Обоснование оценки состояния шейных лимфатических узлов при раке щитовидной железы

Характеристика

Средний риск рецидива (%)

Диапазон (%)

Список литературы

Клинический номер 0

2

0–9

[5, 38, 42]

<5 метастатических узлов

4

3–8

[5, 39, 40]

> 5 метастатических узлов

19

7–21

[39, 40]

Клинический номер 1

22

10–42

[18, 19, 34–38]

Клинический номер 1 с экстранодальным расширением

24

15–32

[39, 41]

Клинический N0 обозначает лимфатические узлы, которые кажутся нормальными при ультразвуковом исследовании и являются микроскопическими метастазами. Клинический N1 — это узлы, которые выявляются пальпацией или сонографически до операции или кажутся аномальными во время операции. Изменено Randolph et al. [8]

19.3 Послеоперационное наблюдение

19.3.1 Риск рецидива заболевания

Термин «рецидивирующее заболевание» часто используется как синоним персистирующего заболевания, хотя эти две сущности различны [43]. Рецидив определяется как появление опухоли у пациента, у которого, как ранее считалось, не было признаков заболевания [43]. Персистирующее заболевание — это то, которое выявляется до того, как пациент был помечен как не имеющий признаков заболевания [43]. Исторически рак щитовидной железы характеризовался высокой частотой рецидивов, до 30 %, при 40-летнем наблюдении [44]. Однако эти данные получены в результате использования исторически более нечувствительных средств для выявления остаточного заболевания, включая пальпацию шеи и диагностическое сканирование всего тела [44]. При пальпационном исследовании может отсутствовать почти 40 % узловых образований, впоследствии выявляемых с помощью сонографии [2, 3]. Кроме того, диагностические сканирования всего тела не позволяют выявить многие метастатические поражения, которые в настоящее время распознаются при измерении уровня Тг в сыворотке крови и УЗИ шеи [45]. Таким образом, большинство “рецидивов”, выявленных Мацзаферри и соавт. [44], скорее всего, представляли собой персистирующее заболевание, которое невозможно было распознать из-за несовершенных способов обнаружения, доступных в то время. Более того, рецидивирующему заболеванию, вероятно, потребовалось много лет роста, чтобы прийти к клиническому выявлению. Благодаря улучшенному предоперационному сонографическому выявлению метастатического заболевания современные пациенты подвергаются более обширным начальным операциям [46]. И, благодаря очень чувствительным средствам обнаружения остаточной ткани щитовидной железы, после того, как у пациента диагностируется отсутствие заболевания, представляется маловероятным, что частота рецидивов при длительном наблюдении останется на уровне 30 %. Более поздние краткосрочные оценки частоты рецидивов очень низки, хотя долгосрочное наблюдение с использованием современных методов визуализации и сверхчувствительных измерений Тг остается недоступным [6, 47-49].

Большинство рецидивов у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы затрагивают локорегиональные лимфатические узлы. Сонография шеи является важнейшим инструментом для выявления этих метастазов, поскольку диагностическое сканирование всего тела и пальпация очень нечувствительны [2, 3, 45]. По этой причине сонография шеи является незаменимым компонентом долгосрочного наблюдения за пациентами с папиллярным раком щитовидной железы . Оптимальные сроки проведения начального послеоперационного ультразвукового исследования и последующая необходимость повторных обследований зависят от начального риска рецидива [1]. Эта система стратификации описана в разделах ниже. Таким образом, ультразвуковое исследование является важным компонентом определения того, что у пациента нет заболевания [1].

Частота рецидивов опухоли возрастает с увеличением размера опухоли; в одном исследовании у опухолей размером менее 1 см 10-летний риск рецидива составлял 4,6 %, а у опухолей размером более 8 см риск постепенно увеличивался до 24,8 % [50]. Дополнительные факторы, влияющие на рецидив, включают гистологию опухоли, возраст пациента, степень поражения узла и, возможно, статус мутации BRAF [1]. Различные показатели риска рецидива в разных исследованиях также могут быть обусловлены энергией, с которой проводится поиск остаточного заболевания. Однако современное определение биохимического лечения должно включать как визуализацию, так и биохимические параметры. Текущие критерии безрецидивного статуса из ATA, которые теперь называются “отличным ответом на терапию”, включают отсутствие клинических или визуализируемых признаков опухоли и уровень Тг в сыворотке крови во время подавления ТТГ <0,2 нг / мл или после стимуляции <1 нг / мл в отсутствие интерферирующих антител [1]. Частота проведения сонографии шеи у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы должна быть адаптирована к индивидуальному риску структурного рецидива. Поэтому клиницистам важно понимать преимущества и ограничения систем стадирования для прогнозирования рецидива.

