Нормальная матка - Клиника Молова М.Р

Нормальная матка

Рис. 8.1

Среднесагиттальная плоскость: тонкий эндометрий сразу после менструального цикла (тип А) с перевернутой маткой.

Рис. 8.2

Срединная поперечная плоскость матки

Рис. 8.3

Три ортогональные плоскости: сагиттальная, поперечная и корональная плоскости, а также визуализированное изображение. На корональном изображении также видна гипоэхогенная переходная зона миометрия.

Измерения матки включают длину, высоту и ширину. Длина и высота измеряются в срединно-сагиттальной плоскости, тогда как ширина измеряется в поперечной плоскости [ 6 , 7 ]. Длина измеряется от наружной серозной поверхности глазного дна до наружного зева шейки матки. Если требуется оценка объема матки, то из измерения высоты следует исключить длину шейки матки. Объем матки можно рассчитать по формуле: объем = длина × ширина × высота × 0,52. Длина нормальной матки у нерожавших составляет 6–8,5 см, а у повторнородящих – 8–10,5 см. Высоту измеряют от передней к задней серозной поверхности и перпендикулярно длинной оси матки. Высота нормальной матки у нерожавших женщин составляет 2–4 см, а у повторнородящих – 4–6 см. Ширину тела принимают по самому широкому участку матки в поперечной плоскости. Ширина нерожавшей матки составляет 3–5 и 4–6 см у повторнородящих женщин.

Описана ориентация матки в переднезаднем и право-левом измерениях по отношению к лежачему телу. Ориентацию отмечают после получения оптимального среднесагиттального изображения с использованием в качестве ориентира эхогенного эндометрия. Направление ультразвукового зонда может обеспечить ориентацию справа налево. Ориентация в переднезаднем измерении описывается с точки зрения версии и сгибания, что требует обработки изображений. Говорят, что матка согнута или наклонена поперек перешейка, когда между шейкой матки и телом матки существует угол (рис. 8.4 ). Антерофлексированная и ретрофлексированная матка может создавать трудности при проведении процедур, требующих доступа к полости эндометрия. При отсутствии угла между шейкой и телом матку описывают по варианту (рис. 8.1 и 8.5 ). В ходе ультразвукового исследования важно описать и сообщить об ориентации матки. Эта информация полезна, если необходимы инструменты для проведения маточных манипуляций.

Рис. 8.4

Антерофлексированная матка с прочерченной линией , показывающей острый угол между шейкой матки и полостью эндометрия.

Рис. 8.5

Ретровертированная матка с минимальным углом между шейкой матки и полостью эндометрия.

Миометрий

Миометрий матки состоит из однородного слоя гладких мышц и кровеносных сосудов. Маточные артерии достигают матки на уровне кардинальных связок и делятся на восходящие и нисходящие ветви, которые проходят в слоях широкой связки вдоль латеральной стенки. Сонографически нормальный миометрий имеет среднюю эхогенность, меньшую, чем эндометрий, с зернистой эхотекстурой. Миометрий можно разделить на три слоя. Внутренний или соединительный миометрий, примыкающий к эндометрию, тонкий и гипоэхогенный по сравнению с более толстым гомогенным средним слоем (рис. 8.3 ) [ 7 , 8 ]. Было показано, что утолщение этого слоя связано с аденомиозом [ 9 ]. Дугообразные сосуды разделяют средний и наружный слой, который также тоньше и немного менее эхогенен, чем средний слой. Миометрий не изменяется сонографически в течение менструального цикла.

Эндометрий

Эндометрий матки является местом динамических изменений в ответ на гормоны яичников в течение менструального цикла. Его можно разделить на внутренний функциональный слой, который отслаивается во время менструации, и внешний базальный слой, который примыкает к соединительному слою миометрия. Изменения, происходящие во время менструального цикла, можно увидеть сонографически [ 7 , 8 , 10 – 17 ].

