Оценка водянки плода

Краткое описание

• Предыстория и определение, 633
• Частота, 635
• Иммунная водянка, 635
  • Механизм, 635
  • Ведение, 638
  • Прогнозирование анемии, 639
  • Внутриматочное переливание, 641
  • Прогноз, 643
• Неиммунная водянка, 643
  • Механизм, 643
  • Оценка и ведение, 644
  • Лечение, 647
  • Прогноз, 648
• Риски для матери, связанные с водянкой, 649
• Заключение, 649

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Для диагностики водянки плода необходимы две или более из следующих сонографических аномалий: отек волосистой части головы и стенок тела (определяется как толщина кожи > 5 мм), асцит, плевральный выпот, перикардиальный выпот, многоводие и утолщение плаценты (≥ 4 см во втором триместре и ≥ 6 см в третьем триместре).

• • 

Иммунная водянка относится к случаям, в которых основное состояние обусловлено анемией плода, развивающейся в результате аллоиммунизации эритроцитов матери. Неиммунная водянка относится к случаям, возникающим в результате всех других состояний.

• • 

Почти в 90% случаев водянка плода является вторичной по отношению к неиммунному механизму.

• • 

Женщинам, у которых в анамнезе был плод или ребенок с аллоиммунизацией, определяемой как требующая внутриматочного переливания или обменного переливания крови после родов, использование серийных титров у матери для выявления плода из группы риска не показано, поскольку в этих обстоятельствах эти меры больше не являются прогностическими.

• • 

Измерение максимальной систолической скорости (PSV) в средней мозговой артерии (MCA) позволяет с высокой точностью предсказать анемию плода и является предпочтительным методом ведения беременностей с риском развития иммунной водянки.

• • 

Если показатели MCA PSV достигают значения, превышающего 1,5 МоМ (кратного медиане), следует выполнить забор крови плода с помощью кордоцентеза.

• • 

Во время переливания крови плоду кровь следует переливать со скоростью 5-10 мл / мин, и, если это возможно, следует попытаться достичь конечного гематокрита от 50% до 65%.

• • 

Наиболее распространенными причинами неиммунной водянки являются сердечно-сосудистые заболевания, которые включают аритмии, структурные аномалии и различные кардиомиопатии.

• • 

Эхокардиограмма плода должна быть частью первоначальной оценки неиммунной водянки.

Общие сведения и определение

Водянка плода определяется как патологическое накопление избыточной жидкости в двух или более отделах плода. Эти признаки могут быть обнаружены сонографически и включают отек кожи головы и стенок тела (определяется как толщина кожи более 5 мм), асцит, плевральный выпот, перикардиальный выпот, наличие многоводия (индекс околоплодных вод более 25 см или максимальный вертикальный карман более 8 см) и утолщение плаценты (≥4 см во втором триместре и ≥6 см в третьем триместре) ( Рис. 17-1-17-8 ).

РИС. 17-1

Отмечен отек кожи головы (между стрелками ) на 32 неделе беременности. Причина: идиопатическая.

(Любезно предоставлено Энтони Шварцем, BS, RT (R), RDMS.)

РИС. 17-2

Поперечный разрез грудной полости плода на 19 неделе беременности. Обратите внимание на перикардиальный выпот ( стрелка ). Также обратите внимание на кардиомегалию. Причина: аллоиммунизация материнского RhD и возникающая в результате гемолитическая болезнь плода / новорожденного.

РИС . 17-3

Двусторонние плевральные выпоты ( стрелки ) на 32 неделе беременности. Гипертензия, сердечная недостаточность плода по средней линии. Причина: идиопатическая.

(Любезно предоставлено Энтони Шварцем, BS, RT (R), RDMS.)

РИС . 17-4

Преимущественно левосторонний плевральный выпот ( большая стрелка ) на 30 неделе беременности. Сердце плода (звездочка ) смещено к правой стороне грудной клетки. Отмечается обширная левосторонняя секвестрация легких ( маленькая стрелка ). Также обратите внимание на крайнее многоводие. Причина: внутригрудное образование с отклонением средостения.

(Любезно предоставлено Шарон Пинетт, RDMS.)

РИС . 17-5

Поперечный разрез брюшной полости плода на 32 неделе беременности. Обратите внимание на асцит ( стрелки ). Причина: цитомегаловирусная инфекция плода.

РИС . 17-6

Поперечный разрез брюшной полости плода на 19 неделе беременности. Обратите внимание на асцит ( стрелка ). Причина: трисомия 22.

(Любезно предоставлено Шарон Пинетт, RDMS.)

РИС . 17-7

Продольный разрез брюшной полости плода (головка плода слева) на 19 неделе беременности — тот же плод, что показан на рисунке 17-6 . Обратите внимание на асцит ( стрелка ). Причина: трисомия 22.

(Любезно предоставлено Шарон Пинетт, RDMS.)

РИС . 17-8

Продольный вид грудной клетки и брюшной полости плода на 19 неделе беременности (голова слева от изображения). Обратите внимание на ранний асцит ( стрелки ). Причина: аллоиммунизация материнского RhD и возникающая в результате гемолитическая болезнь плода / новорожденного.

Использование этого термина должно быть ограничено случаями, которые соответствуют изложенным здесь критериям, поскольку диагноз связан с плохим прогнозом, а устранение причины может быть обширным. Наличие одного, но не двух из этих критериев может быть вторичным по отношению к различным причинам, а также может быть связано с лучшим исходом, чем водянка плода. В определенных ситуациях обнаружение единичного аномального скопления жидкости может быть признаком прогрессирующего и развивающегося водянки плода и может потребовать более частой визуализации и наблюдения.

В зависимости от причины, состояние следует классифицировать либо как иммунную, либо неиммунную водянку. Иммунная водянка относится ко всем случаям, в которых основное состояние обусловлено анемией плода, развивающейся в результате аллоиммунизации эритроцитов (RBC). Термин неиммунная водянка был зарезервирован для случаев, которые были вызваны всеми другими состояниями. Иммунная водянка плода, вероятно, была впервые описана в 1609 году, когда французская акушерка родила близнецов: у первого была водянка и он родился мертвым, тогда как у второго близнеца была отмечена тяжелая желтуха, и впоследствии он умер, скорее всего, от ядовитой желтухи. Затем об этой связи снова сообщили в 1932 году, когда Даймонд и коллеги описали заболевание, характеризующееся анемией и желтухой, которое было связано с эритробластозом и эритроцитарным гемолизом. Хотя клинические признаки были описаны, причина и патогенез были в значительной степени неизвестны. В 1938 году Дэрроу описал концепцию реакции антиген-антитело, приводящей к тяжелой желтухе новорожденных. В 1940 году работа Ландштейнера и Вайнера привела к открытию резус-антигена, который экспрессировался на поверхности эритроцитов. Позже, в 1941 году, Левин и его коллеги описали патофизиологию заболевания в серии случаев с участием пяти пациентов. Они наблюдали, что резус-отрицательные женщины образуют антитела к резус-положительным эритроцитам, и трансплацентарное проникновение этих антител к плоду может привести к фетальному эритробластозу.

Профилактики иммунной водянки придется ждать десятилетиями. Уильям Поллак, работая в сотрудничестве с Винсентом Дж. Фредой и Джоном Г. Горманом, разработал гамма-глобулин из сыворотки anti-D. Этот гамма-глобулин вводили резус-отрицательным заключенным, у которых затем не вырабатывались анти-D антитела при воздействии резус-положительных эритроцитов. В то же время Финн и его коллеги также изучали потенциальную профилактику резус-гемолитической болезни. Они вводили меченные радиоактивным веществом резус-положительные эритроциты резус-отрицательным мужчинам; они смогли продемонстрировать, что введение анти-D гамма-глобулина не только приводило к покрытию резус-положительных клеток антителами, но и к гораздо более быстрому разрушению этих клеток. Позже Гамильтон лечил резус-отрицательных женщин после их первых родов и показал, что эта стратегия предотвратила образование анти-D антител во время второй беременности и привела к улучшению перинатальных исходов. Последующее многоцентровое клиническое исследование под руководством Поллака привело к широкому использованию анти-D иммуноглобулина в клинической практике. Работа этих пионеров помогла разработать текущие практические рекомендации, используемые в настоящее время в большинстве стран мира.

Частота встречаемости

Истинную частоту водянки плода трудно определить количественно. Многие исследования различаются определением случаев, включенных в их серию, а также исследуемой популяцией. Зарегистрированные случаи варьируются от 1: 424 до 1: 2000 живорождений, поступающих в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU). Широкое использование анти-D иммуноглобулина привело к снижению общей частоты иммунных водянок за последние несколько десятилетий. Маккафи и его коллеги сообщили, что в 1970 году 82% случаев водянки были вторичными по отношению к иммунной водянке. Сообщалось, что частота неиммунных водянок колеблется от 1: 1500 до 1 : 3800 родов. В более поздних публикациях сообщается о сдвиге в частоте; в настоящее время почти 90% случаев водянки являются вторичными по отношению к неиммунному механизму.

Иммунная водянка

Механизм

Патофизиологию иммунной водянки иллюстрирует изоиммунизация RhD. Однако несколько других эритроцитарных антигенов были связаны с развитием иммунной водянки ( Таблица 17-1 ). Антиген RhD является одним из наиболее иммуногенных антигенов, экспрессирующихся на поверхности эритроцитов ; другие антигены различаются по своей способности вызывать заболевание. Аллоиммунизация матери является результатом воздействия чужеродных RhD-положительных клеток, которые в конечном итоге приводят к иммунологическому ответу. Наиболее распространенной причиной этого явления является трансплацентарное попадание клеток плода в кровоток матери, например, во время выкидыша, амниоцентеза, травмы или родов ( рис. 17-9 ). С помощью окрашивания Кляйхауэра-Бетке до 75% женщин получают некоторые доказательства присутствия эритроцитов плода в кровотоке матери во время беременности или родов.

