация внутриматочного контрацептива

Скрининг на злокачественные новообразования у пациенток высокого риска

Оценка недержания мочи или выпадения тазовых органов

Оценка возможной внематочной беременности

Оценка жизнеспособности, роста и аномалий беременности в первом триместре

Оценка состояния плаценты, шейки матки и других структур малого таза на втором и третьем триместрах беременности

Оценка анатомии плода на втором и третьем триместрах беременности

Рекомендации по интервенционным или хирургическим процедурам

Однако не все пациенты являются подходящими кандидатами на ТВС. Трансвагинальное обследование не следует проводить пациентам, которые не дают или не могут добровольно согласиться на процедуру. Возможно, существуют культурные, религиозные или социальные причины, по которым TVS не подходит. Кроме того, ТВС редко рекомендуется пациенткам в пременархальном периоде или пациенткам с девственностью, и, если считается необходимым, ее следует выполнять только после тщательного обсуждения с пациентом и родителем или опекуном, в зависимости от обстоятельств. Если пациентка испытывает беспокойство или дискомфорт во время попытки введения зонда (например, при узком введении или аномалиях влагалища, таких как атрофический или воспалительный вагинит), рекомендуется прекратить трансвагинальную часть обследования. Может быть полезно позволить пациентке самой ввести зонд. Многим женщинам в постменопаузе для адекватного изображения эндометрия и яичников требуется TVS, поскольку исследование TAS может быть затруднено различными изменениями старения, включая снижение емкости мочевого пузыря, увеличение габитуса тела, атрофичный и нечетко очерченный эндометрий и малый размер яичников. К счастью, пациентки в постменопаузе хорошо переносят трансвагинальное обследование, и общий показатель приемлемости для них лишь немного ниже, чем у женщин репродуктивного возраста. Трансректальная сонография может быть выполнена в качестве альтернативы ТВС для получения изображения матки и придатков у женщин в постменопаузе с их согласия. Трансперинеальное и транслабиальное сканирование может использоваться у пациенток, которые не являются кандидатами на трансвагинальный доступ, а также полезно для оценки выпадения тазовых органов, а также шейки матки и нижних мочевыводящих путей ( рис. 26-4 ). ТВС также может быть противопоказан некоторым акушерским пациенткам второго и третьего триместров беременности с активным кровотечением или разрывом плодных оболочек.

РИС . 26-4

Трансперинеальное изображение мочеиспускательного канала. Продольное изображение, полученное при размещении зонда на промежности, показывает нормальную уретру (U), которая выглядит как почти безэхогенный линейный канал, выходящий из головки мочевого пузыря и параллельный влагалищу (V) у этой пациентки с симптомами, относящимися к заболеванию нижних мочевыводящих путей. БЛ, мочевой пузырь.

Хотя TVS обеспечивает более высокое разрешение, чем TAS, TVS может ухудшаться из-за ослабления звука (например, из-за больших или кальцинированных лейомиом в нижней части матки) или из-за расположения яичников или других поражений высоко в малом тазу за пределами поля зрения трансвагинального зонда. Большой размер матки и фиксация матки к передней брюшной стенке спайками, например, после кесарева сечения, также могут ограничивать способность TVS оценивать всю матку на предмет патологических изменений или выполнять точные измерения. В этих ситуациях TAS обеспечивает более широкое поле зрения, чем трансвагинальный доступ, и, таким образом, позволяет лучше визуализировать структуры в верхней части таза или в поверхностном расположении. Кроме того, TAS может обеспечить более панорамный обзор всего таза, что полезно при определении большой массы таза ( рис. 26-5 ). TAS также позволяет оценить сопутствующие внутрибрюшные заболевания и структуры, такие как количественное определение свободной внутрибрюшинной жидкости в гепаторенальном пространстве и параколокальных желобах, гидронефроз при большой массе таза или злокачественном новообразовании и, реже, идентификацию перитонеальных имплантатов.

РИС. 26-5

Масса таза видна только при трансабдоминальной сонографии. A, Расширенное поле зрения по продольной средней линии трансабдоминальная сонограмма матки демонстрирует большую фундальную лейомиому ( кронциркули с центральной точкой ), простирающуюся до уровня пупка. Измерение матки включает в себя большую лейомиому (штангенциркулем ). B, на продольном трансвагинальном снимке лейомиома не видна, поскольку она располагалась над дном матки, за пределами поля зрения трансвагинального зонда. Штангенциркули показывают эндометрий.

Протоколы

Протоколы проведения сонографии органов малого таза различаются в разных учреждениях и могут быть адаптированы в соответствии с конкретными клиническими показаниями. В некоторых учреждениях принято выполнять полную трансабдоминальную сонограмму органов малого таза с использованием расширенного мочевого пузыря в качестве акустического окна, за которой следует полная трансвагинальная сонограмма органов малого таза с пустым мочевым пузырем. В других учреждениях женщин не просят наполнять мочевой пузырь перед рутинной сонограммой органов малого таза, но изначально им проводят ограниченное трансабдоминальное обследование, независимо от наполненности мочевого пузыря, для выявления больших масс малого таза и измерения матки. Впоследствии пациентку просят сделать мочеиспускание и выполняют полную трансвагинальную сонограмму. В других местах пациентки изначально проходят ТВС с пустым мочевым пузырем, потому что только это обследование обеспечит диагностическую визуализацию в большинстве случаев. В этом случае, если TVS не обеспечивает адекватной визуализации, чаще всего из-за того, что не визуализируются один или оба яичника или имеется неполная визуализация увеличенной матки или тазовых образований, выполняется TAS с пустым или частично заполненным мочевым пузырем. У небольшого меньшинства пациенток комбинация этих двух обследований по-прежнему не позволяет визуализировать яичник или всю анатомию органов малого таза, и тогда пациентку просят наполнить мочевой пузырь, а трансабдоминальное исследование повторяют при растянутом мочевом пузыре.

Пациентки, которым проводится серийная сонография органов малого таза по конкретным целевым показаниям, таким как мониторинг фолликулов, часто обследуются только с помощью TVS. Когда сонография органов малого таза выполняется в экстренных клинических ситуациях, TAS может быть первоначально и быстро выполнена в условиях пустого или неполностью заполненного мочевого пузыря для оценки наличия гемоперитонеума, большой массы таза или других патологических признаков, а затем, при необходимости, выполняется TVS в соответствии с клиническим сценарием ( рис. 26-6 ).

РИС . 26-6

Гемоперитонеум из разорвавшейся кисты яичника у пациентки без патологии. А, Продольное изображение правого бока демонстрирует большое количество внутрибрюшинной жидкости, содержащей низкоуровневые зависимые эхо-сигналы, наиболее соответствующие гемоперитонеуму, окружающему петлю кишечника ( стрелка ). К, нижний полюс правой почки. Б, Продольное сканирование таза показывает матку (штангенциркули ), окруженную тазовой жидкостью и эхогенным материалом, представляющим внутрибрюшинное кровоизлияние в тупиковом отверстии ( стрелка ). С, Трансабдоминальное поперечное сканирование таза показывает большое количество эхогенного материала (звездочка ) в правом придатке, скрывающем правый яичник. Слева — яичник; Справа — матка. D, Трансвагинальное продольное сканирование правых придатков показывает измененный морфологический вид правого яичника из-за разрыва кисты. Обратите внимание на сгусток крови (стрелка ) вдоль верхней части яичника (циркуль ). Состояние пациентки на момент ультразвукового исследования было стабильным, что позволило выполнить трансвагинальное сканирование для подтверждения предполагаемого диагноза разрыва кисты яичника с гемоперитонеумом.

Подготовка пациента и зонда

Как и во всех ультразвуковых приложениях, стандартной практикой является использование максимально возможной частоты датчика, что позволяет визуализировать органы-мишени. Во время ТАС визуализация органов малого таза обычно ограничена ослаблением звука из-за промежуточной передней брюшной стенки и подкожной и предбрюшинной жировой клетчатки, а также жира в брыжейке и сальнике. В результате такого ослабления и удаленности исследуемой области от передней брюшной стенки часто невозможно использовать преобразователи с частотой выше 6 МГц для проведения ТАС, если только пациентка не очень худая. TVS обычно выполняется с использованием зонда с частотой 7,5 МГц или выше, что позволяет расположить зонд ближе к органам малого таза из-за меньшего количества промежуточных структур и, как следствие, меньшего ослабления звука.