19.3.2 Системы стадирования

Система определения опухолей, узлов и метастазов (TNM), предложенная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC), является наиболее широко используемой системой определения стадии рака щитовидной железы и предназначена для прогнозирования риска смертности [51]. Другие системы определения стадии, включая Европейскую организацию по исследованию и лечению рака (EORTC) [52], возраст, метастазирование, степень заболевания, размер (AMES) [53] и метастазирование, возраст при предрасположенности, полноту хирургической резекции, инвазию (экстращитовидную), размер (MACIS) [54], были созданы для учета дополнительных клинико-патологических факторов, влияющих на выживаемость, таких как возраст пациента или инвазивность опухоли. Многочисленные исследования продемонстрировали, что системы TNM и MACIS предлагают наиболее надежные оценки смертности [55, 56]. Однако у этих систем есть существенные недостатки. Одним из основных ограничений является то, что ни одна система определения стадии не отражает адекватно все особенности опухоли и пациента, влияющие на прогноз. Следовательно, способность любой из этих систем определения стадии точно предсказать смерть от рака щитовидной железы у отдельного пациента ограничена [55, 56]. Врач должен знать об этих ограничениях при обсуждении стадии опухоли с пациентом, независимо от используемой системы.

К счастью, прогнозирование смертности обычно является второстепенной проблемой для большинства пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы; риск рецидива более вероятен и, следовательно, представляет более непосредственный интерес. Поскольку система TNM не позволяет точно дифференцировать риск рецидива среди подавляющего большинства пациентов с 1-й или 2-й стадией, ATA разработала трехуровневую классификацию опухолей, основанную на особенностях хирургической патологии [1]. Дифференцированные виды рака щитовидной железы классифицируются как с низким, промежуточным или высоким риском структурного рецидива на основе различных признаков опухоли, полученных при хирургической патологии. Небольшие внутрижелудочковые опухоли с минимальным вовлечением узла подвержены низкому риску рецидива, от 1 до 8 % [1]. Внутрижелудочковые опухоли менее 4 см с сосудистой инвазией, клинически выраженным поражением узла, более чем пятью узловыми метастазами или мутацией BRAF имеют промежуточный риск рецидива, от 10 до 30 % [1]. Папиллярный рак размером более 4 см с мутациями BRAF или большим экстратиреоидным расширением, опухоли с поражением узла размером более 3 см или экстранодальным расширением и фолликулярные карциномы с обширной сосудистой инвазией считаются высокорискованными с частотой рецидивов от 40 до 50 % [1]. Эта система стратификации не только помогает клиницисту определить необходимость дополнительной терапии, но также помогает определить начальные сроки и интенсивность наблюдения, а также уровень подавления уровня ТТГ в первые 12-18 месяцев после операции [1].

19.3.3 Первичное ультразвуковое наблюдение

Активное наблюдение за рецидивирующим заболеванием изначально сочетает измерение сывороточного тиреоглобулина и ультразвуковое исследование шеи [1]. Как минимум, УЗИ шеи следует проводить через 6-12 месяцев после операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы, а затем периодически в дальнейшем, в зависимости от риска рецидива у пациента и тиреоглобулинового статуса [1]. Центральный и латеральный отделы шейных лимфатических узлов должны быть обследованы опытным сонографом с использованием высокочастотного зонда (≥10 МГц) [1].

19.3.4 Долгосрочное ультразвуковое наблюдение

Важно признать, что риск рецидива может меняться с течением времени в зависимости от клинического течения заболевания и ответа на терапию [1]. Была предложена система динамической стратификации для оценки ответа на лечение и, следовательно, модификации первоначальной структурной оценки риска рецидива [57, 58]. Эта система может использоваться при каждом посещении для переоценки вероятности рецидива заболевания у пациента; затем информация включается в стратегию наблюдения и определяет степень подавления ТТГ и другие решения о лечении, наиболее распространенным из которых является частота проведения сонографии шеи [1, 57]. Система была ретроспективно валидирована в двух исследованиях [57, 58].