ТАБЛИЦА 17-1

Антитела к эритроцитам и ассоциированная с ними гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Антигенная система	Специфический антиген	Антигенная система	Специфический антиген	Антигенная система	Специфический антиген
Часто Ассоциируется С тяжелым заболеванием
Kell	-K (K1)
Резус	-D -c
Нечасто Ассоциируется С тяжелым заболеванием
Колтон	-Co a -Co3	МНС	-Mt a -MUT -Mur -Mv -s -s D -S -U -V w	Резус	-HOFM -LOCR -Riv -Rh29 -Rh32 -Rh42 -Rh46 -STEM -Tar
Диего	-ELO -Di a -Di b -Wr a -Wr b
Даффи	-Fy a
Kell	-Js a -Js b -k (K2) -Kp a -Kp b -K11 -K22 -Ku -Ul a
Резус	-Будь a -C -Ce -C w -C x -ce -D w -E -E -E w -Evans -e -G -Go a 7 -Hr -Hro -JAL	Другие антигены	-HJK -JFV -JONES -Kg -MAM -REIT -Rd
Кидд	-Jk a
МНС	-Ru a -Далеко -Далеко -M -Mi a -Mit
Ассоциируется С легкой формой заболевания
Домброк	-До а -Ги а -Хи -Джо а	Гербич	-Ge2 -Ge3 -Ge4 -Ls a	Scianna	-Sc2
Другие антигены	-Vel -Lan -At a -Jr a
Даффи	—b за 3 финансовый год	Кидд	-Jk b -Jk3

От Моиза К.Дж. Анемия плода вследствие аллоиммунизации эритроцитов не резус-D (уровень III). Semin Fetal Neonatal Med 2008;13:207-214.

РИС . 17-9

А, Начальная беременность, при которой резус-отрицательная мать вынашивает резус-положительный плод. B, Во время родов резус-положительные эритроциты плода попадают в кровоток матери и инициируют выработку антител. С, при последующей беременности антитела попадают в кровоток плода, прикрепляясь к эритроцитам и приводя к секвестрации и разрушению этих клеток.

(Иллюстрация Джеймса А. Купера, доктора медицины, Сан-Диего, Калифорния)

Риск внутриутробного кровотечения также увеличивается с возрастом беременности: 0,01 мл крови плода может быть обнаружено у 3% беременностей в первом триместре и у 46% в третьем триместре. Вероятность аллоиммунизации прямо пропорциональна количеству крови плода, которая проникает через плацентарный барьер. Было подсчитано, что 0,25 мл крови плода — это минимальное количество, необходимое для проведения аллоиммунизации. По этим причинам родоразрешение представляет наибольший риск резус-сенсибилизации. Однако правильное введение иммуноглобулина RhD может эффективно предотвратить образование материнских антител. Переливание несовместимой крови также может привести к сенсибилизации матери; это наиболее распространенный механизм, объясняющий аллоиммунизацию от других эритроцитарных антигенов.

Генетика резус-системы сложна. Резус-фактор является одной из крупнейших групп крови и содержит более 50 различных распознанных антигенов. Перестройки в локусе Rh могут приводить к образованию гибридных белков, которые могут приводить к дополнительной экспрессии антигена. Только небольшое количество этих антигенов действительно клинически значимо. Во время беременности существуют три антигена, которые могут приводить к образованию антител и аллоиммунизации, Rh (D) и Rh (CcEe). Эти антигены кодируются двумя генами, расположенными на коротком плече хромосомы 1, генами RhD и RhCE. Каждый ген содержит 10 экзонов. Было высказано предположение, что посредством механизма, включающего альтернативный сплайсинг, эти два гена могут направлять синтез различных белков, соответствующих различным вариациям резус-антигенов. Фишер и Рэйс предложили концепцию, объясняющую наследование аллелей в генах Rh. У большинства пациентов от каждого родителя наследуются три пары резус-антигенов — Cc, Dd и Ee. Индивидуум может быть гетерозиготным или гомозиготным по каждому аллелю. Резус-положительный или резус-отрицательный статус пациента определяется наличием или отсутствием (или возможной невыраженностью) участка D-антигена. У Rh (CcEe) меньше аллелей и зарегистрировано ограниченное количество мутаций. Аллели Cc и Ee являются кодоминантными и экспрессируются гетерозиготным образом. Следует также отметить, что символ “d” просто указывает на отсутствие D-антигена; аллеля “d” нет.

Антиген D представляет собой трансмембранный белок, расположенный на поверхности эритроцита и содержащий несколько внеклеточных петель. Сообщалось о более чем 150 различных аллелях гена Rh (D), которые, скорее всего, являются побочным продуктом многочисленных мутаций внутри гена. Полное отсутствие антигена RhD называется отрицательным аллелем. Частота гена варьируется в зависимости от расы и этнической принадлежности. Резус-отрицательные особи зарегистрированы примерно у 1% населения Китая и Японии, в то время как у баскского племени на севере Испании частота, по сообщениям, составляет примерно 30%. В популяции пациентов Северной и Южной Америки также заметны различия между расами и различным этническим происхождением. У европеоидов европейского происхождения резус-отрицательный показатель составляет 15%, тогда как у латиноамериканцев и афроамериканцев этот показатель приближается к 8%. Среди нескольких африканских популяций также был описан вариант гена Rh (D), называемый псевдогеном RhD (Rh ψ). Этот ген содержит все 10 экзонов, обычно обнаруживаемых в гене Rh (D), но имеет разницу в экспрессии гена из-за присутствия стоп-кодона в интроне между экзонами 3 и 4. Из-за этого изменения белок Rh (D) не синтезируется, и пациент фенотипически Резус (D) отрицательный. Этот ген обнаружен более чем у 60% резус-отрицательных чернокожих африканцев.

После первого контакта с антигеном D слабый иммунологический ответ сохраняется от 6 недель до года. Преобладающим иммуноглобулином, вырабатываемым при этом первом взаимодействии, является иммуноглобулин (Ig) M. Этот крупный белок не проникает через плаценту, и поэтому на течение первой беременности это обычно не влияет. Однако повторное воздействие антигена может вызвать дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и их пролиферацию. Этот амнестический ответ иммунной системы характеризуется почти полной выработкой IgG; эти IgG-антитела могут проникать через плацентарный барьер. Было показано, что на этой стадии вырабатываются два подкласса IgG, IgG1 и IgG3. Тяжесть заболевания, по-видимому, ниже в случаях, когда присутствует почти исключительно IgG1.

Эритропоэз плода начинается в желточном мешке на 21-й день. Резус-антиген может экспрессироваться уже на 30-й день беременности. После второго воздействия наблюдается увеличение выработки антител IgG, что приводит к увеличению титров у матери. Эти антитела распознают чужеродный антиген на поверхности эритроцитов плода и прикрепляются к нему. Антителу IgG не хватает способности связывать комплемент, и поэтому эритроциты плода, покрытые антителами, изолируются макрофагами и разрушаются ретикулоэндотелиальной системой внеклеточно. Эта цепочка событий приводит к развитию анемии плода.

По мере сокращения продолжительности жизни эритроцитов плода возрастает нагрузка на кроветворную систему. Было высказано предположение, что медуллярное кроветворение стимулируется на ранних стадиях легкой анемии и что восстановление экстрамедуллярных участков происходит только после того, как анемия прогрессирует и становится тяжелой. Об этом свидетельствует тот факт, что при тяжелом заболевании как печень, так и селезенка увеличиваются из-за гиперемии и усиленного экстрамедуллярного кроветворения, вызывающего высвобождение предшественников эритроцитов с ядрами (эритробластов). В исследовании, оценивавшем образцы пуповины у 127 беременных, Николаидес и соавторы показали, что значительный эритробластоз присутствовал только тогда, когда дефицит гемоглобина превышал 7 г/ дЛ ( рис. 17-10 ). Тяжелая анемия может привести к снижению доставки кислорода и гипоксии в определенные конечные органы, вызывая увеличение сердечного выброса в качестве компенсаторного механизма. Однако этих механизмов может быть недостаточно для поддержания адекватной перфузии. Потеря буферной функции эритроцитов плода также способствует усугублению кислотно-щелочных нарушений. Соотилл и его коллеги сообщили об увеличении концентрации лактата в артерии пуповины, когда уровень гемоглобина был ниже 8 г / дл, и увеличении концентрации в вене пуповины, когда этот уровень снизился до 4 г / дл. Это открытие подразумевает, что прогрессирование заболевания приводит к сдвигу клеточного метаболизма в преимущественно анаэробное состояние.

РИС. 17-10

Взаимосвязь между гемоглобином плода и гестационным возрастом.

(От Mari G., Deter R.L., Carpenter R. L. и др.): Неинвазивная диагностика с помощью допплерографии анемии плода вследствие аллоиммунизации эритроцитов матери. Совместная группа по доплеровской оценке скорости кровотока у плодов с анемией (уровень II-1). N English J Med 342: 9-14, 2000; используется с разрешения.)

Точный механизм, приводящий к водянке плода, до конца не изучен. Хорошо известно, что анемия должна быть тяжелой, прежде чем разовьется водянка, и что уровень гемоглобина плода должен упасть ниже шести стандартных отклонений от среднего значения для данного срока беременности. Первоначальные исследования показали, что низкий уровень альбумина у плода, приводящий к снижению коллоидного давления и увеличению экстравазации, может быть фактором, способствующим водянке. Однако более поздние исследования показали, что гипоальбуминемия обнаруживается лишь у небольшого процента плодов с водянкой и что снижение уровня альбумина, по-видимому, является компонентом очень поздних стадий заболевания. Другие факторы также могут приводить к повышению проницаемости сосудов, способствуя развитию водянки. Бергер и коллеги продемонстрировали, что концентрация ферритина и продуктов перекисного окисления липидов была повышена, что привело к предположению, что перегрузка железом и повреждение свободными радикалами могут способствовать патогенезу. Сердечная дисфункция также распространена среди плодов, страдающих тяжелой анемией, и, возможно, может играть определенную роль в процессе заболевания. У пораженных плодов наблюдается увеличение как бивентрикулярного диаметра сердца, так и давления в пупочных венах. Повышение венозного давления потенциально может привести к усилению экстравазации жидкости, способствуя развитию водянки. Повышение венозного давления также может привести к затруднению лимфотока. Интересно, что также было показано, что венозное давление в пуповине снижается уже через 24 часа после терапевтического внутрисосудистого переливания крови плода.