Пациентка должна опорожниться непосредственно перед трансвагинальным исследованием, чтобы мочевой пузырь был как можно более пустым. Это улучшит визуализацию репродуктивных органов, особенно придатков, которые могут смещаться за пределы малого таза при вздутии мочевого пузыря, и уменьшит дискомфорт пациентки. Сонолог или сонографист должен получить соответствующую историю болезни пациентки, объяснить обоснование проведения ТВС, а также порядок проведения обследования и получить устное согласие перед началом обследования. Если обследование проводится сонологом или сонографистом мужского пола, женщина-сотрудник (ассистент, медсестра или другой сотрудник) должна присутствовать в кабинете на протяжении всего трансвагинального обследования в качестве сопровождающей. Необходимость присутствия сопровождающего при всех обследованиях, даже если они проводятся женщиной, должна соответствовать местным правилам и рекомендована в некоторых учреждениях. Пациентку следует расположить как можно удобнее в положении для литотомии, используя либо гинекологический смотровой стол со стременами, либо подложив подушки или сложенное постельное белье под ягодицы, чтобы приподнять и отвести область бедер. Пациентка должна быть надлежащим образом укрыта и задрапирована, а обследование должно проводиться с таким же уважением к неприкосновенности частной жизни, которое предоставляется пациенткам при проведении бимануального гинекологического обследования.

Для предотвращения распространения инфекционных заболеваний трансвагинальный зонд следует надлежащим образом дезинфицировать с использованием высокоуровневых протоколов дезинфекции между использованиями в соответствии с рекомендациями производителей и Управления по безопасности и гигиене труда (OSHA). После дезинфекции зонд протирают и либо небольшое количество соединяющего датчик геля помещают внутрь крышки зонда, либо на зонд надевают предварительно покрытую гелем крышку зонда. Из-за опасений аллергии на латекс многие лаборатории используют нелатексные чехлы для зондов для всех пациентов. При наложении крышки зонда необходимо следить за минимизацией пузырьков воздуха на поверхности датчика, и если они заметны, крышку зонда следует отрегулировать. Заключительным этапом в процессе подготовки зонда является смазывание кончика покрытого зонда стерильной, несермицидной смазкой. Индивидуальные пакеты предпочтительнее больших многоразовых контейнеров, чтобы свести к минимуму вероятность загрязнения геля и снизить риск передачи инфекции. При подготовке зонда и проведении исследования сонографист должен надевать перчатки.

Техника визуализации

Пациентка, сонограф или врач могут ввести трансвагинальный датчик, предпочтительно под контролем в режиме реального времени. После введения сонолог должен расположить зонд для оптимизации визуализации органов малого таза, обычно путем введения зонда в передний или боковой свод влагалища и постепенного сильного давления на стенку влагалища, которое переносит пациентка. Ориентация изображения контролируется вращением зонда и углом наклона ( рис. 26-7 ). Перед записью каких-либо изображений многие сонологи проводят обследование органов малого таза, медленно направляя ультразвуковой луч в продольном направлении от средней линии через придатки к боковым стенкам таза с каждой стороны. Затем зонд поворачивают на 90 градусов против часовой стрелки по короткой оси, и луч направляется от шейки матки к основанию матки. Затем зонд поворачивается под углом к каждой стороне таза и выполняется сканирование, охватывающее верхнюю и нижнюю области каждого придатка. Обследование позволяет быстро установить взаимное расположение матки и яичников и выявить любое очевидное заболевание. Кроме того, зонд может быть выдвинут или извлечен, что приведет к перемещению прилегающих органов малого таза и кишечника и позволит разместить структуры в фокальной зоне датчика или переместить из областей с артефактами ближнего поля. В ответ на легкое надавливание трансвагинальным зондом органы малого таза в норме должны скользить друг по другу. Любое ограничение нормальных движений может указывать на наличие спаек. Визуализацию анатомии органов малого таза также можно облегчить, надавливая на переднюю брюшную стенку пациентки рукой сонолога без сканирования, тем самым продвигая подвижный яичник или опухоль вниз, в поле зрения трансвагинального зонда. Кроме того, бимануальный подход чрезвычайно полезен при локализации болезненности или состояния малого таза, позволяя сонографу сосредоточиться на области, в которой наиболее вероятно наличие какой-либо патологической проблемы.

РИС . 26-7

Ориентация зонда во время трансвагинального сканирования. А, Диаграмма плоскости изображения продольной оси передней части матки. Затем зонд перемещается в этом направлении через матку и придатки латерально к каждой боковой стенке, чтобы получить изображение всего таза в продольной плоскости. B — мочевой пузырь; R — прямая кишка; U — матка. B, соответствующая трансвагинальная сонограмма в сагиттальной плоскости, демонстрирующая корпус матки, как показано на A. bo, кишечник. С, Диаграмма продольной плоскости, используемая для изображения шейки матки и заднего тупика (прямокишечного мешка). Зонд ориентирован в продольной плоскости и немного выведен проксимальнее влагалищного канала и направлен под углом снизу и кзади. B — мочевой пузырь; U — матка. D, соответствующее трансвагинальное изображение C демонстрирует шейку матки (cx) и эндоцервикальный канал (стрелки ). E, Схема короткоосевой или корональной плоскости визуализации. Зонд поворачивают на 90 градусов против часовой стрелки от продольной плоскости в A и вручную направляют влево от пациентки, чтобы получить коронарный обзор левого придатка, как показано на схеме. O — яичник; U — матка. F, соответствующий коронарный короткоосевой снимок левого яичника (штангенциркули ).

После обследования получают набор статических изображений (или видеоклипов), и каждое из них соответствующим образом помечается, чтобы указать анатомическую структуру или область, полученную на изображении, а также ориентацию зонда. У многих пациенток продольная ось матки и яичников может быть слегка наклонена по отношению к продольной оси тела пациентки, и зонд должен быть ориентирован под тем же углом, чтобы получить изображение матки и яичников каждый по своей продольной оси. Вид по длинной оси TVS обычно называется сагиттальной плоскостью визуализации, а вид по короткой оси — корональной или поперечной плоскостью визуализации. В нашем учреждении протокол визуализации включает один или несколько статических сагиттальных снимков заднего тупика, шейки матки (включая эндоцервикальный канал от внутреннего до наружного зева), средней линии матки с измеренным максимальным переднезадним размером и длиной (ПД) и без них, парасагитального правого и левого тела матки, срединного сагиттального эндометрия с измеренным максимальным размером ПД и без него, правого и левого яичников с максимальным размером ПД и без него и длина каждого измеряется. Коронарные или поперечные статические изображения включают задний тупик; шейку матки; матку на уровне дна, средней части тела и нижнего сегмента матки с измеренной максимальной шириной и без нее; эндометрий средней части тела и дна матки; и правый и левый яичники с измеренной максимальной шириной и без нее ( рис. 26-8 ).

РИС . 26-8

Репрезентативные изображения трансвагинальной сонограммы у одной пациентки. А, Вид шейки матки и заднего тупика по продольной оси. В тупике отмечены петли кишечника. A — передняя губа шейки матки; P — задняя губа шейки матки. Длинная стрелка указывает на наружный зев. Короткая стрелка указывает на задний свод влагалища. B, вид матки по средней линии продольной оси с измерениями размеров матки (штангенциркули ). C, вид матки по средней продольной оси с измерениями эндометрия (штангенциркулем ). Обратите внимание, что эндометрий виден по всей длине матки и, как видно, продолжается эндоцервикальным каналом. D, Корональный или короткоосевой вид шейки матки. Внешняя стенка шейки матки отмечена штангенциркулем ( звездочки ). Сплошная стрелка указывает на центральный эхогенный эндоцервикальный канал, который окружен гипоэхогенной фиброзной стромой шейки матки. Обратите внимание на заполненную жидкостью петлю кишечника кзади от шейки матки в тупике. E, Коронарный или короткоосевой вид матки (штангенциркули ). Обратите внимание на центральный эхогенный эндометрий и окружающий гипоэхогенный субэндометриальный ореол. F, Сагиттальный и коронарный (короткоосевой) вид левого яичника (штангенциркули ). G, Корональный (короткая ось ) вид правого яичника (штангенциркули ), демонстрирующий многочисленные мелкие безэхогенные фолликулы.

Кроме того, необходимо оценить любое заболевание или вариант нормы и записать соответствующие дополнительные изображения. В настоящее время в большинстве лабораторий в дополнение к статическим изображениям используется получение видеозаписей. Цветная допплерография, силовая допплерография и импульсная допплерография часто добавляются в протокол в зависимости от клинической ситуации и аномалий, выявленных при визуализации в серой шкале. Использование трехмерной (3D) сонографии также стало стандартом во многих лабораториях ( рис. 26-9 ). Благодаря сбору большого объема данных 3D-визуализация позволяет отобразить любую желаемую плоскость матки, шейки матки, яичников и придатков и оптимизирует оценку всего эндометриального канала. 3D-визуализация особенно полезна для оценки расположения внутриматочной спирали (ВМС) и подслизистых миом, а также контура дна матки и морфологического вида при подозрении на врожденные аномалии ( рис. 26-10 ).

РИС . 26-9

Трехмерная (3D) сонография матки. Обратите внимание на типичное 2D-сагиттальное изображение ретровертированной матки ( вверху слева ) с 3D-визуализированным изображением в плоскости короны ( вверху справа ). e, эндометрий. 3D-изображение коронарной артерии было повернуто, показывая треугольный эхогенный канал эндометрия (e) ( внизу слева ). Стрелка указывает на роговую область (С) полости эндометрия. Послеоперационный общий образец матки, труб и яичников от другой пациентки ( внизу справа ), имеющий вид, сопоставимый с изображением коронарной артерии, видимой внизу слева.

