Острая тазовая боль
Джон С. Пеллерито
Острая тазовая боль – распространенная проблема, наблюдаемая в повседневной практике. Существует множество возможных причин острой боли в области таза, и для своевременной диагностики желательна быстрая и экономически эффективная оценка. Поскольку ультразвук позволяет неинвазивно различать многие диагностические возможности, это предпочтительный метод первоначальной визуализации, выполняемый для оценки этого состояния. В этой главе рассматривается роль ультразвука в клинической оценке острой тазовой боли. Обсуждается также ценность других диагностических методов.
Дифференциальная диагностика
Причины острой тазовой боли можно разделить на гинекологическую и негинекологическую этиологию. Гинекологические причины боли в области таза включают кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочную беременность и перекрут яичника. Реже доброкачественные или злокачественные образования придатков, такие как миома или рак яичников, а также эндометриоз, могут вызывать острую боль в области таза. Негинекологические причины тазовой боли включают аппендицит, мочевые камни, мезентериальный аденит, воспалительные заболевания кишечника, непроходимость кишечника, метастазы и дивертикулит.
Диагностическая оценка
Невизуализирующие тесты
Обследование пациента с острой болью в области таза начинается с сбора анамнеза и физического осмотра. Ценность любого метода визуализации повышается за счет добавления клинической информации. Поскольку множественные болезненные процессы могут проявляться сходным клиническим синдромом, дифференциальный диагноз строится на основе данных, полученных из анамнеза, включая возраст пациентки и статус менопаузы. Важными факторами являются продолжительность и повторяемость проблемы, а также применяемые в настоящее время лекарства. Важная историческая информация о предшествующих мочевых или гинекологических проблемах также помогает провести диагностическую оценку. Например, предыдущая история внематочной беременности будет направлена на исключение рецидива заболевания.
Эта диагностическая оценка также подтверждается физическим осмотром. Местоположение боли, а также признаки образования тазового дна ограничивают дифференциальный диагноз. Признаки инфекции, включая лихорадку и рецидивирующую болезненность, позволяют предположить воспалительную этиологию, такую как аппендицит или тубоовариальный абсцесс (ТОА). Внезапное снижение артериального давления или изменение психического статуса предвещают более серьезные состояния, требующие немедленного диагностического или хирургического обследования.
Дифференциальный диагноз также основывается на лабораторных данных. Гематологические и биохимические исследования крови, очевидно, являются важными инструментами для определения происхождения боли. Повышенное количество лейкоцитов и скорость их оседания подтверждают инфекционную или воспалительную этиологию боли. Отклонения от нормы показателей функции почек или печени могут указывать на конкретную причину боли или указывать на генерализованный процесс, такой как диффузное метастатическое заболевание. Тесты на беременность в моче или сыворотке необходимы у пациенток в пременопаузе, тогда как сывороточные онкомаркеры могут быть полезны у женщин в постменопаузе.
Ультразвуковая визуализация
Ультразвук является основным методом визуализации, используемым для различения различных причин острой боли в области таза. Это неинвазивное обследование, не имеющее известных побочных эффектов. Другие преимущества ультразвука включают доступность, низкую стоимость и высокую чувствительность ко многим болезненным процессам.
Эндовагинальная сонография (ЭВС) оказалась высокоточной для диагностики многих гинекологических заболеваний. EVS обеспечивает улучшенную визуализацию структур таза по сравнению с трансабдоминальным подходом. EVS демонстрирует образования придатков, скопления, свободную жидкость, гидроуретер и другие важные признаки для диагноза.
Методы дуплексной и цветовой допплерографии позволяют получить как физиологическую, так и анатомическую информацию и могут дать важные диагностические данные. Обнаружение васкуляризации тканей и характеристика конкретных структур кровотока повышают точность диагностики и позволяют получить конкретные результаты, которые невозможно получить только с помощью изображений в оттенках серого. Например, обнаружение высокоскоростных сигналов потока с низким сопротивлением позволяет обнаружить плацентарный поток в матке и придатках даже при отсутствии значимой информации в оттенках серого. И наоборот, отсутствие овариального кровотока соответствует перекруту яичника.