Руководство

Тяжелая анемия плода, которая в конечном итоге приводит к водянке, имеет прямые последствия как для выживаемости плода, так и для долгосрочных исходов у новорожденных и младенцев. В случаях анемии плода, характеризующихся тяжелой водянкой, выживаемость составляет 74% по сравнению с 94% выживаемостью, наблюдаемой в случаях без водянки. В ходе лонгитюдного исследования, оценивающего отдаленные неврологические исходы после внутриутробной трансфузии для аллоиммунизации эритроцитов, было обнаружено, что более 95% из 291 наблюдаемого ребенка имели нормальные исходы развития. Однако было установлено, что водянка в анамнезе является значительным фактором риска нарушений развития нервной системы.

Профилактика является ключом к проведению аллоиммунизации. Это начинается с первого дородового визита; у всех пациенток должен быть собран подробный анамнез. Особенности и подробная информация о прошлых акушерских событиях, а также о любых предыдущих переливаниях препаратов крови имеют решающее значение для определения пациентов, которые могут быть подвержены риску. Первоначальное лабораторное обследование должно включать типирование АВО с определением статуса RhD, а также анализ на антитела с помощью непрямого теста Кумбса матери. Если у пациентки обнаружен резус-отрицательный результат, следует определить, является ли она кандидатом на профилактический резус-иммуноглобулин. Если анализ на антитела положительный, банк крови должен сообщить об идентификации и титре антител. Уровни титра используются для оценки вероятности риска того, что плод может быть поражен. Антитела, которые были связаны с гемолитической болезнью новорожденного, перечислены в таблице 17-1 .

Повторный скрининг на наличие RHD следует провести на сроке от 24 до 28 недель. Если этот скрининг отрицательный, пациентка является кандидатом на анти-D профилактику с помощью пассивного введения иммуноглобулина. Хотя точный механизм действия неизвестен, было доказано, что эта стратегия эффективна. В Соединенных Штатах рекомендуется однократное введение 300 мкг анти-D иммуноглобулина на сроке 28 недель беременности. Иммунопрофилактика, вероятно, работает на основе гипотезы очищения от антигена. В этом сценарии введенный иммуноглобулин прикрепляется к эритроцитам. Это взаимодействие способствует удалению клеток, покрытых оболочкой, мононуклеарной фагоцитарной системой, особенно макрофагов, следовательно, не позволяя иммунной системе распознавать эти антигены. Однако недавние исследования с использованием нескольких различных моделей на животных показали, что эта гипотеза не объясняет всего механизма действия. Другие антигенпредставляющие клетки, способные инициировать иммунный ответ, также играют роль в выведении D-позитивных эритроцитов.

После проведения иммунопрофилактики на сроке 28 недель беременности некоторые эксперты рекомендуют ввести вторую дозу в 300 мкг, если женщина не родила в течение 12 недель после приема препарата. Одной профилактической дозы 300 мкг анти-D иммуноглобулина достаточно, чтобы предотвратить облучение, вызванное 30 мЛ резус-положительной крови или 15 мл клеток плода. Текущие рекомендации предписывают, что если у резус-отрицательной женщины рождается РЕЗУС-положительный ребенок, ей следует провести количественный тест (например, окрашивание Клейхауэра-Бетке), чтобы определить точное количество анти-D иммуноглобулина, которое необходимо ввести. Результат этого теста обычно умножается на коэффициент 50 для определения общего объема внутриутробного кровотечения. Дозу следует вводить в течение 72 часов после родов, хотя было показано, что эта стратегия эффективна до 28 дней после родов. Кроме того, женщины, подверженные риску аллоиммунизации при RHD, также должны получать дозу профилактического иммуноглобулина после любого акушерского события или процедуры, которые подвергают ее риску кровоизлияния между матерью и плодом.

У женщин, которые были сенсибилизированы к RHD, следует повторно определять титр материнских антител каждые 4 недели в течение первого и второго триместров и каждые 2 недели в течение третьего триместра, чтобы определить риск развития гемолитической болезни. Несовместимость АВО матери и плода может быть защитным фактором и снижает риск аллоиммунизации D. Если плод является одновременно RhD-положительным и ABO-несовместимым с матерью, это снижает риск аллоиммунизации примерно до 2%. Различия в методах, используемых для определения уровня антител, привели к использованию различных пороговых значений для определения того, когда плод подвергается риску развития анемии. Значение титра, которое определяется как критическое, варьируется от 1: 8 до 1: 32. Клиницисты должны быть знакомы с эталонным значением, используемым в их учреждениях.

Отцовское тестирование также может быть использовано для определения риска развития анемии плода. RhD-положительные отцы, скорее всего, будут гетерозиготными. В прошлом для определения вероятности гетерозиготности наряду с этнической принадлежностью использовалось математическое моделирование. Достижения в генетическом тестировании теперь позволили напрямую определять зиготность по отцовской линии. Если установлено отцовство, этот тест может быть использован в алгоритме ведения женщины с резус-отрицательным результатом. Если будет установлено, что отец гетерозиготен, у плода есть 50% вероятность быть резус-отрицательным. Если у отца резус-отрицательный результат, плод также будет РЕЗУС-отрицательным и, следовательно, не будет подвергаться риску.

Было подсчитано, что 40% резус-отрицательных женщин вынашивают РЕЗУС-отрицательный плод. По этой причине некоторые выступают за более прямой подход, пытаясь исключить чрезмерное тестирование и беспокойство. Прямая оценка группы крови плода может быть проведена с помощью инвазивного пренатального тестирования. Амниоцентез может позволить определить генотип плода. Поскольку в некоторых редких случаях генотип может не коррелировать с экспрессией эритроцитарного антигена, для определения фенотипа плода также может быть использован прямой забор крови плода. Однако этот метод связан с более высокой частотой осложнений и большим риском гибели плода по сравнению с амниоцентезом. В последнее время стали доступны новые неинвазивные методы определения генотипа плода. Еще в 1997 году было признано, что бесклеточная ДНК плода может быть обнаружена в кровотоке матери, причем в отчетах указывалось, что она присутствует в обнаруживаемых количествах уже на 38-дневном сроке беременности. На протяжении многих лет несколько компаний разрабатывали различные методы для выявления различных локусов гена RhD плода. Этот тест стал коммерчески доступным в Европе и Северной Америке. Начали появляться отчеты из нескольких европейских центров, специализирующихся на лечении RHD-заболеваний, свидетельствующие о высокой точности этого теста. Метаанализ более чем 30 статей показал, что общая точность этого теста составила около 94% при чувствительности 95,4% и специфичности 98,6%. Несколько европейских стран с различными группами пациентов и планами страховых выплат начали успешно внедрять неинвазивное тестирование на RhD в качестве части протокола ведения женщин, подверженных риску аллоиммунизации с RhD. Более широкое применение во всем мире было ограничено из-за отсутствия данных, касающихся анализа затрат. Недавний анализ затрат, проведенный в Соединенных Штатах компанией Hawk and associates, показал, что при нынешних затратах на типирование RhD рутинная дородовая профилактика анти-D иммуноглобулином по-прежнему обходится дешевле. Возможно, что с появлением более автоматизированных методов и усилением конкуренции, вызванной повышенным спросом, стоимость тестирования может снизиться, что приведет к расширению признания этого теста в качестве части протокола ведения аллоиммунизации при RhD. Однако некоторые высказывают обеспокоенность тем, что, поскольку бесклеточный ДНК-скрининг не выявляет 100% резус-положительных плодов, рутинное использование бесклеточной ДНК для нацеливания на резус-иммуноглобулин у РЕЗУС-отрицательных женщин вызовет повышенную сенсибилизацию по сравнению с обычным введением резус-иммуноглобулина. В настоящее время также доступны анализы для выявления RhCc, RhE и Kell-типирования с помощью бесклеточной ДНК плода.

Прогнозирование Анемии

После сенсибилизации пациента возникает риск развития анемии плода. Несколько инвазивных методов позволяют проводить прямую оценку гемоглобина и гематокрита плода. Обычно концентрация фетального гемоглобина увеличивается по мере продвижения беременности, и референтные диапазоны фетального гемоглобина были установлены с помощью взятия пробы крови плода ( Таблица 17-2 ). Кордоцентез позволяет точно выявить анемию плода; однако этот метод сопряжен с риском потери беременности и гибели плода, который, по сообщениям, составляет от 0,9% до 3,2%. Исторически другим методом, используемым для прогнозирования анемии плода, был амниоцентез. Уровни билирубина в амниотической жидкости измеряли с помощью анализа ΔOD ₄₅₀ для прогнозирования гемолиза. Полученные значения будут позже сопоставлены с опубликованными номограммами для определения риска тяжелой анемии плода. Недостатком этого подхода было то, что во многих случаях для оценки тяжести и прогрессирования заболевания требовались серийные заборы околоплодных вод. Эти две процедуры отошли в прошлое из-за широкого использования сонографической допплерографии средней мозговой артерии (СМА).

ТАБЛИЦА 17-2

Контрольные диапазоны концентрации гемоглобина у плода в зависимости от срока беременности

Срок беременности (недели)	КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЕМОГЛОБИНА (г / дЛ)
1,0 МоМ (Медиана)	0,55 МоМ	0,65 МоМ	0,84 МоМ
18	10.6	5.8	6.9	8.9
19	10.9	6.0	7.1	9.1
20	11.1	6.1	7.2	9.3
21	11.4	6.2	7.4	9.5
22	11.6	6.4	7.5	9.7
23	11.8	6.5	7.6	9.9
24	12.0	6.6	7.8	10.0
25	12.1	6.7	7.9	10.2
26	12.3	6.8	8.0	10.3
27	12.4	6.8	8.1	10.4
28	12.6	6.9	8.2	10.6
29	12.7	7.0	8.3	10.7
30	12.8	7.1	8.3	10.8
31	13.0	7.1	8.4	10.9
32	13.1	7.2	8.5	11.0
33	13.2	7.2	8.6	11.1
34	13.3	7.3	8.6	11.1
35	13.4	7.4	8.7	11.2
36	13.5	7.4	8.7	11.3
37	13.5	7.5	8.8	11.4
38	13.6	7.5	8.9	11.4
39	13.7	7.5	8.9	11.5
40	13.8	7.6	9.0	11.6

Нормальные значения гемоглобина составляли 0,84 МоМ или выше; легкая анемия — от 0,65 до 0,84 МоМ; умеренная анемия — от 0,55 до 0,64 МоМ; и тяжелая анемия — 0,55 МоМ или менее.

