Объемное образование по средней линии тела

Масса тела по Средней линии Таза

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Аденомиоз. Распространенное заболевание, вызывающее боль и обильные месячные. Имплантация ткани эндометрия в миометрий вызывает увеличение матки и различные сонографические изменения. Может быть очаговой или генерализованной.

Манжетка. После гистерэктомии зашивают слепой конец влагалища, и может образоваться фиброзная масса — манжетка.

Миома (миома, лейомиома). Доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры матки. Подслизистая — миома, граничащая с полостью эндометрия. Субсерозная — миома, граничащая с брюшной полостью. Интрамуральная — миома в стенке матки.

Гематометроколпос. Metra, матка; culpa, влагалище. Состояние, возникающее при рождении или в период полового созревания из-за неполноценной девственной плевы. Во влагалище и матке скапливается кровь или другая жидкость.

Гематокольцо. Непроходимое влагалище, заполненное кровью. Обычно встречается у подростков с неперфорированной девственной плевой или поперечными полосами во влагалище вскоре после начала менструации.

Гематометрия. Непроходимая матка, наполненная кровью. Обычно это связано с обструктивным процессом шейки матки, таким как рак шейки матки.

Интрамуральная. Термин, используемый для описания поражения, такого как миома, которое находится в стенке матки.

Миома. См. раздел Миома.

Ножка. Термин, используемый, в частности, для обозначения миомы, описывающей образование, которое соединено с местом своего происхождения только короткой ножкой.

Подслизистая. Термин, используемый для описания процесса, такого как миома, который расположен рядом с полостью матки внутри матки.

Субсерозно. Термин, используемый для описания поражения, такого как миома, которая находится на поверхности матки.

Клиническая проблема

М-узлы, которые, по-видимому, затрагивают матку, обычно исследуются с помощью ультразвука по нескольким причинам:

1. Трудно оценить состояние яичников при клиническом обследовании, когда присутствует значительная масса матки.

2. Наиболее точно определить размер миомы можно с помощью ультразвука. Очень быстрый рост видимой миомы позволяет предположить, что это образование может быть лейомиосаркомой.

3. Не все образования в матке являются миомами. Аденомиоз — распространенное заболевание, при котором увеличивается матка, и лечится оно по-другому.

4. Иногда образования в области яичников по средней линии ошибочно принимают за образования маточного происхождения.

5. Определение взаимосвязи миомы с полостью эндометрия важно при планировании операции.

Анатомия

См. Главу 29.

Методика

АБДОМИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП

 Массы матки часто настолько велики, что весь размер матки и размер отдельных миом можно измерить только с помощью абдоминального доступа.

 Если яичники видны при абдоминальном подходе, измерьте и запишите их размер. Возможно, они расположены слишком высоко, чтобы их можно было увидеть с помощью эндовагинального датчика.

ВАГИНАЛЬНЫЙ ПОДХОД

 Вы можете обнаружить, что, хотя миома и большая, она не граничит с полостью эндометрия и, следовательно, не вызывает вагинальных кровотечений. Только улучшенное разрешение вагинального зонда может показать эту взаимосвязь, если полость эндометрия трудно разглядеть.

 При подозрении на наличие миомы внутри полостного образования используйте баллонный катетер для исследования инфузии физиологического раствора; миомы твердые, и их нелегко вытеснить внутриполостной жидкостью, если не используется баллонный катетер.

Клинические

МАССЫ ТЕЛА В МАТКЕ

Твердые образования в матке

Миомы (лейомиомы). Миома представляет собой чрезмерный рост гладкой мускулатуры матки, который формирует опухоль. Лейомиома — доброкачественная форма, а лейомиосаркома — редкая злокачественная форма. Миома — наиболее распространенная опухоль у женщин и присутствует у 40% женщин в возрасте старше 40 лет. Обычно они постепенно увеличиваются в течение менструального цикла, но могут уменьшаться после менопаузы. Распространенными симптомами являются обильные, длительные месячные; бесплодие; и боль в области таза. Они могут быть внутриполостными, подслизистыми, интрамуральными, субсерозными или ножкообразными (рис. 31-1).