Ответ на терапию делится на одну из четырех групп: отличный, биохимический неполный, структурный неполный и неопределенный [1]. Отличный ответ на терапию характеризуется отсутствием клинических, биохимических или структурных признаков заболевания. Пациенты с исходно низким и промежуточным риском, достигшие этого состояния, имеют очень низкий риск рецидива, от 1 до 4 %. Напротив, у пациентов с высоким риском, достигших этого контрольного показателя, риск рецидива составляет 14 % [57]. Неполный биохимический ответ характеризуется аномальным уровнем тиреоглобулина (сниженный уровень сывороточного Тг от 1 до 10 нг / мл или стимулированный Тг > 10 нг / мл) или повышением уровня антител к Тг при отсутствии видимого заболевания [57]. В ходе наблюдения примерно 30 % этих пациентов будут переклассифицированы как не имеющие признаков заболевания, 20 % достигнут статуса безрецидивных после дополнительной терапии, а у 20 % в ходе наблюдения разовьется структурное заболевание [57]. Пациенты с персистирующим видимым заболеванием классифицируются как структурный неполный ответ на терапию [57]. У большинства этих пациентов, 50-85 %, заболевание будет персистирующим, несмотря на дополнительную терапию. Наконец, неопределенный ответ на терапию обозначается неспецифическими структурными обнаружениями, которые нельзя с уверенностью рассматривать как злокачественные или доброкачественные, обнаруживаемым подавленным уровнем Тг на низком уровне (выше нижней границы нормы для анализа, но менее 1 нг / мл), стимулированным уровнем Тг <10 нг / мл или снижением уровня антител против Тг [57]. В ходе наблюдения у 15-20 % этих пациентов будет выявлено структурное заболевание, а у 80-85 % — стабильные или разрешающиеся клинические проявления [57].

Стратификация реакции на терапию используется клиницистом для руководства при долгосрочном наблюдении и принятии управленческих решений, включая интервалы для УЗИ-наблюдения. У пациентов с отличным ответом на терапию целесообразно снизить интенсивность и частоту наблюдения [1]. Фактически, за пациентами с низким риском и без выявляемого заболевания можно наблюдать в основном с помощью клинического обследования и измерения сывороточного уровня ТГ во время заместительной терапии левотироксином [1]. Поскольку первоначально пациенты с высоким риском, достигшие отличного ответа на терапию, могут иметь более высокий риск рецидива, может быть целесообразной более интенсивная стратегия последующего наблюдения с ежегодным наблюдением и периодическими УЗИ в течение первых 5 лет после достижения статуса безрецидивного. Пациентам с неполным биохимическим ответом на терапию может потребоваться дополнительная визуализация, если повышается титр Тг или Тг-антител [1]. Если наблюдается структурный неполный ответ, целесообразно продолжить визуализацию с помощью УЗИ для определения скорости роста и, возможно, развития новых поражений [1]. Пациентам с неопределенным ответом на терапию и неспецифическими результатами УЗИ может потребоваться последовательная сонографическая визуализация для выявления изменяющихся признаков или роста [1].

19.4 Наблюдение за поражением мелких узлов

Сонография очень чувствительна для выявления минимальной остаточной ткани щитовидной железы и узловых метастазов диаметром всего 2-3 мм. Однако эти крошечные очаги может быть очень трудно выявить интраоперационно. И клиническое воздействие этого минимального остаточного заболевания вызывает сомнения [1]. Почти половина “подозрительных” результатов УЗИ, полученных при аспирации, в конечном итоге считаются доброкачественными [59–61]. Кроме того, несколько исследований продемонстрировали, что большинство подозрительных поражений в послеоперационном периоде шеи не демонстрируют значительного роста [62–64]. Хотя процент поражений, демонстрирующих рост, в исследованиях варьировал, он оставался низким, от 9 до 20 %, даже при длительном наблюдении (3,5-14 лет) [62-64]. Исследования последовательно показывали, что переменной, которая наилучшим образом предсказывала рост поражения, был наибольший диаметр очага поражения; чем больше масса, тем больше вероятность роста [62, 64]. Даже среди небольшого числа злокачественных поражений, которые демонстрировали увеличение, скорость роста обычно была медленной, с увеличением на 1,3 мм в год [64]. К счастью, когда структурно прогрессирующее поражение было в конечном итоге удалено, не было обнаружено признаков местной инвазии или отдаленных метастазов [63, 64]. В совокупности эти данные указывают на вывод о том, что при тщательном сонографическом наблюдении, включая последовательное измерение Тг, наблюдение, а не хирургическое удаление, может быть оправдано у правильно отобранных пациентов с минимальной остаточной болезнью [1, 43]. В качестве альтернативы, те сонографически подозрительные очаги размером более 8-10 мм в наименьшем диаметре могут быть рассмотрены для проведения тонкоигольной аспирации с цитологическим исследованием и определением уровня тиреоглобулина в жидкости для промывания иглы и, в конечном итоге, удаления [1]. Подозрительные поражения размером менее 8-10 мм также могут рассматриваться для вмешательства, если наблюдается рост или если узел угрожает жизненно важным структурам [1].