Количество матерей, кратное медиане.

Модифицировано Mari G., Deter R. L., Carpenter R. L. и др.: Неинвазивная диагностика с помощью допплерографии анемии плода вследствие аллоиммунизации эритроцитов матери. Совместная группа по допплеровской оценке скорости кровотока у плодов с анемией (уровень II-1). N English J Med 2000; 342:9-14.

Достижения в области ультразвуковых технологий привели к тому, что этот метод в настоящее время является предпочтительным методом прогнозирования анемии плода. По мере развития легкой или умеренной анемии плод реагирует несколькими компенсаторными механизмами. Считается, что повышенная потребность приводит к увеличению объема выброса желудочков и ударного объема. Эти изменения, наряду со снижением вязкости крови плода, вторичным по отношению к потере эритроцитов, приводят к увеличению скорости кровотока. Было исследовано несколько сосудов плода в попытке определить легкодоступное окно для оценки кровотока. Было обнаружено, что измерения максимальной систолической скорости (PSV) в СМА позволяют с высокой точностью предсказать тяжелую анемию плода. Преимущество этого сосуда в том, что его легко идентифицировать благодаря низкой внутри- и межнаблюдательной вариабельности. Поскольку это измерение варьируется в зависимости от возраста беременности, Совместная группа по допплеровской оценке скорости кровотока у плодов с анемией разработала справочник, в котором полученное измерение PSV преобразуется в кратные медиане (м/ м) и используется для прогнозирования вероятности анемии плода ( Таблица 17-3 ). При использовании концентрации гемоглобина 5 г / дЛ в качестве порогового значения было обнаружено, что ограничение в 1,5 месяца является высокопрогнозируемым показателем тяжелой анемии плода, требующей терапии при беременности с аллоиммунизацией эритроцитов ( рис. 17-10 и 17-11 ). Этот подход привел к ложноположительному результату примерно в 12% случаев. Более поздние исследования, сравнивающие точность этого измерения с серийным амниоцентезом, показали, что это сонографическое измерение обладает лучшей чувствительностью и специфичностью. С увеличением опыта и стандартизации в получении этого измерения, а также с совершенствованием технологии ультразвукового исследования измерение PSV в MCA стало методом наблюдения выбора при аллоиммунизированных беременностях.

ТАБЛИЦА 17-3

Ожидаемая пиковая скорость систолического кровотока в Средней мозговой артерии в зависимости от гестационного возраста

Неделя беременности	МАКСИМАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ (см /с)
1,00 МоМ (Медиана)	1.29 МоМ	1.50 МеС.	1.55 МеС.
18	23.2	29.9	34.8	36.0
20	25.5	32.8	38.2	39.5
22	27.9	36.0	41.9	43.3
24	30.7	39.5	46.0	47.5
26	33.6	43.3	50.4	52.1
28	36.9	47.6	55.4	57.2
30	40.5	52.2	60.7	62.8
32	44.4	57.3	66.6	68.9
34	48.7	62.9	73.1	75.6
36	53.5	69.0	80.2	82.9
38	58.7	75.7	88.0	91.0
40	64.4	83.0	96.6	99.8

Количество матерей, кратное медиане.

От Mari G., Deter R. L., Carpenter R. L. и др.: Неинвазивная диагностика с помощью допплерографии анемии плода вследствие аллоиммунизации эритроцитов матери. N English J Med 342:9, 2000.

РИС. 17-11

Номограмма для легкой анемии (1,29 МоМ) и среднетяжелой анемии (1,5 МоМ). MCA, средняя мозговая артерия; MoM, кратное медиане; значения зоны A, легкая анемия; значения зоны B, анемия от умеренной до тяжелой степени.

MCA можно легко идентифицировать в основании черепа плода. Цветная допплерография используется для определения всего круга Виллизия ( рис. 17-12 и 17-13 ). Исследователь должен исследовать МКА, ближайший к датчику. Если это невозможно, оценка МКА в дальнем поле может дать надежные результаты. Затем следует установить доплеровский затвор диаметром 1-2 мм чуть дистальнее начала МКА от каротидного сифона. Ультразвуковым зондом следует манипулировать таким образом, чтобы получить угол интонации 0 градусов. Один из подходов, помогающих достичь этого угла, — начать с получения изображения для измерения бипариетального диаметра. Затем зонд следует слегка наклонить к черепу плода и переместить вбок, чтобы “наклонить” головку плода на экране ультразвукового исследования. Это позволит осмотреть СМА в почти полностью вертикальном положении. Иногда можно использовать коррекцию угла наклона, если невозможно эффективно установить угол наклона 0 градусов, хотя этот подход не является предпочтительным. Необходимо провести несколько измерений MCA PSV, поскольку они могут быть искажены движениями плода или дыханием. Все измерения должны иметь схожие значения друг с другом. Следует использовать наилучшие результаты измерений; полученные значения не следует усреднять.

РИС. 17-12

Передняя и средняя мозговые артерии (стрелка ) с использованием цветной проточной допплерографии для определения локализации.

(Любезно предоставлено Энтони Шварцем, BS, RT (R), RDMS.)

РИС. 17-13

Оценка состояния средней мозговой артерии (СМА) на 19 неделе беременности. На верхнем изображении показана энергетическая доплеровская локализация проксимального сосуда СМА. Обратите внимание на расположение доплеровских ворот. Пиковая систолическая скорость на нижнем изображении была измерена на уровне 52,42 см/с; 1,87 м/с для данного гестационного возраста. ЧСС — частота сердечных сокращений плода; м/с — кратно медиане.

(Любезно предоставлено Энтони Шварцем, BS, RT (R), RDMS.)

MCA PSV может быть получен уже на сроке беременности от 16 до 18 недель. Многоцентровое проспективное исследование показало, что это измерение имеет высокий уровень ложноположительных результатов при измерении после 35 недель гестационного возраста. Измерения следует повторять каждые 1-2 недели в зависимости от клинической картины. Если показатели MCA PSV достигают значения, превышающего 1,5 МоМ, следует провести забор крови у плода с помощью кордоцентеза. Если будет обнаружено, что гематокрит плода ниже 30%, показано внутриматочное переливание. Многие эксперты рекомендуют, чтобы, если последовательная оценка MCA PSV остается ниже установленного порога, наблюдение было продолжено с планированием индукции родов на 37-38 неделе. Родоразрешение также оправдано, если есть какие-либо признаки нарушения развития плода. Антенатальное тестирование с помощью нестресс-теста или биофизического профиля также следует проводить, начиная с 32 недели беременности.

Повышенный уровень MCA PSV после 35 недель представляет собой терапевтическую проблему. В прошлом некоторые исследователи выступали за выполнение амниоцентеза для определения уровня билирубина в околоплодных водах с помощью анализа ΔOD ₄₅₀ , а также для определения зрелости легких плода. Однако недостаточная осведомленность о проведении тестов на зрелость легких плода в нескольких специализированных центрах усугубила тот факт, что наметился шаг к отказу от тестирования на зрелость легких плода при беременности на поздних сроках, что привело к отказу от практики амниоцентеза после 35 недель по этому показанию.

Женщинам с пораженным плодом или ребенком в анамнезе, определяемым как плод, требующий внутриматочного или обменного переливания крови после рождения, использование серийных титров у матери больше не показано, поскольку они больше не являются прогностическими после осложненной беременности. Можно установить RHD-статус плода; если у плода RhD-положительный результат, мониторинг с помощью серийных допплерографических тестов MCA следует начинать примерно на 16-18 неделе. На рисунке 17-14 кратко представлен предлагаемый протокол оценки и ведения осложненной беременности.

РИС. 17-14

Алгоритм клинического ведения беременности с аллоиммунизацией эритроцитов. GA — гестационный возраст; MCA — средняя мозговая артерия; MoM — кратное медиане; PSV — пиковая систолическая скорость.

(Модифицировано Мойзом К.Дж. младшим, Арготи П.С.: Ведение и профилактика аллоиммунизации эритроцитов во время беременности: систематический обзор (уровень I). Акушер-гинеколог 120: 1132-1139, 2012.)

Внутриматочное переливание крови

Доступ к кровообращению плода осуществляется под контролем ультразвука с помощью иглы 22 G. Целью является венозный доступ; непреднамеренная пункция артерии может быть связана со спазмом сосудов, брадикардией и внезапной смертью. Если плацента расположена спереди, возможна прямая пункция в месте введения пуповины ( рис. 17-15 ). Также может быть использована свободная петля пуповины или внутрипеченочная часть пупочной вены. После получения доступа образец крови плода должен быть отправлен на анализ АВО и резус-типа плода, прямой тест Кумбса и полный анализ крови, включая тромбоциты, количество ретикулоцитов и общий уровень билирубина. Для уменьшения шевелений плода во время процедуры может быть введена внутривенная доза паралитического средства, такого как панкуроний, в дозе 0,2 мг / кг с учетом предполагаемого веса плода. Хотя несколько центров включают использование фуросемида в свои протоколы лечения, не было доказано, что эта стратегия является полезной.

РИС. 17-15

Видно, как в пуповинной вене плода (стрелка ) во время внутрисосудистого переливания крови на 26 неделе беременности вытекают упакованные эритроциты. Место введения пуповины в переднюю плаценту расположено у звездочки.

Перелитая кровь должна быть совместима как с матерью, так и с плодом. При первом переливании, когда группа крови плода неизвестна, O используется отрицательная кровь. Как правило, гематокрит используемой единицы крови повышается до 70-80%, чтобы уменьшить объем переливаемой крови плоду. Пациент также должен быть проверен на цитомегаловирус; гепатиты А, В и С; и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), а также должен быть снижен уровень лейкоцитов, чтобы снизить риск передачи вируса и реакции «трансплантат против хозяина». Было предложено несколько методов для расчета количества крови для переливания. Один из простейших методов был описан Джанниной и ее коллегами. Как только известен начальный гематокрит, предполагаемый вес плода, определенный сонографически в граммах, умножается на фиксированный коэффициент для определения количества крови в миллилитрах, необходимого для достижения целевого уровня гематокрита плода. Коэффициент 0,02 используется для увеличения гематокрита на 10%, и на каждые 5% выше этого значения коэффициент увеличивается на 0,01 (т.е. на 0,04 для увеличения на 20%). Если, например, начальный гематокрит составляет 15%, а предполагаемый вес плода составляет 1000 г, то потребуется перелить 50 мл крови для достижения целевого гематокрита в 40% (увеличение на 25% с использованием коэффициента 0,05) ( Таблицы с 17-4 по 17-7 ).

