Оценка тазовой боли у пациентки репродуктивного возраста
- Краткое описание
- Придаточные причины тазовой боли, 884
- Перекрут придатков, 884
- Разрыв или геморрагическая киста яичника, 887
- Воспалительные заболевания тазовых органов, 891
- Эндометриоз, 892
- Киста включения брюшины, 897
- Причины тазовой боли со стороны матки, 899
- Лейомиомы, 899
- Злокачественные опухоли матки, 903
- Аденомиоз, 904
- Неправильно установленная внутриматочная спираль, 906
- Сосудистые причины тазовой боли, 906
- Синдром тазовой гиперемии, 906
- Тромбоз гонадных вен, 907
- Негинекологические причины тазовой боли, 907
- Острый аппендицит, 907
- Острый дивертикулит, 908
- Другие воспалительные состояния кишечника и брыжейки, 910
- Обструктивная уропатия, 912
- Выводы, 912
Краткое изложение ключевых моментов
- •
Тазовая боль у пациенток репродуктивного возраста часто представляет собой диагностическую проблему, поскольку существует множество причин, включая как гинекологические, так и негинекологические заболевания с совпадающими клиническими симптомами.
- •
Всегда необходимо определять статус беременности, чтобы исключить осложнения, связанные с беременностью, особенно внематочную беременность.
- •
Сонография органов малого таза является хорошо зарекомендовавшим себя методом визуализации первой линии выбора и может потребовать как трансабдоминального, так и трансвагинального подхода для повышения точности диагностики.
- •
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть полезны при оценке тазовой боли, когда результаты ультразвукового исследования не являются окончательными.
- •
Перекрут придатков нельзя исключить при наличии сохраненного кровотока в яичниках, и признаки серой шкалы наряду с клинической картиной являются более надежными при постановке этого диагноза.
- •
Геморрагические кисты яичников демонстрируют широкий спектр сонографических проявлений, которые могут совпадать с таковыми при других сложных кистозных образованиях, и если размер этих кист превышает 5 см, может потребоваться последующая визуализация для подтверждения разрешения.
- •
Эндометриоз может демонстрировать различные результаты сонографии и вызывать как хроническую, так и острую тазовую боль при наличии сопутствующих осложнений.
- •
Большинство лейомиом доброкачественны; однако нетипичные признаки визуализации должны побудить к дальнейшему обследованию, чтобы исключить возможность злокачественного новообразования матки.
- •
Очаговый аденомиоз может имитировать миому сонографически, и МРТ может быть полезна для более точной характеристики.
- •
Многие неинекологические причины тазовой боли, включая желудочно-кишечные и мочеполовые расстройства, могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании при подозрении на заболевание органов малого таза, и распознавание этих нарушений может позволить быстро поставить диагноз и устранить необходимость в дальнейшей визуализации.
Ультразвуковое исследование органов малого таза является хорошо зарекомендовавшим себя методом визуализации первой линии выбора для оценки тазовой боли у пациенток репродуктивного возраста при подозрении на гинекологическое или акушерское заболевание. Ультразвуковое исследование широко доступно; позволяет проводить динамическую оценку матки, придатков и прилегающих структур в режиме реального времени с высоким разрешением; является относительно недорогим; и, что важно, не требует воздействия ионизирующего излучения. По возможности следует использовать трансвагинальный доступ, поскольку это позволяет улучшить визуализацию анатомии органов малого таза. Этот подход следует дополнять трансабдоминальной визуализацией, когда структуры матки или придатков находятся вне поля зрения трансвагинального зонда или если подозревается аномалия за пределами малого таза. Иногда трансвагинальное исследование может быть недопустимым, и может быть выполнено только трансабдоминальное сканирование. Дуплексная и цветная или силовая допплерография являются важными дополнениями к визуализации в масштабе серого. Хотя компьютерная томография может быть более полезной для оценки заболеваний желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы, из-за значительного совпадения клинических симптомов и лабораторных результатов эти нарушения могут изначально не заподозриться, и первым визуализирующим исследованием должна быть УЗИ органов малого таза. Однако многие из этих негинекологических заболеваний также могут быть распознаны с помощью сонографии, и если диагноз установлен сонографически, дальнейшая визуализация может не потребоваться. Беременным пациенткам следует по возможности избегать ионизирующего излучения, а сонография играет еще большую роль.
Когда пациентка жалуется на тазовую боль, крайне важно установить статус ее беременности, поскольку эта информация поможет сузить дифференциальный диагноз и направить соответствующее исследование на визуализацию. У беременных пациенток с тазовой болью внематочная беременность часто является основной проблемой, и эта важная тема рассматривается в главе 33 . Основное внимание в этой главе уделяется ультразвуковой оценке тазовой боли у небеременных пациенток, хотя при необходимости обсуждается влияние беременности на некоторые нарушения, вызывающие тазовую боль. Рассматриваются как гинекологические, так и негинекологические причины тазовой боли. Сюда включены заболевания, которые могут вызывать острую или хроническую тазовую боль (или и то, и другое), а также состояния, которые поддаются медикаментозному лечению, а также те, которые требуют срочного хирургического вмешательства. Также рассматривается дополнительная ценность других методов визуализации при оценке тазовой боли, включая КТ и МРТ.
Придаточные причины тазовой боли
Перекрут придатков
Перекрут придатков возникает, когда происходит частичный или полный поворот структур придатков вокруг их сосудистой ножки с сопутствующей обструкцией венозного оттока и артериального притока. Истинная частота этого заболевания неизвестна, поскольку окончательный диагноз ставится только во время операции. Подсчитано, что до 3% пациенток с острой тазовой болью, поступающих в отделение неотложной помощи, имеют перекрут придатков. Перекрут придатков может затрагивать либо яичник, либо фаллопиеву трубу, либо обе вместе, когда они перекручиваются вокруг нижнечелюстно-тазовой связки и трубно-яичниковой связки. Показано, что одновременный перекрут яичников и маточных труб встречается до 67% случаев. Перекручивание сосудистой ножки изначально приводит к нарушению лимфатического и венозного оттока, что приводит к диффузному отеку и увеличению яичников. Артериальный приток может изначально поддерживаться, поскольку артерии имеют более толстые мышечные стенки и менее разрушаемы. При отсутствии лечения возникают артериальный тромбоз, ишемия и, в конечном итоге, инфаркт и некроз яичника. Ранняя диагностика и хирургическое вмешательство необходимы для спасения жизнеспособного яичника. Предрасполагающими факторами для перекрута придатков являются ипсилатеральная масса придатков (особенно если она больше 5 см), беременность, индукция овуляции, синдром поликистозных яичников, предшествующие операции на органах малого таза (включая перевязку маточных труб) и гипермобильность структур придатков (чаще встречается у детей и подростков).
Перекрут придатков может возникнуть в любом возрасте, хотя он встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, скорее всего, из-за увеличения частоты как физиологических, так и патологических образований яичников. Однако до 24% случаев приходится на женщин в постменопаузе. Сообщается о более высокой частоте справа, возможно, потому, что сигмовидная кишка является относительно неподвижной структурой, занимающей левый таз, что помогает предотвратить перекрут левого яичника и придатков. Сообщается, что образование в придатках присутствует в 22-73% случаев. Крупные простые кисты и кистозные новообразования, такие как доброкачественные кистозные тератомы, геморрагические кисты и цистаденомы, являются наиболее часто ассоциируемыми образованиями. Большие яичники на фоне гиперстимуляции яичников являются еще одним предрасполагающим фактором. Отсутствие сопутствующей патологии яичников чаще встречается у девочек в пременархальном периоде, при этом в 46% случаев перекрута затрагиваются нормально выглядящие яичники. Возможные причины у этих пациенток включают повышенную подвижность маточных труб и мезосальпинкса, удлиненные тазовые связки, спазм маточных труб, интенсивные физические нагрузки или резкие изменения внутрибрюшного давления. Примерно от 10% до 25% случаев перекрута придатков происходят во время беременности, с частотой 1: 1000 беременностей, чаще всего в первом триместре. Перекрут менее вероятен при воспалительных заболеваниях тазовых органов (ПИД), эндометриозе или злокачественных новообразованиях, поскольку при этих состояниях связанные спайки служат для фиксации структур малого таза на месте.
Клиническая картина перекрута придатков различна и может совпадать с другими причинами острой боли в животе или области таза, такими как разрыв кисты яичника или аппендицит, что затрудняет диагностику. Классически у пациентов наблюдается внезапное острое начало интенсивной боли внизу живота и в области таза с пальпируемыми болезненными образованиями придатков и признаками перитонеальной недостаточности. Дополнительные симптомы могут включать тошноту, рвоту, боль в боку и лихорадку с небольшим лейкоцитозом. Следует провести тест на беременность, чтобы исключить возможность осложнений, связанных с беременностью, таких как внематочная беременность. Боль может быть постоянной или периодической из-за периодического перекручивания и деторсии придатков, а интенсивность испытываемой боли может варьироваться в зависимости от степени перекручивания или вытяжения перекрученной ножки. Когда симптомы нерегулярны, диагностика еще более сложна. Необходима высокая степень клинического подозрения, чтобы избежать задержки с лечением и необратимого повреждения придатков. Боль, которая длится более 10 часов, связана с повышенной вероятностью некроза придатков во время операции.
Если у пациентки диагностирована тазовая боль и подозревается перекрут придатков, предпочтительным визуализирующим исследованием является срочная сонография органов малого таза, включая серографию, цветную и спектральную допплерографию. Однако, как и в случае с клиническим диагнозом, сонографический диагноз может быть сложным, поскольку результаты различаются в зависимости от степени и продолжительности перекрута, вовлечения фаллопиевой трубы и наличия сопутствующего образования. Наиболее часто регистрируемым результатом ультразвукового исследования по шкале серого является наличие односторонне увеличенного яичника, обычно размером более 4 см, с сопутствующей массой или без нее ( рис. 29-1 и 29-2 ). Хоури и Эбботт обнаружили, что в серии из 87 случаев перекрута средний размер яичников составлял 9,5 см, причем в 89% случаев он превышал 5 см. В исследовании Чиу и его коллег в 65% из 34 случаев перекрута придатков было обнаружено образование, лежащее в основе перекрута, а в 32% случаев — крупный яичник без образования. Дополнительным результатом ультразвукового исследования является наличие множества периферически расположенных мелких фолликулов в увеличенном гипоэхогенном яичнике, признака “нитки жемчуга” (см. Рис. 29-1 ), которая, как считается, возникает в результате периферического смещения фолликулов яичников, вторичного по отношению к отеку стромы и венозному застою, хотя частота, о которой сообщается, варьируется. В более давних случаях строма яичника может стать более неоднородной при эхот-текстуре из-за очагов кровоизлияния или некроза. Сравнение с бессимптомным яичником часто помогает распознать эти результаты. Важным наблюдением является аномальное положение яичника, который может располагаться по средней линии либо выше матки, либо ниже, в сумке Дугласа, или смещение в контралатеральную сторону таза (см. Рис. 29-1 и 29-2 ). Перекрученная и перегруженная сосудистая ножка может выглядеть как плохо очерченное придаточное образование, примыкающее к перекрученному яичнику. На поперечном сечении она может иметь вид мишени с чередующимися гиперэхогенными и гипоэхогенными полосами, так называемым признаком “водоворота” (см. Дальнейшее обсуждение позже). Количество связанной свободной жидкости вокруг яичника или в подвздошном канале варьируется, но свободная жидкость наблюдается до 87% случаев.

Рис. 29-1
Перекрут яичника без сопутствующей массы и жизнеспособного яичника. А, Трансабдоминальное сканирование демонстрирует увеличенный яичник (о), содержащий множество расположенных по периферии фолликулов (стрелки ). Яичник расположен кзади от средней линии матки (u) в тупике. B, При трансвагинальном обследовании яичник увеличен и отечен с неоднородной эхот-структурой и периферически расположенными фолликулами (стрелки ), знак “нитка жемчуга». С, отмечается утолщение перегруженной сосудистой ножки (стрелка ) сбоку от яичника (о). Имеется небольшое количество прилегающей свободной жидкости. D, Артериальный приток к яичнику сохраняется, что показано с помощью цветной и спектральной дуплексной допплерографии. E, Вид сосудистой ножки в виде водоворота (стрелка ) на цветной допплерограмме.

Рис. 29-2
Перекрут яичника с муцинозной цистаденомой и жизнеспособным яичником. A, Трансабдоминальное сканирование демонстрирует большое многослойное сложное кистозное образование (стрелка и циркуль ), расположенное выше матки (U). B, Трансвагинальное сканирование демонстрирует отечную ткань яичника вокруг образования с периферическим фолликулом ( стрелка ) и небольшое количество прилегающей свободной жидкости. С, артериальный и венозный приток к яичнику сохраняются, что показано на цветной и спектральной допплерограмме. D, изображение скрученной ножки в серой шкале с видом “мишени” (стрелка ). E, вид сосудистой ножки в виде “водоворота” на цветной допплерограмме.
Более недавно описанный признак перекрута яичников по шкале серого — это признак фолликулярного кольца . Фолликулярное кольцо определяется как перифолликулярный гиперэхогенный ободок толщиной 1-2 мм, окружающий небольшие (3-7 мм) периферические антральные фолликулы перекрученного яичника ( рис. 29-3 ). В серии из 15 пациенток с доказанным хирургическим вмешательством перекрута Sibal наблюдал признаки фолликулярного кольца у 12, водоворота у 7 и отсутствия кровотока в яичниках у 7. Признак фолликулярного кольца был единственной сонографической находкой у 4 пациенток. При микроскопическом исследовании было обнаружено, что фолликулярные кольца представляют собой участки кровоизлияния и отека, окружающие антральный отдел мелких фолликулов. Авторы предупреждают, что этот признак может быть незаметен, если яичник некротизирован или если большая киста или масса сдавливает фолликулы.

Рис. 29-3
Признак фолликулярного кольца у пациентки с перекрутом яичника. Трансвагинальное сканирование демонстрирует увеличенный, отечный яичник с периферически смещенными мелкими фолликулами, некоторые из которых имеют тонкие эхогенные стенки ( стрелка ).
В дополнение к результатам по шкале серого, цветовая и спектральная допплерография является важным компонентом ультразвукового исследования органов малого таза при оценке перекрута придатков. Как и при визуализации по шкале серого, результаты допплерографии варьируются в зависимости от степени перекрута, течения заболевания и сосудистых нарушений. Отсутствие обнаруживаемого кровотока в пораженном яичнике позволяет поставить уверенный диагноз с положительной прогностической ценностью (PPV) 94% в одной серии. Однако это поздняя находка, которая предполагает, что инфаркт уже произошел и что яичник больше нежизнеспособен ( рис. 29-4 ). Может быть трудно обнаружить кровоток, если яичник в основном замещен большим образованием, и в этих условиях следует попытаться идентифицировать кровоток по краю паренхимы яичника вокруг образования. Многие сообщения в литературе показали, что обнаружение кровотока в яичнике с помощью цветной и спектральной допплерографии не может исключить наличие перекрута. Двойное артериальное снабжение яичника может способствовать раннему сохранению артериального кровотока с начальной потерей венозного кровотока, хотя, если перекрут ранний, прерывистый или только частичный, как артериальный, так и венозный кровоток могут быть сохранены (см. Рис. 29-1 и 29-2 ). В исследовании Машиаха и партнеров у 13% женщин с лапароскопически подтвержденным перекрутом яичников был нормальный кровоток в яичниках по данным допплерографии. В исследовании Чиоу и его коллег артериальный и венозный отток считался нормальным в 19% случаев доказанного перекрута. Бар-Он и его коллеги сообщили о нарушении кровотока в яичниках при допплерографии только в 43,8% случаев перекрута яичников со специфичностью 91,7%. Шейдингер и партнеры сообщили о сохранении артериального кровотока в 54% и венозного кровотока в 33% случаев в серии из 39 пациенток с патологически подтвержденным перекрутом яичников. Другие отчеты также продемонстрировали, что результаты допплерографии могут быть нормальными в 45-61% случаев перекрута яичников. Однако анализ спектральных доплеровских сигналов может повысить чувствительность для диагностики перекрута. Артериальный сигнал с обратным диастолическим кровотоком, паттерн высокого сопротивления, может указывать на диагноз. Недавно было высказано предположение, что аномальный прерывистый характер венозного кровотока указывает на наличие перекрута яичников при сохранении артериального и венозного кровотока, хотя этот результат не был воспроизведен в более крупных исследованиях. В целом, данные по шкале серого, а также клиническая картина считаются более надежными, чем допплерография, в диагностике перекрута придатков.

