Остатки ткани щитовидной железы После тиреоидэктомии

20.1 Основные факты

Тотальная тиреоидэктомия (ТТ) играет важную роль в ведении пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы и доброкачественными заболеваниями, затрагивающими обе доли щитовидной железы. Этот подход позволяет избежать рецидива заболевания и повышенного риска осложнений, связанных с повторной операцией. Частота осложнений при ТТ аналогична частоте осложнений при других методах (субтотальная и “почти” тотальная тиреоидэктомия). Таким образом, ТТ считается золотым стандартом хирургии щитовидной железы [1].
Брон и др. в период с 1988 по 2002 год выполнили 834 тотальных тиреоидэктомии (706 женщин, 128 мужчин) по поводу клинически доброкачественного заболевания. Показаниями к операции были 730 (87%) случаев эутиреоидного многоузлового зоба (МНЗ), 57 (7%) токсического МНЗ и 47 (6%) болезни Грейвса. В общей сложности 74 пациентам ранее была выполнена частичная тиреоидэктомия. Частота временного рецидива паралича гортанного нерва составила 2,3%, а частота временного гипопаратиреоза — 14,4%. Постоянный рецидивирующий паралич гортанного нерва имел место у 1,1%, а у 2,4% пациентов был постоянный гипопаратиреоз. Ни первоначальный клинический диагноз, ни история предшествующего хирургического лечения существенно не влияли на частоту осложнений. Частота злокачественных новообразований, кроме случайной микроскопической папиллярной карциномы, составила 4,6% [2].
Степень тиреоидэктомии при болезни Грейвса (БГ) по-прежнему остается спорной. ТТ требует заместительной терапии тироксином на протяжении всей жизни пациента. Целью субтотальной тиреоидэктомии является поддержание длительного эутиреоза без заместительной терапии тироксином. Однако эти остатки влекут за собой риск рецидива гипертиреоза. Результаты операции Sugino et al. показали: у пациентов с остатками щитовидной железы 7 г, 6 г или 5 г рецидив наблюдался в 14,1%, 12,6% и 10,9% случаев соответственно. Ни у одного из пациентов с остатками ткани щитовидной железы весом менее 2 г не развился рецидив гипертиреоза. Субтотальная тиреоидэктомия, оставляющая 3-4 г остаточной ткани, является подходящим хирургическим методом при БГ, позволяющим избежать постоянного гипотиреоза, и имеет низкий риск рецидива 4% [3].
Первичное лечение дифференцированных карцином щитовидной железы (DTCS) обычно включает комбинацию хирургического вмешательства и абляции с использованием радиойода ¹³¹I. Этот интенсивный подход состоит из ТТ и центральной лимфаденэктомии во всех случаях, завершаемой модифицированной боковой лимфаденэктомией. Радиойодовая абляция остатков щитовидной железы обычно проводится подавляющему большинству, если не всем, пациентам с АКДС, чтобы уничтожить все источники поглощения. Однако для завершения, а не для замены тотальной тиреоидэктомии следует вводить адъювантный радиоактивный йод [4].
Остатки щитовидной железы объемом менее 2 мл можно было увидеть на УЗИ не ранее чем через месяц после тотальной или околотиреоидэктомии. Остатки щитовидной железы размером менее 2 г (<2 мл) облегчают применение послеоперационной радиойодной абляции [5, 6].
Лобэктомия (рис. 20.3) ранее применялась при единичных доброкачественных узлах. Эндоскопическая хирургия шеи для паращитовидной железы и щитовидной железы была разработана Gagner и Huscher в 1996 и 1997 годах соответственно. В настоящее время этот метод известен как минимально инвазивная видеоассистированная техника (MIVAT). Как правило, эндоскопическая хирургия щитовидной железы считается подходящей при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы. Первоначально было показано при узлах размером менее 3 см, доброкачественных или низкодифференцированных фолликулярных поражениях и папиллярной карциноме с противопоказаниями к предыдущей операции на шее, большом зобе, местных метастазах, предыдущем облучении шеи, тиреоидите и гипертиреозе. Эти показания при разработке этой методики немного изменились. В настоящее время можно выполнять узелки диаметром более 5 см, при базедовой болезни и тиреоидите. Роль эндоскопии при карциноме все еще обсуждается [7].
Предоперационное УЗИ с точным измерением объема щитовидной железы, доли или узла и последующее ФНОБ и цитологическое исследование имеют решающее значение для выбора хирургического подхода.