ТАБЛИЦА 17-4

Метод расчета объема для переливания крови плоду с использованием коэффициента переливания

Желаемое увеличение гематокрита (%)	Коэффициент трансфузии
10	0.02
15	0.03
20	0.04
25	0.05
30	0.06

Предполагаемый вес плода (г) × коэффициент переливания = объем для переливания.

Изменено Мойзом К.Дж., Уайткаром П.В.: Антенатальная терапия гемолитической болезни. В Hadley A, Soothill P (ред.): Аллоиммунные нарушения беременности. Анемия, тромбоцитопения и нейтропения у плода и новорожденного. Кембридж, Великобритания, издательство Кембриджского университета, 2002.

ТАБЛИЦА 17-5

Прогнозируемый объем упакованных эритроцитов, необходимый для желаемого повышения уровня гематокрита В соответствии с расчетной массой плода (EFW)

EFW (g)	ЖЕЛАЕМЫЙ УРОВЕНЬ ПОВЫШЕНИЯ ГЕМАТОКРИТА
10%	15%	20%	25%	30%
500	12.5	16.1	19.7	23.2	26.8
600	14.8	19.1	23.4	27.7	32.0
700	17.2	22.2	27.2	32.2	37.2
800	19.5	25.2	31.0	36.7	42.4
900	21.8	28.3	34.7	41.2	47.6
1000	24.2	31.3	38.5	45.7	52.8
1100	26.5	34.4	42.3	50.1	58.0
1200	28.8	37.4	46.0	54.6	63.2
1300	31.2	40.5	49.8	59.1	68.4
1400	33.5	43.5	53.5	63.6	73.6
1500	35.8	46.6	57.3	68.1	78.8
1600	38.1	49.6	61.1	72.5	84.0
1700	40.5	52.7	64.8	77.0	89.2
1800	42.8	55.7	68.6	81.5	94.4
1900	45.1	58.7	72.4	86.0	99.6
2000	47.5	61.8	76.1	90.5	104.8
2100	49.8	64.8	79.9	94.9	110.0
2200	52.1	67.9	83.7	99.4	115.2
2300	54.5	70.9	87.4	103.9	120.4
2400	56.7	73.9	91.0	108.2	125.4
2500	59.0	76.9	94.8	112.7	129.6

От Plecas DV, Chitkara U., Berkowitz G.S. и др.: Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови при тяжелом эритробластозе плода: сколько переливать (уровень II-3)? Акушер-гинеколог 1990; 75:965-969.

ТАБЛИЦА 17-6

Прогнозируемый объем упакованных эритроцитов, необходимый для желаемого уровня повышения гематокрита В зависимости от срока беременности

Срок беременности (недели)	ЖЕЛАЕМЫЙ УРОВЕНЬ ПОВЫШЕНИЯ ГЕМАТОКРИТА
10%	15%	20%	25%	30%
21	13.1	14.2	15.2	16.3	17.3
22	13.7	15.8	17.9	19.9	22.0
23	14.8	17.9	21.1	24.2	27.3
24	16.5	20.6	24.8	30.0	33.1
25	18.7	23.9	29.1	34.3	39.5
26	21.4	27.7	33.9	40.2	46.4
27	24.7	32.0	39.3	46.6	53.9
28	28.6	36.9	45.3	53.6	61.9
29	33.0	42.4	51.7	61.1	70.5
30	37.9	48.4	58.8	69.2	79.6
31	43.4	54.9	66.4	77.8	89.3
32	49.5	62.0	74.5	87.0	99.5
33	56.0	69.6	83.2	96.7	110.3
34	63.2	77.8	92.4	107.0	121.6

От Plecas DV, Chitkara U., Berkowitz G.S. и др.: Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови при тяжелом эритробластозе плода: сколько переливать (уровень II-3)? Акушер-гинеколог 1990; 75:965-969.

ТАБЛИЦА 17-7

Пример установки для взятия проб крови плода и ее переливания

1.  Получите О-отрицательные, ЦМВ-отрицательные, упакованные облучением эритроциты из банка крови. О-положительная кровь может потребоваться при наличии антител к с-антигену, потому что О-отрицательная, с-отрицательная кровь встречается очень редко (распространенность 0,0001%). 2.  В стерильных условиях, открытым способом: a.  Четыре бумажных или тканевых салфетки или одна стерильная салфетка (используется при кесаревом сечении) b.  Зажимы для полотенец по мере необходимости c.  Одна спинальная игла, * 20 или 22 калибра (22 калибра для переливаний до 24 недель беременности или при подозрении на тромбоцитопению), приготовленная с гепарином для предотвращения образования тромбов. d.  Стерильная крышка ультразвукового зонда e.  Стерильный ультразвуковой гель f.  Раствор для подготовки кожи (раствор на основе бетадина или хлоргексидина) g.  Восемь-десять шприцев объемом 1 мл, промытых гепарином во избежание образования тромбов h.  Один шприц объемом 1 мл для паралитического средства (атракурия или векурония) i.  Пять-десять шприцев по 20 мл (для хранения крови) j.  Четыре шприца по 12 мл k.  Один шприц объемом 3 мл l.  Три иглы 18 или 20 калибра для забора крови из банка крови в шприцы объемом 20 мл m.  Одна игла 22 или 25 калибра n.  Набор удлинителей малого диаметра диаметром 5,5 дюйма с Т-образным разъемом и адаптером Luer) o.  Трехходовой запорный кран 3.  Наполните два шприца физиологическим раствором объемом 5 мл. 4.  Промойте шприцы объемом 1 мл гепарином; оставьте один незаполненный шприц объемом 1 мл для векурония (или атракурия). 5.  Приготовьте физиологический раствор, чтобы сделать три промывания физиологическим раствором; удалите пузырьки воздуха, удерживая шприцы вертикально и постукивая, чтобы пузырьки вышли наверх; затем присоедините соединительную трубку с небольшим отверстием и пропустите воздух через нее. 6.  Разведите векурониум 10 мл физиологического раствора. a.  Наберите 1 мл векурония и 9 мл физиологического раствора в шприц объемом 12 мл. b.  Перелейте 1 мл смеси векурония в непаринизированный шприц объемом 1 мл. c.  Маркируйте шприцы объемом 12 мл и 1 мл, содержащие векуроний, чтобы избежать путаницы. d.  Обычная доза векурония составляет 0,1 мг /кг, а атракурия — 0,4 мг /кг. 7.  Наберите 2% лидокаина в шприц объемом 3 мл, присоединенный к игле 22 или 25 калибра, для инъекции в место прокола для местной анестезии матери. 8.  Следует соблюдать стерильность при приготовлении растворов: либо попросите ассистента держать емкости с физиологическим раствором, векуронием, лидокаином и кровью из банка крови, либо используйте технику одного оператора, сохраняя одну руку стерильной, а другую — нестерильной. 9.  Прикрепите трубку для внутривенного введения к блоку упакованных эритроцитов. 10.  Прикрепите запорный кран, соблюдая стерильность с одного конца запорного крана. 11.  Наполните шприцы кровью объемом 20 мл, открыв запорный кран. a.  Удалите все пузырьки воздуха, которые могут присутствовать, удерживая шприц вертикально и постукивая по боковой стороне шприца, чтобы выпустить пузырьки воздуха. 12.  Имеются в наличии пробирки для отправки на лабораторные исследования. a.  Не забудьте взять с собой не только начальный, промежуточный и окончательный анализ крови, но и любые дополнительные пробирки для генетических исследований, исследования функции печени или других анализов.

Из клинического руководства Общества медицины матери и плода (SMFM) № 7: Неиммунная водянка плода. Am J Obstet Gynecol 2015; 212(2): 127-139; используется с разрешения.

* Длина иглы определяется заранее путем измерения расстояния на ультразвуковом изображении от брюшной стенки матери до места введения пуповины.

Конечной целью трансфузий плода является не только коррекция анемии, но и подавление эритропоэза плода. Кровь следует переливать со скоростью 5-10 мл / мин. Большинство специализированных центров пытаются достичь конечного гематокрита от 50% до 65%. Единственным исключением из этого правила является водянка плода. Плод с водянкой не способен переносить сильную объемную перегрузку, и по этой причине гематокрит не должен повышаться более чем в четыре раза. Повторная процедура может быть проведена через 48 часов для достижения целевого уровня гематокрита.

До использования внутривенного переливания крови (ИВТ) в качестве метода введения крови анемичному плоду пропагандировалось внутрибрюшинное переливание. С развитием ультразвуковых технологий в режиме реального времени и увеличением опыта внутривенного доступа к кровообращению плода использование перитонеального переливания стало неуместным. Одним из подходов, который был рекомендован, было использование комбинированного внутривенного и внутрибрюшинного переливания крови. Этот метод используется в определенных центрах, чтобы увеличить интервал между запланированными переливаниями крови плода, поскольку известно, что гематокрит плода снижается примерно на 1% в день. Этот подход позволяет добиться более стабильного уровня гематокрита плода между переливаниями. Хотя снижение гематокрита плода происходит быстрее между первыми несколькими переливаниями, в среднем между внутривенными вливаниями следует использовать 14-дневный интервал. Этот график можно безопасно продолжать примерно до 35 недель, планируя родоразрешение на 2-3 недели позже. Сообщалось, что потребность в обменном переливании крови в послеродовой период снижается при приеме фенобарбитала внутрь по 30 мг три раза в день для ускорения созревания печени.

Пациентки, у которых развивается тяжелая резус-аллоиммунизация до 20 недель беременности, не всегда могут проходить внутривенное лечение. Небольшой размер сосудов плода технически затрудняет эту стратегию. Иногда может применяться внутрибрюшинное переливание, хотя нет доступной формулы для расчета количества крови для переливания. Использование супрессивной терапии также было представлено в качестве варианта лечения у этих пациентов. В некоторых случаях применялось внутривенное введение иммуноглобулина матери (IVIG). Считается, что эта стратегия работает за счет ингибирования синтеза материнских антител и блокирования трансплацентарного транспорта антител. Некоторые исследования показали, что эта стратегия с последующей ИВТ привела к улучшению выживаемости по сравнению с одной только ИВТ. Серия наблюдений за пациентами в Швеции показала, что эта стратегия, наряду с обменом плазмы матери, может быть полезной, если ее применять до развития тяжелой анемии плода. Высокая стоимость этой терапии и ограниченные данные следует учитывать при принятии решения о том, какой метод лечения использовать.