Кисты яичников
Наиболее распространенной гинекологической причиной острой тазовой боли является рост кисты яичника. Возникновение боли тесно связано с разрывом фолликула в середине менструального цикла.Первоначально считалось, что миттельшмерц (боль в середине) возникает из-за раздражения брюшины в результате выделения крови и содержимого фолликула во время овуляции . Это совпадает с повышением уровня фолликулостимулирующего гормона/лютеинизирующего гормона (ФСГ/ЛГ) с 14 по 16 дни менструального цикла. Сонографический мониторинг яичников в середине цикла показал, что в 97% случаев симптомы предшествуют разрыву фолликула. 2 , 3 Боль обычно отмечается на стороне доминантного фолликула и, вероятно, связана с увеличением фолликула.
Рисунок 8–1. Киста яичника. В яичнике обнаруживается четко очерченная киста. Обратите внимание на утолщенный ободок ( стрелки ), окружающий кисту, и эхогенный фокус ( изогнутая стрелка ), соответствующий кучевому офору.
Характерные сонографические данные связаны с периовуляторным периодом. До овуляции средний диаметр зрелого фолликула составляет от 20 до 24 мм.4 , 5 Киста имеет эхогенный ободок ( рис. 8–1 ). Неровность внутренней оболочки кисты можно увидеть, когда овуляция неизбежна. 1 Вдоль стенки зрелого фолликула можно увидеть небольшой эхогенный фокус или обод. Это представляет собой кучево-яйцеклетку и подтверждает, что фолликул содержит ооцит. Овуляция обычно происходит в течение 36 часов после визуализации кучевообразных облаков.
После овуляции размер фолликулярной кисты обычно уменьшается. Жидкость обычно обнаруживается в тупике и окружающих придатках. Предполагается, что это происходит из-за экссудации из яичника, и при лапароскопии ее объем составил от 15 до 25 мл. 6
Цветное и импульсное допплеровское исследование зрелого фолликула демонстрирует кайму повышенной васкуляризации вокруг кисты ( рис. 8-2 ). Это лучше всего визуализируется при эндовагинальной цветовой визуализации и помогает идентифицировать желтое тело. 7 Кольцо васкуляризации («огненное кольцо») первоначально наблюдается на 8-й день менструального цикла и продолжается до 24-го дня. Хотя признак «огненного кольца» первоначально был описан для периферической васкуляризации, связанной с внематочным плодным мешком, появление обычно выявляется в кистах желтого тела. Периферическая васкуляризация желтого тела может сохраняться в течение первого триместра беременности.
Рисунок 8–2 . Желтое тело. (А) Видна сложная киста ( стрелки ) с внутренними эхосигналами, соответствующими кровоизлиянию. (B) Цветная допплерография демонстрирует периферическую васкуляризацию ( стрелки ) в виде «огненного кольца», что соответствует кисте желтого тела. (C) Импульсная допплерография показывает высокую скорость потока с низким сопротивлением во время отбора проб желтого тела.
Рисунок 8–3. Геморрагическая лютеиновая киста. Кольцо васкуляризации ( стрелки ) окружает геморрагическое желтое тело, изоэхогенное паренхиме яичника.
Цветная допплерография помогает идентифицировать геморрагическое желтое тело. Кистозный компонент может не визуализироваться, если кровоизлияние внутри кисты изоэхогенно соседней паренхиме яичника. По периферии изоэхогенного образования яичника выявляется повышенная васкуляризация (Рис. 8–3 ). Обнаружение васкуляризации в крае кисты, а не в геморрагическом компоненте, является важным отличительным признаком сложной кисты и солидного образования яичника. Обнаружение периферической васкуляризации в сложной кисте в середине цикла требует периодического наблюдения через 4–6 недель, в течение первой недели последующего менструального цикла, для подтверждения интервального разрешения кисты.