При ультразвуковом исследовании выявляются следующие признаки:

1. Увеличенная матка, обычно с дольчатым контуром, которая может вдавливать мочевой пузырь (рис. 31-2). Если объем мочевого пузыря невелик, задокументируйте размер. Частота является распространенным осложнением миомы, поскольку она уменьшает емкость мочевого пузыря.

2. Очаговые яйцевидные или округлые образования внутри матки. Эти образования могут иметь такую же эхогенность, как и остальная часть матки, но ткани внутри организованы спиралевидно (кольцевидно) (рис. 31-3). Кровеносные сосуды образуют ободок вокруг миомы, тогда как при других образованиях они могут выглядеть аналогично, например, при очаговом аденомиозе кровеносные сосуды проходят через очаг поражения.

Миома может располагаться в нескольких разных местах. Субсерозные миомы    Рисунок 31-1. (SS) располагаются по краю матки и могут вдавливать мочевой пузырь. Они почти всегда протекают бессимптомно. Интрамуральные миомы (IM) находятся в центре миометрия (мышечного компонента матки). Если они не деформируют полость, они обычно протекают бессимптомно. Подслизистые миомы (SM) располагаются по краю эндометрия. Они часто вызывают менструальные спазмы и кровотечения. Внутриполостные миомы (IC) почти всегда вызывают спазмы и кровотечение. Миома на ножке (P) обычно протекает бессимптомно, но на этой диаграмме миома на ножке основания имеет эхопенический центр, поскольку она подверглась красной дегенерации (RD). Это болезненное состояние обычно возникает во время беременности.

Трансабдоминальный вид миомы на задней ножке    Рисунок 31-2. (F). Обратите внимание, что полость эндометрия (стрелка) не прилегает к миоме, поэтому маловероятно, что у этой пациентки есть симптомы. Миома просвечивает, но пропускание плохое, задняя граница видна, но не расширена, что указывает на то, что образование не кистозное, а заполнено однородной тканью. Б, мочевой пузырь.

Подслизистая миома. Задняя подслизистая миома    Рисунок 31-3. (F) вдавливает полость эндометрия (стрелка). Эта миома, вероятно, вызывает обильные месячные и межменструальные кровянистые выделения.

Кальцинированная миома. Множественные кальцинированные сегменты миомы    Рисунок 31-4. (стрелка) присутствуют в этой фундальной интрамуральной миоме. Обратите внимание на затенение кзади от миомы, препятствующее визуализации фундальной части полости эндометрия.

Прижизненная миома, показанная при исследовании инфузии физиологического раствора    Рисунок 31-5. (стрелка). Миома (F) в основном находится в полости эндометрия, хотя шейка переходит в миометрий (стрелка).

3. Миома может быть окружена обызвествленным ободком, который иногда может быть настолько плотным, что центр не виден при ультразвуковом исследовании (рис. 31-4).

4. Необходимо определить взаимосвязь миомы с полостью эндометрия (рис. 31-1 и 31-3). Подслизистая миома, граничащая с полостью эндометрия, часто вызывает частые длительные месячные с межменструальными выделениями и может стать причиной бесплодия (рис. 31-3).

5. Миомы, которые находятся внутри полости (внутриполостные) или выступают в полость (рис. 31-5), с еще большей вероятностью вызывают вагинальное кровотечение и спазмы.

6. Миомы, которые имеют небольшую шейку и отходят от границы матки, называются “ножкообразными” (рис. 31-1 и 31-6). Их может быть трудно отличить от образований придатков, они могут перекручиваться и вызывать инфаркт (перекрут). Должна быть возможность отследить артерии миометрия до миомы на ножке с помощью цветного потока (рис. 31-6). Миома на ножке с небольшой шейкой, соединяющей ее с основной частью матки, в противном случае может быть ошибочно принята за твердое образование придатков.