Прогноз

С появлением трансфузии плода и улучшениями в отделении интенсивной терапии прогноз иммунной водянки улучшился. Поскольку одной из целей внутриматочных переливаний является подавление кроветворения, новорожденные, родившиеся после получения этой терапии, имеют подавленную функцию костного мозга и снижение выработки ретикулоцитов. Некоторым из этих новорожденных может потребоваться переливание крови после рождения, обычно называемое “дополнительным” переливанием.

Ретроспективный обзор 208 женщин, которым было проведено более 590 переливаний крови, показал, что эта стратегия была связана с общей выживаемостью в 86%. Диагноз водянки, а также необходимость в переливании крови до 20 недель беременности были связаны с более низкой выживаемостью. Общая частота потери плода, связанная с процедурой, была рассчитана как 4,8%. Краткосрочные неонатальные исходы также были рассмотрены в исследовании, проведенном в Шотландии, в котором приняли участие 116 беременных женщин, перенесших 457 внутриутробных переливаний крови за 10-летний период. Показатель выживаемости, указанный в этой когорте, составил 97,4%. После родов 33% новорожденных потребовалась респираторная помощь, 16% было проведено обменное переливание крови, а 54% потребовалось дополнительное переливание крови. Авторы указали, что частота потерь, связанных с процедурой, варьировала от 0,8% до 2,3%.

Исходы развития нервной системы оценивались в исследовании LOTUS (долгосрочные исходы развития нервной системы после внутриутробного переливания крови по поводу гемолитической болезни плода / новорожденного), в котором был обследован 291 ребенок, средний возраст которых составил 8,2 года. Авторы сообщили о высоком уровне выживаемости без изменений: только у 2,1% пациентов в когорте был диагностирован церебральный паралич. Развитие водянки плода было основным фактором риска, связанным с неблагоприятными исходами в развитии нервной системы.

Неиммунная водянка

Неиммунная водянка плода (NIHF) — гетерогенное заболевание, которое может быть вторичным по отношению к множеству причин. В нескольких публикациях выявлено более 100 различных состояний, связанных с НИЗЗ; некоторые ассоциации между НИЗЗ и определенными патологическими состояниями ограничены отчетами о случаях или небольшими сериями случаев. Втаблице 17-8 перечислены состояния, связанные с NIHF, о которых сообщалось. Сообщалось, что до 60% случаев, выявленных внутриутробно, могут иметь конкретную причину ; это число увеличивается до 85%, когда принимается во внимание послеродовое обследование. Однако в значительном проценте случаев причина все равно не будет установлена. В большинстве отчетов указывается, что сердечно-сосудистые причины, которые включают аритмии, структурные аномалии и различные кардиомиопатии, являются наиболее распространенными состояниями, приводящими к НИЗ. До 16% всех случаев можно объяснить хромосомной причиной, в то время как гематологические аномалии составляют примерно от 4% до 12% случаев НИЗ.

ТАБЛИЦА 17-8

Причины и ассоциации неиммунной водянки

Причина / Ассоциация	Частота *
Очаговые аномалии
Черепно-мозговая
Внутричерепное кровоизлияние у плода	Низкий
Аневризма вены Галена	Низкий
Опухоль головного мозга	Низкий
Грудная клетка
Структурные дефекты сердца
Дефект передней перегородки, изолированный или связанный с синдромом Дауна	Низкий
Дефект межпредсердной перегородки в сочетании с синдромом гетеротаксии (неоднозначный синус, изомерия левого или правого предсердия) и брадиаритмией	Высокая
Трикуспидальная дисплазия и аномалия Эбштейна	Низкий
Тяжелая обструкция выводного тракта правого желудочка из-за стеноза легких, атрезии легких и преждевременного закрытия артериального протока (возникающая спонтанно или индуцированная индометацином)	Низкий
Синдром отсутствия клапана легочной артерии (обычно в сочетании с тетрад Фалло или агенезией артериального протока)	Низкий
Соединительный артериальный ствол с недостаточностью стволового клапана	Низкий
Преждевременное закрытие овального отверстия
Неизвестно
Тяжелая обструкция выходного тракта левого желудочка из-за стеноза и атрезии аорты, приводящая к межпредсердному шунтированию слева направо или преждевременному закрытию овального отверстия	Низкий
Опухоли сердца
Рабдомиома, часто ассоциируемая с туберозным склерозом Гемангиома Гамартома Интраперикардиальная тератома	Низкий
Кардиомиопатия
Расширенное Ограничительные
Миокардит
Инфаркт миокарда
Идиопатическая кальцификация артерий	Высокая
Аритмии
Тахиаритмии	Высокая
Наджелудочковая тахикардия Трепетание предсердий Желудочковая тахикардия Брадиаритмии
Синусовая брадикардия	Низкий
Полная блокада сердца
В сочетании с изомерией предсердий и структурным дефектом (см. Выше)	Высокая
При наличии аутоиммунных антител матери (анти-SSA, анти-SSB)	Низкий
Легочная и средостенная
Первичный односторонний / двусторонний гидроторакс, хилоторакс	Высокая
CPAM
Макроцистоз CPAM	Низкий
Микроцистоз CPAM	Низкий
Экстралобарная секвестрация легких	Низкий
Атрезия гортани (ХАОС)
Тератома средостения
Фибросаркома
Дублирующая киста внутригрудного отдела желудочно-кишечного тракта
Диафрагмальная грыжа	Низкий
Легочная лимфангиэктазия
Желудочно-кишечный тракт
Диафрагмальная грыжа	Низкий
Мекониевый перитонит, вызванный перфорацией кишечника; спонтанная непроходимость кишечника (различные типы атрезий кишечного тракта, заворот кишечника) или инфекция	Низкий
Кишечное кровотечение, вызванное перфорацией кишечника	Низкий
Гепатит
Фиброз печени
Гемахроматоз
Холестаз
Цирроз печени с портальной гипертензией
Врожденная портальная дисплазия
Поликистоз печени
Гигантоклеточный гепатит
Перекрут кисты яичника
Почечная недостаточность
Врожденный нефроз (финский тип)	Низкий
Непроходимость уретры с разрывом мочевого пузыря	Низкий
Поликистозные заболевания почек (ARCKD, ADCKD)	Низкий
Тромбоз почечных вен
Опухолевые и сосудистые заболевания
Тератома (крестцово-копчиковая, средостенная, внутримозговая, интраперикардиальная)	Низкий
Фибросаркома средостения
Диссеминированная врожденная нейробластома
Гепатобластома
Гамартома
Мезобластная нефрома
AVM
Гемангиома плода (печень, шея, грудная клетка)	Низкий
Диффузный неонатальный гемангиоматоз	Высокая
Синдром Клиппеля-Треноне-Вебера	Низкий
Гемангиома пуповины	Низкий
Хориоангиома	Низкий
Внутренний тромбоз полой вены
Тромбоз почечных вен
Идиопатическая кальцификация артерий	Высокая
Генерализованные аномалии
Гематологические нарушения, вызывающие анемию плода
Чрезмерная потеря эритроцитов
Внутренний гемолиз или аномальные уровни гемоглобина
α-Талассемия	Высокая
Нарушения ферментов эритроцитов; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, дефицит пируваткиназы, дефицит глюкозо-фосфатизомеразы	Низкий
Нарушения мембраны эритроцитов; аномалии спектралина	Низкий
Внешний гемолиз
Последовательность Касабаха-Мерритта (AVMS) и опухоли
Кровоизлияние
Внутриутробное кровоизлияние	Высокая
Кровоизлияние в закрытое пространство плода (кишечное, внутричерепное, опухолевое)	Низкий
Переливание крови от близнеца к близнецу (включая акардиального паразитарного близнеца)	Низкий
Недостаточная выработка эритроцитов
Синдромы замещения печени и костного мозга
Транзиторное миелопролиферативное заболевание Врожденный лейкоз
Аплазия эритроцитов и дизэритропоэз
Парвовирусная инфекция B19	Высокая
Синдром Блэкфана-Даймонда	Низкий
Дизэритропоэтическая анемия (типы I и II)	Низкий
Инфекционные причины
Парвовирусная инфекция B19	Высокая
Цитомегаловирусная инфекция	Низкий
Сифилис	Низкий
Токсоплазмоз	Низкий
Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса	Низкий
Аденовирусная инфекция	Низкий
Инфекция, вызванная вирусом Коксаки	Низкий
Ветряная оспа	Низкий
Гепатит А	Низкий
Краснуха	Низкий
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция	Низкий
Листериоз	Низкий
Болезнь Шагаса	Низкий
Лептоспироз	Низкий
Дисплазии скелета	Низкий
Ахондрогенез I и IA типов
Ахондрогенез, Лангер-Салдино
Синдромы коротких ребер–полидактилия
Салдино-Нунан Маевский Верма-Наумофф Бимер
Несовершенный остеогенез II типа
Смертельный остеопетроз
Удушающая дисплазия грудной клетки (синдром Жены)
Ахондроплазия
Остеохондродистрофия Койде
Остеохондродисплазия Макгуайра
Внутриутробная карликовость с тонкими костями и переломами (синдром Козловского-Канна)
Хондродистрофия Гринберга-Римоина
Летальная хондродисплазия с кистой Денди-Уокера и множественными врожденными аномалиями (синдром Моермана-Ванденберга-Фринса)
Летальная дисплазия, подобная Найесту
Точечная хондродисплазия, вариант Конради-Хунерманна
Пикноахондрогенез
Синдром Вегмана-Джонса-Смита
Скелетная дисплазия Бумеранга
Летальная хондродисплазия с преклонным возрастом костей (синдром Бломстранда)
Синдром Эрва-Лейсти-Киркмана (контрактуры, врожденный летальный финский тип)
Врожденный инфантильный гиперостоз коры головного мозга (синдром Кэффи)
Метаболические нарушения	Низкий
Лизосомальные болезни накопления	Низкий
Сфинголипидозы
Ганглиозидоз Галактозиалидоз Болезнь Фарбера Болезнь Гоше (дефицит глюкоцереброзидазы) Болезнь Ниманна-Пика типа А
Мукополисахаридозы
Мукополисахаридоз I типа (синдром Херлера) Мукополисахаридоз IVa типа (синдром Моркио типа А) Мукополисахаридоз VII типа (дефицит β-глюкуронидазы)
Муколипидозы
Муколипидоз I типа (сиалидоз) Муколипидоз II типа (I-клеточная анемия)
Дефекты переноса
Болезнь накопления сиаловой кислоты Болезнь Салла Болезнь Ниманна-Пика типа С
Другие лизосомные болезни накопления
Болезнь Вольмана
Синдром углеводно-дефицитного гликопротеина	Низкий
Болезнь накопления гликогена II типа (синдром Помпе)	Низкий
Болезнь накопления гликогена в сердце при нормальной активности мальтазы	Низкий
Дефицит карнитина	Низкий
Нарушения ферментов эритроцитов
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы	Низкий
Дефицит пируваткиназы	Низкий
Дефицит глюкозофосфатизомеразы	Низкий
Гипертиреоз плода (болезнь Грейвса у матери)	Низкий
Гипотиреоз плода	Низкий
Синдромы	Низкий
Аутосомно-доминантное наследование
Синдром G (синдром Опица-Фриаса) Врожденная миотоническая дистрофия Синдром Корнелии де Ланге Синдром Нунана Синдром желтого ногтя Туберозный склероз (уже внутриутробный с рабдомиомами)
Аутосомно-рецессивное наследование
Врожденный множественный артрогрипоз Синдром Пена-Шокейра Летальный синдром множественного птеригиума Синдром Нейлаксовой Рецидивирующие изолированные водянки Синдром криптофтальмии-синдактилии (синдром Фрейзера) Синдром Камминга Синдром полисплении (изомерия левого предсердия) Орофациодигитальный синдром II типа (синдром Мора) Изолированная рецидивирующая кистозная гигрома Синдром Элейальды Синдром Маккусика-Кауфмана
Синдром ангио-остеогипертрофии (синдром Клиппеля-Фейля-Треноне)	Низкий
Синдром Беквита-Видемана	Низкий
Хромосомные аберрации	Низкий
Трисомия 13
Трисомия 15
Трисомия 16
Моносомия X (синдром Тернера)
Трисомия 18
Трисомия 21 (синдром Дауна)
Триплоидия
Тетраплоидия
Мозаицизм трисомии 10
46,мозаика XX/XY
49,XXXXY
Другие структурные перестройки
Аномалии развития плаценты и пуповины	Низкий
Хориоангиома Хориоангиома как часть синдрома Беквита-Видеманна Субхориальная плацентарная гематома Истинные узлы пуповины Ангиомиксома пуповины Аневризма артерии пуповины Геморрагический эндоваскулит плаценты Тромбоз хорионической вены Тромбоз плаценты и вен пуповины Перекрут пуповины