РИС. 26-10

A, Трехмерное (3D) коронарное изображение матки, демонстрирующее внутриматочную спираль (ВМС) в удовлетворительном положении внутри эндометриального канала. B, 3D-изображение коронарной артерии у другой пациентки показывает нижнее смещение ВМС в нижнюю часть матки и эндоцервикальный канал с проникновением левой руки в миометрий ( стрелка ).

Анатомия органов малого таза

Таз, называемый так из-за его сходства с тазом, разделен на два структурно непрерывных отсека, истинный (или малый) таз и ложный (или большой) таз косой плоскостью, проходящей от крестцового выступа, дугообразной и грудной линий, а также верхнего края лобкового сочленения ( рис. 26-11 ). Окружность этой плоскости называется конечной линией, или краем таза. Истинный таз представляет собой нижнюю часть и ограничен спереди лобком и лобковыми ветвями, сзади крестцом и копчиком, с боков сросшимися подвздошной и седалищной костями, а снизу мышцами тазового дна. Ложный таз ограничен с боков фланцевыми участками подвздошных костей, основанием крестца сзади и брюшной стенкой спереди и с боков. При отсутствии новообразований у пациентки без патологии матка, яичники, придатки и опущенный мочевой пузырь расположены в истинном малом тазу. По мере наполнения мочевого пузыря купол мочевого пузыря переходит в ложный таз и смещает петли тонкой кишки кверху, обеспечивая акустическое окно для трансабдоминальной визуализации. Внутриполостные зонды (трансвагинальные и трансректальные) позволяют визуализировать внутренние органы малого таза изнутри истинного таза. При транслабиальной и трансперинеальной сонографии виден истинный таз со стороны тазового дна.

РИС. 26-11

Диаграммы срединного (A ) и парамедиального (B ) сагиттального сечения женского таза, демонстрирующие взаимосвязь матки, мочевого пузыря, прямой кишки и придатков.

(Авторские права Elsevier, Inc. Netterimages.com.)

Передняя поверхность матки покрыта брюшиной до уровня верхней части шейки матки. Брюшинное пространство перед маткой и кзади от мочевого пузыря представляет собой пузырно-маточную сумку, или передний тупиковый мешок ( рис. 26-11 и 26-12 ). Это пространство обычно пустое, но в нем могут находиться петли тонкой кишки. Кзади брюшинное отражение простирается до заднего свода влагалища ( рис. 26-13 ), образуя задний тупиковый или прямокишечный мешок, который представляет собой брюшинное пространство кзади от матки и кпереди от ректосигмоидной кишки. При трансвагинальной визуализации у нормальных женщин менструального возраста в задней части таза часто обнаруживается небольшое количество свободной жидкости, вероятно, из-за жидкости, выделяющейся при овуляции. Однако наличие жидкости в переднем тупике или боковых тазовых углублениях, большое количество жидкости в заднем тупике и наличие тазовой жидкости у пациенток без овуляции — все это вызывает беспокойство по поводу внутрибрюшинных заболеваний ( рис. 26-14 ).

РИС. 26-12

Схема женского таза (вид сверху).

(Авторские права Elsevier, Inc. Netterimages.com.)

РИС. 26-13

Задний тупик / задний свод влагалища. Трансвагинальная сонограмма в сагиттальной плоскости через шейку матки с кишечником в заднем тупике. Видно, что задняя стенка влагалища (длинная стрелка ) сливается с задней губой шейки матки (Р). Задний свод показан тонкой эхогенной линией ( пунктирная стрелка ). Наружный зев шейки матки виден в конце эхогенного эндоцервикального канала ( короткая толстая стрелка ).

РИС. 26-14

Свободная тазовая жидкость. А, Продольная трансабдоминальная сонограмма матки (штангенциркули ) показывает небольшое количество жидкости в переднем ( изогнутая стрелка ) и заднем тупиках (прямая стрелка). B, Продольное трансвагинальное сканирование у другой пациентки показывает отсутствие жидкости в переднем и заднем тупиках. В шейке матки видна киста наботиана (С).

С боков брюшинное отражение образует широкие связки, которые проходят от латеральной поверхности матки к латеральным боковым стенкам таза с двух сторон ( рис. 26-15 ). Широкие связки делят полость малого таза на передний и задний отсеки. Свободная граница широких связок содержит фаллопиевы трубы. Широкие связки могут быть идентифицированы сонографически, когда они очерчены свободной внутрибрюшинной жидкостью ( рис. 26-16 ). Яичник прикреплен к заднему слою широкой связки отражениями брюшины, называемыми мезовариумом (см. рис. 26-12 ). Верхний край участка широкой связки, содержащей фаллопиеву трубу, называется мезосальпинксом. Верхний край широкой связки, расположенный латеральнее фимбрированного конца фаллопиевой трубы, представляет собой подвешивающую связку яичника (нижнечелюстно-тазовую связку), через которую проходят сосуды и нервы яичников. Круглые связки возникают на роговице матки, перед фаллопиевыми трубами в составе широких связок, и проходят кпереди, проходя под паховой связкой и входя в фасцию больших половых губ. Яичниковые (маточно-яичниковые) связки возникают из рогового слоя матки кзади от фаллопиевых труб и прикрепляются к нижнему концу яичника. При отсутствии свободной внутрибрюшинной жидкости фаллопиевы трубы, мезовариум, мезосальпинкс, а также яичники и круглые связки обычно не определяются сонографически ( рис. 26-17 ). Удерживающая связка яичника обычно не видна непосредственно. Однако яичниковую артерию внутри подвешивающей связки яичника часто можно идентифицировать с помощью цветной допплерографии на TAS или TVS ( рис. 26-18 ). Основание латерального края широкой связки является непрерывным с плотной соединительной тканью тазового дна, которая соединяется с надвлагалищной частью шейки матки. Нижний медиальный край широкой связки широко прикреплен к соединительной ткани, прилегающей к шейке матки, известной как параметрий. Маточно-крестцовые связки отходят кзади от надвлагалищной части шейки матки, окружают прямую кишку и входят в фасцию над крестцом. Маточно-крестцовые связки образуют боковые границы прямокишечного мешка.

РИС. 26-15

Схема яичника, матки и прилегающих к ней брюшинных отражений и связок.

РИС. 26-16

Широкая связка. Трансабдоминальное поперечное изображение таза у пациентки с асцитом, на котором показана широкая связка ( стрелка ) справа, очерченная жидкостью. УЗИ, матка.

РИС. 26-17

Фаллопиева труба. А, Сагиттальное изображение левого придатка, показывающее фаллопиеву трубу (стрелка ), очерченную тазовой жидкостью, прилегающую к левому яичнику (Ov). B, Сагиттальное изображение, полученное в плоскости, расположенной чуть медиальнее плоскости A , показывает фаллопиеву трубу (стрелки ), включая фимбрии (пунктирная стрелка ). Паратубальная киста ( суппорты ) также видна рядом с фаллопиевой трубой.

РИС. 26-18

Подвесная связка и артерия яичника. Косая продольная трансвагинальная сонограмма левого придатка, показывающая артерию яичника ( короткая стрелка ), которая находится внутри подвешивающей связки, расположенной латерально и выше нее, и яичниковые ветви маточной артерии (длинная стрелка ), которые лежат медиально в широкой связке. Ov, яичник; U, матка.

Анатомия сосудов

Аорта разветвляется на общие подвздошные артерии, которые входят в таз спереди и медиальнее поясничных мышц. Общие подвздошные артерии разветвляются на наружную и внутреннюю подвздошные (или гипогастральные) артерии примерно на уровне диска L5 / S1. Наружная подвздошная артерия больше внутренней подвздошной артерии и проходит чуть медиальнее поясничной мышцы, выходя из таза через бедренный канал для снабжения нижней конечности. Внутренние подвздошные артерии снабжают внутренние органы малого таза, стенки таза, промежность и ягодичную область. Это передний отдел, который снабжает ветви мочевым пузырем, маткой, шейкой матки и влагалищем. Перед внутренними подвздошными артериями расположены мочеточники, яичники и отростчатые концы фаллопиевых труб. Внутренние подвздошные вены расположены кзади от соответствующих артерий.