7. Если миома очень болезненна, возможно, произошла “красная дегенерация” (рис. 31-1). Обычно в миоме имеется кистозный очаг, место кровотечения, когда произошла красная дегенерация.

8. Иногда миомы содержат жир и известны как липолейомиомы. Эти образования плотные, эхогенные и округлые, но без затенения.

9. Пациенткам с миомой может потребоваться последовательное ультразвуковое сканирование с интервалами. Быстрый рост с резким изменением размера указывает на злокачественность. Злокачественные изменения встречаются чрезвычайно редко.

Образование слева от матки  Рисунок 31-6. (F) установлено, что это миома на ножке. Цветным потоком показаны сосуды (*) , идущие от матки к миоме. Полость эндометрия на дне матки (стрелка).

Аденомиоз

Железы эндометрия проникают в миометрий и реагируют на гормональную стимуляцию таким же образом, как и слизистая оболочка эндометрия, вызывая спазмы, обильные менструальные кровотечения (меноррагию) и увеличение матки.

Особенности аденомиоза. Сосуды проходят через область аденомиоза обычным образом  Рисунок 31-7. (вставка) в отличие от миомы, где сосуды огибают образование. Структура матки неоднородна, что характерно для процесса. Распространенным признаком являются расходящиеся эхогенные линии, идущие из полости эндометрия. Спереди видно очаговое образование аденомиоза. Присутствуют кисты миометрия.

Матка увеличена из-за аденомиоза. Часть матки, расположенная перед полостью эндометрия (измерительные маркеры), намного больше, чем область, расположенная кзади от полости. В области поражения имеется неровная текстура   Рисунок 31-8. (стрелка) с линейными эхогенными участками.

Результаты сонографии могут быть диффузными или локализованными (рис. 31-7 и 31-8).

 В миометрии могут быть обнаружены кисты различных размеров, обычно расположенные близко к эндометрию.

 Тонкие, более или менее параллельные эхогенные линии расходятся от эндометрия в миометрий.

 Матка эксцентрично увеличена, обычно передняя часть более увеличена, чем задняя.

 Миометрий имеет неоднородный вид, образуя рисунок, похожий на “донегальский твид”.

 При очаговой форме обнаруживается плохо очерченное эхопеническое образование. Кровеносные сосуды пересекают очаг поражения, в отличие от результатов при миоме, где кровеносные сосуды окружают образование.

Рак шейки матки. Наиболее распространенной злокачественной опухолью половых путей у женщин является рак шейки матки. Пик заболеваемости приходится на четвертое десятилетие. Часто очаг поражения слишком мал, чтобы его можно было увидеть с помощью ультразвука, даже если на это указывает мазок Папаниколау или его можно увидеть с помощью зеркала.

При ультразвуковом исследовании можно увидеть следующее:

1. Объем шейки матки неправильной формы, возможно переходящая во влагалище или брюшину (рис. 31-9).

2. Образование, простирающееся от шейки матки до боковых стенок таза.

3. Непроходимость мочеточников, вызывающая гидронефроз.

4. Инвазия мочевого пузыря, вызывающая неравномерный масс-эффект в стенке мочевого пузыря.

5. Образование парааортального узла и метастатические поражения в печени.

Сложные образования в матке

Пиометра. Полость матки, содержащая эхопеническую жидкость, окруженную миометрием, может быть вызвана пиометрой. Особенно при наличии значительного количества мусора или газообразующих организмов могут возникать эхогенные области с затенением.

Миомы. Иногда переродившиеся миомы имеют сложный внешний вид, с кистозными участками в виде преимущественно твердой массы.