19.5 Ограничения ультразвуковой визуализации шейных лимфатических узлов

Клиницисты должны осознавать ограничения сонографии шеи. Во-первых, звуковые волны не могут проникать через воздух, кости или хрящи. Следовательно, узлы, расположенные кзади от трахеи, может быть трудно идентифицировать. Во-вторых, глубина структуры может превышать пределы сонографии высокого разрешения. В результате может быть трудно увидеть лимфатические узлы верхнего средостения и глубокого IV уровня, особенно у пациентов с крупными размерами тела. В-третьих, артефакты нормальных анатомических структур также могут затруднять визуализацию узловых метастазов. Например, изоэхогенные узлы, расположенные кзади от крупного сосуда, может быть трудно определить. Заднее акустическое усиление, связанное со звуковыми волнами, проходящими по сосуду, может маскировать изоэхогенный метастатический узел.

Таким образом, компьютерная томография может повысить чувствительность выявления заболевания в заглоточном пространстве и верхнем средостении [65] и может быть полезным дополнением к ультразвуковому исследованию при предоперационном планировании [1]. Действительно, было обнаружено, что комбинация КТ и УЗИ обладает повышенной чувствительностью только к одному из методов для выявления узлового поражения в центральном отделе [66].

Экстратиреоидное расширение может наблюдаться до 15 % пациентов с папиллярным раком щитовидной железы, причем тяжесть варьируется от микроскопической инвазии до грубого распространения опухоли на окружающие жизненно важные структуры и мягкие ткани [67]. Хотя значительное экстратиреоидное расширение может быть выявлено при ультразвуковом исследовании [68], инвазию в трахею или пищевод невозможно оценить сонографически. Компьютерная томография обеспечивает улучшенную визуализацию целостности этих структур [66, 69]. Знание степени инвазии опухоли может существенно повлиять на хирургический подход [70].

Еще одно ограничение сонографии включает идентификацию поражений и структур, не связанных с раком, но которые можно спутать с рецидивом. К ним относятся гранулемы, невриномы, аденомы паращитовидной железы, ткань тимуса и метастазы других первичных опухолей, и это лишь некоторые из них [71, 72]. Различие между доброкачественными и злокачественными узлами также может сбивать с толку, особенно в случае с опухшими реактивными узлами, в которых трудно идентифицировать характерную полосу в области подбородка. Их часто можно увидеть на уровне II, поскольку повторяющиеся микротравмы во рту хронически стимулируют узел и вызывают результирующую гипертрофию [71, 72]. Различие между подозрительными и злокачественными лимфатическими узлами более подробно обсуждается в главе 20.

19.6 Резюме

Ультразвук играет важную роль в диагностике и наблюдении за пациентами с раком щитовидной железы. Предоперационное УЗИ шеи является важнейшим компонентом планирования операции; выявление метастатических узлов меняет подход к операции. Сонография также помогает выявить рецидив заболевания шеи у послеоперационного пациента; все пациенты должны проходить УЗИ-наблюдение через 6-12 месяцев после операции. Важность ультразвукового исследования при ведении пациентов с раком щитовидной железы подтверждается еще и тем, что оно является центральным компонентом определения свободы от заболевания. Необходимость последующей визуализации и интервал между ней зависят от реакции на терапию. Хотя сонография имеет решающее значение для оценки и наблюдения за раком щитовидной железы, существуют важные ограничения в ее использовании. Врач-клиницист должен не только обладать опытом различения этих метастатических очагов заболевания, но и иметь поверхностное представление о имитациях рецидива рака щитовидной железы. Кроме того, при высоком подозрении на наличие персистенции или рецидива при отсутствии подозрительного сонографического поражения могут потребоваться другие методы визуализации для исследования областей шеи, которые недостаточно визуализируются сонографически.