Оценка проходимости маточных труб (HyCoSy, допплерография)

В середине 1980-х годов контрастное вещество для ультразвуковых исследований под названием Echovist® испытывалось для использования в эхокардиографии. Благодаря своим эхогенным свойствам Echovist® произвел революцию в визуализации маточных труб с помощью HyCoSy. Echovist® состоит из частиц галактозы, суспендированных в водном растворе галактазы. Echovist больше не доступен, и теперь широко используется SonoVue®, агент второго поколения. Набор SonoVue® состоит из лиофилизированного порошка, который энергично смешивают с физиологическим раствором для получения инъекционного контрастного вещества. SonoVue состоит из микропузырьков гексафторида серы. Граница между пузырьком гексафторида серы и водной средой действует как отражатель ультразвукового луча, тем самым повышая эхогенность крови и увеличивая контраст между кровью и окружающими тканями (рис. 14.2 ).

Рис. 14.2

HyCoSy с красителем SonoVue®, показывающий краситель в полости матки и правой трубе

Контрастное вещество вызывает гиперэхогенность при трансвагинальном УЗИ. Контрастные вещества обнаруживаются сначала в полости матки, проксимальных, а затем и дистальных отделах маточных труб (если они проходимы). Проходимость маточных труб демонстрируется путем визуализации внутритрубного кровотока в течение 5–10 с с использованием сканирования в B-режиме и до тех пор, пока не будет обнаружено перитонеальное разлитие вокруг яичников .

Ниже мы изложим предлагаемую технику выполнения процедуры. Существуют вариации этого метода, а также включение и исключение этапов, которые другие операторы обычно не выполняют.

Поскольку процедура HyCoSy часто проводится амбулаторно, крайне важно, чтобы врачи, выполняющие эту процедуру, помнили основы хорошего поведения у постели больного, эффективного общения и обеспечения комфорта пациента. Большинство пациентов будут опасаться возможных результатов, а также ожидаемого дискомфорта. Операторы, выполняющие HyCoSy, должны владеть навыками трансвагинального УЗИ и установки трансцервикальных катетеров, а также обладать соответствующим клиническим опытом и навыками для выполнения этого исследования.

Рекомендуется выдавать пациентам (за некоторое время до процедуры) информационный буклет с описанием процедуры, чтобы они имели представление о том, чего ожидать при посещении. Листовки также могут информировать пациентов о том, что делать до процедуры, чего ожидать после процедуры и к кому обращаться в случае каких-либо осложнений.

Некоторые операторы перед началом процедуры проводят тест на бета-ХГЧ в моче, чтобы исключить беременность, хотя, поскольку HyCoSy проводится в фолликулярную фазу цикла, это не делается регулярно.

Техника

1.

После получения устного согласия и краткого описания процедуры пациента переводят в положение дорсальной литотомии.

2.

Затем нагретое, стерильное и хорошо смазанное зеркало Куско (двустворчатое) (подходящего размера для пациентки) осторожно и медленно вводится во влагалище для визуализации шейки матки. Иногда шейку матки сложно идентифицировать, и в этом может помочь осторожное изменение угла направления зеркала.

3.

После обнаружения шейки матки ее очищают асептическим раствором.

4.

Авторы рекомендуют использовать гибкий баллонный катетер, а не использовавшиеся ранее металлические канюли. На этом этапе также использовались катетеры Фолея. Введение катетера обычно не требует использования щупальца; однако, если требуется использование щупальца, авторы предлагают выполнить парацервикальную блокаду 1% лигнокаином перед захватом шейки матки или блокировать только переднюю губу при наложении щупальца.

5.

Если используется баллонный катетер, то авторы рекомендуют внутрицервикальную, а не внутриматочную баллонную дилатацию. Было продемонстрировано, что это вызывает меньше боли и требует меньше контрастных веществ . Баллон можно надувать воздухом или стерильной водой. Это также позволяет визуализировать нижний конец маточного катетера. Если под контролем УЗИ обнаружено, что катетер помещен в полость матки, его можно вывести в цервикальный канал. На рисунке 14.3 показан баллон в полости матки – это иногда делается, если катетер плохо фиксируется в цервикальном канале (и, следовательно, не предотвращает его выпадение).