В матке видны единичные “Кистозные” образования

Гидрометроколпоз (у новорожденных). При гидрометроколпоз наблюдается расширение влагалища и матки жидкостью. Это вторично по отношению к непроходимости шейки матки или влагалища; распространенной причиной является неперфорированная девственная плева. Часто расширено только влагалище (гидроколпоз), а матка все еще маленькая; однако и матка, и влагалище могут быть заполнены жидкостью. Содержимое жидкости обычно безэховое.

Диффузное увеличение шейки матки с незначительным изменением текстуры    Рисунок 31-9. (стрелка) из-за карциномы шейки матки. B, мочевой пузырь.

Гематометроколпоз (предменархе). Гематометроциркуляция возникает, когда влагалище и, возможно, матка во время менархе наполняются кровью, а не серозной жидкостью при гидрометроциркуляции. Обычно видны внутренние эхо-сигналы в крови. Либо девственная плева неперфорированная, либо имеется врожденная перегородка, блокирующая влагалище или шейку матки, что клинически проявляется только при начале менструации. Гематометра, при которой только матка наполнена кровью, может быть видна при менархе, если имеется врожденная закупорка влагалища или шейки матки. У пожилых женщин это может быть результатом злокачественного новообразования шейки матки или постлучевого стеноза шейки матки (рис. 31-10).

Пиометра (репродуктивные или постменархеальные возрастные группы). Пиометра — расширение матки гноем — обычно возникает вторично по отношению к цервикальной непроходимости нормальных маточных выделений с последующей суперинфекцией. Пациентка лихорадочная и очень больна. В жидкости в эндометриальном канале видны отложения.

Гематометрия. У этой пациентки небольшой рак шейки матки, из-за которого кровотечение вернулось в матку. Кровь и жидкость медленно скапливаются в полости эндометрия  Рисунок 31-10. (H) в результате чего образуется гематометра. Бл, мочевой пузырь.

Миомы. Иногда миомы в миометрии кажутся кистозными и имеют эхопеническую форму с акустической сквозной передачей.

Подводные камни

1. Внутриполостные образования в секреторной фазе цикла. Толщина ЭХО-сигналов полости эндометрия варьируется от 0,2 до 0,4 см в пролиферативной фазе цикла и от 0,8 до 1,3 см в секреторной фазе цикла. Небольшие образования, такие как полипы или внутриполостные миомы, могут быть скрыты на секреторной стадии. Если возможно, назначьте пациенток с возможными внутриполостными образованиями на пролиферативную фазу цикла или повторите исследование в это время.

2. При трансабдоминальном осмотре может быть трудно определить дно ретровертированной матки, если луч расположен под тем же углом, что и матка. При острой ретроверсии дно матки может прилегать к шейке матки и имитировать образование массы. Поскольку ретровертированная матка имеет шаровидную форму, оценить увеличение трудно. Миома может быть диагностирована ошибочно, если не получены эндовагинальные снимки.

3. При аномалиях развития матки, таких как двурогая и двойная матка, второй рог может быть ошибочно принят за соседнее образование. Тщательное продольное и косое сканирование должно выявить две полости эндометрия (см. Рис. 29-16). При двойной матке будут присутствовать две шейки матки и влагалище.

4. К 1 неделе после родов матка уменьшается в размерах примерно до половины своего размера при родах. В течение следующих 4-7 недель матка постепенно возвращается к нормальным размерам. Если анамнез неизвестен, увеличенная матка может быть ошибочно диагностирована как миома или другое образование в матке.

5. Кальцификация миомы может вызвать затенение, которое затемняет полость эндометрия (рис. 31-4). Изучение миомы с помощью другого подхода с использованием абдоминального, вагинального или даже ректального зонда может позволить принять решение о том, является ли миома подслизистой.

Где еще посмотреть

При проведении сканирования пациентки с большой массой органов малого таза яичникового или маточного происхождения также следует обследовать почки, чтобы исключить гидронефроз, вызванный давлением на мочеточники.