ADCKD, аутосомно-доминантная хроническая болезнь почек; ARCKD, аутосомно-рецессивная хроническая болезнь почек; AV, атриовентрикулярная; AVM, артериовенозная мальформация; CHAOS, врожденный синдром высокой обструкции дыхательных путей; CPAM, врожденный порок развития легочных дыхательных путей.

* Частота возникновения водянки при наличии у плода соответствующего заболевания. В подавляющем большинстве случаев и ассоциаций частота слишком низка, чтобы давать достоверную информацию.

Механизм

Из-за разнообразия причин определение точного механизма (механизмов) развития НИЗЗ является сложной задачей. Точный патофизиологический путь будет зависеть от основной причины, но в некоторых случаях это остается неясным. Похоже, что лежащий в основе процесс при нескольких состояниях может быть объяснен нарушением регуляции движения жидкости между сосудистым и интерстициальным пространствами, вызванным либо увеличением выработки интерстициальной жидкости, либо уменьшением лимфооттока. Примеры этих состояний включают структурные пороки сердца, приводящие к повышению давления в правых отделах сердца, вызывающему повышение центрального венозного давления; препятствие венозному или артериальному кровотоку, например, вызванное обструктивными массами в грудной клетке; недостаточное диастолическое наполнение желудочков, наблюдаемое при аритмиях плода; фиброз печени плода, приводящий к снижению функции печени и гипоальбуминемии; или пониженное осмотическое давление, проявляющееся врожденным нефрозом. Тяжелая анемия плода, вторичная по отношению к недостаточной выработке эритроцитов, кровопотере или повышенному разрушению эритроцитов, может привести к сердечной недостаточности с высоким выбросом, вызывающей дисбаланс жидкости, приводящий к водянке.

Определенные врожденные инфекции также могут приводить к НИЗ. Было предложено несколько механизмов, которые зависят от основного вовлеченного инфекционного агента. Некоторые патогены могут вызывать воспалительную реакцию, приводящую к повышению проницаемости капилляров; микроорганизм может также поражать печень и сердечную ткань, непосредственно вызывая гепатит или миокардит плода, или может вызывать угнетение костного мозга, как в случае с парвовирусом B19.

Хромосомные аномалии, такие как синдром Тернера (45, X), могут вызывать дисплазию лимфатических сосудов и непроходимость, которые могут привести к образованию кистозной гигромы. Структурные аномалии плода во многих системах органов, таких как опорно-двигательный аппарат, неврологическая и желудочно-кишечная системы, также были связаны с развитием водянки, хотя точный механизм не всегда может быть известен.

Оценка и ведение

Следует приложить все усилия для выявления основной причины. Во время постановки диагноза должен быть собран и зарегистрирован подробный анамнез матери, включающий воздействие инфекционных агентов или токсинов, присутствие домашних животных или любые необычные путешествия или привычки в еде. Подробная родословная может выявить кровное родство, увеличивая вероятность аутосомно-рецессивного заболевания. Всесторонняя оценка анатомии плода с помощью подробного ультразвукового исследования высокого разрешения может выявить аномалию, вызывающую NIHF. Эхокардиограмма плода также должна быть частью первоначального обследования. Доплеровская оценка PSV СМА приведет к выявлению анемии плода в некоторых случаях NIHF. Иммунную водянку следует исключить путем определения группы крови матери и антигенного статуса RhD. Для исключения внутриутробного кровотечения между плодом и матерью также может быть показан мазок Клейхауэра-Бетке, показывающий наличие клеток плода в периферической крови матери, или анализ проточной цитометрии, позволяющий оценить объем внутриутробного кровотечения.

Следует рассмотреть титры серологических антител матери к врожденным инфекциям, особенно к парвовирусу В19, или прямое выделение вирусов и паразитов из амниотической жидкости с помощью полимеразной цепной реакции. Этим пациентам может быть предложено пренатальное диагностическое тестирование, включая кариотип, анализ флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) или хромосомный микрочип в попытке выявить любую хромосомную аномалию или вариант с патогенным числом копий (см. Главу 2 ). Чрескожное взятие пуповинной крови (PUBS) может быть частью диагностической оценки в случаях повышенного уровня MCA PSV при отрицательном результатах исследования. Диагностическое тестирование может также позволить провести специальное тестирование на лизосомальные нарушения накопления, которые, как сообщалось, вызывают до 25% необъяснимых случаев НИЗ ( рис. 17-16 и 17-17 ). Необходимо определить уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости. После родов тщательное физическое обследование новорожденного наряду с детальной оценкой продуктов зачатия может привести к выявлению основной причины. Подробное гистологическое исследование плаценты также может дать важную диагностическую информацию. Рисунок 17-18 обобщает оценку для случаев NIHF.

РИС. 17-16

Нормальные значения мукополисахаридов амниотической жидкости (MPS) с поправкой на общий белок. × метки представляют 40 нормальных пациентов контрольной группы; ♦ символы представляют 71 случай неиммунной водянки плода. Примечание: в двух случаях внутриутробной гибели плода были обнаружены повышенные уровни MPS, хотя в культивируемых амниоцитах содержание 21 различных лизосомальных ферментов было нормальным. Показаны три аномальных случая.

(От Купера А.Дж., Янссенса П.М., де Гроота А.Н. и др.: Лизосомальные болезни накопления при неиммунной беременности с водянкой плода. Клинический акт 371: 176, 2006; перепечатано с разрешения.)

РИС. 17-17

Нормальные значения для связанной амниотической жидкости и свободной нейраминовой кислоты с поправкой на общий белок. × метки представляют 40 нормальных пациентов контрольной группы; ♦ символы представляют 71 случай неиммунной водянки плода (NIHF). Описаны два аномальных случая.

(От Купера А.Дж., Янссенса П.М., де Гроота А.Н. и др.: Лизосомальные болезни накопления при неиммунной беременности с водянкой плода. Клинический акт 371: 176, 2006; перепечатано с разрешения.)

РИС. 17-18

Алгоритм диагностики и лечения неиммунной водянки. AFAFP, альфа-фетопротеин амниотической жидкости; CMA, анализ хромосомных микрочипов; CMV, цитомегаловирус; G6PD, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа; MCA, средняя мозговая артерия; MCV, средний объем эритроцитов; ПЦР, полимеразная цепная реакция; PSV, пиковая систолическая скорость.

(Модифицировано Norton ME, Chauhan SP, Dashe J., Society for Mother-Fetal Medicine: Оценка неиммунной водянки. Am J Obstet Gynecol, декабрь 2014 [Epub перед печатью].)

Лечение

Лечение неиммунной водянки определяется гестационным возрастом, на котором ставится диагноз, а также способностью выявить причину NIHF. Родителям следует предложить соответствующую консультацию; НИЗ, связанный со структурными аномалиями, имеет неблагоприятный прогноз. В некоторых случаях прерывание беременности может быть доступным для пациентки вариантом. При определенных состояниях плода, таких как врожденные пороки развития легочных дыхательных путей и синдром переливания крови от близнеца к близнецу, внутриутробное вмешательство может принести пользу. Открытая хирургия плода может быть полезной в некоторых случаях, таких как крестцово-копчиковые тератомы или обструктивные поражения грудной клетки. Внутриматочное переливание крови плода может быть терапевтическим вариантом, если установлено, что причиной NIHF является тяжелая анемия плода, как в случаях парвовирусной инфекции B19. Установка шунта для определенных обструктивных процедур или парацентеза и торакоцентеза может быть как диагностической, так и терапевтической при этих состояниях ( Таблица 17-9 ) (см. Главу 24 ).

