Нормальный вид шейных лимфатических узлов и анатомические ориентиры при ультразвуковом исследовании шеи

Рис. 20.1

Уровни I-VI шеи (и уровень VII верхнего средостения)

Рис. 20.2

Уровень VI, вид спереди

20.2 Уровень I: Подчелюстной

Эта группа очень редко поражается раком щитовидной железы. Он состоит из лимфатических узлов в границах передней и задней стенок двубрюшных мышц, шилоподъязычной мышцы и тела нижней челюсти. Лимфатические узлы в этом отделе подвергаются наибольшему риску развития метастазов из полости рта, передней носовой полости, мягких тканей средней части лица и злокачественных новообразований подчелюстной железы. Воспалительная лимфаденопатия также очень распространена на уровне I, связана с доброкачественными процессами в зубах и полости рта. Следует отметить, что подчелюстные железы расположены на уровне I, и эти слюнные железы нередко поражаются при терапии радиоактивным йодом (рис. 20.3).

Рис. 20.3

Лимфатический узел I уровня (стрелка) с прилегающей подчелюстной железой

20.3 Уровень II: Верхняя яремная вена

Эта группа состоит из лимфатических узлов, расположенных вокруг верхней трети внутренней яремной вены. Его границами являются основание черепа сверху, нижняя граница подъязычной кости снизу, латеральная граница грудино-подъязычной и шилоподъязычной мышц кпереди и задняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади. Добавочный нерв позвоночника находится в этом отделении и подразделяет это отделение на IIA, которые представляют собой узлы, расположенные спереди (медиальнее) нерва, и IIB, которые представляют собой узлы, расположенные кзади от нерва. Узлы уровня II подвержены риску метастазирования при раке полости рта, носа, носоглотки, ротоглотки, щитовидной железы, гипофаринкса, гортани и околоушной железы (рис. 20.4, Видео 20.1).

Рис. 20.4

Доброкачественный лимфатический узел II уровня (вид справа поперечно)

20.4 Уровень III: Средняя яремная вена

Эта группа состоит из лимфатических узлов, расположенных вокруг средней трети внутренней яремной вены. Его границами являются подъязычная кость сверху, перстневидный хрящ снизу, латеральная граница грудино-подъязычной мышцы переднемедиально и задняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади. Эти узлы подвергаются наибольшему риску развития метастазов при раке щитовидной железы, полости рта, носоглотки, ротоглотки, гипофаринкса и гортани (рис. 20.5, Видео 20.2).

Рис. 20.5

Доброкачественный лимфатический узел III уровня справа, поперечный и сагиттальный виды

20.5 Уровень IV: Нижняя яремная вена

Эта группа состоит из лимфатических узлов, расположенных вокруг нижней трети внутренней яремной вены. Его границами являются перстневидный хрящ вверху, ключица внизу, латеральная граница грудино-подъязычной мышцы кпереди и задняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы сзади. Эти узлы подвергаются наибольшему риску развития метастазов при раке щитовидной железы, гипофаринкса, шейного отдела пищевода и гортани (рис. 20.6).

Рис. 20.6

Правый поперечный уровень IV, несколько аморфный, но доброкачественный лимфатический узел

20.6 Уровень V: задний треугольник

Эта группа состоит преимущественно из лимфатических узлов, расположенных вдоль нижней половины добавочного нерва позвоночника и поперечной шейной артерии, наряду с надключичными узлами. Верхней границей является вершина, образованная конвергенцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцы, нижней границей является ключица, передней границей является задняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а задней границей является передняя граница трапециевидной мышцы. Подуровень VA отделен от подуровня VB горизонтальной плоскостью, обозначающей нижнюю границу дуги перстневидного хряща. Подуровень VA включает вспомогательные узлы позвоночника, а подуровень VB включает узлы, следующие за поперечными сосудами шейки матки, и надключичные узлы. Узлы уровня V подвергаются наибольшему риску развития метастазов при раке щитовидной железы, носоглотки и ротоглотки (рис. 20.7).

Рис. 20.7

Доброкачественный лимфатический узел на стыке уровней III и V, вид слева поперечно и сагиттально. Обратите внимание на уплощенную форму и отсутствие видимой рубцовой кости, несмотря на доброкачественную природу.

На практике некоторые из отмеченных выше ориентиров нелегко увидеть с помощью ультразвука во время сканирования шеи. Таким образом, суррогатным ориентиром для границы между уровнями I и II является задняя граница подчелюстной железы; альтернативным ориентиром для границы между уровнями II и III является бифуркация сонной артерии, а между уровнями III и IV — подъязычная мышца, когда она пересекает внутреннюю яремную вену от суперомедиальной к нижнелатеральной. Важно знать о различиях в использовании ориентиров разными обследователями и с помощью различных методов визуализации (ультразвук или поперечное сечение), а также о различиях в индивидуальной анатомии пациента, чтобы визуализацию можно было должным образом соотнести с патологией, планированием лечения и исходами .

20.7 Уровень VI: Центральная часть шеи

Как отмечалось выше, этот отдел ограничен снизу безымянной артерией. Однако возможность визуализации этой нижней границы весьма различна в зависимости от габитуса тела пациента, способности вытягивать шею и положения гортани относительно грудины. У некоторых пациентов невозможно визуализировать структуры мягких тканей, включая лимфатические узлы, расположенные ниже вырезки за грудиной. С другой стороны, есть некоторые пациенты, у которых структуры верхнего средостения (уровень VII) можно визуализировать даже ниже безымянной артерии (рис. 20.8 и видео 20.3).