Импульсная допплерография желтого тела выявляет более высокоскоростной поток с низким сопротивлением из сосудистого кольца. 8 Диллон и др. продемонстрировали пиковую систолическую скорость 27 ± 10 см/с и индекс резистентности (RI) = 0,44 ± 0,09 для кровотока в желтом теле. 9 Эту схему потока с низким сопротивлением не следует путать с потоком с низким сопротивлением, связанным с раком яичников. Боль, связанная с образованием доминантного фолликула и овуляцией, проходит самостоятельно и в большинстве случаев не требует лечения.
Внематочная беременность
Внематочная беременность является одним из наиболее частых показаний к УЗИ органов малого таза у пациенток с острой болью в области таза. Внематочная беременность составляет примерно 1,4 % всех зарегистрированных беременностей, при этом в США ежегодно регистрируется 75 000 случаев. 10 Риск материнской смертности от внематочной беременности в 10 раз выше, чем от естественных родов.
Важные факторы риска включают воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, предыдущую операцию на маточных трубах и предыдущую внематочную беременность. Вероятно, это связано с механической непроходимостью маточных труб. Другие факторы риска включают экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов, а также индукцию овуляции гонадотропинами.
Менее чем у 50% пациенток наблюдаются классические клинические проявления боли в придатках, новообразования в области таза и вагинального кровотечения. 11 , 12 У пациентов обычно наблюдается один или несколько из этих неспецифических признаков или симптомов. Менструальный анамнез и тест на беременность имеют важное значение для диагностики внематочной беременности. Положительный тест на беременность увеличивает подозрение на внематочную беременность. Дифференциальный диагноз включает угрозу прерывания беременности и гестационные трофобластические неоплазии.
Для диагностики внематочной беременности показано срочное сонографическое обследование, поскольку запоздалая диагностика может привести к опасному для жизни кровотечению из-за разрыва маточных труб. Эндовагинальная сонография является предпочтительным первоначальным обследованием, поскольку позволяет диагностировать внутриматочную и внематочную беременность раньше, чем трансабдоминальный подход. 13 – 15 Кульдоцентез больше не считается диагностическим обследованием первой линии, поскольку отрицательный результат теста не исключает внематочную беременность. Выскабливание матки и лапароскопия полезны, но их следует отложить до получения результатов сонографии.
Окончательный диагноз внематочной беременности ставится на основании наблюдения внеутробного эмбриона или сердечной пульсации плода ( рис. 8–4 ). Если эти данные не выявлены, то проводится тщательная оценка матки, придатков и тупого мешка для поиска других признаков беременности.
Матку сначала оценивают на предмет внутриматочной беременности. Если выявлена внутриматочная беременность, то вероятность сопутствующей или гетеротопической внематочной беременности мала и встречается в одной из 30 000 спонтанных беременностей. Частота гетеротопической беременности увеличивается, если пациентке была проведена индукция овуляции. Если в матке нет признаков беременности, придатки тщательно исследуют на наличие признаков внематочной беременности. Другие возможности включают полный аборт или очень раннюю внутриутробную беременность (менее 5 недель гестационного возраста). Тщательная корреляция с данными менструального цикла и титрами хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке помогает различить эти состояния. Субнормальное повышение или плато титров ХГЧ в сыворотке предполагает диагноз внематочной беременности.
Рисунок 8–4. Эктопический эмбрион. Эмбрион ( стрелка ) идентифицирован в внематочном плодном мешке. Отмечается сердечная деятельность.