Рис. 14.3

Катетер HyCoSy в полости – в идеале катетер должен находиться в канале шейки матки. Иногда его помещают в полость, чтобы предотвратить смещение во время процедуры.

6.

Как только катетер будет установлен на месте и закреплен, зеркало (и щупальце, если оно установлено) можно аккуратно удалить, гарантируя, что катетер не сместится. Затем пациентку предупреждают о том, что будет установлен трансвагинальный ультразвуковой датчик.

7.

На этом этапе авторы выполняют обычное трансвагинальное сканирование в В-режиме для оценки матки, яичников и Дугласовой сумки. На этом этапе также можно проверить правильность размещения катетера-баллона. Альтернативно, обычное сканирование можно выполнить после шага 1 (до введения катетера).

8.

После предупреждения пациента контрастное вещество можно вводить медленно и равномерно. Важно помнить, что матка чувствительна к давлению, и поэтому чрезмерная скорость и/или объем инъекций приведет к ненужному дискомфорту пациентки. Помните, что закупорка фаллопиевых труб может усилить боль, которую испытывает пациентка. Авторы предлагают использовать не более 10 мл контрастного вещества. Если баллон надут правильно, утечки быть не должно, а оценка матки и обеих трубок должна быть возможна с использованием менее 10 мл. По опыту автора, для подтверждения проходимости маточных труб достаточно 2–5 мл.

9.

Проходимость маточных труб оценивается путем демонстрации потока по всей длине трубы или путем истечения на роговом конце в течение как минимум 10 с с излиянием в карман Дугласа .

10.

Детальное обследование матки проводится путем медленного и систематического сканирования от шейки матки до дна. Любые соответствующие поражения (например, субмукозная лейомиома) могут быть тщательно проанализированы и получены соответствующие изображения.

11.

Поочередно исследуют каждую пробирку до тех пор, пока не будет визуализироваться разлитие крови рядом с яичником.

12.

Необходимо соблюдать строгие критерии, чтобы обеспечить полное обследование фаллопиевой трубы, прежде чем она будет считаться проходимой. Любая задержка в заполнении труб и/или разливе должна быть соответствующим образом задокументирована. Любое явное искажение диаметра или хода маточных труб также должно быть задокументировано и желательно дополнено изображениями/видеосъемкой.

13.

За этим может последовать оценка полости матки физиологическим раствором для исключения полипа эндометрия или подслизистой миомы.

HyCoSy (и HSG) имеет значительное преимущество перед лапароскопией, поскольку проводится амбулаторно (в офисе) без необходимости применения общей анестезии. Риск висцеральных или сосудистых повреждений отсутствует. Пациентам не нужно голодать перед любой процедурой, и во время проведения исследования могут присутствовать как пациентка, так и ее партнер.

В отличие от HSG, HyCoSy не предполагает использования ионизирующего излучения и контрастных веществ на основе йода или использования радиологических услуг – его может выполнять гинеколог/специалист по репродуктивной медицине, что исключает необходимость участия радиолога. При ультразвуковом исследовании можно одновременно оценить и другие структуры таза. В некоторых случаях ГСГ может исключить необходимость лапароскопии, тем самым повышая удовлетворенность пациентов и предотвращая необходимость инвазивных исследований.

Было показано, что HyCoSy по крайней мере так же эффективен, как и гистеросальпингография, при обнаружении непроходимости маточных труб. По сравнению с «золотым стандартом» лапароскопии и тестирования красителей, зарегистрированные показатели чувствительности и специфичности составляют 80 и 84% соответственно . Использование HyCoSy превосходит гистеросальпингографию при выявлении внутриматочных аномалий, таких как лейомиома, полипы, перегородки и гидросальпинкс.