Рис. 29-4
Перекрут яичника при инфаркте некротического яичника. А, Трансвагинальное сканирование демонстрирует увеличенный яичник (штангенциркули ) с неоднородной эхот-структурой и небольшим количеством прилегающей свободной жидкости. B, Цветное допплеровское изображение, оптимизированное с настройками ”низкого кровотока», демонстрирует отсутствие кровотока в яичнике. Обратите внимание на тонкие эхогенные стенки передних периферически смещенных фолликулов, признак фолликулярного кольца. Во время операции яичник и труба были перекручены три раза и казались некротическими. Патологоанатомическое обследование подтвердило кровоизлияние, гиперемию и инфаркт яичника и фаллопиевой трубы.
Перекрученная сосудистая ножка или “признак водоворота” — это дополнительный показатель серой шкалы и цветной допплерографии, полезный для диагностики перекрута придатков (см. Рис. 29-1 и 29-2 ). Перекрученная сосудистая ножка представляет собой место поворота ножки на себя и выглядит как округлая или выпуклая масса с концентрически чередующимися гиперэхогенными и гипоэхогенными кругами или кольцами на сонографии в серой шкале. Кольца состоят из компонентов ножки, включая широкую связку, фаллопиеву трубу и ветви яичниковой артерии и вены. При цветной допплерографии искривленные сосуды в ножке кажутся свернутыми или закрученными, как водоворот. Этот результат лучше всего выявляется, когда зонд перемещается взад-вперед в поперечной плоскости вдоль центральной оси искривленной ножки, которая может располагаться медиальнее или латеральнее яичника. В исследовании Ли и его коллег этот результат наблюдался в 88% случаев перекрута. Этот результат может быть более прямым признаком перекрута придатков и может быть особенно полезен в сомнительных случаях, поскольку он отражает фактическое место перекрута, а не вторичные эффекты на яичник. В исследовании, проведенном Вальски и его коллегами, было отмечено увеличение числа истинно положительных случаев с 55% до 90% при наблюдении этого признака. Сообщается, что наличие течения в водовороте является полезным предиктором жизнеспособности яичников.
Хотя сонография является основным методом выбора для оценки клинически подозреваемого перекрута яичников, компьютерная томография может быть первым исследованием, выполняемым в условиях отделения неотложной помощи, если изначально не рассматривается перекрут яичников. Результаты КТ были хорошо описаны и соответствовали тем, которые наблюдались сонографически, включая увеличение яичника с сопутствующей массой или без нее, отек стромы яичника с периферическими фолликулами, воспалительные разрастания в периовариальной клетчатке, перекрученную сосудистую ножку, утолщенную фаллопиеву трубу, свободную жидкость в малом тазу, положение яичника по средней линии и отклонение матки в сторону перекручивания ( рис. 29-5 ). Отсутствие усиления или гематомы может свидетельствовать о геморрагическом инфаркте. По опыту автора, искривленную ножку можно лучше оценить в неаксиальной плоскости изображения, и следует просмотреть мультипланарные переформатированные изображения ( рис. 29-6 ). Недавно, в 2014 году, было высказано предположение, что компьютерная томография может быть более точной, чем ультразвуковое исследование, при выявлении перекрута яичников. В одной серии компьютерная томография проводилась перед ультразвуковым исследованием органов малого таза в 70% случаев. В этом исследовании ультразвуковая визуализация была чувствительной на 80% и специфичной от 85% до 95% при перекруте яичников, тогда как компьютерная томография имела чувствительность от 90% до 100% и специфичность от 85% до 90%; однако это было ретроспективное исследование, и результаты не были воспроизведены в более крупных проспективных сериях. Таким образом, сонография органов малого таза остается предпочтительным методом визуализации первой линии и, что важно, не подвергает пациента облучению или внутривенному введению йодсодержащих контрастных веществ.

Рис. 29-5
Результаты компьютерной томографии (КТ) при перекруте яичников без сопутствующей массы. Перекрут яичников у пациентки, обследованной с помощью КТ с контрастированием на предмет возможного аппендицита. Аппендикс был в норме (не показан); однако правый яичник увеличен (черная стрелка ) и расположен кзади от матки (U). Левый яичник нормального размера (белая стрелка ) и нормально расположен. Во время операции был обнаружен перекрут жизнеспособного яичника.

Рис. 29-6
Результаты компьютерной томографии (КТ) при перекруте яичника, связанном со зрелой кистозной тератомой. А, компьютерная томография с осевым контрастированием демонстрирует большое жировосодержащее образование (белая стрелка ), расположенное кпереди по средней линии верхней части таза. Обратите внимание на перекрученную сосудистую ножку ( черная стрелка ). B, на переформатированном коронарном изображении показана большая зрелая кистозная тератома ( белая стрелка ), содержащая жир и кальцинаты, по средней линии выше мочевого пузыря (B) и перекрученная сосудистая ножка (черная стрелка ).
МРТ-признаки перекрута яичников также были хорошо описаны и соответствуют тем, которые видны при ультразвуковом исследовании ( рис. 29-7 ). МРТ может служить дополнением к сонографии в сомнительных случаях, позволяя лучше визуализировать перекрученную ножку и отек яичников. МРТ особенно полезна при обследовании пациенток с гиперстимулированными яичниками, у которых диагностика перекрута может быть особенно сложной из-за лежащего в основе увеличения яичников. Однако МРТ может быть недоступна в условиях неотложной помощи, и невозможность получить МРТ-сканирование не должна приводить к задержке лечения.

Рис. 29-7
Результаты магнитно-резонансной томографии при перекруте яичника с сопутствующей серозной цистаденомой. На осевом Т2-взвешенном изображении показан увеличенный правый яичник ( черная стрелка ), расположенный в тупике у задней средней линии, с Т2-взвешенной гиперинтенсивной кистой (с). Строма яичников демонстрирует неоднородную интенсивность сигнала из-за кровоизлияния и отека, а также наличие множества мелких периферических фолликулов. Левый яичник (белая стрелка ) нормального размера и внешнего вида.
Изолированный перекрут маточных труб встречается очень редко и обычно связан с заболеванием маточных труб. Клинические симптомы аналогичны симптомам перекрута яичников, хотя особенности визуализации могут отличаться. Наиболее распространенным сонографическим признаком является трубчатая, расширенная структура, заполненная жидкостью, часто с заостренными или “клювообразными” концами там, где происходит перекручивание, в необычном положении в малом тазу и без видимого кровотока в стенке, в сочетании с нормально выглядящим яичником ( рис. 29-8 ). Признак водоворота также может помочь в постановке этого диагноза.

Рис. 29-8
Изолированный перекрут фаллопиевой трубы. A, Цветное допплеровское изображение показывает трубчатую структуру, заполненную сложной жидкостью, без кровотока, что соответствует гематосальпинксу. B, на поперечном сечении визуализируются эндосальпингеальные складки (стрелки ). C, левый яичник (штангенциркули ) был нормального размера и эхот-структуры, а также имел нормальный кровоток (не показан). D, магнитно-резонансное изображение, взвешенное в сагиттальной Т2-области, показывает место перекручивания (белая стрелка ), нормальный левый яичник (черная стрелка ) и заполненную кровью расширенную фаллопиеву трубу (T) перед маткой (U).
Разрыв или геморрагическая киста яичника
Кисты яичников часто встречаются у женщин репродуктивного возраста, и большинство из них представляют собой физиологические (функциональные) кисты. Разрыв кисты яичника и кровоизлияние являются распространенными физиологическими событиями во время овариального цикла, затрагивающими фолликул или желтое тело. Хотя разрыв фолликула у большинства женщин происходит незаметно, термин mittelschmerz (боль в середине) используется для описания боли, возникающей в результате выделения жидкости в брюшину при разрыве нормального фолликула во время овуляции. Кровоизлияние в желтое тело является распространенным явлением и связано с повышенной сосудистостью этой структуры. По мере увеличения созревающего граафова фолликула и лютеинизации окружающих стромальных клеток лютеинизированные тека-клетки становятся более сосудистыми. Во время овуляции в середине цикла, когда фолликул разрывается и изгоняет яйцеклетку, формируется желтое тело и васкуляризируется гранулезный слой. Сосуды внутри стенки легко разрываются, что приводит к образованию геморрагической кисты. Обычно симптомы слабо выражены и самоограничиваются. Однако пациенты могут обратиться в отделение неотложной помощи с более выраженной болью, если произошла большая степень кровоизлияния в кисту или в брюшную полость. Боль обычно возникает внезапно, локализуется на одной стороне таза и постепенно проходит. Перитонеальные симптомы различаются по интенсивности в зависимости от количества жидкости и кровоизлияния, вызывающего раздражение брюшины. Клиническая картина может значительно совпадать с другими гинекологическими и негинекологическими заболеваниями, включая перекрут яичников, внематочную беременность и острый аппендицит. В одной недавней серии женщин репродуктивного возраста, обратившихся с болью в правом нижнем квадранте и клиническим подозрением на аппендицит, у 12,8% были гинекологические причины, в том числе у 7,2% — разрыв кисты, у 4,2% — разрыв геморрагического желтого тела и у 1,4% — перекрут придатков. В большинстве случаев процесс самоограничивается, хотя иногда может возникать серьезное, угрожающее жизни кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства. Женщины с нарушениями свертываемости крови подвергаются более высокому риску тяжелого кровотечения.
При подозрении на разрыв кисты яичника или кровоизлияние сонография является исследованием выбора. Киста может не визуализироваться, если она разорвалась и полностью декомпрессировалась; однако, как правило, в области малого таза остается свободная жидкость. Следовательно, разрыв кисты яичника часто является исключающим диагнозом, если не выявлено другой причины боли у пациентки. Несмотря на различия по внешнему виду, разрыв или подтекание желтого тела классически проявляется на ультразвуковом изображении как небольшое кистозное поражение с зубчатой однородной гипоэхогенной стенкой и низкоуровневым внутренним эхо-сигналом во время лютеиновой фазы менструального цикла. Размер варьируется, но обычно составляет менее 3 см. В большинстве случаев наблюдается периферический ободок повышенной сосудистости, появление “огненного кольца” ( рис. 29-9 ). Сонографический вид геморрагической кисты также весьма вариабелен, в зависимости от того, на каком этапе развития кровоизлияния пациенту проводится визуализация. Существует континуум от острого кровотечения до образования сгустка с последующей ретракцией сгустка. Из-за широкого спектра внешнего вида геморрагические кисты могут имитировать другие процессы, и их называют “великими имитаторами”. Однако характерные сонографические признаки были хорошо описаны ( рис. 29-10 ). Размер может значительно варьироваться от 2,5 до 10 см. При остром кровотечении в кисту сонографическая картина состоит из диффузных, однородных низкоуровневых эхо-сигналов. Может наблюдаться уровень жидкости с зависимым эхогенным компонентом, соответствующим крови. Со временем, по мере лизиса эритроцитов и образования нитей фибрина, наблюдается ретикулярный рисунок внутренних эхо-сигналов (также описывается как сетчатый, паутинный, паутинкообразный или кружевной) ( рис. 29-10B ). Нити фибрина создают сеть тонких линейных эхо-сигналов и отличаются от истинных перегородок тем, что они обычно бесчисленны, тоньше и прерывистые, с нерегулярным рисунком мелких разветвлений; им не хватает сосудистости; и они не простираются от стенки к стенке, как при истинной перегородке. Острый сгусток, заполняющий кисту, может проявляться в виде плотных внутренних эхо-сигналов, имитирующих твердую массу, хотя отсутствие кровотока при допплерографии и демонстрация повышенной передачи крови КЗАДИ являются полезными признаками для постановки диагноза. По мере втягивания и лизиса сгустка крови на сонографии в серой шкале он может проявляться как эхогенный муральный компонент внутри кистозного поражения и, таким образом, может имитировать солидный муральный неопластический узелок. Однако втягивающийся сгусток часто имеет вогнутые или прямые края с острыми углами, часто имеет треугольную форму и может иметь изъеденную молью эхот-текстуру ( рис. 29-10С ). Отсутствие допплеровского кровотока является важным признаком, указывающим на наличие мурального тромба, в отличие от опухолевого узла, хотя низкие уровни кровотока в твердых тканях могут быть не обнаружены с помощью допплерографии. Следовательно, отсутствие кровотока, определяемого допплерометрией, не является полностью надежным признаком образования тромба в геморрагической кисте. Диагностическая эффективность сонографии для отличия геморрагических кист яичников от других поражений придатков, включая злокачественные новообразования, была изучена в исследовании Patel and associates, которые сообщили, что ретикулярный или сетчатый рисунок имеет чувствительность 90%, специфичность 98% и положительный коэффициент правдоподобия (LR) 40 для геморрагической кисты; было обнаружено, что ретикулярный или сетчатый рисунок (сплошные эхо-изображения с вогнутым краем) имеет более высокий LR (> 67) и специфичность (более 100%), но более низкая чувствительность — 30%, хотя было обнаружено, что комбинация нитей фибрина, отсутствие перегородок и гладкая стенка имеют LR 200 при чувствительности 90% и специфичности 100%. Примерно у 90% геморрагических кист яичников наблюдаются эти признаки.

Рис. 29-9
Спектр проявлений желтого тела. А, киста с утолщенной зубчатой стенкой (стрелка и штангенциркуль ). B, Типичный вид «огненного кольца” на цветной допплерограмме. С, Типичный вид желтого тела (стрелка ) в правом яичнике при компьютерной томографии с контрастированием. Обратите внимание на увеличение стенки желтого тела.