Аномальный мешок в канале эндометрия может представлять собой аномальную внутриматочную беременность, например, неполный аборт или псевдогестационный мешок, связанный с внематочной беременностью. Дуплексная и цветная допплерография позволяют различить эти образования, демонстрируя плацентарный поток.16 Эндовагинальная цветная визуализация потока демонстрирует плацентарный поток как область повышенной васкуляризации по периферии истинного плодного яйца. Taylor и соавт. описали плацентарный поток как относительно высокоскоростной сигнал с низким импедансом, локализованный в месте плаценты во время импульсной допплерографии. 17 Он предположил, что плацентарный кровоток связан с инвазией материнских тканей трофобластическими ворсинками. Когда развивающаяся плацента проникает в миометрий, материнские спиральные артерии шунтируют кровь в межворсинчатое пространство с градиентом давления ~60 мм рт. ст. Это приводит к картине потока с низким сопротивлением, наблюдаемой во время цветной и импульсной допплерографии.
Диллон и соавт. показали, что плацентарный отток отмечается при внутриутробной беременности примерно через 36 дней после последней менструации. 16 Было обнаружено, что пороговое значение скорости 21 см/с позволяет отличить внутриматочную беременность от псевдогестационного яйца. Импульсная допплеровская выборка выполняется с коррекцией угла 0 градусов при ручном манипулировании датчиком для получения максимальных доплеровских сдвигов скорости.
Псевдогестационный мешок выглядит как мешкообразная структура неправильной формы или утолщение канала эндометрия. Это связано с децидуальной реакцией на внематочную беременность. В отличие от нормального плодного яйца, псевдогестационный мешок не имеет двойной децидуальной оболочки, желточного мешка или плодного полюса. Плацентарный поток вокруг псевдогестационного мешка не определяется.
Наиболее характерным сонографическим признаком внематочной беременности является внематочный мешок или «трубное кольцо» ( рис. 8–5 ). Мешок обычно имеет толстое эхогенное кольцо и может содержать желточный мешок или плодный полюс. Образование следует отделить от яичника, чтобы не спутать его с кистой желтого тела. Если образование не отделено от яичника, для диагностики могут потребоваться последующие эндовагинальные исследования и определение титров ХГЧ в сыворотке.
Твердые и сложные образования придатков также могут указывать на внематочную беременность в сочетании с пустой маткой и положительным титром ХГЧ в сыворотке. Плацентарный поток может быть продемонстрирован внутри этих сложных образований во время эндовагинальной визуализации цветового потока 7 ( рис. 8–6 ). Эти образования обычно представляют собой кровоизлияние в внематочный плодный мешок или разрыв внематочной беременности в маточной трубе. Они также могут проявляться в виде свободных внутрибрюшинных гематом. Любое внеовариальное образование является подозрительным для внематочной беременности у беременной пациентки без признаков внутриутробной беременности.
В недавнем исследовании плацентарный кровоток был обнаружен в 55 (85%) из 65 внематочных беременностей. 7 Чувствительность 95% и специфичность 85% для диагностики внематочной беременности с помощью эндовагинальной цветной визуализации. Обнаружение плацентарного потока в придаточной массе, отдельной от яичника, является диагностическим признаком внематочной беременности. Для обнаружения плацентарного потока в придатках пороговое значение скорости не требуется. Обнаружение плацентарного кровотока при поражениях придатков помогло диагностировать внематочную беременность при отсутствии внематочного мешка или трубного кольца.
Лечение внематочной беременности включает хирургическое иссечение, предпочтительно под лапароскопическим контролем. Сальпингэктомия и сальпингостомия являются наиболее часто выполняемыми процедурами. Существует тенденция к нехирургическому лечению с использованием метотрексата или выжидательной терапии. В нескольких сериях была доказана эффективность метотрексата. 18 , 19 Риск повторной внематочной беременности увеличивается после операции на маточных трубах, поэтому при последующих беременностях рекомендуется тщательное наблюдение.