Маточная артерия поднимается извилистым путем латерально от матки по широкой связке к месту соединения фаллопиевой трубы и матки (см. Рис. 26-19 ). От роговой оболочки матки маточная артерия дает начало ответвлению, которое проходит латерально и достигает бугорка яичника, где оно анастомозирует с яичниковой артерией, а другое ответвление снабжает маточную трубу. Маточная артерия также снабжает шейку матки множеством ветвей, некоторые из которых анастомозируют с ветвями влагалищной артерии, образуя ответвления влагалища, одна из которых находится спереди, а другая сзади от влагалища. Маточные артерии обеспечивают основное артериальное снабжение матки через множество ответвлений, которые пронизывают стенку матки и затем разделяются на переднюю и заднюю дугообразные артерии, которые широко анастомозируют друг с другом по средней линии между средним и наружным слоями миометрия ( рис. 26-20 ). Лучевые артерии отходят от дугообразных артерий и проходят централизованно, питая богатую сеть капилляров в более глубоких слоях миометрия и эндометрия ( рис. 26-20 и 26-21 ). Лучевые артерии дают начало прямым и спиральным артериям эндометрия. Прямые артерии снабжают базальный слой эндометрия. Спиральные артерии снабжают поверхностные две трети эндометрия и становятся длиннее и извилистее по мере утолщения эндометрия в секреторную фазу менструального цикла ( рис. 26-22 ). Кровоток в маточных артериях обычно выявляется при допплерографии у женщин всех возрастов, но визуализация лучевых артерий становится все более сложной после наступления менопаузы. Спиральный артериальный отток эндометрия обычно наблюдается на протяжении всего менструального цикла у здоровых женщин, но наиболее легко обнаруживается в секреторной фазе цикла. Однако артериальный кровоток в эндометрии обнаруживается только при допплерографии примерно у 30% женщин через 1-5 лет после менопаузы, а в одном исследовании не было обнаружено допплерографического кровотока в эндометрии у женщин, которые находились в постменопаузе более 5 лет.

РИС. 26-19

Схема артерий и вен яичников, матки и влагалища, а также ипсилатерального мочеточника.

(Из Netter FH: Интерактивный атлас анатомии человека. Фото 379B. Саммит, Нью-Джерси, CIBA-Geigy Co., 1995. Авторские права 1981, 1990, 1995 и 1998 годов, Novartis. Перепечатано с разрешения Clinical Symposia, том 33/1; 42/2; Коллекция Неттера, том 2 и Интерактивный атлас, иллюстрированный Фрэнком Х. Неттером, доктором медицинских наук, и Джоном А. Крейгом, доктором медицинских наук. Все права защищены.)

РИС. 26-20

Схема поперечного сечения матки и глубокого среза, показывающая маточную артерию, дугообразное сплетение, а также радиальные, прямые и спиральные артерии.

(Авторские права Elsevier, Inc. Netterimages.com.)

РИС. 26-21

Лучевая артерия матки. Трансвагинальное цветное допплеровское сагиттальное изображение пациентки с ретровертированной маткой. Показана лучевая артерия ( стрелка ), идущая перпендикулярно от дугообразного артериального сплетения к эндометрию. Толщина и трехслойный вид эндометрия указывают на то, что пациентка находится в периовуляторной стадии менструального цикла.

РИС. 26-22

Спиральная артерия. Трансвагинальная цветная допплерография с короткой осью или поперечный снимок матки, демонстрирующий кровоток в спиральной артерии ( стрелка ) в относительно однородном толстом эхогенном секреторном эндометрии (e).

Дугообразное венозное сплетение сопровождает дугообразные артерии и часто выявляется сонографически, проходя между наружной одной третью и внутренними двумя третями миометрия при серой шкале или цветной допплерографии ( рис. 26-23 ). Спектральные допплеровские сигналы нормальной маточной артерии у женщин в пременопаузе, не страдающих ожирением, обычно имеют форму сигнала с высоким сопротивлением, с ранней диастолической выемкой и относительно небольшим диастолическим кровотоком ( рис. 26-24 ). Форма артериальных волн существенно не меняется в течение менструального цикла. Однако повышенный диастолический кровоток в маточной артерии наблюдается во время беременности, а также при эндометрите или злокачественных новообразованиях.

РИС. 26-23

Дугообразное венозное сплетение. А, Продольное изображение матки в сером масштабе показывает линейные / трубчатые и циркулярные безэховые области, представляющие дугообразное венозное сплетение в теле матки, отделяющее наружную треть миометрия от внутренних двух третей. Обратите внимание на тонкий эхогенный, рано пролиферирующий эндометрий (стрелка ). B, Поперечное цветное допплеровское изображение показывает кровоток в этих венах.

РИС. 26-24

Нормальная маточная артерия. Видно, что маточная артерия течет к глазному дну (в сторону от датчика) и демонстрирует типичный высокоомный волновой паттерн с резким систолическим подъемом и тонким, заостренным систолическим пиком при относительно небольшом диастолическом кровотоке и заметной ранней диастолической выемке.

Артерии яичников отходят от бокового края аорты на уровне, немного более низком, чем почечные артерии. У края таза они пересекают наружную подвздошную артерию и вену и проходят медиально внутри подвешивающей (нижнечелюстно-тазовой) связки (см. Рис. 26-12 и 26-19 ). Артериальный кровоток в яичниках меняется в зависимости от стадии менструального цикла, вероятно, из-за гормонально опосредованных изменений податливости сосудистой стенки, что приводит к увеличению притока крови к яичнику в позднюю фолликулярную и раннюю лютеиновую фазы. Следовательно, в первой половине менструального цикла или в неовулирующем яичнике спектральный анализ яичниковой артерии будет демонстрировать относительно низкую пиковую систолическую скорость (PSV) и конечную диастолическую скорость (EDV). Однако во время овуляции форма артериального сигнала от овулирующего яичника изменится, и как PSV, так и EDV увеличатся с последующим снижением индекса резистивности (RI) ( рис. 26-25 ). После менопаузы как PSV, так и EDV в артерии яичника уменьшатся. Часто диастолический кровоток не наблюдается, что дает RI 1,0 ( рис. 26-26 ). Вены яичников отходят от малого таза рядом с артерией яичника, при этом правая вена яичника впадает в нижнюю полую вену чуть ниже почечной вены, а левая вена яичника впадает в левую почечную вену.

РИС. 26-25

Артерия яичника. Спектральная допплерография правой яичниковой артерии, полученная непосредственно перед овуляцией, показывает расширение спектра, небольшое округление систолического пика и выраженный диастолический кровоток, соответствующий форме волны с низким сопротивлением. Индекс резистивности (RI) равен 0,60.

РИС. 26-26

Спектральная допплерография яичников в постменопаузе. Спектральная допплерография левого яичника женщины в постменопаузе. Обратите внимание на низкую пиковую систолическую скорость (PSV) и полное отсутствие конечного диастолического кровотока. Индекс резистивности (RI) равен 1,00.

Матка

Матка состоит из двух основных частей: тела (или corpus) и шейки матки. Корпус преимущественно мышечный, тогда как шейка матки состоит преимущественно из коллагеновой и эластичной ткани и имеет только 10% гладкой мускулатуры. Перешеек — это узкая часть или “талия” матки, которая соответствует приблизительному положению внутреннего зева и демаркирует границу между нижним сегментом тела матки и шейкой матки. Передняя поверхность тела почти плоская, тогда как задняя поверхность выпуклая. Фаллопиевы трубы выходят из конусообразного рогового слоя матки, расположенного на стыке верхнего и бокового краев матки. Дно матки — это верхняя часть матки над уровнем введения фаллопиевых труб (см. Рис. 26-9 ).

Общая длина матки измеряется на срединном сагиттальном снимке от кончика серозной поверхности дна до дистальной части шейки матки (т.е. Внешнего зева). Размер AP матки измеряется на одном и том же сагиттальном снимке от ее внешней передней до наружной задней стенки в плоскости, перпендикулярной продольной оси. Максимальная ширина измеряется от внешней стенки к внешней стенке при поперечном или коронарном осмотре. Размер матки зависит от возраста, а также от соотношения у пациенток репродуктивного возраста. Длина матки составляет примерно от 6 до 8,5 см у нерожавших женщин и от 8 до 10,5 см у многородящих женщин. Диаметр опорно-двигательного аппарата колеблется от 2 до 4 см у нерожавших и от 3 до 5 см у многоплодных, тогда как ширина тела составляет примерно от 3 до 5 см у нерожавших женщин и от 4 до 6 см у многоплодных. После менопаузы матка атрофируется, причем наиболее быстрое уменьшение размеров матки происходит в течение первых 10 лет. У женщин, находящихся в постменопаузе более 5 лет, матка обычно имеет размеры от 3,5 до 7,5 см в длину, от 1,7 до 3,3 см в диаметре и от 2 до 4 см в ширину. Матка обычно имеет грушевидную форму, ее тело в репродуктивный период в два раза превышает размер шейки матки. У пациенток в постменопаузе и у детей матка имеет более трубчатую конфигурацию, при этом тело и шейка матки почти эквивалентны по длине.

Положение матки сильно различается и меняется при различной степени вздутия мочевого пузыря. Шейка матки зафиксирована параметрием под углом к мочевому пузырю и менее подвижна, чем тело и глазное дно. Положение матки описывается в зависимости от угла наклона длинной оси тела матки к длинной оси шейки матки (сгибание) и длинной оси шейки матки к длинной оси влагалища (версия). Наиболее распространенным положением на тазобедренном суставе при растянутом мочевом пузыре является антеверсия без сгибания ( рис. 26-11B ). Антефлексия ( рис. 26-27 ), ретрофлексия ( рис. 26-2 и 26-28 ), ретроверсия (см. Рис. 26-28 ) и наклон матки вправо или влево считаются нормальными вариантами положения, если только матка не смещена из-за тазовых заболеваний.