Рис. 29-10
Сонографический спектр геморрагических кист яичников. A, Острое кровоизлияние может проявляться как солидное поражение (стрелка и штангенциркуль ) с однородным низкоуровневым эхо-сигналом. B, Типичный ажурный или кружевной вид, представляющий собой нити фибрина. Цветная допплерография не выявила внутренней васкуляризации, хотя в стенке кисты отмечается васкуляризация. С, Ретракционный сгусток (стрелка ), возможно, имитирующий твердый узелок, но распознаемый как тромб из-за прямых краев, острых углов и отсутствия внутреннего кровотока. Показан кровоток в стенке кисты.
При некоторых геморрагических кистах яичников особенности визуализации частично совпадают с другими сложными кистозными образованиями, включая эндометриомы, тубоовариальные абсцессы (ТОА) и кистозные новообразования яичников, и окончательный диагноз может быть невозможен во время первичной сонограммы. Клинические условия часто помогают сфокусировать дифференциальный диагноз. Однако, если геморрагическая киста вызывает первичное подозрение на основании особенностей визуализации, рекомендуется последующее УЗИ с короткими интервалами для подтверждения разрешения, поскольку большинство геморрагических кист обычно рассасываются в течение 8 недель. Такой подход предотвратит ненужное хирургическое вмешательство. Однако для геморрагической кисты классического вида, определяемой как наличие либо ретикулярной нити фибрина, либо ретрактильного сгустка, Консенсусное заявление Конференции Общества радиологов по ультразвуковому исследованию по ведению бессимптомных кист яичников предлагает следующие рекомендации: У женщин репродуктивного возраста геморрагические кисты размером 3 см или менее не должны описываться в отчете о сонограмме, и последующее наблюдение не требуется. Геморрагические кисты размером от 3 до 5 см должны быть описаны в отчете, но не требуют последующего наблюдения. При геморрагических кистах более 5 см следует проходить повторную сонографию с короткими интервалами (6-12 недель), при этом визуализацию оптимально проводить на 3-10-й дни менструального цикла. В ранней постменопаузе все предполагаемые геморрагические кисты должны быть описаны в отчете, и рекомендуется повторное УЗИ с короткими интервалами через 6-12 недель. Поскольку у женщин в поздней менопаузе никогда не должны развиваться геморрагические кисты яичников, подозрение на новообразование в этих условиях повышается, и следует рассмотреть возможность хирургического обследования или дополнительной визуализации.
При разрыве геморрагической кисты яичника киста может декомпрессироваться и может не быть идентифицирована как отдельная находка при УЗИ. Цветная допплерография может выявить остаточную стенку кисты ( рис. 29-11 ). Иногда в придатках определяется сгусток крови в виде сложной массы смешанной эхогенности без кровотока. Будет наблюдаться различное количество гемоперитонеума в виде свободной жидкости, содержащей низкоуровневые эхо-сигналы, преимущественно в малом тазу. Однако гемоперитонеум также может быть отмечен в верхней части живота, если было большое кровотечение. Таким образом, следует осмотреть сумку Морисона и левое подреберье для оценки количества внутрибрюшинной крови. Прерванная внематочная беременность может сопровождаться аналогичными сонографическими и клиническими результатами; поэтому всегда следует измерять уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), чтобы исключить такую возможность. Инфицированная жидкость также может имитировать сонографический вид гемоперитонеума; поэтому важна клиническая корреляция и лабораторные данные.

Рис. 29-11
Разрыв геморрагической кисты яичника. А, Цветное допплерографическое изображение, демонстрирующее появление “огненного кольца” в виде геморрагического желтого тела (белая стрелка и циркуль ), которое все еще распознается, несмотря на разрыв. Яичник не идентифицируется как отдельная структура, поскольку он окружен сложным материалом смешанной эхогенности, совместимым со сгустком крови ( черная стрелка ). B, Большое количество сложной жидкости, содержащей эхо-сигналы (стрелки ), совместимые с кровью, в тупике кзади от матки (U). С, Большое количество гемоперитонеума (стрелки ) в верхней части живота, прилегающей к печени, и в сумке Морисона.
Иногда может потребоваться компьютерная томография, если изначально не подозревается разрыв геморрагической кисты яичника, когда у пациентки возникают диффузные боли в животе. Результаты КТ включают массу придатков высокого давления, совместимую с тромбом, и перитонеальную жидкость высокого давления, совместимую с гемоперитонеумом ( рис. 29-12 ). Может быть выявлена киста яичника, увеличивающая ободок, и даже если киста лопнула, остаток стенки кисты может оставаться видимым. Если во время сканирования наблюдается активное кровотечение, будет наблюдаться экстравазация контрастного вещества с накоплением в малом тазу.

Рис. 29-12
Разрыв геморрагической кисты при компьютерной томографии с контрастированием (КТ). А, В правом придатке видна киста неправильной формы с зубчатым краем (черная стрелка ), окруженная сгустком крови высокой плотности. Жидкость с высоким уровнем ослабления, совместимая с кровью ( белая стрелка ), присутствует в тупике кзади от матки (U). Б, более качественное КТ-изображение демонстрирует кровь в верхней части брюшной полости, прилегающей к печени и селезенке (стрелки ).
Другие кисты также могут разрываться, включая кистозные новообразования, чаще всего зрелые кистозные тератомы. Сообщалось, что разрыв тератом яичников происходит в 1-4% случаев. Попадание разжиженного содержимого сальных желез в брюшную полость приводит к химическому перитониту. Хроническое вытекание из кисты может привести к хроническому гранулематозному перитониту. Если обнаружено образование в придатках, имеющее классические сонографические признаки зрелой кистозной тератомы, и пациентка испытывает боль, следует рассмотреть возможность перекрута или разрыва образования. Большой объем внутрибрюшинной жидкости, искаженная или уплощенная форма образования и неоднородность стенки кисты указывают на разрыв. Компьютерная томография может быть полезна для дальнейшего обследования, поскольку она может показать рассеянные капли жира за пределами образования, перитонеальную жидкость и признаки перитонита ( рис. 29-13 ). Воспалительные изменения брюшины могут имитировать перитонеальный карциноматоз или туберкулезный перитонит, возможные диагностические ошибки.

Рис. 29-13
Разрыв зрелой кистозной тератомы. Пациентка поступила в отделение неотложной помощи с диффузной болью в животе. В правом придатке имеется жировое образование, по плотности сопоставимое со зрелой кистозной тератомой ( белая стрелка ). Обратите внимание на очаг жировой дистрофии отдельно от массы (черная стрелка ) и большое количество асцита (звездочки ). Во время операции был выявлен разрыв зрелой кистозной тератомы с сопутствующим перитонитом.
Воспалительные заболевания тазовых органов
ПИД относится к спектру заболеваний, которые возникают, когда микроорганизмы поднимаются из нижних отделов половых путей и инфицируют матку, фаллопиевы трубы и яичники, и является частой причиной визитов в отделение неотложной помощи и госпитализаций по поводу острых гинекологических заболеваний. Континуум инфекции начинается с цервицита и прогрессирует до эндометрита, сальпингита, пиосальпинкса, тубоовариального комплекса (ТОС) и, в конечном итоге, тубоовариального абсцесса (ТОА). От трети до половины случаев вызваны Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae. Однако PID чаще всего является полимикробной инфекцией, и значительная часть случаев имеет негонококковое и нехламидийное происхождение, включая вагинальную флору, анаэробные грамотрицательные палочки и микоплазменные бактерии. Придатки также могут вторично инфицироваться в результате других воспалительных процессов, обычно желудочно-кишечного происхождения, включая аппендицит и дивертикулит. Клинический диагноз может быть сложным, поскольку симптомы и признаки сильно различаются и накладываются на другие процессы, включая эндометриоз, аппендицит и внематочную беременность. Тазовая боль является наиболее распространенным симптомом, хотя у некоторых пациенток она может отсутствовать или быть легкой. При физикальном осмотре классическими признаками являются болезненность при движении шейки матки, а также матки и придатков. Могут быть сопутствующие слизисто-гнойные выделения из влагалища, лейкоциты при микроскопии влагалищного секрета с физиологическим раствором, повышенная скорость оседания эритроцитов и С-реактивного белка, лейкоцитоз и лихорадка. Задержка в лечении может привести к значительным репродуктивным и гинекологическим заболеваниям, таким как бесплодие, повышенный риск внематочной беременности, хроническая тазовая боль и рецидивирующая инфекция. Большинство пациентов можно эффективно лечить амбулаторно с помощью противомикробной терапии широкого спектра действия. Однако в тяжелых случаях (включая ТОА) или при сомнении в диагнозе может потребоваться госпитализация.
Визуализирующее обследование пациенток с подозрением на ПИД может быть необходимо, если симптомы неспецифичны и диагноз неясен, если пациентка не реагирует на лечение или если подозреваются такие осложнения, как образование абсцесса. Если образовалась тазовая боль, визуализация может помочь определить наиболее подходящий метод лечения с возможными вариантами, включая чрескожное дренирование и хирургическое вмешательство.
Ультразвуковое исследование органов малого таза является методом визуализации первой линии, который является предпочтительным для оценки PID. Результаты ультразвукового исследования различаются в зависимости от стадии инфекции, и если PID ранняя или легкая, результаты могут быть неспецифичными. У пациенток с эндометритом может не быть результатов сонографии. Заполненная жидкостью полость эндометрия указывает на лихорадку, выделения из влагалища и болезненность матки при физикальном осмотре ( рис. 29-14 ). Однако внутриматочная жидкость является неспецифическим признаком. Газ в полости эндометрия будет отображаться на ультразвуковом изображении в виде очагов повышенной эхогенности с сопутствующим затенением заднего слухового прохода. Хотя наличие газов усиливает опасения по поводу возможной инфекции, газы в полости эндометрия также могут наблюдаться после родов или после инструментального обследования. Наличие свободной жидкости в полости матки также является неспецифическим признаком, хотя эхо-сигналы в жидкости вызывают подозрение на инфекцию (или кровоизлияние). Увеличение и гиперемия яичников с множественными небольшими кистами указывают на оофорит.

Рис. 29-14
Эндометрит. Расширенная полость эндометрия (стрелка и штангенциркуль ), содержащая сложную гипоэхогенную жидкость преимущественно у лихорадящей пациентки с гнойными выделениями из влагалища.
Результаты, касающиеся фаллопиевых труб, более специфичны для ПИД. Хотя изолированный сальпингит не всегда можно распознать с помощью сонографии, инфицированные фаллопиевы трубы могут демонстрировать утолщение и гиперемию стенок. Обструкция на фимбриальном конце трубки из-за воспаления приведет к появлению заполненной гноем расширенной трубки или пиосальпинкса, который выглядит как трубчатая структура, расширенная эхогенной внутрипросветной жидкостью и остатками, иногда с послойным эхо-сигналом, указывающим на уровень остатков жидкости, и толстыми гиперваскулярными стенками ( рис. 29-15А ). Утолщенные и воспаленные эндосальпингеальные складки могут свидетельствовать о небольших узелковых образованиях, которые при изображении в поперечном сечении напоминают “зубчатое колесо”. Это открытие помогает дифференцировать пиосальпинкс от воспаленного аппендикса, который имеет слепой конец и не имеет эндосальпингеальных складок ( рис. 29-15B ). При отсутствии лечения ПИД прогрессирует с образованием ТОС, поскольку воспаление распространяется на соседний яичник, который увеличивается с нечеткими контурами и повышенной сосудистостью, хотя яичник остается идентифицируемым как отдельная структура. Воспаленная фаллопиева труба часто прилегает к яичнику. Заключительной стадией является ТОА, при которой нормальный яичник больше не очерчен, а воспалительная масса замещает яичник и фаллопиеву трубу. Это выглядит как сложная многослойная кистозная масса придатков с внутренними эхо-сигналами, наслоениями мусора и толстыми перегородками ( рис. 29-16 ). При цветном допплеровском исследовании образование будет заметно сосудистым. Присутствие газа при ТОА встречается очень редко. Подсчитано, что ТОА осложняют примерно 10-15% случаев ПИД. Разрыв тазовой боли может привести к септическому шоку.

Рис. 29-15
Пиосальпинкс. A, Расширенная толстостенная фаллопиева труба (штангенциркули ), содержащая комплексную жидкость, совместимую с пиосальпинксом. B, подводный камень: острый аппендицит. Первоначально считалось, что заполненная обломками трубчатая структура ( суппорты ) в правом придатке представляет собой пиосальпинкс. Однако эндосальпингеальные складки не выявлены, и это структура, закрывающая глаза. Компьютерная томография (не показана) подтвердила острый аппендицит.

Рис. 29-16
Тубоовариальный абсцесс. Многослойное образование придатков, содержащее сложную жидкость. Нормального яичника обнаружено не было.
ПИД чаще всего затрагивает оба придатка, но иногда может быть односторонним. Если процесс правосторонний, перфоративный аппендицит с образованием абсцесса может иметь аналогичный вид, а если левосторонний, перфоративный дивертикулит может давать аналогичную картину. Оценка факторов риска развития ПИД у пациентки очень важна в данной ситуации. Может потребоваться компьютерная томография, чтобы исключить аппендицит или дивертикулит как причину абсцесса ( рис. 29-17 ). Компьютерная томография также может быть полезна при выявлении осложнений, таких как распространение воспаления за пределы малого таза и вовлечение соседних структур, включая кишечник или мочеточник. Заполненная кровью фаллопиева труба (гематосальпинкс) при эндометриозе может имитировать пиосальпинкс и является еще одной диагностической ошибкой. Сложная или инфицированная эндометриома может имитировать ТОА (см. Дальнейшее обсуждение Позже). МРТ может служить полезным дополнительным методом визуализации, поскольку характеристики интенсивности сигнала, совместимые с хроническими препаратами крови, будут наблюдаться при эндометриозе, но не при ПИД. В одной серии обследований пациентов как с помощью ультразвукового исследования, так и МРТ сообщалось, что чувствительность и специфичность МРТ для лапароскопически подтвержденного ПИД составила 95% и 89%, а ультразвукового исследования — 81% и 78% соответственно.

Рис. 29-17
Тубоовариальный абсцесс, вторичный по отношению к дивертикулиту. A, Ультразвуковое изображение демонстрирует сложную многоочаговую массу в области таза с усиленным периферическим кровотоком у пациентки с болью в левом нижнем квадранте и лихорадкой. Обратите внимание на повышенную эхогенность окружающей тазовой клетчатки, что соответствует воспалению. У пациентки не было факторов риска воспалительных заболеваний тазовых органов. B, компьютерная томография демонстрирует абсцесс левого таза ( черная стрелка ). Обратите внимание на утолщение стенок соседней сигмовидной кишки с многочисленными дивертикулами ( белая стрелка ), совместимое с дивертикулитом, который был источником абсцесса, подтвержденное при операции.
Хронический ПИД может привести к непроходимости ампулярного сегмента маточной трубы, вызывая гидросальпинкс с заполненным жидкостью расширением маточной трубы. Хотя ПИД является наиболее частой причиной гидросальпинкса, другие причины включают перевязку маточных труб, гистерэктомию без сальпингоофорэктомии, эндометриоз, предшествующую операцию и злокачественные новообразования. Гидросальпинкс может быть причиной тазовой боли и бесплодия. При ультразвуковом исследовании расширенная фаллопиева труба при отсутствии инфекции выглядит как С-, U- или S-образная безэхогенная, бессосудистая трубчатая структура, обычно с тонкой стенкой толщиной менее 5 мм ( рис. 29-18 ). Небольшие узелки размером 2-3 мм, представляющие собой остатки эндосальпингеальных складок, могут выглядеть как “бусинки на нитке”. В одном исследовании гидросальпинкс был диагностирован с наибольшей вероятностью при визуализации трубчатого образования с небольшими круглыми выступами или признаком талии. Также может наблюдаться признак неполной перегородки из-за того, что растянутая трубка складывается сама по себе, но это менее надежный результат. Если эти признаки не наблюдаются, гидросальпинкс может быть трудно отличить от кистозного новообразования яичников. Трехмерная (3D) сонография может повысить специфичность. МРТ может быть полезна, демонстрируя канальцевую природу образования и содержание внутрипросветной жидкости. ПИД также может привести к образованию кисты включения в брюшину (обсуждается позже).