Двумерный трансвагинальный метод HyCoSy, описанный выше, хотя во многих отношениях превосходит HSG, имеет свои ограничения. Из-за извилистого хода маточных труб вся труба не может быть визуализирована в одной плоскости сканирования. Визуализация хода маточных труб может быть дополнительно ограничена спазмами маточных труб. В результате частота ложноположительных результатов при непроходимости маточных труб составляет 5–10 % . Из-за эхогенности кишечника дистальную жидкость из трубок может быть трудно отличить от окружающей кишки, поэтому это зависит от определенного уровня опыта оператора. Поэтому интерпретация может быть немного более сложной по сравнению с гистеросальпингографией. Поскольку процедура зависит от технических возможностей врача, выполняющего ее, могут существовать значительные различия между наблюдателями и внутри них.

Трехмерная кодированная контрастная визуализация (3D CCI) во время HyCoSy

Кодированная контрастная визуализация (CCI) включает в себя специальное компьютерное программное обеспечение, предназначенное для улучшения обзора фаллопиевых труб при одновременной фильтрации сигналов от других тканей. Создаваемое изображение основано на ультразвуковых сигналах, создаваемых контрастным веществом, а не окружающими тканями.

Кодированная контрастная визуализация расширяет возможности использования контрастных веществ за счет низкого акустического давления, тем самым улучшая визуализацию фаллопиевой трубы, позволяя врачу различать гармонический ответ контрастного вещества и сигналы от других окружающих органов, таких как кишечник  . Программное обеспечение способно фильтровать ультразвуковые сигналы, производимые органами, и тем самым отображать изображение, основанное исключительно на гармонических сигналах, создаваемых контрастными веществами.

Эта технология применяется в других областях, включая изучение микроциркуляторного русла печени, поражений молочной железы, а также имеет функцию перфузии миокарда.

Для дальнейшего совершенствования технологии используются контрастные вещества второго поколения. Контрастные средства первого поколения (Echovist®) содержат микропузырьки с жесткой мембраной и поэтому не способны реагировать гармоническими сигналами при низком акустическом давлении. Однако агенты второго поколения, такие как SonoVue®, обеспечивают существенный гармонический отклик при низком акустическом давлении. Использование контрастного вещества второго поколения с технологией CCI позволяет оператору наблюдать гиперэхогенную жидкость сначала в матке, затем в проксимальной трубке и, наконец, в брюшной полости. Благодаря обнаруживаемым различиям между гармоническим ответом контрастного вещества и окружающей ткани, существует четкое различие между контрастным веществом и окружающими структурами.

Сообщалось об использовании 3D-визуализации (без CCI) с использованием контраста соленого воздуха; однако полученное изображение не обязательно может быть достаточно четким, чтобы сделать вывод о проходимости маточных труб. Однако, когда трехмерная визуализация сочетается с CCI, ход и структуру маточных труб можно изучить гораздо более подробно.

Доступны пакеты программного обеспечения, которые обеспечивают получение объемных изображений, и когда это сочетается с 3D CCI, тогда 3D-изображение матки и труб, показывающее ход маточных труб в целом и выпадение маточных труб (если есть патент), рассматривается как гиперэхогенное изображение. изображение в полностью анэхогенном тазу (т.е. никаких других структур не видно).

Получение объема, выполняемое во время HyCoSy, является статической процедурой и, как таковая, требует менее сложных движений зонда и, следовательно, требует меньше опыта и знаний оператора по сравнению с обычным 2D TVS HyCoSy . Поскольку 3D CCI визуализирует обе маточные трубы, требуется меньше контрастных веществ – это выгодно как для пациентки, так и с точки зрения затрат. Еще одним преимуществом 3D CCI в HyCoSy является то, что изображения могут храниться (аналогично допплеровской визуализации и HSG) и просматриваться коллегами-клиницистами, в отличие от обычного 2D HyCoSy, который представляет собой динамическую процедуру, которую может интерпретировать только оператор. Однако 3D-изображение требует большего финансирования и поэтому недоступно в странах с ограниченными ресурсами. Недавнее исследование , сравнивающее 3D HyCoSy в 150 пробирках с лапароскопией и тестированием красителей, продемонстрировало чувствительность и специфичность 93,5 и 86,3% соответственно. Авторы сообщили о положительной прогностической ценности 87,8% и отрицательной прогностической ценности 92,6%. Эти значения выгодно отличаются от ранее сообщавшихся значений чувствительности и специфичности 2D HyCoSy.