РИС. 26-27

Антефлексированная матка. A, Трансабдоминальная сонограмма в срединной сагиттальной плоскости через матку. Мочевой пузырь (b) почти полностью пуст. B, Трансвагинальное средне-сагиттальное сканирование антефлексированной матки. C, Трансвагинальное сканирование шейки матки и нижнего сегмента матки. Мочевой пузырь (b) почти пуст. Эндоцервикальный (ec) и эндометриальный (e) каналы образуют угол примерно в 90 градусов на всех трех изображениях на уровне внутреннего зева. cx — шейка матки; v — влагалище.

РИС. 26-28

Ретрофлексированная матка. Трансабдоминальные ( A ) и трансвагинальные (B ) сонограммы ретрофлексированной матки. Тело матки изогнуто назад на уровне внутренней поверхности шейки матки (с) более чем на 90 градусов. На трансабдоминальном снимке шейка матки наклонена вверх по отношению к влагалищу, что указывает на антеверсию. На рисунке В, когда опорожняют мочевой пузырь для проведения трансвагинального исследования, шейка матки слегка направлена кзади, что указывает на изменение в сторону ретроверсии. Обратите внимание на эндометрий и эндоцервикальные каналы ( стрелки ). b, мочевой пузырь.

Выпуклая или антефлексированная матка обычно хорошо визуализируется на TAS, потому что она расположена поверхностно, сразу за слуховым окном мочевого пузыря, и ориентирована перпендикулярно ультразвуковому лучу. Когда матка ретровертирована или ретрофлексирована, это часто трудно оценить с помощью TAS и в идеале визуализируется с помощью трансвагинального зонда (см. Рис. 26-2 и 26-28 ). При ТАС ретровертированной и ретрофлексированной матки звуковой луч проникает глубже в малый таз и по пути, параллельному длине матки, по сравнению с антевертированной или антефлексированной маткой, что приводит к заметному ослаблению звука, что ограничивает оценку эндометрия и может привести к тому, что фундальный миометрий будет казаться более гипоэхогенным и имитировать появление фундальной миомы или другого заболевания. Трансвагинальный доступ позволяет расположить зонд непосредственно рядом с телом ретровертированной или ретрофлексированной матки, без промежуточных структур и в перпендикулярной плоскости изображения, обеспечивая лучшую визуализацию эндометрия и фундального миометрия, чем трансабдоминальный метод. При ретрофлексии матки шейка матки может быть расположена между зондом и телом матки. Для улучшения визуализации матки с помощью трансвагинального зонда необходимо расположить зонд вокруг шейки матки и наклонить его кзади так, чтобы зонд теперь находился непосредственно рядом с телом и дном матки (см. Рис. 26-28 ).

Миометрий матки состоит из пучков гладкомышечных волокон, перемешанных с соединительной тканью, кровеносными сосудами, лимфатическими сосудами и нервами, и разделен на три зоны: внутренний, промежуточный или средний миометрий и наружный миометрий ( рис. 26-29 ). Наружный слой миометрия состоит из продольно ориентированных мышечных волокон, которые проходят по глазному дну и сходятся у шейки матки и роговицы. Внешний слой отделен от промежуточного или среднего слоя дугообразными сосудами. Промежуточный слой обычно самый толстый из трех слоев, а его мышечный слой состоит из спиральных полос, тянущихся от роговицы к шейке матки, которые пересекаются в срединно-сагиттальной плоскости. Внутренний миометрий — самый тонкий слой и содержит как продольные, так и циркулярные мышечные волокна. Внутренний слой может быть крайне гипоэхогенным. Когда наблюдается гипоэхогенность, ее называют субэндометриальным ореолом ( рис. 26-30 ), и считается, что она соответствует заметно гипоинтенсивной зоне соединения, наблюдаемой на Т2-взвешенных магнитно-резонансных (МР) последовательностях. Однако гипоэхогенный субэндометриальный ореол визуализируется не у всех пациенток и у многих пациентов не может быть интактным по окружности, проявляясь в виде неполной или фрагментированной гипоэхогенной субэндометриальной полосы тканей. Толщина и эхогенность субэндометриального ореола, по-видимому, существенно не меняются в течение менструального цикла. Внутренний миометрий — миометрий и слизистая оболочка эндометрия — возникают из парамезонефрических протоков, тогда как остальная часть миометрия имеет мезенхимальное происхождение. Внутреннее миометриально-эндометриальное соединение (EMJ) гистологически уникально в организме человека тем, что в нем отсутствует подслизистый слой.

РИС. 26-29

Слои миометрия. Трансвагинальные продольные ( A ) и поперечные (венечные) (B ) сонограммы, демонстрирующие три слоя миометрия: наружный (o), промежуточный (m) и гипоэхогенный внутренний (i) слои (стрелки ).

РИС. 26-30

Внутренний миометрий. Трансвагинальные продольные ( A ) и поперечные (корональные) ( B ) изображения в сером масштабе, демонстрирующие гипоэхогенный внутренний миометрий ( стрелки ), который был назван субэндометриальным ореолом.

Негравидийная матка не находится в состоянии покоя, но демонстрирует преходящие сокращения миометрия и организованную волнообразную активность во внутреннем миометрии. Эти волновые паттерны меняют свою частоту, интенсивность и направленность на протяжении фаз менструального цикла. Волны распространяются от шейки матки к глазному дну в периовуляторную фазу менструального цикла, предположительно, в попытке ускорить транспорт сперматозоидов в эндометриальном канале, и меняются местами в фазе менструации. Нескоординированная или отсутствующая волновая активность связана с более высокими показателями бесплодия, а волновая активность может быть подавлена оральными контрацептивами.

Эндометрий состоит из поверхностного слоя (функциональной зоны) и более глубокого базального слоя. Толщина и сонографический вид эндометрия циклически меняются в течение менструального цикла. В менструальной и очень ранней фазе пролиферации эндометрий тонкий, обычно менее 4 мм, и выглядит ярко эхогенным и однородным ( рис. 26-31 ). На протяжении средне- и поздней пролиферативной фазы цикла (дни с 5 по 14) функциональный слой эндометрия увеличивается в толщине под влиянием эстрогена и становится более гипоэхогенным по сравнению с базальным слоем, так что эндометрий приобретает трехслойный или полосатый вид, обычно размером от 12 до 13 мм (нормальный диапазон 10-16 мм) при овуляции ( рис. 26-32 ). Во время секреторной фазы (с 15 по 28 день) функциональный слой становится утолщенным, мягким и отечным под влиянием прогестерона ( рис. 26-33 ). Железистый эпителий выделяет богатую гликогеном жидкость, и спиральные артерии становятся извилистыми. В результате повышается эхогенность функционального слоя, который снова становится изоэхогенным по отношению к базальному слою. В конце секреторной стадии толщина эндометрия может достигать 16-18 мм, а эхот-структура однородна.

РИС . 26-31

Эндометрий в ранней фазе пролиферации. Эндометрий (штангенциркули ) у этой пациентки выглядит как тонкая, эхогенная и слегка неровная линия на 5-й день менструального цикла.

РИС . 26-32

Периовуляторный эндометрий. Трансвагинальная продольная сонограмма демонстрирует нормальный трехслойный вид эндометрия ( калиперы ) в поздней пролиферативной фазе цикла. Базальный слой эндометрия эхогенен, но более поверхностный функциональный слой стал гипоэхогенным в результате воздействия эстрогена. Центральная эхогенная линия ( стрелки ) представляет собой границу раздела, где встречаются эндометрий, выстилающий переднюю и заднюю стенки полости матки.

РИС. 26-33

Секреторный эндометрий. Трансвагинальная сонограмма в сагиттальной плоскости на 19-й день менструального цикла показывает равномерно эхогенный эндометрий (штангенциркули ) размером 10,2 мм. Функциональный слой эндометрия стал изоэхогенным по отношению к базальному слою, и поэтому трехслойный вид больше не бросается в глаза.

Толщину эндометрия лучше всего оценивать с помощью TVS, и обычно ее представляют как сумму измерений как переднего, так и заднего слоев эндометрия в самом толстом сегменте на продольном изображении по средней линии. Важно, чтобы измерение производилось на срединном сагиттальном снимке, поскольку изображение наискосок или слишком близко к роговице матки приведет к завышению толщины эндометрия. Если можно показать, что эндометрий является непрерывным эндоцервикальным каналом, сонографист может быть уверен, что плоскость изображения находится по средней линии. Если эндометрий выглядит треугольным или луковицеобразным, а не симметричным, или овальным, или сигарообразным по конфигурации, плоскость изображения, вероятно, смещена от оси, а не от средней линии.