Рис. 29-18
Сонографический спектр гидросальпинкса. A, расширенная фаллопиева труба выглядит как заполненная безэховой жидкостью бессосудистая трубчатая структура ( суппорты ). В, Эндосальпингеальные складки (стрелки ) выглядят как бусинки на нитке. С, неполная перегородка (стрелка ) образуется в результате складывания трубки на себя. D, Подводный камень: муцинозная цистаденома (суппорты ) имеет трубчатую конфигурацию с неполными перегородками и имитирует растянутую фаллопиеву трубу.
Эндометриоз
Эндометриоз определяется как наличие желез эндометрия и стромы в эктопических локализациях вне матки. Неоангиогенез и пополнение капилляров связаны с эндометриотическими поражениями при лапароскопии, и связанная с этим воспалительная реакция в конечном итоге прогрессирует до фиброза. Это заболевание связано с широким спектром симптомов, включая дисменорею, диспареунию, хроническую тазовую боль и дисфункциональное маточное кровотечение. Хотя боль обычно носит хронический характер, осложнения эндометриоза могут привести к более острому проявлению. Бесплодие является важным следствием эндометриоза из-за связанного с ним анатомического искажения структур малого таза и непроходимости фаллопиевых труб. Эндометриозом страдают до 10% женщин репродуктивного возраста, хотя у женщин с тазовой болью, бесплодием или обоими сразу распространенность, по оценкам, достигает 35-50%. Поскольку эндометриоз гормонально зависим, симптомы часто носят циклический характер, и в эти очаги поражения происходят повторяющиеся кровоизлияния. Патогенез эндометриоза сложен и остается предметом дискуссий. Предлагаемые теории включают происхождение имплантатов из эндометрия матки, возможно, из-за лимфатической или гематогенной диссеминации клеток эндометрия или ретроградной менструации. Другие теории предполагают, что имплантаты возникают из тканей вне матки, например, при целомической метаплазии с трансформацией ткани брюшины в эктопическую ткань эндометрия или эмбриональных остатках мюллера, которые развиваются в эндометриотические поражения под влиянием эстрогена. Более поздняя теория предполагает, что внематочные стволовые клетки-предшественники, происходящие из костного мозга, могут дифференцироваться в эндометриотическую ткань, и в настоящее время эта тема является активной областью исследований.
Наиболее распространенные места имплантации эндометриоза включают поверхность яичника, маточные подвесные связки, матку или фаллопиеву трубу, а также брюшинные поверхности мешка Дугласа. Менее распространенные места имплантации включают влагалище, мочевой пузырь, шейку матки, кишечник, рубцы после кесарева сечения, рубцы на животе или паховую связку. Глубокий тазовый эндометриоз определяется как инвазивная ткань, которая проникает в структуры на глубину более 5 мм от поверхности брюшины и связана с фиброзом и мышечной гиперплазией. Это преимущественно затрагивает зависимые участки заднего брюшинного пространства, чаще всего маточно-крестцовые связки, торус матки, ректовагинальный мешок, прямую кишку и ректовагинальную перегородку, реже поражается передняя часть. Современные варианты лечения эндометриоза включают как медикаментозное (в первую очередь гормональное), так и хирургическое лечение. Диагностическая лапароскопия остается эталонным стандартом диагностики и определения стадии эндометриоза, хотя роль визуализации при эндометриозе продолжает развиваться. Яичники являются наиболее распространенными очагами эндометриоза и часто поражаются множественными и двусторонними поражениями. Классический сонографический вид эндометриомы, которую часто называют шоколадной кистой из-за наличия густых, темных, дегенерированных продуктов кроветворения в результате повторяющихся циклических эпизодов кровотечения, представляет собой гомогенное гипоэхогенное поражение с эхо-сигналами низкого или среднего уровня и отсутствием внутренних сосудов ( рис. 29-19 ). Это явление часто называют “матовым стеклом”, и оно с высокой степенью вероятности указывает на эндометриому, причем в одной ретроспективной серии сообщается о таком появлении у 95% эндометриом. Однако существует целый спектр сонографических проявлений, и в другой серии 13 из 87 эндометриом, подтвержденных хирургическим путем, были признаны атипичными. В исследовании, проведенном Пателем и его коллегами, эхогенные очаги на стенках, предположительно представляющие отложения холестерина, наблюдались в 36% эндометриом по сравнению с 6% неэндометриом, а перегородки были обнаружены в 45% эндометриом. В том исследовании, если образование придатков имело диффузное низкоуровневое эхо-излучение, а также гиперэхогенные очаги на стенках и мультиокулярность, а также отсутствие признаков других опухолевых признаков, вероятность того, что это эндометриома, была в 32 раза выше, чем вероятность того, что это любое другое образование придатков. Иногда эндометриома может имитировать простую кисту яичника и казаться полностью безэховой. Другие признаки включают повышенный уровень жидкости, утолщение стенки и поверхностные или центральные кальцификации. Иногда могут наблюдаться аваскулярные узелковые образования, представляющие собой прилипший или втягивающийся сгусток крови, но сгусток крови реже наблюдается при эндометриомах, чем при геморрагических кистах яичников. В редких случаях было описано течение в узловых областях, возможно, из-за стромальной ткани эндометрия. Однако опухолевые узлы вследствие злокачественной дегенерации (обычно в светлоклеточный рак или эндометроидную карциному) эндометриомы могут имитировать этот внешний вид и демонстрировать кровоток, определяемый допплерометрией. Хронические эндометриомы могут имитировать твердые образования из-за присутствия более старых препаратов крови и фиброза. Однако, как правило, кровоток только периферический, без внутренней сосудистости. Допплеровский анализ формы волны не помогает в диагностике, поскольку в стенке эндометриомы могут наблюдаться формы волны низкой резистентности, напоминающие злокачественное образование.

Рис. 29-19
Сонографический спектр эндометриом. А, Классический вид кисты шоколадного цвета (штангенциркули ) с однородным низкоуровневым эхо-сигналом, вид матового стекла. Заднее акустическое усиление ( стрелка ) подтверждает кистозное поражение. B, При цветном допплеровском исследовании васкуляризации в очаге поражения не обнаружено. C, Более сложный, неоднородный вид у другой пациентки в результате острого кровоизлияния в эндометриому. На цветной допплерограмме внутренний кровоток не обнаруживается. D, Солидный вид хронической эндометриомы (штангенциркули ), имитирующий твердую массу придатков. E, предполагаются аваскулярные узелковые образования (стрелки ), представляющие собой прилипший сгусток крови. F, Предполагается сложное кистозное поражение с возможными узловатыми образованиями. Внешний вид имитирует новообразование яичников. Эхогенные очаги вдоль стенки (стрелка ) с артефактом в виде хвоста кометы помогают предположить диагноз эндометриомы.
Результаты ультразвукового исследования эндометриом могут значительно совпадать с результатами других образований придатков, включая геморрагические кисты, ТОА, дермоиды и кистозные новообразования яичников ( рис. 29-20 ). В метаанализе, проведенном Муром и коллегами, чувствительность трансвагинальной сонографии для диагностики эндометриомы варьировала от 64% до 89% при специфичности от 89% до 100%. Наиболее частыми ошибочными диагнозами были геморрагические кисты и дермоиды. Если диагностическим фактором является геморрагическая киста, полезно повторное ультразвуковое исследование с короткими интервалами, потому что геморрагическая киста должна рассосаться, в то время как эндометриома будет сохраняться. Если результаты УЗИ не являются окончательными и если вызывает беспокойство новообразование яичников, следующим рекомендуемым шагом является МРТ. В результате повторяющихся циклов кровотечений эндометриомы будут содержать старые продукты крови с высокой концентрацией железа и белка, что приводит к характерным результатам при МРТ с повышенной интенсивностью сигнала на изображениях, взвешенных по Т1, и сниженным сигналом на изображениях, взвешенных по Т2, иногда называемым затемнением . Узелки на фото, представляющие собой слипшийся сгусток, не будут видны на снимках после контраст-вычитания. Увеличивающийся узелок после введения гадолиния указывает либо на злокачественную дегенерацию, либо на стромальную ткань эндометрия. Изображения, чувствительные к жиру, помогают идентифицировать макроскопический жир в дермоиде (рис. 29-21 ). Чувствительность и специфичность МРТ для эндометриом превышает 90%.

Рис. 29-20
Имитация эндометриомы. А, Муцинозная цистаденома (штангенциркуль ), содержащая послойные низкоуровневые ЭХО-сигналы и уровень жидкости (стрелка ). Поражение наблюдалось у пациентки в постменопаузе, которой было проведено хирургическое обследование и резекция. B, патологически подтвержденная кистозная тератома зрелого возраста (штангенциркули ) первоначально считалась эндометриомой со слипшимся тромбом ( стрелка ). Эхогенный узелок на стенке соответствовал жировому очагу при патологическом исследовании.

Рис. 29-21
Сложная эндометриома, имитирующая новообразование яичников. А, 10-сантиметровое сложное кистозное образование (штангенциркули ) с перегородкой (черная стрелка ) и эхогенным дольчатым узелковым образованием (белая стрелка ). B, при цветном допплеровском исследовании в узелке не было обнаружено кровотока, что указывает на возможность слипшегося тромба. C, Аксиальное Т1-взвешенное магнитно-резонансное (МР) изображение демонстрирует, что очаг поражения является гиперинтенсивным, взвешенным по Т1, что указывает на геморрагическое содержимое. Обратите внимание на соседнее меньшее по размеру похожее на вид очаг поражения. D, уменьшение интенсивности сигнала в пределах обоих очагов поражения на Т2-взвешенном аксиальном МРТ-изображении представляет собой “затенение”. В более крупном срединном очаге поражения виден сгусток крови (стрелка ). E, на постконтрастном субтракционном изображении не видно усиления твердого компонента. Эндометриомы были подтверждены во время операции.
Эндометриальные имплантаты затрагивают фаллопиевы трубы примерно у 6% женщин с эндометриозом, а спайки затрагивают трубы у 26%. Эндометриотические имплантаты чаще всего располагаются на серозной поверхности, реже поражаются трансмуральная область и слизистая оболочка. Гематосальпинкс может быть изолированной находкой у пациенток с эндометриозом. При УЗИ в расширенной фаллопиевой трубе могут быть выявлены низкоуровневые эхо-сигналы, соответствующие продуктам крови ( рис. 29-22 ). Этот внешний вид может имитировать пиосальпинкс, и клинические данные важны для различения этих образований. МРТ также может быть полезна, поскольку подтверждает наличие препаратов крови в пробирке.

Рис. 29-22
Эндометриоз с поражением маточной трубы гематосальпинксом. A, расширенная маточная труба с низкоуровневым внутрипросветным ЭХО-сигналом, совместимым с кровью. B, Магнитно-резонансное изображение с осевым подавлением жировой ткани, взвешенное по Т1, подтверждает высокую интенсивность сигнала в трубке (белая стрелка ), совместимой с гематосальпинксом. У пациентки также имеется единороговидная матка с закупоренным левым рудиментарным рогом, содержащим кровь ( черная стрелка ).
Эндометриотические имплантаты могут располагаться в передней брюшной стенке, которая является наиболее частым местом экстрапаразитарных заболеваний. Эндометриоз в брюшной стенке обычно обнаруживается рядом с хирургическим рубцом, иглой или лапароскопическим троакаром. Одна из наиболее распространенных ассоциаций связана с предшествующим кесаревым сечением, о ней сообщают у 0,03-1% женщин. В серии из 455 случаев эндометриоза брюшной стенки 57% были связаны с рубцом после кесарева сечения, а 11% были связаны с гистерэктомией. Рядом с пупком можно увидеть самопроизвольно возникающие имплантаты. Среди женщин с рубцовым эндометриозом только от 14% до 26% имеют сопутствующий тазовый эндометриоз. Имплантаты могут располагаться только в поверхностных подкожных мягких тканях, но могут затрагивать и прямую мышцу. Наиболее широко распространенная теория патогенеза утверждает, что эти имплантаты возникают в результате транспортировки и прямой имплантации клеток эндометрия во время процедур, открывающих матку. У женщин может наблюдаться болезненное образование на брюшной стенке рядом со шрамом или бессимптомная пальпируемая опухоль. Боль и отек могут быть циклическими, коррелирующими с менструацией. Результаты визуализации варьируются в зависимости от фазы менструального цикла, хроничности, количества стромальных и железистых элементов, а также степени сопутствующего кровотечения и воспаления. Сонография обычно является визуализирующим исследованием первой линии, выполняемым с использованием линейного датчика высокого разрешения, который идентифицирует твердую гетерогенную гипоэхогенную массу с рассеянным внутренним эхо-сигналом, хотя внешний вид различен ( рис. 29-23 ). Могут наблюдаться области кистозных изменений, а по краям могут быть заостренные участки с инфильтрацией прилегающих мягких тканей. При допплерометрии у большинства имплантатов выявляется некоторая васкулярность. Дифференциальная диагностика включает такие образования в брюшной стенке, как десмоидная опухоль, метастазы, лимфома, меланома, гематома, гранулема швов или послеоперационная грыжа. Расположение образования рядом со шрамом и наличие в анамнезе циклических болей, связанных с менструациями, позволяют предположить диагноз. МРТ также может быть полезным дополнением, поскольку она может выявить типичные визуальные характеристики кровотечения, а также значительное повышение уровня гадолиния. Степень заболевания также может быть лучше показана на МРТ. Тонкоигольная аспирация / биопсия с цитологическим анализом может помочь подтвердить окончательный диагноз. Широкое хирургическое иссечение с четкими границами для предотвращения местного рецидива является методом выбора.

Рис. 29-23
Эндометриотический имплантат брюшной стенки. А, Гипоэхогенный твердый узелок неправильной формы (стрелка и штангенциркуль ) в подкожных мягких тканях на передней брюшной стенке, вентральнее прямой мышцы, рядом с хирургическим рубцом. У пациентки, перенесшей открытую миомэктомию в анамнезе за 2 года до этого, пальпируется опухоль. B, изображение коронарной компьютерной томографии демонстрирует узелок (стрелка ) в подкожных мягких тканях, соответствующий обнаружению на ультразвуковом изображении.
В прошлом ультразвуковое исследование считалось наиболее полезным для определения образования придатков как эндометриомы, в то время как экстраовариальные заболевания и эндометриоз глубоких органов малого таза лучше оценивались с помощью МРТ, что позволяло составить важное представление о степени заболевания до хирургического вмешательства. Однако в последнее время все большую роль играет сонография в выявлении неовариальных заболеваний. Щадящее зондирование с помощью трансвагинального ультразвукового датчика может выявить экстраовариальные заболевания, особенно в глубоких отделах малого таза. Недавние исследования показали, что сонография может быть полезна для выявления имплантатов в мочевом пузыре, ректовагинальной перегородке, прямой кишке и сигмовидной кишке. Базот и партнеры оценили группу женщин с глубоким эндометриозом и обнаружили, что чувствительность и специфичность сонографии для выявления заболевания составили 78,5% и 95,2% соответственно, с самой высокой чувствительностью для выявления заболеваний кишечника и мочевого пузыря. Эндометриоз серозной оболочки матки, маточно-крестцовых связок, ретроцервикального и ретровагинального пространств может быть диагностирован как гипоэхогенное солидное поражение с нечеткими краями из-за пролиферации гладкой мускулатуры и выраженного фиброзного компонента ( рис. 29-24 ). Иногда эти поражения могут также содержать кистозные образования. Тазовые спайки можно оценить, перемещая датчик вперед-назад, чтобы оценить, свободно ли перемещаются матка, придатки и кишечник. Кишечные имплантаты могут быть более заметны после препарирования кишечника и проявляться в виде гипоэхогенных узелков с переменным расширением стенки кишечника. Недавний мета-анализ показал, что трансвагинальная сонография с препарированием кишечника или без него является точным тестом для неинвазивного дооперационного выявления глубокого инфильтрирующего ректосигмоидного эндометриоза с объединенными оценками чувствительности и специфичности 91% и 98% соответственно и положительной и отрицательной прогностической ценностью (NPV) 98% и 95%. В другом исследовании сообщалось, что трансвагинальная сонография дает несколько ложноположительных результатов, но отрицательные результаты менее надежны и что на точность сонографии влияют локализация и количество эндометриотических поражений.