ТАБЛИЦА 17-9

Терапия для отдельных этиологических категорий неиммунной водянки

Этиологическая категория *	Терапия	Рекомендации
Сердечная тахиаритмия, наджелудочковая тахикардия, трепетание предсердий или фибрилляция предсердий	Трансплацентарное введение матери антиаритмических препаратов	Лечение антиаритмическими препаратами, за исключением случаев, когда срок беременности близок к сроку или есть материнские или акушерские противопоказания к терапии
Анемия плода, вторичная по отношению к парвовирусной инфекции или внутриутробному кровотечению	Забор крови у плода с последующим внутриматочным переливанием	Внутриматочное переливание крови плода при подтверждении анемии, за исключением случаев, когда беременность протекает на позднем сроке беременности и риски, связанные с родоразрешением, считаются меньшими, чем риски, связанные с процедурой
Гидроторакс плода, хилоторакс или большой плевральный выпот, связанный с бронхолегочной секвестрацией	Дренирование выпота фетальной иглой или установка торакоамниотического шунта; если срок беременности преклонный, в отдельных случаях дренирование иглой перед родоразрешением	Рассмотрите возможность дренирования большого одностороннего плеврального выпота (ов), приводящего к НИЗ, или, если срок беременности преклонный, рассмотрите возможность игольчатого дренажа перед родоразрешением
CPAM плода	Макрокистозный тип : дренирование плода иглой, или выпот, или установка торакоамниотического шунта; микрокистозный тип : введение матери кортикостероидов, бетаметазона 12,5 мг в течение 24 часов × 2 дозы или дексаметазона 6,25 мг в течение 12 часов × 4 дозы	Рассмотрите возможность дренирования крупного макрокистозного СИПА, которое привело к НИЗ; если крупный микрокистозный СИП привел к НИЗ, предлагаемые варианты лечения включают введение кортикостероидов матери
ТТТ или КРАНЫ	Лазерная абляция плацентарных анастомозов или селективное прерывание	Рассмотрение возможности фетоскопической лазерно-фотокоагуляции плацентарных анастомозов для ТТТ или ТАП, которые привели к NIHF < 26 недель
Последовательность двойной реверсивной артериальной перфузии	Чрескожная радиочастотная абляция	Направление на рассмотрение вопроса о проведении чрескожной радиочастотной абляции, которая привела к NIHF

CPAM, врожденный порок развития легочных дыхательных путей; IM, внутримышечно; NIHF, неиммунная водянка плода; TAPS, последовательность анемия близнецов-полицитемия; TTTS, последовательность переливания крови близнецам.

Из клинического руководства Общества медицины матери и плода (SMFM) № 7: Неиммунная водянка плода. Am J Obstet Gynecol 2015; 212(2): 127-139; используется с разрешения.

* Для каждого из этих этиологических состояний рекомендуется проводить лечение в центре третичной медицинской помощи или в центре, имеющем опыт в соответствующей терапии.

Также было описано дородовое медицинское лечение при определенных состояниях, при этом некоторые авторы сообщают о полном устранении водянки и улучшении результатов. Аритмии плода могут быть возвращены к нормальному синусовому ритму при введении матери антиаритмических препаратов. Описано несколько протоколов, таких как применение соталола для лечения наджелудочковой тахикардии или введение флекаинида или дигоксина для лечения трепетания предсердий плода. Доза, показания и побочные эффекты этих препаратов перечислены в таблице 17-10 . Врожденную цитомегаловирусную инфекцию лечили внутривенным введением гипериммунного глобулина (ВИГЛ) матери с различными результатами. Некоторые авторы сообщали об исчезновении асцита у плодов с этим заболеванием, которые получали внутривенное введение, в то время как другие не смогли показать таких многообещающих результатов. Когда было установлено, что причиной NIHF является врожденный сифилис, пациенток лечили непрерывной инфузией 18 миллионов Ед пенициллина ежедневно в течение 10 дней для устранения водянки. Применение пириметамина, сульфадиазина и фолиновой кислоты на 27 неделе беременности, осложненной врожденным токсоплазмозом, привело к полному исчезновению водянки через 4 недели.

ТАБЛИЦА 17-10

Препараты, используемые для лечения аритмии плода: дозы, противопоказания и побочные эффекты

Медикаментозное лечение	Дозировка	Противопоказания	Побочные эффекты
Соталол	160 мг В день в 12 часов; может увеличиться до 320 мг в 8 часов	В анамнезе у матери были сердечные заболевания, брадикардия у матери или увеличенный интервал QTc	Удлинение интервала QTc у матери, нарушения калия и магния
Флекаинид	100 мкг q8h	AV-блокада второй или третьей степени	Увеличение интервала QTc у матери, головная боль, учащенное сердцебиение
Дигоксин	нагрузка 500 мкг внутривенно; затем 250 мкг q12h ВНУТРИВЕННО	В анамнезе у матери были сердечные заболевания	AV-блокада, тяжелая брадикардия, учащенное сердцебиение, нарушения зрения
Амиодарон	600 мг КАЖДЫЕ 8 часов; затем снизить до 200-400 мг в день	В анамнезе у матери были сердечные заболевания, AV-блокада второй или третьей степени, увеличенный интервал QTc	Удлинение интервала QTc у матери, брадикардия, тошнота / рвота

AV, атриовентрикулярный; IV, внутривенный; PO, перорально; q, каждый.

Данные протоколов лечения у Шаха А., Мун-Грейди А., Бхогала Н. и др.: Эффективность соталола в качестве терапии первой линии при суправентрикулярных тахиаритмиях плода. Am J Cardiol 2012;109:1614-1618.

После установления диагноза НИЗЗ необходимо тщательное наблюдение за плодом. В некоторых случаях может потребоваться мультидисциплинарный подход. Может быть показано дородовое тестирование, хотя точный метод и частота еще не установлены. Последовательное ультразвуковое исследование как для оценки роста плода, так и для возможного выявления не выявленных структурных аномалий может помочь в ведении таких беременностей. Родоразрешение должно проводиться в больнице третичного звена, чтобы обеспечить возможность проведения соответствующих неонатальных вмешательств и тщательного обследования новорожденного с целью определения основной причины. Сроки и способ родоразрешения будут определяться рядом факторов, наиболее важным из которых является состояние плода. В случаях водянки, вызывающей массивную задержку жидкости у плода, трудности при родоразрешении с риском развития дистоции и травмы плода могут привести к необходимости проведения кесарева сечения в случаях NIHF, при которых возможно выживание плода.

Прогноз

В случаях НИЗЗ прогноз зависит от основной причины. При НИЗ, вторичных по отношению к поддающимся лечению причинам, таким как аритмия плода, хилоторакс или заражение парвовирусом B19, выживаемость выше. Развитие внутриматочных методов лечения, таких как внутриматочные переливания крови и минимально инвазивные операции на плоде, способствовало улучшению результатов. Уровень внутриутробной выживаемости также зависит от срока беременности на момент постановки диагноза: 31% выживаемости, если диагноз поставлен до 24 недель, и 48% выживаемости, если диагноз поставлен позже. Среди беременностей, в результате которых рождается живорожденный младенец, уровень неонатальной смертности достигает 60%. Этот показатель, по-видимому, не улучшился за последние пару десятилетий. Этот повышенный показатель выживаемости также может быть следствием увеличения антенатального выявления в течение того же периода времени. В серии обследований 568 новорожденных с водянкой, поступивших в отделение интенсивной терапии, более высокие показатели смертности были связаны с более молодым гестационным возрастом, низким 5-минутным показателем по шкале Апгар и потребностью в высоком уровне поддержки в течение первого дня после рождения. Риск рецидива при будущих беременностях снова будет зависеть от основной причины. Сообщалось о некоторых случаях рецидива идиопатического НИЗ, которые, вероятно, обусловлены недиагностированными генетическими нарушениями.

Долгосрочные результаты также будут зависеть от основной причины. В когорте плодов с анемией, вторичной по отношению к инфекции, вызванной парвовирусом В19, которые лечились внутриматочным переливанием крови, в среднем через 5 лет у 11% детей были диагностированы нарушения развития нервной системы. В серии из 51 новорожденного, пораженного NIHF, показатель нормального развития младенцев, доживших до 1 года жизни, составил 68%.

Риски Для матери, связанные С водянкой

Существуют риски для матери, связанные с диагностикой водянки плода. Совокупность симптомов, называемых зеркальным синдромом , может развиться у небольшого процента женщин. Это осложнение характеризуется сочетанием симптомов, имитирующих преэклампсию, с отеками (90%), артериальной гипертензией (60%) и протеинурией (40%). Отек легких, который может развиться у 21% женщин, является еще одним серьезным патологическим состоянием, связанным с водянкой. Другие симптомы включают головную боль, олигурию и нарушения зрения, а также аномальные лабораторные показатели, включая низкое количество тромбоцитов, анемию и повышенный уровень креатинина и показатели функциональных тестов печени. Единственным очевидным средством от этого состояния, по-видимому, являются родоразрешение. В нескольких отчетах описаны случаи, в которых наблюдается полное исчезновение симптомов после лечения или коррекции основной причины водянки плода.

Если многоводие связано с водянкой плода, это может привести к другим осложнениям, включая преждевременные сокращения матки, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек, дискомфорт матери и нарушение дыхания. Использование серийных амниоредукций может привести к улучшению симптомов; другие специалисты выступают за использование ингибиторов простагландинов для уменьшения выработки амниотической жидкости.

Заключение

В этой главе были представлены частота, механизм, диагностика и лечение как иммунных, так и неиммунных водянок. Хотя в лечении этого заболевания был достигнут определенный прогресс, очевидно, что многие вопросы все еще остаются без ответа. С развитием диагностических тестов, включая более сложное ДНК-тестирование на генетические нарушения, и достижениями в области минимально инвазивной хирургии плода, общий спектр и прогноз этого заболевания могут измениться. Необходимы дальнейшие исследования для определения наилучшего алгоритма лечения, который может быть предложен пациентам с таким диагнозом.