Центральная тонкая эхогенная линия представляет границу раздела между двумя слоями эндометрия и должна быть непрерывной. Нарушение центральной эхогенной белой линии или неоднородность эндометрия могут указывать на лежащее в основе внутриполостное поражение, такое как полип, миома или спаечный процесс ( рис. 26-34 ). Гипоэхогенный субэндометриальный ореол, расположенный непосредственно по периферии эндометрия, представляет собой самый внутренний слой миометрия и не должен включаться в измерение эндометрия. Небольшое количество гипоэхогенной жидкости или слизи в полости эндометрия может быть нормальным признаком, но не должно учитываться при измерении толщины эндометрия ( рис. 26-35 ). Большее количество жидкости или сохраняющиеся эхогенные сгустки крови считаются ненормальными и вызывают подозрение на основное заболевание или затрудненное менструальное течение, например, при спаечном процессе или стенозе шейки матки. У женщин, принимающих оральные контрацептивы или использующих другие гормональные контрацептивы, такие как ВМС, содержащие прогестерон, эндометрий, как правило, тонкий в течение месяца.

РИС . 26-34

Полип эндометрия. Центральная эхогенная линия, представляющая границу раздела переднего и заднего слоев эндометрия пролиферирующего эндометрия с его характерным трехслойным внешним видом, прерывается овальным эхогенным поражением ( стрелка ), которое оказалось доброкачественным полипом эндометрия. Иногда это называют признаком “бусинки на нитке”.

РИС. 26-35

Эндометриальная жидкость. Трансвагинальная продольная сонограмма ретровертированной матки показывает небольшое количество безэховой жидкости в полости матки ( звездочка ). Измерение толщины эндометрия определяется путем измерения переднего и заднего слоев эндометрия по отдельности, как показано электронными штангенциркулем “+“ и ”x». Затем эти два числа суммируются для получения двойного измерения толщины.

Эндометрий в постменопаузе обычно атрофичен из-за отсутствия стимуляции эстрогенами и появляется на ультразвуковом изображении в виде тонкой однородной эхогенной линии размером менее 3 мм у большинства женщин в постменопаузе ( рис. 26-36 ). Было показано, что измерение эндометрия, полученное с помощью TVS, соответствует с точностью до 1 мм измеренному при патологоанатомическом исследовании, что позволяет TVS играть важную роль в диагностическом обследовании женщин с подозрением на рак эндометрия. У женщины в постменопаузе, у которой наблюдается вагинальное кровотечение, рак эндометрия считается крайне маловероятным, если эндометрий однороден, имеет правильную форму и максимальный диаметр составляет менее 4-5 мм, при условии, что эндометрий полностью визуализируется на телевизорах. Если у женщины в постменопаузе с вагинальным кровотечением эндометрий превышает 4-5 мм, обычно берется образец эндометрия для оценки возможных злокачественных или предраковых изменений эндометрия. Однако порог для рекомендации биопсии эндометрия у бессимптомной женщины в постменопаузе несколько более спорный и, как сообщается, составляет от 8 до 11 мм.

РИС. 26-36

Нормальный эндометрий в постменопаузе. Эндометрий (штангенциркули ) атрофирован и проявляется в виде тонкой белой линии размером менее 1 мм у пациентки, которая находилась в постменопаузе в течение 10 лет. Гипоэхогенная ткань, прилегающая к эндометрию, представляет собой внутренний компактный слой миометрия и называется субэндометриальным ореолом. Субэндометриальный ореол не следует включать в измерение толщины эндометрия. Обратите внимание, что шейка матки (длина указана звездочками ) примерно равна по размеру телу матки, а тело матки имеет более трубчатую конфигурацию, как это обычно наблюдается после менопаузы, а не грушевидную, что является типичной конфигурацией матки в репродуктивный период.

Кальцинированные дугообразные сосуды матки обычно отмечаются у пожилых женщин в постменопаузе, особенно у женщин с диабетом, сосудистыми заболеваниями, гипертонией или гиперкальциемией. Эти сосуды выглядят как периферические линейные отражатели в виде окружного рисунка в поверхностном миометрии между наружной одной третью и внутренними двумя третями миометрия (т. е. между наружным и внутренним слоями миометрия, см. Ранее) ( Рис. 26-37 ).

РИС. 26-37

Кальцификации дугообразных артерий. Продольные ( A ) и поперечные ( B ) снимки трансвагинального ультразвукового исследования, выполненного женщине в постменопаузе, показывают кальциноз дугообразных сосудов ( стрелки ) в типичном месте по периферии матки.

Шейку матки лучше всего визуализировать и оценивать с помощью TVS. Однако часто зонд приходится частично отводить и поворачивать кзади или кпереди для оптимальной визуализации, в зависимости от ориентации матки. Эндоцервикальный канал является непрерывным каналом эндометрия и выглядит как тонкая эхогенная полоска ( рис. 26-8а, 26-13 и 26-27 ). Иногда в эндоцервикальном канале можно увидеть жидкость или слизь, особенно в предовуляторный период. Цветная допплерография может быть полезна для отличия слизи от небольших эндоцервикальных полипов, которые являются распространенной находкой. Под эндоцервикальным каналом находится гипоэхогенная полоса, представляющая собой фиброзную строму шейки матки и продолжающаяся субэндометриальным ореолом или внутренним слоем миометрия. Внешняя стенка шейки матки по эхогенности аналогична наружной стенке миометрия ( рис. 26-13 и 26-28 ). Многочисленные железы шейки матки простираются от эндоцервикальной слизистой оболочки в прилегающую соединительную ткань шейки матки. Закупорка желез шейки матки приводит к образованию ретенционных кист, известных как кисты наботиана, которые располагаются близко к эндоцервикальному каналу. Они могут быть одиночными или множественными. Кисты Наботиана обычно содержат простую жидкость и протекают бессимптомно. В редких случаях кисты наботиана могут осложняться кровотечением или инфекцией или увеличиваться до больших размеров (см. Рис. 26-14 ). Шейка матки проходит снизу в верхнюю часть влагалища и окружена передним, задним и двумя боковыми сводами влагалищного канала ( рис. 26-8А и 26-13 ). Иногда на TAS во влагалищных сводах, окружающих шейку матки, можно увидеть воздух. На ультразвуковом изображении влагалище видится как гипоэхогенная трубчатая структура с эхогенным просветом, которая изгибается книзу над мышечным телом промежности у входа (см. Рис. 26-4 и 26-27 ).

Яичники

Нормальный яичник имеет эллипсоидную форму и варьируется как по расположению, так и по ориентации, в зависимости от возраста и паритета пациентки, а также степени вздутия мочевого пузыря. У нерожавшей взрослой женщины яичники расположены в ямке яичника (также известной как ямка Вальдейера), которая прилегает к боковой стенке малого таза и ограничена облитерированной артерией пупка спереди, мочеточником и внутренней подвздошной артерией сзади и наружной подвздошной веной сверху (см. Рис. 26-12 ). Нижняя часть яичника немного меньше верхней, или трубной, и связана с роговицей матки связкой яичника, которая находится внутри широкой связки. Латеральная поверхность яичника соприкасается с париетальной брюшиной, выстилающей ямку яичника, а большая часть медиальной поверхности покрыта фаллопиевой трубой ( рис. 26-38 ). Передняя граница яичника прикреплена к мезовариуму, через который сосудистые каналы и нервы проходят в рубчик яичника.

РИС. 26-38

Нормальный яичник. Трансвагинальные изображения в сером цвете, отображаемые в формате разделенного экрана (продольная ориентация справа и венечная или поперечная ориентация слева), показывают нормальный левый яичник (Ov). Обратите внимание на дистальный отдел фаллопиевой трубы ( стрелки ), выходящий за поверхность яичника. В паренхиме яичников отмечены множественные небольшие субсентиметровые безэховые фолликулы, хотя большинство из них относительно периферические.

Объем яичников рассчитывается путем измерения яичника в трех измерениях (длина, ширина и глубина) в двух ортогональных плоскостях и с использованием формулы для вытянутого эллипса (L × W × D / 2). Размер яичников зависит от возраста, менструального цикла, состояния беременности, габитуса тела и фазы менструального цикла. У женщин в пременопаузе средний объем яичников составляет 9,8 мл (с 5% и 95% доверительными интервалами 2,5 и 21,9 мл), при этом наибольшие объемы обнаруживаются в предовуляторную фазу, а наименьшие — в лютеиновую фазу. Нормальный объем яичников уменьшается после 30 лет. В одном крупном исследовании средний объем яичников значительно снижался с каждым десятилетием до 60-летнего возраста, составив 6,6 мЛ у женщин моложе 30 лет, 6,1 мЛ у женщин 30-39 лет, 4,8 мЛ в возрасте от 40 до 49 лет, 2,6 мЛ в возрасте от 50 до 59 лет, 1,98 мЛ в возрасте от 60 до 69 лет и 1,85 мл старше 70 лет. Авторы обнаружили статистически значимое увеличение размера яичников у высоких женщин, но без зависимости от веса. Несмотря на небольшой размер яичников в постменопаузе, большинство из них можно обнаружить с помощью ТВ.