Рис. 29-24
Эндометриотический имплантат на задней серозной поверхности матки. А, Гипоэхогенный узел (стрелка и штангенциркуль ) вдоль задней поверхности матки. B, дополнительные гипоэхогенные имплантаты (стрелка ) менее четко очерчены и имеют более неровные края. C, осевое магнитно-резонансное изображение с подавлением жировой ткани, взвешенное по T1, показывающее гиперинтенсивные имплантаты ( стрелка ) вдоль задней поверхности матки (U).
Хотя эндометриоз чаще всего вызывает хронические тазовые симптомы, осложнения могут привести к острой тазовой боли. Иногда эндометриома может разорваться и иметь клиническую картину, сходную с разрывом геморрагической кисты яичника. На УЗИ будет отмечена сложная свободная жидкость, совместимая с гемоперитонеумом, в дополнение к геморрагическим образованиям придатков ( рис. 29-25 ). Это чаще возникает во время беременности в результате быстрого роста в результате гормональной стимуляции и может стать неотложным хирургическим вмешательством при обширном кровотечении. Наличие эндометриоза в анамнезе помогает установить диагноз. Эндометриоз также может быть связан с массивным геморрагическим асцитом, обычно на фоне тазовых спаек и эндометриомы яичников. Экссудативный асцит может быть результатом воспаления брюшины из-за гемоперитонеума после разрыва эндометриомы. Эндометриома также может стать суперинфицированной, клинически имитируя ПИД. Чаще всего это происходит после хирургического дренирования или аспирации. Прямое распространение из-за соседнего воспаления или гематогенное распространение у пациентки с бактериемией также может вызвать суперинфекцию. Сонографический вид инфицированной эндометриомы может быть идентичен неинфицированной эндометриоме или может казаться более сложным ( рис. 29-26 ). Таким образом, клинические признаки инфекции имеют решающее значение для установления диагноза.

Рис. 29-25
Разрыв эндометриомы у пациентки с острым началом боли в левом нижнем квадранте A, сложным образованием (штангенциркули ) с внутренним эхо-сигналом и эхогенным очагом, совместимым со сгустком ( стрелка ). B, имеется сопутствующая свободная жидкость ( стрелка ), содержащая ЭХО-сигналы, наиболее соответствующие гемоперитонеуму. C, компьютерная томография показывает эндометриому ( сплошная белая стрелка ). Имеется небольшое количество свободной жидкости ( открытая стрелка ) и воспалительные изменения в органах малого таза. Имеется реактивное утолщение прилегающей петли тонкой кишки ( черная стрелка ). Разрыв эндометриомы был подтвержден во время операции.

Рис. 29-26
Инфицированная эндометриома с разрывом у пациентки с болью в животе и сепсисом. A, Ультразвуковое изображение показывает большую сложную кистозную массу с низкоуровневым эхо-сигналом и неполной перегородкой. B, компьютерная томография демонстрирует большое кистозное образование (C) с неполной перегородкой кпереди и сопутствующим асцитом ( стрелка ). Разрыв эндометриомы с суперинфекцией был подтвержден во время операции.
Во время беременности может произойти децидуализация эндометриомы в результате гипертрофии эктопических стромальных клеток, в первую очередь под действием прогестерона. Децидуализированная эндометриома увеличивается в размерах и становится более сложной по внешнему виду, с твердыми узловатыми образованиями или сосочковыми разрастаниями, которые при допплерографии могут быть сосудистыми. Эти изменения могут имитировать злокачественное новообразование яичников. Предварительное документирование эндометриомы может быть полезным для постановки этого диагноза, позволяя проводить сонографическое наблюдение, а не хирургическое вмешательство. МРТ также может быть полезна, демонстрируя, что узелки на стенке имеют интенсивность сигнала и текстуру, сходную с децидуализированным эндометрием матки.
Злокачественная трансформация является хорошо описанным, но редким осложнением эндометриомы, частота которого оценивается примерно в 1%. У женщин с эндометриозом в анамнезе вероятность развития рака яичников в 4,2 раза выше, чем у других женщин, наиболее частыми гистологическими находками являются светлоклеточный рак и эндометриоидная карцинома, возникающая из железистых элементов. Реже стромальная саркома эндометрия может возникать из стромальных элементов. В этот процесс вовлечена специфическая генетическая мутация ( ARID1A ). Из-за этого злокачественного потенциала Консенсусное заявление Конференции Общества радиологов по ультразвуковому исследованию по ведению бессимптомных кист яичников рекомендовало, чтобы образования придатков с классическими признаками эндометриомы наблюдались не реже одного раза в год с помощью серийных ультразвуковых исследований для выявления тревожных признаков, включая развитие твердых сосудистых компонентов, обычно на основе рисунка, и быстрый рост интервалов ( рис. 29-27 ). При обнаружении таких результатов следует рекомендовать хирургическое исследование. МРТ может быть полезна для подтверждения диагноза злокачественной трансформации. Частота наблюдения будет варьироваться в зависимости от возраста пациентки и симптомов. С возрастом за пациентками можно наблюдать более внимательно из-за увеличения частоты злокачественной трансформации у пожилых женщин.

Рис. 29-27
Увеличение твердой массы яичника обнаружено на серийных сонограммах у пациентки с эндометриозом в анамнезе. A, Трансвагинальная сонография демонстрирует твердое образование (циркуль ) в левом яичнике. B, при цветной допплерографии в области таза наблюдается повышенная васкулярность, подтверждающая солидный характер. С, компьютерная томография с контрастным усилением демонстрирует преимущественно солидную, гетерогенно увеличивающуюся массу левого яичника ( стрелка ). Пациентка перенесла операцию, и у нее была обнаружена эндометриоидная аденокарцинома с очагами плоскоклеточной дифференцировки, поражающими левый яичник и фаллопиеву трубу, возникшая на фоне эндометриоза.
Киста включения в брюшину
Кисты включения в брюшную полость — это доброкачественные, заполненные жидкостью поражения, выстланные мезотелием, которые возникают в брюшной полости и малом тазу. Хотя их патогенез является предметом некоторых дискуссий, предполагая как гиперпластическое, так и неопластическое происхождение, обычно считается, что они возникают вторично по отношению к внутрибрюшному воспалению с реактивной мезотелиальной пролиферацией и нарушением всасывания перитонеальной жидкости. Гистологически мезотелиальные клетки расположены в один слой с окружающей их реактивной стромой и фиброваскулярной тканью. Они возникают почти исключительно у женщин в пременопаузе с функционирующими яичниками и перенесенными в анамнезе операциями на брюшной полости или органах малого таза или воспалительными процессами, включая ПИД, эндометриоз и воспалительные заболевания кишечника. Считается, что небольшое количество жидкости, обычно вырабатываемой яичниками и фаллопиевыми трубами, локализуется в окружающих тазовых спайках и что всасывание этой жидкости нарушается окружающей фиброзной тканью, образуя локализованное кистозное скопление. Хотя кисты с включением в брюшину могут быть случайной находкой, они также могут быть связаны с абдоминальной / тазовой болью или пальпируемым образованием. Точный диагноз важен для руководства ведением пациента. Варианты лечения включают оральные контрацептивы для уменьшения количества жидкости, вырабатываемой яичником, чрескожное дренирование, склеротерапию или хирургическую резекцию. Однако эти кисты часто рецидивируют после операции по мере образования новых спаек. Следовательно, консервативное лечение является предпочтительным вариантом в большинстве случаев. Если ее ошибочно принять за кистозное новообразование яичников, может быть предпринята ненужная или более агрессивная терапия.
Особенности визуализации кист с перитонеальными включениями отражают их патогенез, и распознавание этих особенностей часто позволяет отличить их от кистозных образований яичников. Поскольку жидкость окружает яичник, он заключен в кисту и часто определяется по стенке кисты ( рис. 29-28 и 29-29 ). Волокнистые полосы, имитирующие перегородки и простирающиеся до поверхности яичника, могут удерживать яичник внутри скопления жидкости, создавая видимость “колеса со спицами” или ”паутины». Поскольку у этих кист отсутствует истинная стенка, они обычно повторяют форму окружающих органов малого таза или брюшной полости, приобретая неправильную форму с угловатыми краями. Однако они могут быть яйцевидными или сферическими. Иногда их признаки совпадают с признаками кистозных образований яичников, особенно если яичник не может быть идентифицирован как отдельная структура внутри кисты. В редких случаях может возникать кровоизлияние в эти очаги поражения, что создает более сложный внешний вид. Наличие узловых образований, сосочковых разрастаний или других твердых компонентов должно исключать этот диагноз. МРТ может позволить лучше оценить форму кисты и визуализировать яичник ( рис. 29-28С ), подтверждающий диагноз. Необходимость последующего наблюдения должна основываться на возрасте пациентки и симптомах.

Рис. 29-28
Киста включения брюшины. А, нормальный яичник (стрелка ), идентифицированный по краю кисты (с), которая содержит небольшое количество эхогенных остатков. B, Фиброзная полоса (стрелка ) простирается от яичника (o). Неправильная форма кисты (с) соответствует соседним структурам малого таза. С, Т2-взвешенное аксиальное магнитно-резонансное изображение демонстрирует оба яичника ( стрелки ) вдоль передней стенки кисты (с).

Рис. 29-29
Киста включения брюшины. А, вдоль верхней стенки кисты отмечен правый яичник (стрелка ) (штангенциркули ). В жидкости кисты присутствуют низкоуровневые эхо-сигналы. Б, Аксиальная компьютерная томография с контрастным усилением показывает правый яичник ( стрелка ) вдоль стенки кисты. Форма кисты (с) соответствует соседним структурам малого таза. Пациентка ранее перенесла гистерэктомию по поводу лейомиомы.
Причины тазовой боли со стороны матки
Лейомиомы
Лейомиомы матки (также называемые миомами или миомами ) являются наиболее распространенной опухолью женских половых путей и обнаруживаются до 60% женщин репродуктивного возраста и у 80% женщин в течение их жизни. Лейомиомы являются доброкачественными опухолями гладкомышечного происхождения и имеют более высокую концентрацию рецепторов эстрогена и прогестерона, чем в нормальном миометрии. В результате они усиливаются в ответ на гормональную стимуляцию, в том числе во время беременности, и, как правило, регрессируют после менопаузы. Хотя многие из них остаются бессимптомными, до 25% могут быть связаны с симптомами, достаточно значительными, чтобы требовать лечения. Симптомы включают хроническую боль, тазовое давление, дисменорею, бесплодие и аномальные вагинальные кровотечения и варьируются в зависимости от размера, локализации и сопутствующих осложнений, таких как дегенерация и инфаркт. Лейомиомы могут подвергаться различным типам дегенерации, включая гиалиновую, миксоматозную, кальцифицирующую, кистозную, жировую и плотную (красную) дегенерацию. Сдавление мочеточников большой миомой может привести к гидронефрозу и боли в боку. Лейомиомы матки классифицируются по локализации как внутриполостные, подслизистые, интрамуральные, субсерозные или экзофитные / на ножке. Недавно была описана подробная система подклассификации, позволяющая более полно описать взаимосвязь лейомиомы с эндометрием и серозной оболочкой, поскольку эти особенности могут повлиять на клиническое ведение. Лейомиомы иногда могут возникать вне матки в области широкой связки, имитируя образование придатков. Более необычные проявления внематочных лейомиом включают диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз, внутривенный лейомиоматоз и доброкачественный метастазирующий лейомиоматоз.
Лейомиомы матки часто подозреваются при пальпации увеличенной, дольчатой матки при физикальном осмотре с наводящими на размышления клиническими симптомами. Если требуется визуализация, сонография является предпочтительным визуализирующим тестом первой линии, и обычно ее достаточно для оценки. Трансабдоминальный доступ часто используется в дополнение к трансвагинальному исследованию, когда матка увеличена или когда локализация лейомиомы препятствует адекватному проникновению звука и визуализации. Чаще всего лейомиома проявляется как четко очерченная гипоэхогенная твердая масса, возникающая из миометрия с четко очерченной границей или псевдокапсулой, возникающей в результате сдавливания соседнего миометрия ( рис. 29-30 ). Однако эхогенность образования варьируется в зависимости от относительного количества фиброзной ткани и гладкой мускулатуры. Количество фиброзной ткани также, вероятно, определяет степень ослабления ультразвукового луча и заднего акустического затенения. По мере увеличения лейомиом они могут подвергаться дегенерации или некрозу, что приводит к неоднородному виду с кистозными пространствами внутри очага поражения. Кальциноз чаще встречается у пожилых пациентов и может распространяться по периферии или рассеиваться по всему очагу поражения. Экзофитную или ножкообразную миому может быть трудно отличить от солидного образования придатков. Демонстрация нормального ипсилатерального яичника и кровоснабжения, получаемого из матки, признак соединительных сосудов , помогает подтвердить диагноз.

Рис. 29-30
Спектр визуализации лейомиом. А, Трансабдоминальное сканирование показывает большую гетерогенную интрамуральную лейомиому (стрелка и штангенциркуль ), отделенную от эндометрия ( короткие черные стрелки ) и окруженную тонким ободком миометрия. B, Внутриполостная подслизистая лейомиома (стрелка ), распространяющаяся на эндометрий (штангенциркули ). C, Экзофитная ножкообразная лейомиома (белая стрелка и циркуль ), возникающая на дне матки (u), имитирующая твердую массу придатков. Обратите внимание на перемычку ножки мягких тканей ( черная стрелка ), соединяющую лейомиому с маткой. D, Лейомиома с большими участками кистозной дегенерации (стрелка ) при поперечном осмотре матки (штангенциркуль ). E, лейомиома с эхогенными очагами (стрелка и штангенциркуль ), указывающими на крупные кальцификации.
Дополнительные методы визуализации
Хотя для оценки большинства лейомиом обычно достаточно комбинации трансвагинальной и трансабдоминальной сонографии, иногда могут быть полезны дополнительные методы визуализации. При наличии множественных крупных лейомиом ультразвуковая визуализация может быть очень ограниченной из-за сопутствующего акустического ослабления. Эндометрий может быть затемнен, что исключает окончательную оценку. Сопутствующий аденомиоз также может быть трудно диагностировать в этих условиях. Перед хирургическим или нехирургическим вмешательством может потребоваться точное определение размера и локализации лейомиомы. Соногистерография является полезным дополнением к оценке подслизистых лейомиом для определения степени внутриполостного расширения по сравнению с интрамиометриальным, что может повлиять на хирургический подход ( рис. 29-31 ). 3D-сонография также может быть полезна в этом отношении. Часто МРТ лучше определяет размер и локализацию лейомиомы до хирургического вмешательства, а также может помочь определить пациенток, которые являются наиболее подходящими кандидатами для эмболизации маточных артерий (ЭМА) и других вариантов лечения ( рис. 29-32 ). Роль МРТ растет по мере развития минимально инвазивных терапевтических методов, включая чрескожную криоабляцию под контролем МРТ и сфокусированную сонографическую абляцию под контролем МРТ.