Перекрут яичника
Перекрут яичника составляет около 3% случаев неотложной гинекологической помощи. Перекрут обычно возникает у пациенток в пременопаузе и часто связан с образованием яичника. Это образование служит центром перекрута, который затрагивает как яичник, так и маточную трубу. Двадцать процентов пациенток беременны на момент постановки диагноза. Перекрут также может возникать у пациенток в постменопаузе и может быть связан с новообразованием яичника. Перекрут нормальных придатков встречается редко, но может быть связан с беременностью или образованием тазовых опухолей.
У пациенток с перекрутом яичника возникает острая, тяжелая односторонняя боль в области таза. Правый яичник поражается чаще, чем левый. 20 Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, которые имитируют другие состояния, включая аппендицит или непроходимость тонкой кишки. Рецидивирующие, периодические приступы боли могут предшествовать текущему эпизоду на несколько дней или недель.
Сонография является основным неинвазивным исследованием для диагностики перекрута яичника. Сонографические данные при перекруте яичника вариабельны. У большинства пациентов с перекрутом наблюдается увеличение яичника или образование. Сонографический вид образования может варьироваться от кистозного до сложного и полностью плотного. 20 Перекрут яичника может содержать гипоэхогенные участки, свидетельствующие о кровоизлиянии или инфаркте. Венозная и лимфатическая обструкция приводит к отеку и выделению свободной внутрибрюшинной жидкости. Признаками перекрута яичника является наличие увеличенного яичника в необычном месте, например, в тупике или над маткой. Обнаружение перекрученной или извитой сосудистой ножки («обтягивающий признак») также полезно. При частичном перекруте яичник может достигать огромных размеров из-за отека из-за лимфатической обструкции. У педиатрических пациентов выявлены две сонографические закономерности. У девочек препубертатного возраста перекрут обычно возникает в увеличенных сложных кистозных образованиях, тогда как у девочек пубертатного возраста перекрут возникает преимущественно в твердых увеличенных образованиях придатков. 21
Рисунок 8–5. Эктопическое плодное яйцо. Определяется внематочное плодное яйцо ( прямые стрелки ) с желточным мешком ( наконечник стрелки ). Также обратите внимание на утолщение эндометрия (Е) и кисту левого желтого тела ( изогнутая стрелка ).
Рисунок 8–6. Солидная внематочная беременность с плацентарным кровотечением. (А) В матке видно псевдогестационное яйцо ( стрелки ). Цветная визуализация потока демонстрирует отсутствие потока внутри псевдогестационного мешка. (B) Рядом с маткой (UT) видно нечеткое образование (стрелки). Результаты позволяют предположить наличие гематомы тонкой кишки или внематочной беременности. (C) Цветная визуализация потока показывает поток ( стрелки ) внутри образования, подтверждая расположение внематочной беременности. (D) Спектральный анализ демонстрирует поток с низким сопротивлением, соответствующий плацентарному потоку.
Диагноз перекрута яичника подтверждается отсутствием выявления артериального или венозного кровотока изнутри паренхимы яичника с помощью цветного и импульсного допплера.рис. 8–7 ). Отсутствие кровотока в перекрученном яичнике при цветной, энергетической и импульсной допплерографии является диагностическим. Все параметры цветового потока должны быть оптимизированы, чтобы гарантировать, что отсутствие потока не связано с такими техническими факторами, как высокая частота повторения импульсов (PRF), фильтр с высокими стенками или настройки низкого усиления цвета. Артериальный кровоток может наблюдаться только по периферии яичника при хроническом перекруте вследствие реактивного воспаления. В яичнике может наблюдаться снижение васкуляризации с частичным перекрутом. Несколько авторов описали наличие венозных и артериальных сигналов в хирургически подтвержденном перекруте яичников. 21 – 23 Вероятно, это связано с двойным кровоснабжением яичника из яичниковой артерии и ветвей маточной артерии. Таким образом, необходимо учитывать клиническую и сонографическую информацию для постановки диагноза перекрута яичника в сложных случаях. Наличие образования придатков у пациентки с острой или рецидивирующей болью в области таза должно указывать на диагноз перекрута яичника.