Рис. 20.8

Уровень VI нижняя граница безымянной артерии

20.8 Сканирование лимфатических узлов

Линейный преобразователь с частотой 7,5 МГц является минимальным требованием для ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи. Высокочастотный преобразователь (> 10 МГц) обеспечивает лучшее разрешение архитектуры лимфатических узлов. Ультразвук может помочь отличить доброкачественные узлы от тех, которые подозрительны на злокачественность. В следующей главе (глава. 21) злокачественные лимфатические узлы рассматриваются более подробно. Чтобы отличить доброкачественные лимфатические узлы от злокачественных, форма лимфатического узла является полезной отправной точкой. Нормальные или реактивные узлы (рис. 20.9) обычно овальные или веретенообразные, тогда как злокачественные узлы, как правило, круглые. Отношение короткой оси к длинной больше 0,5 указывает на округлый и подозрительный лимфатический узел. Хотя округлые лимфатические узлы с большей вероятностью являются злокачественными, следует быть осторожным при использовании этого правила с подчелюстными и околоушными узлами, поскольку узлы в этих областях часто круглые, даже когда они доброкачественные (рис. 20.10). Размер лимфатических узлов сам по себе не может быть использован для выявления злокачественных узлов, особенно потому, что узлы II уровня, как правило, довольно большие (рис. 20.11). Однако у пациента с известной злокачественностью полезно серийное изменение размера узла. Увеличение лимфатических узлов при серийных обследованиях вызывает серьезные подозрения на наличие метастазов. Мозговые пазухи в лимфатическом узле действуют как множественные акустические интерфейсы и отражают ультразвуковые волны, создавая эхогенную структуру, известную как эхогенный бугорок или hilus (рис. 20.12). Отложение жира делает рубчик более заметным при ультразвуковом исследовании. У злокачественных узлов часто отсутствует эхогенный рубчик. Наличие эхогенного бугорка указывает на доброкачественный узел, но не является абсолютным, поскольку узлы с небольшими злокачественными отложениями, которые не полностью заменили лимфатический узел, могут сохранять эхогенный бугорок (рис. 20.13 и видео 20.4). Цветовая и силовая допплерография неоценимы для того, чтобы помочь отличить доброкачественные узлы от тех, которые подозрительны на злокачественность. Нормальные лимфатические узлы демонстрируют васкуляризацию только вдоль эхогенной стенки [Видео 20.5]. При остром реактивном лимфадените может наблюдаться повышенная васкуляризация с разветвлением подвздошных сосудов, но кровоток по-прежнему находится в пределах ядра лимфатического узла (рис. 20.14). Повышенная сосудистость по периферии или по всей коре лимфатических узлов вызывает подозрение на злокачественность (рис. 20.15). Повышенная периферическая сосудистость в злокачественных лимфатических узлах связана с ангиогенезом опухоли. Другими признаками, подозрительными на злокачественность щитовидной железы, являются неровные границы лимфатического узла, наличие кальцинатов и кистозный и / или гиперэхогенный компонент мягких тканей внутри узла (рис. 20.16а, б). Дополнительные примеры приведены в следующей главе.

Рис. 20.9

Доброкачественный лимфатический узел II уровня, овальной формы, видимая рубцовая кость

Рис. 20.10

Доброкачественный лимфатический узел I уровня справа, поперечный и сагиттальный виды. Обратите внимание на несколько округлую форму. Виден бугорок

Рис. 20.11

Большой доброкачественный лимфатический узел II уровня справа, поперечный и сагиттальный (с помощью мощной допплерографии)

Рис. 20.12

Доброкачественный лимфатический узел II уровня слева с видимой рубчатой поверхностью , вид поперек

Рис. 20.13

Доброкачественный правый лимфатический узел III уровня, за исключением крошечных микрокальцинозов (стрелка)

Рис. 20.14

Реактивный лимфаденит II степени; обратите внимание на несколько диффузный кровоток в подвздошной области при силовой допплерографии

Рис. 20.15

Слева поперечный (В-режим) и сагиттальный (силовая допплерография) вид лимфатического узла V уровня с метастатической папиллярной карциномой щитовидной железы

Рис. 20.16

(a) Метастатическая папиллярная карцинома . Лимфатический узел II уровня слева, вид поперек. (b) Метастатическая папиллярная карцинома. Уровень III справа, вид поперек, стрелка указывает на микрокальцификацию в лимфатическом узле, который в остальном выглядит доброкачественным

Чтобы гарантировать, что при проведении ультразвукового исследования шеи не будет пропущена патология, важно соблюдать систематичность при сканировании [3]. Последовательность обследования менее важна, чем последовательность действий данного обследователя и сознательные усилия по охвату всех шести уровней шеи. Большая часть сканирования выполняется в поперечной плоскости, охватывая сверху и снизу, с подтверждением результатов и завершением измерений поворотом в сагиттальную (продольную) плоскость. Допплерография обычно применяется к отдельным структурам после того, как ультразвуковое исследование в режиме B (оттенки серого) выявило конкретные области интереса. Уровень VI обычно исследуется в сочетании со щитовидной железой (при наличии) или в качестве отправной точки после тиреоидэктомии, затем последовательно сканируются боковые отделы шеи. Аннотирование изображений и попытка привязать результаты к определенным отделам шеи значительно улучшат передачу результатов и, в конечном итоге, ведение заболевания сотрудничающими специалистами .