Нормальный яичник у женщин репродуктивного возраста имеет различный внешний вид в течение менструального цикла. Развивающиеся и незрелые фолликулы можно увидеть на протяжении всего менструального цикла, они выглядят как безэхогенные, одноочаговые, резко очерченные кисты размером от 2 до 9 мм ( рис. 26-8F и 26-38 ). На 8-12-й день менструального цикла один или несколько доминантных фолликулов вырастают до диаметра примерно 20-25 мм, а затем разрываются при овуляции, высвобождая яйцеклетку. До 80% пациенток имеют второй недоминирующий фолликул, который становится почти такого же размера, как доминантный фолликул. Доминантный фолликул доовуляции может иметь несколько сложный внешний вид, при этом яйцеклетка и ее поддерживающие структуры выглядят как кольцевидная структура внутри фолликула (кумулюс яйцевода) ( рис. 26-39 ). После овуляции желтое тело развивается из остатков зрелого фолликула в результате процесса клеточной гипертрофии и повышенной васкуляризации стенки кисты. Таким образом, желтое тело обычно видно в секреторной фазе менструального цикла и в первые несколько недель ранней беременности. При сонографическом исследовании желтое тело обычно имеет относительно толстую, однородно эхогенную стенку, внутренний край которой может быть слегка неправильной формы с зубчатыми выступами. При цветной допплерографии стенка желтого тела часто демонстрирует кольцевое артериальное кровообращение со спектральным допплеровским сигналом низкого сопротивления. Внутренние эхо-сигналы являются обычным явлением, отражая различное количество внутренних кровоизлияний, произошедших во время овуляции, и иногда желтое тело может быть заполнено однородными низкоуровневыми эхо-сигналами, имитирующими твердую массу. Однако, как правило, имеются признаки усиленной сквозной передачи инфекции из-за содержания жидкости, и центральная сосудистая сеть отсутствует ( рис. 26-40 ). Обычно максимальный размер желтого тела составляет менее 3,0 см, но в редких случаях оно может увеличиваться. Если беременность не наступает, желтое тело постепенно эвольвентируется и атрофируется, превращаясь в белое тело, которое обычно невозможно определить сонографически. Небольшие эхогенные очаги размером от 1 до 3 мм могут быть отмечены по периферии нормально выглядящих яичников примерно у половины женщин, перенесших ТВС, особенно в возрастной группе в перименопаузе. Эти очаги часто демонстрируют артефакт «кольцо вниз» и являются доброкачественной находкой, вероятно, связанной с наличием крошечных кист, возможно отложением холестерина или гемосидерина, и, менее вероятно, с крошечными кальцификатами. Эти крошечные эхогенные очаги могут появляться и исчезать под поверхностным эпителием и не должны вызывать беспокойства или приводить к повторной визуализации.

РИС . 26-39

Доминантный фолликул. Трансвагинальная продольная сонограмма правого яичника (штангенциркули ) показывает доминантный безэховый фолликул с периферическим кольцом, представляющим собой яйцевидный отросток ( стрелка ).

РИС. 26-40

Желтое тело. А, Трансвагинальная сонограмма, демонстрирующая слабо эхогенное поражение в правом яичнике ( стрелки ) со сложным кистозным центральным компонентом и толстой гомогенной стенкой. B, цветная допплерография показывает заметно усиленный кровоток в виде периферического кольцеобразного рисунка, иногда описываемого как “огненное кольцо”, характерного для желтого тела.

У пациенток в постменопаузе размер яичников уменьшается в зависимости от гормонального статуса и продолжительности времени после менопаузы. Сообщалось, что средний объем яичников в постменопаузе составляет от 1,2 до 5,8 мл, при этом объем яичников более 8 мЛ во всех случаях считается ненормальным. Некоторые авторы предположили, что односторонний размер яичника в два раза больше, чем у противоположной стороны, независимо от размера, также следует считать ненормальным. Несмотря на то, что фолликулогенез прекратился, яичники в постменопаузе не так неподвижны, как считалось первоначально. Небольшие простые кисты придатков, размером до 3 см, регистрируются у 15% женщин в постменопаузе; большинство из них спонтанно регрессируют при серийных сонографических исследованиях. Эти простые кисты, обнаруживаемые на ранних стадиях менопаузы, скорее всего, представляют собой случайное событие овуляции или атретический фолликул. Однако любое безэхогенное кистозное поражение яичников в постменопаузе, как правило, следует называть кистой. В поздней менопаузе, хотя овуляция случается редко, кисты меньшего размера, менее 1 см или равные им, регистрируются у 21% женщин. TVS позволяет обнаружить эти кисты легче, чем TAS, из-за более высокого разрешения высокочастотного трансвагинального зонда ( рис. 26-41 ). Эти простые на вид кисты размером менее 1 см в максимальном диаметре не нуждаются в дальнейшем наблюдении, и то, описаны они в окончательном отчете или нет, может быть оставлено на усмотрение лечащего врача.

РИС . 26-41

Яичники в постменопаузе. Трансвагинальные изображения в сером масштабе, отображаемые в формате разделенного экрана (продольная ориентация справа и венечная или поперечная ориентация слева), показывают типичный внешний вид яичников в постменопаузе (штангенциркули ). Объем яичников составляет менее 2 мл, и отчетливых фолликулов не видно.

Фаллопиева труба

Фаллопиевы трубы разной длины, размером примерно от 7 до 12 см. Каждая трубка расположена по верхнему свободному краю широкой связки и покрыта брюшиной. Фаллопиева труба наиболее узка в интерстициальной или интрамуральной части, поскольку проходит через мышечную стенку матки и открывается в роговую область полости эндометрия. Интерстициальная часть фаллопиевой трубы имеет длину около 1 см и может быть визуализирована с помощью TVS в верхнем правом и левом боковых отделах тела матки в виде тонкой эхогенной линии, начинающейся от углового, наиболее латерального головного края эндометриального канала и проходящей несколько наклонно через стенку матки к серозной поверхности ( рис. 26-42 ). Используя 3D-сонографию, часто можно визуализировать интерстициальную часть фаллопиевой трубы в верхнем венечном отделе. Перешеек — это узкий сегмент трубы, непосредственно прилегающий к стенке матки. По мере того, как трубка расширяется в боковом направлении, она расширяется, образуя ампулярную и нижнечелюстную области. Воронкообразная воронка заканчивается фимбрированным концом трубки и открывается в брюшную полость. Перешеек, ампула и воронка обычно не визуализируются ни на TAS, ни на TVS, если только нет заболевания маточных труб или свободной жидкости в боковом углублении таза (см. Рис. 26-17 ). Кровоснабжение фаллопиевой трубы осуществляется от сосудистой дуги, образованной анастомозом маточных артерий и артерий яичников.

РИС . 26-42

Интерстициальная часть фаллопиевой трубы. А, Поперечное трансвагинальное сканирование дна матки, показывающее тонкую эхогенную линию, идущую от роговой части эндометрия к серозной поверхности матки, представляющую интерстициальную часть фаллопиевой трубы ( открытая стрелка ). B, Трехмерный (3D) вид дна матки с корональной стороны, показывающий эхогенный треугольный канал эндометрия и интерстициальную часть одной фаллопиевой трубы ( стрелка ), простирающуюся до серозной поверхности. При 3D-сонографии эта часть трубки кажется толще своего истинного размера.

Часть краниального конца парамезонефрического протока (который обычно образует матку, фаллопиеву трубу и фибромышечную стенку влагалища) может сохраняться в виде везикулярного придатка к фаллопиевой трубе, называемого эхинококковой кистой Морганьи или паратубальной кистой. Сонографически паратубальные кисты обычно выглядят как небольшие, однокамерные, круглые тонкостенные безэховые структуры и их легче всего увидеть, когда они окружены свободной внутрибрюшинной жидкостью ( рис. 26-17 Б и 26-43 ). Мезонефрические протоки, которые образуют выводные протоки, придаток яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки и семявыносящие протоки у плодов мужского пола, могут сохраняться в виде рудиментарных слепых канальцев у женщин. Остатки мезонефрического протока могут проявляться в виде паровариальных кист в рыхлой соединительной ткани, прилегающей к яичнику. Ближе к матке мезонефрический проток может сохраняться в виде кисты протока Гартнера вдоль боковой стенки матки и влагалища, выше девственной плевы ( рис. 26-44 ).

РИС . 26-43

Паратубальная киста. А, Трансвагинальная сонограмма показывает двулопастную кистозную структуру ( суппорты ), примыкающую к геморрагической кисте (С) в соседнем яичнике. Обратите внимание на небольшое количество свободной жидкости спереди (звездочка). B, Изображение, полученное немного сбоку от плоскости изображения на A, демонстрирует, что двулопастная киста примыкает к фаллопиевой трубе ( стрелка ), которая очерчена тазовой жидкостью (F). Хотя конфигурация двулопастной кости несколько нетипична, оказалось, что это паратубальная киста.

РИС . 26-44

Киста протока Гартнера. Трансперинеальная сонограмма показывает кисту протока Гартнера минимальной сложности (С) в соединительной ткани, прилегающей к влагалищу. Мочеиспускательный канал.