Диагностическая лапароскопия обычно проводится при перекруте яичника после ультразвукового исследования. Если яичник кажется жизнеспособным, его деторсируют с удалением овариальной массы, если она имеется. Яичник можно зафиксировать, чтобы предотвратить повторный перекрут. Яичник удаляют, если он признан нежизнеспособным или гангренозным.
Воспалительные заболевания органов малого таза
Большинство случаев воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) обусловлены восходящей инфекцией от шейки матки к эндометрию. Дальнейшее распространение на фаллопиевы трубы может произойти из-за рефлюкса менструальной крови с возможным попаданием экссудата в брюшную полость. Признаки инфекции нижних отделов половых путей обычно предшествуют симптомам ВЗОМТ. Большинство пациенток находятся в пременопаузе, с типичным анамнезом нескольких половых партнеров и гонококковой или хламидийной инфекцией.
ТОА представляет собой тяжелое осложнение ВЗОМТ, встречающееся примерно в 15% случаев. Это происходит в результате экссудации гноя и микроорганизмов из трубы в соседний яичник или окружающие структуры таза. Эта экссудация приводит к разрушению тканей и образованию скоплений или гнойничковых полостей, поражающих трубу, яичник, матку и кишку.
Наиболее частым симптомом является двусторонняя боль или болезненность в нижней части живота или таза. Могут возникнуть тошнота, рвота и лихорадка, что отражает воспаление брюшины. Физикальное обследование может выявить болезненность при движении шейки матки, пальпируемые болезненные придатки и бели. Лабораторные данные, соответствующие ВЗОМТ, включают лейкоцитоз, повышенную скорость оседания эритроцитов и положительные результаты культурального исследования на Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis .
Рисунок 8–7. Перекрут яичника. (А) За дном матки виден увеличенный яичник. Перекрут яичника. (B) Во время энергетической допплерографии поток внутри массы не определяется. (C) Оценка импульсной допплерографии не позволяет продемонстрировать артериальный или венозный кровоток внутри образования, соответствующего перекруту яичника.
Ультразвук не позволяет выявить едва заметные признаки сальпингита, но может выявить другие признаки воспаления, включая эндометрит, пиосальпинкс, ТОА и скопления в области таза. Эндовагинальное исследование особенно неудобно и часто приводит к появлению «симптома люстры». Сонографические признаки эндометрита включают жидкость или газ в полости эндометрия. Жидкость или мусор в фаллопиевой трубе подозрительны на пиосальпинкс. Трубка обычно сужается при входе в матку и расширяется дистально. TOA выглядит как кистозная масса, которая может демонстрировать уровень жидкости или эхогенный мусор внутри скопления (рис. 8–8 ). Иногда они могут иметь сложный вид с твердыми участками, узелками и перегородками. Яичник не может быть идентифицирован отдельно от образования. Эти образования могут быть гиперваскулярными, что является неспецифическим признаком.
Биопсия эндометрия и лапароскопия полезны для подтверждения диагноза и получения культуры верхних половых путей. Эти исследования особенно полезны для пациентов, которым антибиотикотерапия не эффективна из-за тяжелого заболевания или неправильного диагноза.
Рисунок 8–8. Тубоовариальный абсцесс. Большая сложная масса ( стрелки ) заполнена эхогенным мусором. Яичник не был идентифицирован отдельно от массы.
Лечение ВЗОМТ требует антибиотикотерапии. Тяжелые ПИД и ТОА требуют госпитализации для внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия и чрескожного дренирования. Хирургическое вмешательство рассматривается для пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию в течение 72–96 часов. Хирургическое дренирование или тотальная абдоминальная гистерэктомия, двусторонняя сальпингоофорэктомия (TAH-BSO) могут быть выполнены при угрозе разрыва абсцесса или тяжелом сепсисе.