20.2 Результаты УЗИ остатков щитовидной железы

После тиреоидэктомии сонная артерия и яремная вена проникают медиально в пространство, ранее занимаемое щитовидной железой. Нормальное послеоперационное ложе щитовидной железы должно иметь однородную эхогенную структуру благодаря волокнистой соединительной ткани (рис. 20.2). Левое ложе щитовидной железы часто занято пищеводом [8].
ТТ и “почти” тотальная тиреоидэктомия (“near” TT) связаны с низкой частотой рецидивов. Субтотальная тиреоидэктомия, при которой часть щитовидной железы намеренно оставляют в ложе щитовидной железы, имеет значительно более высокую частоту рецидивов. Частота осложнений при ТТ и “почти” ТТ аналогична частоте осложнений при других методах хирургии щитовидной железы. Однако, несмотря на радикальные намерения хирургов, настоящая ТТ проводится не всегда. Полное удаление всей ткани щитовидной железы с использованием ТТ не является нормой, и микро / макроскопические остатки почти всегда остаются. Д’Андреа и др. в исследовании США и CFDS 102 пациентов, перенесших ТТ по поводу доброкачественных патологий щитовидной железы, продемонстрировали значительные остатки ткани щитовидной железы в ложбинке щитовидной железы в 34 случаях (≈ 33%). Таким образом, из 102 так называемых “тотальных тиреоидэктомий” только 68 (~66%) были действительно тотальными, тогда как у 12 пациентов (~12%) была проведена почти тотальная тиреоидэктомия с остатками ткани менее1 см, а у 22 пациентов (~22%) была субтотальная тиреоидэктомия с остатками ткани ≥1 см [1].
Рекомендация для последующего УЗИ после тиреоидэктомии [1]: все пациенты должны быть повторно обследованы через 6 месяцев после операции с помощью УЗИ и CFDS щитовидной железы и реклассифицированы на основании остатков ткани следующим образом:
- Тотальная тиреоидэктомия (ТТ) = отсутствие макроскопических остатков ткани щитовидной железы (рис. 20.1).
- Около тотальной тиреоидэктомии (“около” TT) = наличие остатков ткани щитовидной железы <1 см (рис. 20.4, 20.5 и 20.7).
- Субтотальная тиреоидэктомия = наличие остатков ткани щитовидной железы ≥1 см (рис. 20.6 и 20.8).

Рис. 20.1

(aa) УЗИ ложа щитовидной железы через 2 года после тотальной тиреоидэктомии по поводу ПТК: однородная эхогенная структура пустого ложа щитовидной железы с обеих сторон (стрелки); остатков щитовидной железы нет; правая общая сонная артерия проходит близко к трахее; левое ложе щитовидной железы занято пищеводом; поперечная

Рис. 20.2

(aa) УЗИ ложа щитовидной железы через 1 месяц после тиреоидэктомии с рассасыванием гематомы после тиреоидэктомии и образованием фиброзно-жировой соединительной ткани, которая может имитировать остатки щитовидной железы (стрелки): неоднородная масса; смешанная эхогенность с небольшими гиперэхогенными (фиброзными) участками; плохо очерченный размытый край; поперечный. (bb) Детали правого ложа щитовидной железы (стрелки): плохо очерченная волокнисто-жировая соединительная ткань; продольная. (cc) Детализация правого ложа щитовидной железы (стрелки), CFD: бессосудистая ткань; продольная. (dd) Детали ложа левой щитовидной железы (стрелки): плохо очерченная волокнисто-жировая соединительная ткань; продольная. (ee) Детализация ложа левой щитовидной железы (стрелки), CFD: бессосудистая ткань; продольный

Рис. 20.3

(aa) через 3 года после лобэктомии справа по поводу одиночного сложного узелка; крошечный остаток (наконечники стрел) размером 9 × 7 × 5 мм и объемом 0,2 мл в ложе правой щитовидной железы: округлая форма; однородная структура; изоэхогенный; четко очерченный гладкий край; нормальный общий объем 6 мл; поперечный. (bb) Детали крошечного остатка (наконечники стрел): овальная форма; однородная структура; изоэхогенный; четко очерченный гладкий край; продольный