Хотя для оценки диагностической точности и осуществимости 3D CCI HyCoSy требуется дополнительная работа, похоже, что этот новый метод оценки проходимости маточных труб получит широкое распространение в будущем и станет неотъемлемой частью исследования субфертильности (рис. 14.4 ).

Рис. 14.4

3D HyCoSy с красителем Echovist, показывающий полость

Кровоток и допплеровская визуализация

Кровоток и допплерография являются дополнительными методами, которые можно использовать вместе с HyCoSy.

Кровоток — относительно новый метод, который применяется в других медицинских областях, например, в исследованиях сосудов. Кровоток — это ультразвуковой метод, разработанный для анализа кровотока. Он не использует принцип Доплера; скорее, отраженные амплитуды рассеивающих частиц (например, эритроцитов) отображаются в режимах вычитания двух или четырех векторов изображения вдоль одной линии. Таким образом, визуализируются движущиеся частицы, а стационарные структуры (например, стенки сосудов) могут быть вычтены. Данные о кровотоке затем можно объединить с информацией B-режима, чтобы обеспечить лучшую визуализацию амплитуды кровотока. В этом методе можно использовать воду, а проходимость маточных труб демонстрировать с помощью техники кровотока.

Хотя применение кровотока еще не является устоявшимся методом оценки проходимости маточных труб, рост опыта и знаний в этом направлении, вероятно, приведет к более широкому использованию этого метода при оценке функции маточных труб (рис. 14.5 ).

Рис. 14.5

HyCoSy с технологией B-flow: это разновидность режима инверсии, в котором движение жидкости фиксируется в оттенках серого, а остальная часть изображения выглядит темной. Серые изображения под трубкой представляют перистальтику кишечника.

Допплеровскую визуализацию с цветовой кодировкой можно использовать в качестве дополнения к визуализации в оттенках серого для визуализации потока среды через трубки. Было показано, что допплеровская визуализация полезна в случаях, когда HyCoSy не дал результатов . Когда трехмерная энергетическая допплеровская визуализация (3D-PDI) используется в сочетании с HyCoSy, она позволяет визуализировать контрастные вещества по всей длине трубы. Использование 3D-PDI имеет явные преимущества перед использованием только HyCoSy. Было показано, что визуализация дистального разлития маточных труб происходит в два раза чаще при использовании 3D-PDI . Поскольку процедура действительно зависит от технических возможностей врача, выполняющего процедуру, и, в случае 3D-PDI, от времени для анализа, это обычно не применяется в клинической практике.

Заключение

Проходимость маточных труб является одной из наиболее частых причин бесплодия и является важным компонентом обследования при бесплодии. В этой главе мы представили обзор золотого стандарта хромопертубации и классических методов, таких как гистеросальпингограмма, а затем немного более подробно рассмотрели использование ультразвука. Мы надеемся, что предоставили читателю хорошее понимание этих новых методов, связанных с ультразвуком, а также основу для метода, который мы используем. Методы, которые мы изложили выше, ни в коем случае не являются исключительными, и читателям предлагается разработать свои собственные методы при выполнении обсуждаемых процедур. Поскольку границы следственной медицины продолжают расширяться, будет происходить дальнейшее развитие использованных выше методов, а также новых методов. Несомненно то, что ультразвук играет и будет продолжать играть ключевую роль в арсенале, который имеется в нашем распоряжении при обследовании наших пациентов.

Оцените статью
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Клиника Молова М.Р