Рис. 29-31
Подслизистая лейомиома. А, Трансвагинальная сонограмма, демонстрирующая подслизистую лейомиому (стрелка и штангенциркуль ), которая является изоэхогенной по отношению к миометрию и, по-видимому, находится внутри полости на дне ретровертированной матки. B, Соногистерограмма с закапыванием жидкости в полость эндометрия (c), частично очерчивающая выступающую подслизистую лейомиому ( стрелка ), которая демонстрирует заднее акустическое затенение. C, Трехмерное коронарное ультразвуковое изображение демонстрирует взаимосвязь лейомиомы ( стрелка ) с эндометрием и подтверждает, что миома преимущественно внутриполостная.

Рис. 29-32
Большая интрамуральная лейомиома. А, Ультразвуковое изображение с расширенным полем зрения демонстрирует большую (18,3 см) лейомиому (L и суппорты ), занимающую большую часть матки. Связь с эндометрием, которая не визуализируется, определить невозможно. B, T2-взвешенное аксиальное магнитно-резонансное изображение демонстрирует, что большая лейомиома (L) расположена интрамурально. Очерчен эндометрий с высокой интенсивностью сигнала (стрелка ), показано, что он смещен кзади, но в остальном ничем не примечателен.
Липолейомиома
Редким подтипом лейомиомы является липолейомиома, частота которой, по сообщениям, составляет от 0,03% до 0,2%. Эти опухоли содержат различное количество мезодермальной ткани, включая жир, гладкую мускулатуру и фиброзную ткань. Они могут возникать из-за неправильного расположения эмбриональных жировых клеток в матке, липоцитарной дифференцировки примитивной соединительной или мезенхимальной ткани или жировой метаплазии мышц или соединительной ткани. Клиническая картина, как правило, идентична типичной лейомиоме. Характеристики визуализации липолейомиом различаются в зависимости от доли жира, мышц и соединительной ткани. Из-за содержания жира в этих очагах поражения обычно проявляются при УЗИ в виде гиперэхогенных образований, часто с ослаблением кзади ( рис. 29-33 ). Основным методом дифференциальной диагностики является зрелая кистозная тератома яичника, которая является наиболее распространенным жировосодержащим образованием в области женского таза. Если происхождение образования неясно, для подтверждения диагноза может быть проведена КТ или МРТ.

Рис. 29-33
Липолейомиома. А, Гиперэхогенное неоднородное образование (стрелка и циркуль ) в матке со слегка долевидным контуром. B, Компьютерная томография подтверждает наличие жировых отложений низкой плотности в маточной массе ( стрелка ), подтверждая диагноз интрамуральной липолейомиомы.
Острые осложнения лейомиомы
Хотя лейомиомы в первую очередь вызывают хронические симптомы, сопутствующие осложнения могут вызывать острую тазовую боль. Лейомиомы могут подвергаться различным типам доброкачественной дегенерации, наиболее распространенной является гиалиновая дегенерация, состоящая из отложений мукополисахаридов вокруг мышечных волокон. Острой формой дегенерации является красная (сердцевидная) дегенерация. Это происходит при остром инфаркте лейомиомы и связано с тяжелой острой тазовой болью с местными перитонеальными симптомами, которые могут имитировать другие образования, такие как аппендицит ( рис. 29-34 ). Такая дегенерация возникает в основном во время беременности, когда лейомиомы могут быстро расти из-за гормональной стимуляции и, следовательно, вызывать геморрагический инфаркт, или после родов, когда гормональный уровень быстро снижается. Клинические симптомы и сонографические свидетельства дегенерации встречаются примерно у 5% беременных женщин с известными лейомиомами. Разрыв дегенерирующей лейомиомы — редкое осложнение, которое может привести к острому ощущению живота и потенциально опасному для жизни гемоперитонеуму.

Рис. 29-34
Дегенерирующая экзофитная лейомиома у беременной пациентки с болью в правом нижнем квадранте, первоначально диагностированная по поводу аппендицита. A, Трансабдоминальное ультразвуковое исследование демонстрирует экзофитную лейомиому (L) с сосудистым знаком (стрелка ), подтверждающим происхождение из полости матки (u). В лейомиоме не обнаружено кровотока из-за геморрагической дегенерации. B, была выполнена магнитно-резонансная томография для оценки возможного аппендицита. Осевое Т2-взвешенное изображение демонстрирует неоднородную, повышенную интенсивность сигнала в лейомиоме ( белая стрелка ) вследствие дегенерации. Экзофитная миома находится в передней части матки ( черная стрелка ).
Лейомиомы также могут вызывать острую боль, если они расположены на ножке и подвергаются перекруту, имитирующему перекрут яичника. Сонография покажет гиповаскулярное или бессосудистое образование, отделенное от яичников, и иногда может наблюдаться искривленная или “клювообразная” ножка. Ножковидная подслизистая миома может выступать в полость эндометрия на ножке. Эти лейомиомы могут быть вытеснены из матки в эндоцервикальный или вагинальный канал и представлять собой ”абортирующуюся» или выпадающую массу. В одной серии это осложнение наблюдалось примерно в 2,5% всех лейомиом. Выпадающие лейомиомы могут перекручиваться на сосудистой ножке, вызывая инфаркт, и в этом случае возникает риск суперинфекции. Часто результаты гинекологического обследования в этой ситуации ограничены из-за обильного вагинального кровотечения, и УЗИ органов малого таза помогает установить диагноз. При ультразвуковом исследовании в эндоцервикальном канале определяется хорошо очерченное твердое образование с растопыренной шейкой матки вокруг образования или во влагалище ( рис. 29-35 ). Небольшое отведение трансвагинального зонда или транслабиальные снимки могут помочь в визуализации интравагинального образования. Эти образования могут быть эхогенными или гетерогенными из-за сопутствующего кровоизлияния, отека и дегенеративных изменений. Сосудистый стержень или ножка часто выявляются с помощью прицельной цветной допплерографии ( рис. 29-35B ). Другие внутриполостные образования эндометрия также могут выпадать, включая полипы и злокачественные новообразования. МРТ может быть полезна при дальнейшей оценке, если результаты сонографии неоднозначны ( рис. 29-35С ), особенно при определении степени поражения миометрия и толщины ножки, что может изменить хирургический подход.

Рис. 29-35
Пролапсирующая подслизистая лейомиома у пациентки с тазовой болью и вагинальным кровотечением. А, выпадающая лейомиома (звездочка ) раздвигает шейку матки и распространяется через эндоцервикальный канал в верхнюю часть влагалища ( стрелки ). B, Сосудистая ножка с артериальным потоком демонстрируется с помощью цветной и спектральной дуплексной допплерографии. С, Т2-взвешенная сагиттальная магнитно-резонансная томография у другой пациентки демонстрирует выпадающую лейомиому ( звездочку ), расширяющую шейку матки. Обратите внимание на жидкость высокой интенсивности сигнала на уровне открытого наружного зева шейки матки ( стрелка ).
Пациенты могут испытывать боль после ЭМА. Постэмболизационный синдром, который возникает примерно у 40% женщин после процедуры, состоит из лихорадки, тазовой боли и выделений из влагалища, которые обычно проходят через 24-48 часов. Визуализация лейомиомы после процедуры ОАЭ различна. Внутри лейомиомы после ЭМА может быть виден воздух, который, как считается, является результатом заполнения газом потенциальных пространств из-за инфаркта ткани и некроза, и само по себе его присутствие не указывает на инфекцию. Однако корреляция с симптомами пациента и клиническими данными имеет решающее значение для своевременной диагностики суперинфекции и оценки возможного развития пиомиомы (гнойной лейомиомы), которая может представлять угрозу для жизни, приводя к септическому шоку и требуя экстренной гистерэктомии. Результаты ультразвукового исследования включают плохо очерченную массу с внутренним эхом и артефактами реверберации, вторичными по отношению к присутствию газа ( рис. 29-36 ). Компьютерная томография может быть выполнена для оценки сопутствующих осложнений, таких как тазовый абсцесс, разрыв матки или септический тромбофлебит яичниковой вены.

Рис. 29-36
Инфицированная и инфарктированная лейомиома (пиомиома) у пациентки с лихорадкой, выделениями из влагалища и тазовой болью через 2 недели после эмболизации маточной артерии. А, Трансвагинальная сонография демонстрирует большое образование в матке, содержащее эхогенные очаги ( стрелки ) с задним акустическим затенением и артефактом реверберации, совместимым с газом. B, компьютерная томография с сагиттальным переформатированием демонстрирует большую лейомиому ( стрелка ) с обширным инфарктом и очагами газов. Пациентка перенесла экстренную гистерэктомию вскоре после этого сканирования.
Злокачественные опухоли матки
Хотя диагноз лейомиомы матки, как правило, прост, иногда могут возникать опасения по поводу злокачественного новообразования матки, такого как лейомиосаркома, карциносаркома (злокачественная смешанная опухоль мюллерова типа), стромальная саркома эндометрия или гладкомышечная опухоль неопределенного злокачественного потенциала (КУЛЬТЯ). Саркомы матки встречаются очень редко и составляют примерно 3-6% случаев рака матки. Они обычно возникают у пожилых пациенток с аномальным вагинальным кровотечением, увеличивающейся массой в области таза и тазовой болью. Хотя эти симптомы совпадают с симптомами доброкачественных лейомиом, такие признаки, как быстрый рост миомы у женщины в постменопаузе, не получающей заместительную гормональную терапию, должны вызывать беспокойство.
Клинические особенности важны для постановки диагноза, поскольку особенности визуализации этих злокачественных опухолей в значительной степени совпадают с доброкачественными лейомиомами. Доброкачественные варианты лейомиомы, такие как клеточные лейомиомы, также могут демонстрировать относительно нетипичные особенности визуализации. Сонографические признаки, которые вызывают беспокойство при лейомиосаркоме, включают единственную крупную доминирующую миому с большими участками кистозных изменений / некроза, нечеткими инфильтративными краями и повышенной периферической и центральной сосудистостью с высокой пиковой систолической скоростью ( рис. 29-37 ).

Рис. 29-37
Лейомиосаркома у пациентки в постменопаузе с тазовой болью и увеличением массы таза. A, Трансабдоминальное ультразвуковое изображение демонстрирует большую частично экзофитную массу (m), исходящую из матки (штангенциркули ). Границы образования (стрелка ) кажутся неровными. Б, Аксиальная компьютерная томография с контрастным усилением демонстрирует инфильтративные края образования ( стрелки ) вдоль границы с прилегающим миометрием. С, Т2-взвешенное сагиттальное магнитно-резонансное (МР) изображение демонстрирует неоднородное усиление сигнала в пределах большой массы матки ( стрелки ). Границы поражения с прилегающим миометрием нечеткие, их трудно различить, что указывает на инфильтративный характер образования. D, Постконтрастное сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира демонстрирует неоднородное увеличение массы с участками некроза, неровными границами и инфильтрацией вентральной брюшной стенки ( стрелка ).
МРТ может помочь определить инфильтративный характер и неровные края поражения, а также выявить внематочное распространение. Злокачественные новообразования матки также обычно имеют более высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях и большие области некроза с участками повышенной интенсивности сигнала, взвешенной по Т1, из-за кровотечения, а также повышенного контрастирования, хотя эти признаки значительно совпадают с признаками доброкачественных лейомиом. Совсем недавно была продемонстрирована многообещающая роль диффузионно-взвешенной визуализации (ДВИ) в дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей матки. К сожалению, несмотря на передовые методы МРТ, по-прежнему наблюдается значительное совпадение с доброкачественными лейомиомами, особенно с миомами с большими участками дегенерации и миомами клеточного подтипа ( рис. 29-38 ). В настоящее время проводится много исследований в этой области, поскольку возрастает роль минимально инвазивных методов, включая лапароскопическую и роботизированную морцелляцию и иссечение лейомиом, а идентификация новообразований до операции становится критически важной для минимизации риска внутрибрюшинного распространения злокачественной опухоли.

Рис. 29-38
Клеточная лейомиома с особенностями визуализации, характерными для лейомиосаркомы. А, Ультразвуковое изображение демонстрирует большую доминирующую массу с неправильными, нечеткими границами и участками кистозных изменений внутри матки. B, Аксиальное магнитно-резонансное изображение демонстрирует области неоднородности и повышенный сигнал, взвешенный по Т2, что соответствует некрозу / кистозным изменениям. Была сомнительная инвазия миометрия ( стрелка ). Однако при миомэктомии была обнаружена доброкачественная клеточная лейомиома.
Аденомиоз
Аденомиоз характеризуется наличием эктопических неопухолевых желез эндометрия и стромы в пределах миометрия, окруженной гипертрофированной гладкой мускулатурой. Патогенез неизвестен, но частично может быть связан с отсутствием или дефектом базальной мембраны в месте соединения эндометрий-миометрий, что приводит к аномальной инвагинации базального эндометрия в миометрий. Факторы риска включают травму эндометриально-миометриальной границы, связанную с такими процедурами, как выскабливание; гормональные, генетические и иммунологические факторы также играют роль. Истинная частота этого состояния неизвестна, но, по оценкам, оно встречается у 20-30% женского населения в целом и встречается до 70% гистерэктомированных образцов. Сообщалось об увеличении частоты случаев у пациенток с эндометриозом. Симптомы неспецифичны и обычно включают болезненность и увеличение матки, дисменорею и меноррагию и чаще встречаются у женщин старшего репродуктивного возраста. Аденомиоз может быть диффузным процессом; однако он также может быть очаговым и ограничиваться одной частью матки (аденомиома). В прошлом гистерэктомия считалась окончательным методом лечения; однако лечение эволюционировало и стало включать как медикаментозную, так и хирургическую терапию, включая щадящие возможности матки, такие как резекция очага заболевания, абляция эндометрия, ОАЭ и высокочастотная сонография под контролем магнитно-резонансной томографии.
Сонография — это визуализирующий тест первой линии выбора для диагностики аденомиоза. Сонографические данные аденомиоза в 2D серой шкале включают глобальное или асимметричное увеличение матки, неоднородную эхоструктуру миометрия с участками повышенной эхогенности, соответствующими гетеротопической ткани эндометрия, и сниженной эхогенностью, соответствующей гиперплазии гладкой мускулатуры, гипоэхогенные линейные полосы интрамиометрия, распространяющиеся по всей пораженной паренхиме (вид “тропического душа” или “венецианских штор”), субэндометриальные эхогенные линейные полосы, расположенные вблизи эндометрия — граница раздела миометрия и утолщение гипоэхогенного субэндометриального ореола ( рис. 29-39 ). Могут наблюдаться небольшие кисты миометрия, соответствующие расширенным железам или геморрагическим очагам. Может быть плохая четкость соединения эндометрий-миометрий с очевидным псевдорастяжением эндометрия. В исследовании, проведенном Kepkep и коллегами, линейная исчерченность субэндометрия имела наивысшую точность для постановки диагноза. Цветная и силовая допплерография часто демонстрирует диффузную гиперваскуляризацию без крупных питающих сосудов. В метаанализе 14 исследований, включавших 1898 женщин, которым была проведена сонография для оценки поражений матки, совокупная чувствительность и специфичность трансвагинальной сонографии для диагностики аденомиоза составила 82,5% и 84,6% соответственно. Однако выявление аденомиоза при трансвагинальной сонографии может быть ограничено при наличии сопутствующих опухолей матки, таких как лейомиомы. В одном исследовании чувствительность и специфичность трансвагинальной сонографии для диагностики аденомиоза у пациентов с лейомиомами составила 33,3% и 78%, а у пациентов без лейомиом — 97,8% и 97,1% соответственно.