Рис. 20.4

(aa) через 3 года после “почти” тотальной тиреоидэктомии по поводу многоузлового зоба, крошечные остатки (наконечники стрел) в ложе щитовидной железы: остаток размером 17 × 9 × 7 мм и объемом 0,5 мл в правом ложе щитовидной железы и остаток размером 15 × 8 × 6 мм и объемом 0,3 мл в левом ложе щитовидной железы: овальная форма; однородная структура; изоэхогенная; поперечная. (bb) Детали крошечного остатка (наконечники стрел) в правом ложе щитовидной железы: яйцевидная форма; однородная структура; изоэхогенная; четко очерченный край; продольная. (cc) Детали крошечного остатка (наконечники стрел) в ложе левой щитовидной железы: эллиптическая форма; однородная структура; изоэхогенный; четко очерченный край с микролобуляциями в дорсальном направлении; продольный

Рис. 20.5

(aa) через 12 лет после “почти” тотальной тиреоидэктомии по поводу тиреоидита Хашимото, остатки в ложе щитовидной железы (стрелки): небольшой остаток размером 17 × 11 × 9 мм и объемом 0,8 мл в правом ложе щитовидной железы, неоднородная гипоэхогенная структура; крошечный остаток размером 14 × 9 × 7 мм и объемом 0,5 мл в левом ложе щитовидной железы, неоднородная гипоэхогенная структура с грубой эхогенной фиброзной перегородкой; поперечный. (bb) Детали небольшого остатка (наконечники стрел) в правом ложе щитовидной железы: неоднородная гипоэхогенная структура; микролобулированный край; продольный. (cc) Детали крошечного остатка (наконечники стрел) в ложе левой щитовидной железы: неоднородная гипоэхогенная микроузловидная структура с гиперэхогенными волокнистыми перегородками; микролобулированный край; продольный

Рис. 20.6

(aa) через 14 лет после субтотальной тиреоидэктомии по поводу тиреоидита Хашимото, остатки в ложе щитовидной железы: крупный остаток (наконечники стрел) размером 29 × 17 × 16 мм и объемом 4 мл в правом ложе щитовидной железы, неоднородная гипоэхогенная микроузловидная структура с гиперэхогенными фиброзными перегородками; небольшой остаток (наконечники стрел) размером 12 × 12 × 5 мм и объемом 1 мл в ложе левой щитовидной железы, гомогенный, заметно гипоэхогенный структура; поперечная. (bb) Детали большого остатка (наконечники стрел) в ложе правой щитовидной железы: неоднородная гипоэхогенная микроузловидная структура с гиперэхогенными волокнистыми перегородками; микролобулированный край; продольный. (cc) Детали небольшого остатка (наконечники стрел) в ложе левой щитовидной железы: однородная, заметно гипоэхогенная структура; гладкий край; продольный

Рис. 20.7

(aa) через 4 года после “почти” тотальной тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса (БГ), небольшой остаток (наконечники стрел) размером 18 × 8 × 7 мм и объемом 0,6 мл в ложе левой щитовидной железы: овальная форма; неоднородная гипоэхогенная микроузловидная структура с эхогенными фиброзными перегородками; четко очерченный край; правая ОСА прилегает близко к трахее; поперечная. (bb) Фрагмент небольшого остатка (наконечники стрел) в ложе левой щитовидной железы, CFDS: минимальная сосудистость, рисунок 0; поперечный. (cc) Детали небольшого остатка (наконечники стрел) в ложе левой щитовидной железы: эллиптическая форма; неоднородная гипоэхогенная микроузловидная структура с эхогенными волокнистыми перегородками; четко очерченный край; продольный. (dd) Детали небольшого остатка (наконечники стрел) в ложе левой щитовидной железы, CFDS: минимальная периферическая васкулярность, рисунок I; продольный

Рис. 20.8

(aa) через 20 лет после субтотальной тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса (БГ), крупные остатки (наконечники стрел) в ложе щитовидной железы —размер 27 × 19 × 18 мм, объем 5 мл справа и размер 31 × 22 × 20 мм, объем 7 мл слева: грубая микроузловидная структура; смешанная эхогенность; поперечный. (bb) Оба остатка (стрелки) общий вид, CFDS: гиперваскулярность, рисунок III; поперечный. (cc) Детали остатка (наконечники стрел) в правом ложе щитовидной железы: яйцевидная форма; крупная микроузловидная структура; смешанная эхогенность; продольный. (dd) Детализация остатка (наконечники стрел) в правом ложе щитовидной железы, CFDS: гиперваскулярность, паттерн III; продольный. (ee) Фрагмент остатка (наконечники стрелок) в левом ложе щитовидной железы: яйцевидная форма; крупная микроузловидная структура; смешанная эхогенность; продольный. (ff) Фрагмент остатка (наконечники стрелок) в левом ложе щитовидной железы, CFDS: гиперваскулярность, паттерн III; продольный