Эндометрий сразу после менструации представляет собой тонкую эхогенную линию (тип А) на пересечении передней и задней стенок матки и в норме имеет размер 3–8 мм (рис. 8.1 ). Оценка толщины эндометрия у пациенток с кровотечением в постменопаузе является важным шагом в общем процессе оценки. Важно знать, что тонкий эндометрий в таких условиях, обычно менее 5 мм, в многочисленных исследованиях коррелировал с отсутствием рака эндометрия. При измерении толщины эндометрия с помощью УЗИ очень важно убедиться, что матка находится в срединной сагиттальной плоскости, видна вся полоса эндометрия от дна до эндоцервикса, измеряется самая толстая часть, а изображение четкое и увеличенное.

Под влиянием повышения уровня гормона эстрадиола, секретируемого растущими фолликулами яичников, происходит пролиферация эндометрия. Сонографически это проявляется как утолщение слизистой оболочки до так называемого триламинарного слоя (тип В) с передним и задним гипоэхогенными слоями, разделенными по средней линии гиперэхогенной центральной линией (рис. 8.6 ). В течение позднего пролиферативного периода и ближе к моменту овуляции толщина слизистой оболочки эндометрия составляет 8–12 мм и имеет выраженный трехслойный вид (тип С, рис. 8.7 ).

Рис. 8.6

Триламинарный эндометрий (тип В) под влиянием повышения эстрадиола в ранней пролиферативной фазе

Рис. 8.7

Эндометрий поздней пролиферативной фазы с выраженным трехламинарным паттерном (тип С)

Постивуляторная выстилка эндометрия под влиянием гормона прогестерона, секретируемого желтым телом, характеризуется потерей трехламинарного вида и развитием равномерно гиперэхогенной полосы (тип Д, рис. 8.8 ).

Рис. 8.8

Эндометрий лютеиновой фазы с гомогенно утолщенной гиперэхогенной полосой (тип D)

На частоту имплантации, беременности и живорождения после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) влияет толщина эндометрия в середине цикла [ 14 , 18-23 ] . Исследования показали, что толщина эндометрия в середине цикла менее 8 мм была связана с плохими результатами ЭКО по сравнению с толщиной эндометрия менее 9 мм. Существуют противоречивые данные о вредном влиянии увеличения толщины эндометрия более 12 мм. Сообщалось также о случаях успешной беременности у пациенток с толщиной эндометрия всего 4 мм [ 24 ].

Шейка матки

Шейку матки можно разделить на порцию влагалища или эктоцервикс, эндоцервикс и эндоцервикальный канал. Его можно визуализировать с помощью TAS, TVS и транслабиальной сонографии.

Клинически наличие эндоцервикальной слизи использовалось для оценки наличия повышающихся уровней эстрадиола и свинцового фолликула. Были внедрены методы оценки цервикальной слизи, включая Инслера и Могисси, которые оценивали количество, консистенцию, Spinnbarkeit и папоротник [ 25 , 26 ]. Однако их часто приходилось выполнять неоднократно, что непрактично и неудобно для пациента. Ультразвуковая оценка шейки матки в сочетании с УЗИ органов малого таза была введена для изучения изменений, связанных с менструальным циклом [ 27 ].

Сонографически строма шейки матки обычно имеет ту же консистенцию, что и миометрий. Эндоцервикальный канал обычно имеет веретенообразную форму и начинается у горлышка бутылки, где эндометрий сужается. Наличие анэхогенных карманов в шейке матки представляет собой наботианские кисты и является нормальным явлением. Гормональные изменения не влияют на строму шейки матки. Изменения ограничиваются эндоцервиксом и появлением цервикальной слизи. Отмечается наличие в эндоцервиксе во время менструации сложной жидкости с кровью и слизью (рис. 8.9 ). После прекращения менструации эндоцервикс отмечается тонкий и относительно гипоэхогенный (рис. 8.10 ). Отмечается увеличение эхоплотности эндоцервикса, начиная с 7-го дня цикла или когда ведущий фолликул составляет 11 мм, толщина эндометрия 5,8 мм и уровень эстрадиола около 289 пмоль/л (рис. 8.11 ). Кроме того, цервикальная слизь может наблюдаться в эндоцервикальном канале начиная с 13-го дня цикла, а также когда размер свинцового фолликула составляет 16,8 мм, толщина эндометрия 7,5 мм или уровень эстрадиола превышает 500 пмоль/л (рис. 8.12 ) [ 27 ].