Рис. 29-39
Спектр ультразвуковых данных аденомиоза. A, Трансабдоминальное сагиттальное ультразвуковое изображение демонстрирует увеличенную, неоднородную, шаровидную матку с асимметричным утолщением заднего миометрия. Б, Трансвагинальное сагиттальное сканирование у второй пациентки демонстрирует асимметричное утолщение передней части миометрия с заметно неоднородной эхот-структурой, гипоэхогенными линейными полосами и затемнением. Измеряется толщина эндометрия (штангенциркулем ). Матка ретровертирована. С, Трансвагинальное сканирование третьей пациентки демонстрирует неоднородность заднего миометрия с небольшими кистами миометрия (белые стрелки ) и линейными бороздками. Обратите внимание на линейные лучи затенения в виде “гребенчатых” или “венецианских штор”. Область аномальной эхот-структуры миометрия находится кзади от эндометрия ( черная стрелка ). D, Киста миометрия большего размера (стрелка и штангенциркуль ) с асимметричным утолщением, неоднородностью миометрия и “гребнеобразным” затемнением. E, Цветная допплерография демонстрирует диффузную гиперваскуляризацию асимметрично утолщенного заднего миометрия. F, Сагиттальное Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение другой пациентки с диффузным аденомиозом, демонстрирующее выраженное диффузное утолщение зоны соединения ( стрелка ) и рассеянные крошечные Т2-взвешенные очаги гиперинтенсивности.
Совсем недавно были описаны 3D-сонографические признаки аденомиоза. Реконструированные изображения в корональной плоскости демонстрируют субэндометриальный ореол в виде гипоэхогенной зоны вокруг эндометрия. При аденомиозе происходит разрушение и инфильтрация субэндометриального ореола гиперэхогенным эндометрием. Толщину субэндометриального ореола можно измерить при УЗИ и это может быть полезно при диагностике аденомиоза, как было описано при МРТ.
Существует значительное совпадение между аденомиозом и лейомиомами с точки зрения клинических симптомов и визуализации. Фактически, путаница с лейомиомами является одной из наиболее распространенных сонографических ошибок при аденомиозе. Однако важно проводить различие, поскольку стратегии лечения часто различаются. Это особенно важно для пациентов, для которых рассматривается хирургическое вмешательство с миомэктомией. Сообщается, что сонография обладает чувствительностью (80-87%) и специфичностью (94-98%) для различения двух состояний. Очаговая аденомиома менее четко очерчена, чем лейомиома, и не искажает контур матки ( рис. 29-40 ). Однако, как отмечалось ранее, наличие сосуществующих лейомиом может затруднить идентификацию аденомиоза, и эти процессы протекают одновременно до 63% случаев. Было показано, что МРТ является полезным дополнением к ультразвуковому исследованию, точность которого, по сообщениям, составляет от 85% до 95%, а специфичность — от 67% до 99%. На сагиттальных Т2-взвешенных последовательностях результаты МРТ аденомиоза включают диффузное или очаговое утолщение зоны соединения более чем на 12 мм, Т2-взвешенные очаги гиперинтенсивности в зоне соединения и соответствующий высокий сигнал на Т1-взвешенных изображениях, соответствующих кровоизлиянию в эктопические железы эндометрия. Очаговая аденомиома имеет меньший массовый эффект, чем лейомиома, и распознается по Т2-взвешенным гиперинтенсивным очагам. Аденомиотическая киста (кистозный аденомиоз) — это редкий вариант аденомиоза, который по внешнему виду похож на эндометриому, с признаками внутримиометриального геморрагического кистозного образования, которое иногда бывает внутриполостным.

Рис. 29-40
Очаговый аденомиоз, имитирующий лейомиому. А, Трансвагинальная сонограмма предполагает плохо очерченное гипоэхогенное поражение заднего отдела миометрия (стрелка и штангенциркуль ) без сопутствующего эффекта массы. Обратите внимание на ”гребнеобразное» затенение кзади от этой области, а также в прилегающем миометрии, которое можно увидеть при аденомиозе, а также при лейомиомах. B, магнитно-резонансное изображение, взвешенное в сагиттальной Т2-области, выявляет очаговый аденомиоз (стрелка ) кзади. Миомы нет.
Неправильно установленная внутриматочная спираль
Внутриматочная спираль (ВМС) является одним из наиболее широко используемых обратимых методов контрацепции во всем мире и методом контрацепции выбора у 5,6% женщин в Соединенных Штатах. Ультразвуковое исследование важно для подтверждения того, что ВМС находится в нужном месте, и для оценки наличия осложнений. ВМС Copper T-380A (ParaGard; Barr Pharmaceuticals, Монтвейл, Нью-Джерси) обычно имеют прямую ось и перекладины в форме буквы 7 или T. Они сильно эхогенны с сопутствующим затенением заднего слухового прохода, и легко визуализируются как боковые дужки, так и ножка ( рис. 29-41 ). Гормоносодержащие ВМС также широко используются и чаще всего содержат синтетический прогестаген-левоноргестрел во внутреннем резервуаре. ВМС Mirena (Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Уэйн, Нью-Джерси) чаще всего используется в Соединенных Штатах и имеет Т-образный полиэтиленовый каркас с боковыми кронштейнами, которые содержат сульфат бария. Этот тип ВМС сложнее визуализировать с помощью ультразвука, особенно поперечины, хотя ножка будет демонстрировать характерный артефакт заднего кольца вниз. Стержень должен располагаться по центру полости матки в середине матки, при этом перекладины должны располагаться в эндометрии чуть ниже основания миометрия. Осложнения включают фрагментацию; вращение; миграцию в миометрий, нижний сегмент матки, шейку матки или через миометрий в брюшную полость; и изгнание из матки. Неправильное расположение ВМС может привести к снижению эффективности, а также к тазовой боли и аномальному вагинальному кровотечению.

Рис. 29-41
Оценка внутриматочной спирали (ВМС) с помощью трехмерной (3D) сонографии. A, 3D-изображение коронарной артерии демонстрирует правильно расположенную неповрежденную медную Т-образную ВМС в полости эндометрия. B, 3D-корональный снимок демонстрирует неправильное расположение медной Т-образной ВМС (стрелка ), расположенной аномально низко в матке с боковыми дужками, встроенными в миометрий. C, канал шейки матки; E, канал эндометрия.
В последние годы было показано, что 3D трансвагинальная сонография с изображениями, реконструированными в плоскости короны, является важным дополнением к 2D методам, если первоначальные результаты УЗИ неоднозначны (см. Рис. 29-41 ). Наиболее полезным является визуализированный 3D-снимок коронарной артерии. На этом снимке ВМС должна быть полностью визуализирована с одновременным изображением стержня и перекладин. Если ВМС не удается визуализировать в матке, для определения локализации может быть полезна рентгенография брюшной полости или неконтрастная компьютерная томография.
Сосудистые причины тазовой боли
Синдром тазовой гиперемии
Синдром тазового застоя (ПКТ) может быть причиной хронической тазовой боли и возникает в результате недостаточности клапанов в венах яичников, что приводит к рефлюксу в тазовые вены, которые расширяются и становятся извилистыми, образуя варикозное расширение вен таза. Развитию болезненного варикозного расширения вен малого таза могут способствовать венозная непроходимость, такая как ретроаортальная левая почечная вена, сдавление левой почечной вены верхней брыжеечной артерией (синдром щелкунчика) или сдавление левой подвздошной вены правой внутренней подвздошной артерией (синдром Мэй-Тернера), а также гормональные факторы. Чаще всего у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет возникают тупые тазовые боли, ломота, давление или тяжесть, усиливающиеся после длительного стояния, при подъеме тяжестей или в предменструальный период. Другие факторы риска включают многоплодие, ретроверсию матки и операции на органах малого таза.
Сонография является методом визуализации первой линии для оценки хронической тазовой боли, и ПКТ может быть рассмотрена, если исключены другие более распространенные причины, такие как эндометриоз и лейомиомы. Результаты сонографии включают множественные расширенные вены, прилегающие к яичникам и матке, диаметром более 5 мм и расширенные (> 5 мм) дугообразные вены (особенно если обнаружено, что они пересекают миометрий и соединяются с варикозным расширением вен малого таза). Расширение вен яичников более чем на 6 мм с ретроградным кровотоком является более специфичным признаком, но у крупных пациенток его гораздо сложнее зафиксировать на ультразвуковом исследовании. Сканирование в вертикальном положении пациента может способствовать расширению вен малого таза. Скорость внутрипросветного кровотока и диаметр варикозных вен малого таза часто увеличиваются после маневров Вальсальвы. Изменения в поликистозных яичниках также были связаны с ПКЯ. Однако не у всех пациенток с варикозным расширением вен таза возникают боли. Было подсчитано, что у 40-60% женщин с варикозным расширением вен таза и рефлюксом развивается ПК. МРТ-венография с контрастированием (MRV) может быть полезна для установления диагноза, а ретроградный рефлюкс в гонадные вены может быть продемонстрирован с использованием методов МРТ с временным разрешением. Используя этот метод, венозную систему малого таза можно визуализировать за одну задержку дыхания. Изображения получены после болюсной инъекции гадолиния с помощью систем автоматического обнаружения и отслеживания болюса ( рис. 29-42 ). Катетерная венография более инвазивна и обычно выполняется только непосредственно перед вмешательством, но считается золотым стандартом диагностики. Двусторонняя эмболизация яичниковых вен с прямой склеротерапией варикозно расширенных вен малого таза или без нее является предпочтительным подходом к лечению. Установка стента может быть выполнена для устранения анатомических аномалий.

Рис. 29-42
Синдром тазовой гиперемии: магнитно-резонансная венография с временным разрешением. Последовательные изображения с A по C, демонстрируют заброс контрастного вещества в левую гонадную вену (стрелка ), которая расширена, с сопутствующим выраженным варикозным расширением вен малого таза.
Тромбоз гонадных вен
У пациенток с тромбозом гонадной вены обычно наблюдается острая тазовая боль, а также могут наблюдаться лихорадка и лейкоцитоз, если имеется сопутствующий септический тромбофлебит, который наиболее распространен у пациенток в послеродовом периоде, у пациенток с ПИД или после операции на органах малого таза. По оценкам, тромбофлебит вен яичников возникает менее чем в 0,05% случаев вагинальных родов и в 1-2% случаев кесарева сечения. Чаще поражается правая гонадная вена, вероятно, из-за повышенного давления на правую гонадную вену. Считается, что левая яичниковая вена защищена из-за ретроградного кровотока из левой почечной вены. Тромбоз вен яичников на ультразвуковых изображениях проявляется в виде трубчатой или змеевидной бессосудистой структуры, часто от анэхогенной до гипоэхогенной, в области правого придатка и поясничной мышцы, соответствующей тромбированной вене. Может произойти расширение нижней полой вены. Однако эти структуры может быть трудно визуализировать при УЗИ, особенно в послеродовом периоде, из-за скопления газов в вышележащем отделе кишечника. Для установления диагноза и оценки степени тромбоза обычно следует выполнять КТ или МРТ с контрастированием, которые покажут расширенную внутрипросветным тромбом яичниковую вену с утолщенной стенкой и окружающим воспалением ( рис. 29-43 ).

Рис. 29-43
Тромбоз гонадных вен. Корональное переформатированное изображение, полученное с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением, демонстрирует расширенную тромбированную правую гонадную вену (белая стрелка ) с тромбом, распространяющимся в нижнюю полую вену (черная стрелка ).
Негинекологические причины тазовой боли
Хотя основная роль ультразвукового исследования у женщин с тазовой болью заключается в оценке состояния женского репродуктивного тракта, иногда могут быть обнаружены аномалии желудочно-кишечного или мочеполового тракта. Распознавание этих негинекологических нарушений при ультразвуковом исследовании не только позволяет быстро поставить диагноз, но и может устранить необходимость в дополнительной визуализации и потенциально ненужном воздействии радиации и внутривенного введения контрастного вещества.
Острый аппендицит
Острый аппендицит является одной из наиболее распространенных неинекологических причин острой тазовой боли и наиболее частой желудочно-кишечной причиной болей в правом нижнем квадранте. Классически у пациентов наблюдается начальная околопупочная боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант, нарастающая болезненность, тошнота, рвота и лейкоцитоз. У взрослых пациентов компьютерная томография, как правило, является золотым стандартом диагностики и получает наивысший балл ACR по критериям соответствия для оценки подозрения на аппендицит. В метаанализе шести проспективных исследований, проведенных до 2006 года, компьютерная томография продемонстрировала более высокую чувствительность (91%; 95% доверительный интервал [ДИ] 84-95%) и специфичность (90%; 95% ДИ 85-94%) по сравнению с ультразвуковым исследованием (чувствительность 78%; 95% ДИ 67-86%; специфичность 83%; 95% ДИ 76-88%). Было показано значительное снижение частоты отрицательных результатов аппендэктомии у женщин репродуктивного возраста, которым была проведена предоперационная компьютерная томография. Однако у детей, молодых женщин и беременных сонография часто является первоначальным рекомендуемым методом визуализации с целью снижения радиационного воздействия. Если у небеременной пациентки ультразвуковое исследование не дает результатов, обычно проводится компьютерная томография; у беременной пациентки следующим тестом выбора является МРТ. Метаанализ пяти серий наблюдений, в которых оценивалась МРТ для диагностики подозрения на аппендицит у беременной пациентки, показал чувствительность 90,5%, специфичность 98,6%, PPV 90,4% и NPV 99,5% ( рис. 29-44 ).

Рис. 29-44
Магнитно-резонансное изображение острого аппендицита у беременной пациентки. Корональное Т2-взвешенное однократное изображение с быстрым спиновым эхо (SSFSE) демонстрирует растянутый, заполненный жидкостью аппендикс (белые стрелки ), расположенный выше матки (черная стрелка ), с множественными дефектами гипоинтенсивного наполнения, совместимыми с аппендиколитами. Ультразвуковое исследование было неопределенным.
При ультразвуковом исследовании воспаленный аппендикс лучше всего визуализировать с помощью высокочастотного линейного матричного преобразователя, обычно от 7 до 13 МГц, с использованием метода постепенного сжатия в точке максимальной болезненности. Положение при пролежне на левой стороне может помочь визуализировать ретроцекальный аппендикс. Воспаленный аппендикс выглядит как растянутая, несжимаемая, неперистальтирующая трубчатая структура с глухим концом и диаметром от внешней стенки до внешней стенки более 6 мм ( рис. 29-45 ). Сообщалось, что чувствительность, специфичность, NPV и PPV при остром аппендиците диаметром более 6 мм составляет 98%. Если в качестве верхней границы нормы использовать 7 мм, специфичность повышается, но чувствительность немного снижается. На поперечном сечении будет наблюдаться классический целевой признак с концентрическими кольцами, многослойная сигнатура “кишки”. Аппендиколиты выглядят как круглые, внутрипросветные эхогенные затеняющие очаги. Гиперемия стенок различна, но может быть полезным вторичным признаком. Повышенная эхогенность и сосудистость в окружающем мезоаппендикулярном жире указывают на воспаление. Периаппендикулярный абсцесс проявляется в виде очагового скопления жидкости и может указывать на связанную перфорацию.