Мочевой пузырь, дистальные отделы мочеточников и уретра

Внешний вид мочевого пузыря зависит от степени растяжения. Растянутый мочевой пузырь будет круглым в верхней поперечной плоскости изображения. Более того, мускулатура и кости таза придают мочевому пузырю квадратную форму в поперечной плоскости ( рис. 26-45 ). Стенка мочевого пузыря однородна по эхогенности и должна быть однородной по толщине, размером менее 3 мм при хорошем растяжении. Отверстия мочеточника и уретры визуализируются у основания и шейки мочевого пузыря соответственно. В верхнем отделе малого таза мочеточник находится кпереди от внутренней подвздошной артерии и кзади от яичника. Ниже мочеточник проходит кпереди и располагается в нижнемедиальной части широкой связки, где он находится в непосредственной близости от маточной артерии. Затем мочеточник проходит кпереди, располагается перед боковыми сводами влагалища, примерно в 2 см латеральнее надвлагалищной шейки матки, а затем проходит медиально, чтобы войти в тригон мочевого пузыря кпереди от влагалища ( рис. 26-46 ). Взаимосвязь мочеточника с яичником, шейкой матки, маточной артерией и влагалищем имеет клиническое значение, поскольку заболевания органов малого таза могут закупоривать мочеточник, приводя к вторичному гидронефрозу. Дистальная часть мочеточника, расположенная непосредственно проксимальнее отверстия мочеточника, часто хорошо видна на TAS через раздутый мочевой пузырь. Дистальный отдел мочеточника и мочеточниково-пузырное соединение (УВЖ) также хорошо видны на телевизоре, если мочевой пузырь частично растянут. Следовательно, TVS является отличным средством поиска камней в УВЖ, особенно у беременной пациентки ( рис. 26-47 ). Наличие струи мочеточника в мочевом пузыре на цветной допплерографии, когда моча выбрасывается по перистальтирующему мочеточнику в мочевой пузырь, является нормальным показателем как на TAS, так и на TVS и указывает на то, что мочеточник, по крайней мере частично, свободен.

РИС. 26-45

Нормальный мочевой пузырь. A, Поперечная трансабдоминальная сонограмма мочевого пузыря на уровне тела матки (U). На этом уровне мочевой пузырь (b) имеет округлую или овальную конфигурацию. B, Поперечная трансабдоминальная сонограмма мочевого пузыря на уровне влагалища (v). На этом уровне мочевой пузырь (b) имеет квадратную конфигурацию. Нормальная стенка мочевого пузыря тонкая, эхогенная и правильная, толщиной менее 3 мм.

РИС . 26-46

А, Продольная трансабдоминальная сонограмма правого мочеточника и уретры. B, Продольная трансабдоминальная сонограмма правого отверстия мочеточника (UO). C, Поперечная трансабдоминальная сонограмма обоих отверстий мочеточника ( изогнутые стрелки ). v, влагалище.

РИС . 26-47

Камни в дистальном отделе мочеточника. А, Продольное изображение левой почки демонстрирует умеренный гидронефроз. B, Поперечная трансабдоминальная сонограмма (TAS) мочевого пузыря показывает эхогенный камень (стрелка ) в дистальном отделе левого мочеточника в районе мочеточниковезикулярного соединения (UVJ) кзади от мочевого пузыря (B). C, на продольной TAS показаны камни в дистальном отделе левого мочеточника (стрелка ) с задним акустическим затенением. Дистальный отдел левого мочеточника расширен проксимальнее конкремента. Обратите внимание, как дистальный отдел мочеточника проходит вентрально, чтобы войти в мочевой пузырь (B). D, Продольное трансвагинальное изображение у другой пациентки показывает закупоривающий камень мочеточника ( суппорты ) в области UVJ, которого не было видно на TAS. Обратите внимание на закупоренный, расширенный мочеточник ( стрелки ) проксимальнее эхогенного затеняющего камня.

TVS позволяет лучше визуализировать тригон и заднюю стенку мочевого пузыря, а также уретру по сравнению с TAS. Для визуализации мочеиспускательного канала зонд помещают во входное отверстие или просто частично вводят во влагалище и направляют вверх ( рис. 26-48 ). Внутренний эхогенный слой слизистой оболочки окружен тонким слоем гладкой мускулатуры, а затем внешней оболочкой поперечно-полосатых мышц. Продольно ориентированная гладкая мышца толще кпереди в средней трети мочеиспускательного канала. Парауретральные железы Кожи расположены кзади от мочеиспускательного канала около UVJ и опорожняются через парауретральный проток рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала. Дивертикулы уретры представляют собой растянутые и / или закупоренные слизистые железы мочеиспускательного канала и обнаруживаются кзади и латерально от мочеиспускательного канала на любом участке его длины. Они могут быть источником тазовой боли и рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, и их можно легко задокументировать по телевизору. Они могут быть круглыми или подковообразными, частично окружающими мочеиспускательный канал ( рис. 26-49 ). Хотя эти дивертикулы обычно безэховые, могут наблюдаться внутренние эхо-сигналы, диффузные или многослойные. Это неспецифическое обнаружение может быть вторичным по отношению к инфекции или остаткам застоя или хронического воспаления. Эхогенные затеняющие камни также могут наблюдаться при дивертикулах уретры, поскольку застой предрасполагает к образованию камней, а также к инфекции.

РИС . 26-48

Уретра. Продольное изображение уретры, полученное при минимальном введении зонда во влагалищный канал, показывает безэховую трубчатую уретру (U) над влагалищем (V). В проксимальном отделе уретры, сразу за шейкой мочевого пузыря, отмечается небольшой пузырь воздуха (стрелка ). Б, мочевой пузырь.

РИС . 26-49

Дивертикул уретры. Продольное изображение, полученное при минимальном введении зонда во влагалищный канал, демонстрирует дивертикул уретры (D), содержащий эхогенную жидкость и мелкие камни кзади от уретры (штангенциркули ).

Ректосигмоидная ободочная кишка

Сигмовидная кишка начинается у входа в истинный таз и имеет чрезвычайно различную длину. У него есть брыжейка, и ход ее изменчив, она петляет либо влево, либо вправо, прежде чем подняться слева и присоединиться к нисходящей ободочной кишке. Прямая кишка начинается от третьего крестцового позвонка и фиксируется в нужном положении. Ректосигмоидная ободочная кишка обычно содержит газы и фекалии, которые отбрасывают акустическую тень и могут затруднять идентификацию или дифференциацию от образований малого таза. Часто различие между опухолью малого таза и ректосигмоидной ободочной кишкой можно провести при визуализации в режиме реального времени, если можно задокументировать перистальтику или определить характерный вид стенки кишечника ( рис. 26-50 ). Дифференцировка содержимого кишечника и новообразования обычно не является проблемой, если используется трансвагинальный доступ. Сигмовидную кишку лучше всего визуализировать, когда трансвагинальный зонд направлен кзади к придаткам и мягко продвигается глубже в область малого таза. Следует исследовать сигмовидную кишку, если симптомы пациентки не могут быть объяснены исследованием остальных органов малого таза.

РИС. 26-50

Ректосигмоидная ободочная кишка. A, Поперечное трансвагинальное сканирование через участок нормальной сигмовидной ободочной кишки справа от средней линии. Общая толщина составляет 0,71 мм (штангенциркуль 2) по сравнению с аномальным сегментом в B. B, снимок в аналогичной плоскости, полученный слева от средней линии, показывает толстостенную петлю кишечника у пациентки с воспалительным заболеванием кишечника. Общая толщина составляет 1,7 см. Мышечный слой (гипоэхогенный) и подслизистая оболочка (эхогенная) в патологическом, воспаленном сегменте толще, чем в нормальном сегменте. Воспаленный сегмент также был очагово болезненным при надавливании трансвагинальным зондом.

Органы малого таза могут быть исследованы с помощью трансректального доступа у пациенток, у которых трансвагинальное сканирование невозможно. Используя обычный трансвагинальный зонд, можно получить изображения матки, яичников и придатков, которые имеют более высокое разрешение по сравнению с трансабдоминальным доступом ( рис. 26-51 ). Этот метод обычно не используется, но должен быть рассмотрен у соответствующей пациентки. Необходимо получить устное согласие и ввести зонд осторожно, обильно смазав его.

РИС . 26-51

Трансректальное сканирование. Продольное трансректальное сканирование передней части матки ( A ) и ретровертированной матки ( B ). Мочевой пузырь (b) почти пустой. Эндометрий (стрелки ) тонкий у обеих пациенток. c, шейка матки.

Выводы

Сонографический вид женских половых путей резко меняется в течение жизни и на протяжении менструального цикла у женщин репродуктивного возраста. Глубокое понимание того, как гормональные изменения влияют на сонографический вид матки и яичников, имеет решающее значение для дифференциации нормальных физиологических изменений от заболеваний органов малого таза. Кроме того, опытный сонограф должен знать о нормальном сонографическом виде окружающих структур, поскольку сонография органов малого таза может быть чрезвычайно полезной при оценке заболеваний, поражающих тазовые отделы мочевыделительной системы, желудочно-кишечный тракт и структуры опорно-двигательного аппарата, которые могут имитировать гинекологическое заболевание.