Рис. 29-45
Острый аппендицит. А, Прицельное ультразвуковое исследование правого нижнего квадранта, выполненное линейным датчиком высокого разрешения, выявляет растянутый толстостенный аппендикс (штангенциркули ) с эхогенным, затемняющим внутрипросветный аппендиколит (стрелка ). Окружающая периаппендикулярная жировая клетчатка демонстрирует повышенную эхогенность (звездочки ), соответствующую воспалению. Б, Поперечное изображение демонстрирует периаппендикулярную жидкость ( звездочка ).
Воспаленный аппендикс иногда можно визуализировать во время трансвагинальной УЗИ органов малого таза ( рис. 29-46 ). Особенности визуализации аналогичны тем, которые наблюдаются при трансабдоминальном сканировании, хотя компрессионные манипуляции выполнить невозможно. Воспаленный аппендикс необходимо отличать от воспаленной фаллопиевой трубы, что иногда может представлять проблему. Однако аппендикс будет представлять собой конструкцию, заканчивающуюся вслепую, с многослойной кишечной сигнатурой, состоящей из эхогенного подслизистого и гипоэхогенного мышечного слоев. Воспаленная фаллопиева труба не будет иметь слепого конца и будет демонстрировать утолщенные эндосальпингеальные складки (морфологический вид “зубчатого колеса”), неполные перегородки и змеевидную форму (см. Рис. 29-18 ).

Рис. 29-46
На трансвагинальной сонограмме обнаружен острый аппендицит. A, Пациентка обратилась с жалобами на боль в правой части таза и клиническим подозрением на заболевание придатков. Трубчатый аппендикс с глухим концом расширен и заполнен жидкостью ( стрелка ), расположенный справа от матки (u). B, Цветное допплерографическое изображение демонстрирует гиперемию стенки воспаленного червеобразного отростка. C, Острый аппендицит (стрелка ) был подтвержден при компьютерной томографии.
Мукоцеле червеобразного отростка является чрезвычайно редким заболеванием и относится к расширению червеобразного отростка с аномальным внутрипросветным скоплением слизи. Существует несколько подтипов, включая ретенционное (простое) мукоцеле, непроходимость аппендикса доброкачественным процессом, таким как эндометриотический имплантат, или другим процессом, связанным с фиброзом и ретенцией муцина. Повышенная выработка муцина чаще обусловлена гиперплазией слизистой оболочки, чем доброкачественными или злокачественными новообразованиями аппендикса (муцинозными цистаденомами, аденокарциномами или карциноидными опухолями). Предоперационная диагностика важна для предотвращения разрыва и вытекания содержимого, что может привести к псевдомиксоме брюшины.
Мукоцеле может быть идентифицировано сонографически как трубчатая или продолговатая структура с глухим концом, заполненная жидкостью ( рис. 29-47 ). Эхогенность различна. Был описан признак луковой шелухи, представляющий собой наслоение концентрических колец, образующих муцин. Иногда может наблюдаться кальцификация стенок. Мукоцеле потенциально можно спутать с расширенной фаллопиевой трубой или кистозным образованием придатков. Поперечная визуализация с помощью КТ или МРТ может быть полезна, демонстрируя происхождение образования из слепой кишки и отсутствие нормального отростка ( рис. 29-47b ). Клинические условия часто отличаются от острого аппендицита более хроническими симптомами тазовой боли и, возможно, пальпируемым образованием. Однако иногда мукоцеле может резко воспаляться и проявляться признаками, сходными с острым аппендицитом. Большая степень кистозного расширения червеобразного отростка и кальцификации стенок могут указывать на диагноз.

Рис. 29-47
Мукоцеле аппендикса. А, Трансабдоминальное ультразвуковое изображение правого нижнего квадранта демонстрирует заметно расширенную трубчатую структуру с глухим концом ( суппорты ) с кальцификацией на кончике (стрелка ). B, Аксиальная компьютерная томография с контрастным усилением подтверждает, что мукоцеле (m) происходит от основания слепой кишки и имеет кальцификацию стенок ( стрелка ).
Острый дивертикулит
Дивертикулез возникает в результате либо приобретенных грыж подслизистой и слизистой оболочки в мышечный слой (псевдодивертикулы) стенки кишечника, либо истинных дивертикулов, содержащих все слои кишечника, которые обычно являются врожденными. Частота дивертикулеза увеличивается с возрастом, и, по оценкам, дивертикулез присутствует у 60% пациентов старше 80 лет. Дивертикулит возникает у 10-20% пациентов с дивертикулезом, когда дивертикул становится непроходимым, что приводит к очаговому воспалению, дивертикулярному растяжению, локализованной ишемии и, в конечном итоге, перфорации. Острый дивертикулит чаще всего поражает сигмовидную кишку. Пациенты обычно жалуются на боль в левом нижнем квадранте, лихорадку и лейкоцитоз. Однако клиническая картина острого дивертикулита может имитировать клиническую картину различных заболеваний органов малого таза, в частности ПИД. Компьютерная томография, как правило, является методом визуализации выбора при подозрении на дивертикулит, поскольку она не только устанавливает диагноз, но и может достоверно идентифицировать сопутствующие осложнения, такие как перфорация, образование абсцесса и фистулы, а также непроходимость кишечника. Однако острый дивертикулит также может быть надежно диагностирован при сонографии с точностью, сопоставимой с компьютерной томографией, и некоторые рекомендуют сонографию как альтернативный метод визуализации первой линии.
Для оценки дивертикулита ультразвуковое исследование обычно проводится с помощью зонда с частотой 3,5-5,0 МГц, который может быть дополнен высокочастотным линейным преобразователем с частотой от 5 до 12 МГц с использованием метода постепенной компрессии. Иногда при трансвагинальном исследовании может быть виден воспаленный сегмент толстой кишки. Данные ультразвукового исследования дивертикулита зависят от степени воспаления. Наиболее распространенной находкой является гипоэхогенное утолщение стенки толстой кишки с гиперэхогенным центром и различной степенью гиперемии ( рис. 29-48 ). Иногда воспаленный дивертикул может быть идентифицирован в месте максимальной болезненности и может содержать воздух, жидкость или иногда феколит. Повышенная эхогенность и сосудистость прилегающей брыжейки и сальника указывают на воспаление. Абсцесс проявляется в виде очагового скопления периколоновой жидкости и может содержать эхогенные очаги с грязным затемнением, указывающим на наличие внепросветного воздуха. Дивертикулит в малом тазу может привести к воспалению придатков, имитирующему ПИД (см. Рис. 29-17 ). Компьютерная томография может помочь подтвердить диагноз и выявить осложнения, в частности перфорацию и образование абсцесса, которые могут потребовать немедленного хирургического или чрескожного вмешательства.

Рис. 29-48
Острый дивертикулит сигмовидной кишки у пациентки с болью в левой части таза. А, Оценка левого нижнего квадранта с помощью линейного ультразвукового датчика показывает утолщение сигмовидной кишки (черные стрелки ). Имеется очаговое выделение жидкости и остатков (белая стрелка ), обозначающее воспаленный дивертикул. Прилегающая воспаленная околопочечная жировая клетчатка (F) гиперэхогенна. Б, Коронарное переформатированное изображение с компьютерной томографии с контрастным усилением демонстрирует воспаленный дивертикул (белая стрелка ), утолщение стенки кишечника (черная стрелка ) и скопление прилегающей тазовой клетчатки, что соответствует воспалению. B, мочевой пузырь.
Другие воспалительные состояния кишечника и брыжейки
Сальниковый аппендагит — это доброкачественный воспалительный процесс, вовлекающий сальниковые отростки, которые представляют собой маленькие пальцевидные выступы жира, покрытые серозной оболочкой на поверхности толстой кишки, наиболее многочисленные в сигмовидной и поперечной ободочной кишке. Считается, что причиной является ишемический инфаркт в результате перекрута или спонтанного тромбоза сальниковой центральной дренирующей вены с развитием очагового воспаления. У пациентки обычно наблюдается острая тазовая боль и локализованная болезненность без лейкоцитоза или лихорадки. Это самоограничивающееся нехирургическое состояние лечится противовоспалительными препаратами и обычно проходит через 5-7 дней. Однако клиническая картина может имитировать дивертикулит, аппендицит или гинекологические заболевания, а неверный диагноз может привести к ненужному вмешательству, включая хирургическое. Признаки на КТ были хорошо описаны и включают овальное периколоническое поражение жировой плотности, окруженное воспалительными изменениями. Центральная округлая область с нечеткими очертаниями (центральная точка) соответствует набухшим или тромбированным центральным сосудам или центральным участкам кровоизлияния или фиброза. Утолщение прилегающей стенки толстой кишки минимально, если вообще имеется, что помогает отличить это образование от первичных процессов, связанных с кишечником. При ультразвуковом исследовании между толстой кишкой и брюшной стенкой в месте максимальной болезненности определяется несжимаемая гиперэхогенная яйцевидная или округлая твердая масса жировой ткани (рис. 29-49 ). Вокруг образования может наблюдаться тонкая гипоэхогенная стенка. Изменений в стенке толстой кишки, как правило, не наблюдается.

Рис. 29-49
Сальниковый аппендагит у пациентки с болью в левой части таза. А, Линейный датчик высокого разрешения демонстрирует овальную гиперэхогенную массивную область (стрелка ) с гипоэхогенным ободком в точке максимальной болезненности. Матка и придатки были в норме (не показаны). Б, Аксиальная компьютерная томография с контрастированием подтверждает диагноз сальникового аппендагита. Обратите внимание на аномалию увеличения жировой прослойки в левом нижнем квадранте ( стрелка ).
Сегментарный инфаркт сальника также может возникнуть в результате перекрута или спонтанного тромбоза сосудов сальника и проявляться сходным образом. Хотя существуют предрасполагающие факторы, большинство случаев являются идиопатическими. Эти инфаркты обычно локализуются в правом верхнем и правом нижнем квадрантах и могут имитировать холецистит или аппендицит. Это также доброкачественное самоограничивающееся состояние. На компьютерной томографии наблюдается нечеткое увеличение плотности мягких тканей сальника или более дискретное образование жировой плотности, а воспаление в сальнике непропорционально любым реактивным воспалительным изменениям в кишечнике. При ультразвуковом исследовании выявляется гиперэхогенное образование с центром в сальнике в области дискомфорта пациентки и локализованной болезненности.
Клинические признаки энтерита или колита могут совпадать с другими заболеваниями органов малого таза. Воспаленный кишечник на фоне энтерита или колита будет демонстрировать утолщение стенки с различной степенью эхогенности и гиперемии. Также могут наблюдаться снижение перистальтики и повышенная эхогенность брыжеечной клетчатки. Дивертикул Меккеля может выглядеть как мешкообразная структура с глухим концом, возникающая из тонкой кишки, что позволяет отличить его от червеобразного отростка.
Обструктивная уропатия
Как правило, у пациентов с почечной коликой наблюдается острое начало сильной коликообразной боли в боку и тошноты; у 50% пациентов при анализе мочи выявляется гематурия. Хотя диагноз часто может быть поставлен на основании клинических проявлений, может потребоваться визуализация для подтверждения или исключения других причин боли и для руководства соответствующим лечением (консервативное лечение в отличие от вмешательства). Вмешательство, скорее всего, потребуется при значительном гидронефрозе или если камень больше 5 мм. У взрослых компьютерная томография по протоколу «Камни в почках без контрастирования» является предпочтительным методом первичной визуализации, учитывая высокую точность идентификации и характеристики обструктивных камней мочеточника, а также связанных с ними осложнений, и этому протоколу присвоен наивысший балл в Критериях соответствия ACR для оценки боли в боку и подозрения на камни в почках. Чувствительность и специфичность компьютерной томографии для диагностики камней в почках варьирует от 95% до 96% и от 98% до 100% с общей точностью 100%.
Поскольку клинические проявления почечной колики могут совпадать с возникающими гинекологическими заболеваниями, включая перекрут яичника или разрыв кисты яичника, протоколы УЗИ органов малого таза для оценки тазовой боли во многих учреждениях включают, по крайней мере, ограниченное обследование почек на предмет гидронефроза, особенно если не выявлено причин симптомов со стороны матки или придатков пациента. Следует осмотреть расширенный мочеточник как можно дистальнее, чтобы определить причину и уровень обструкции ( рис. 29-50 ). Расширенный мочеточник также может быть идентифицирован как случайная находка при трансвагинальной сонографии.

Рис. 29-50
Мочекаменная болезнь у пациентки с тазовой болью справа. A, Ультразвуковое изображение правой почки в сагиттальной серой шкале демонстрирует умеренную дилатацию внутрипочечной собирательной системы. Матка и придатки были в норме (не показаны). B, Трансабдоминальное сканирование с использованием расширенного мочевого пузыря (B) в качестве акустического окна демонстрирует эхогенный камень ( стрелка ) в слегка расширенном, заполненном жидкостью дистальном отделе правого мочеточника. С, Трансвагинальное сканирование демонстрирует эхогенный камень (белая стрелка ) в расширенном дистальном отделе мочеточника (штангенциркули ) непосредственно проксимальнее мочеточниково-пузырного перехода. Мочевой пузырь (черная стрелка ) декомпрессирован.
Чувствительность ультразвука для выявления камней в мочеточнике зависит от размера и расположения камня. Легче визуализируются камни проксимального отдела, около лоханочно-мочеточникового соединения, и камни в дистальном отделе мочеточника, на уровне, где мочевой пузырь может использоваться в качестве слухового окна. Выявление камней дистального отдела мочеточника, близких к уровню мочеточниково-пузырного перехода, может быть облегчено с помощью трансвагинальной сонографии. Однако камни в средней части мочеточника часто затемняются газами из кишечника. Заявленная чувствительность сонографии для выявления обструкции собирательной системы составляет от 73% до 100%. Признаки обструкции включают гидронефроз, гидроуретер и отсутствие мочеточниковой струи в мочевом пузыре. Однако обструктивная уропатия не может быть подтверждена до тех пор, пока не будет визуализирован камень мочеточника, поскольку существует множество необструктивных причин расширения собирательной системы.
Сонография является предпочтительным методом визуализации при этом обследовании беременных пациенток и детей, чтобы избежать ионизирующего излучения. Проведенный в 2014 году анализ более 2700 пациентов с болью в боку, рандомизированных для проведения сонографии на месте оказания медицинской помощи в отделении неотложной помощи, сонографии, выполненной в отделении радиологии, или компьютерной томографии в качестве первоначальной оценки, показал, что первоначальная сонография была связана с более низким кумулятивным облучением, чем первоначальная КТ, без существенных различий в диагнозах высокого риска с осложнениями, серьезными нежелательными явлениями, показателями боли, повторными посещениями отделения неотложной помощи или госпитализациями. В свете этих данных, вероятно, сонография сыграет еще большую роль в оценке подозрения на мочекаменную болезнь у небеременной пациентки.
Выводы
Сонография органов малого таза является методом визуализации первой линии выбора для оценки тазовой боли у пациенток репродуктивного возраста при подозрении на гинекологическое заболевание. Сонография часто окончательно устанавливает диагноз перекрута яичника, геморрагической кисты яичника, эндометриоза, ПИД, аденомиоза, осложнений лейомиомы и сосудистых аномалий. Кроме того, многие неинекологические причины тазовой боли, включая желудочно-кишечные и мочеполовые расстройства, могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании, выполняемом при подозрении на аномалии органов малого таза, и распознавание этих нарушений может позволить быстро установить диагноз и устранить необходимость в дальнейшей визуализации. Когда результаты ультразвукового исследования неоднозначны, КТ и МРТ могут быть полезными дополнительными методами.