Эндометриоз
Эндометриоз возникает в результате эктопического расположения ткани эндометрия вне матки, в брюшной полости, на поверхностях тазовых органов и связок. Эндометриоз реже проявляется острой болью в области таза. Боль описывается как ноющая и постоянная, начинающаяся за 2–7 дней до начала менструации и усиливающаяся во время менструации. Пациентка может рассказать о подобных предшествующих эпизодах дисменореи. Пациентки также могут жаловаться на бесплодие, диспареунию, боли в спине и маточные кровотечения. Симптомы могут быть связаны с эндометриозом нескольких локализаций, вызывая тенезмы, ректальное кровотечение, дизурию, боль в боку и позывы. Физикальные данные варьируются и могут включать болезненность, узелковость, утолщение параметрия и образования придатков.
Эндометриоз трудно обнаружить сонографически, если имплантаты маленькие (< 5 мм). Эти имплантаты могут кровоточить и образовывать кистозные или сложные образования, которые можно увидеть с помощью ультразвука. Они представляют собой эндометриомы и могут содержать внутренние эхосигналы низкого уровня, характерные для кровотечения.рис. 8–9 ). Массивные образования могут содержать узелки или перегородки, которые могут имитировать новообразования яичников. Их размер и кровоснабжение могут увеличиваться и уменьшаться от цикла к циклу. Эти периодические изменения наблюдаются при сравнении серийных исследований и являются диагностическими для данного заболевания. Магнитно-резонансная томография (МРТ) подтверждает наличие продуктов крови в этих образованиях придатков и может обнаружить имплантаты меньшего размера в местах, которые трудно оценить с помощью ультразвука. Лапароскопия считается золотым стандартом для этой диагностики, поскольку обеспечивает прямую визуализацию и отбор проб небольших имплантатов.
Выбор лечения зависит от тяжести симптомов и степени заболевания. Имплантаты можно прижечь, а спайки лизировать при лапароскопии. Гормональная супрессия применяется при инвазивных заболеваниях или случаях, резистентных к лапароскопическому лечению. Гистерэктомия и овариэктомия также являются вариантами тяжелых случаев.
Опухоли придатков
Опухоли придатков являются еще одной редкой причиной острой боли в области таза. Боль обычно возникает в результате инфекции, перекрута или кровоизлияния в массу таза. Перекручиваться могут как доброкачественные, так и злокачественные опухоли яичников. Острая боль и отек придатков со снижением гематокрита соответствуют кровоизлиянию в тазовое образование. Аналогичным образом, повышенное количество лейкоцитов, лихорадка и болезненность таза, связанные с образованием придатков, предполагают наложенную инфекцию.
Рисунок 8–9. Эндометриома. (А) Рядом с маткой (UT) отмечается сложное кистозное образование ( стрелки ). (B) Магнитно-резонансная томография демонстрирует усиление сигнала внутри образования ( стрелки ), что соответствует кровоизлиянию.
Рисунок 8–10 Аппендицит. (А) Рентгенограмма брюшной полости демонстрирует очаговую кальцификацию ( стрелка ) в правом нижнем квадранте, соответствующую аппендиколиту. (B) В месте максимальной болезненности определяется несжимаемая растянутая петля ( стрелки ). Обратите внимание на периаппендикулярную жидкость ( изогнутая стрелка ) и каловые массы ( наконечник стрелки ).
Миома матки также может подвергаться перекруту, инфекции или кровотечению. МРТ полезна для идентификации образования придатков как миомы. Необходимо определить место прикрепления миомы на ножке к ножке матки, чтобы отличить перекрученную миому от других образований придатков. Цветная допплерография особенно полезна для демонстрации соединения сосудистой ножки миомы матки с маткой.
Аппендицит
Аппендицит является одной из наиболее частых причин острой боли в животе/тазовой области и наиболее частым показанием к экстренной лапаротомии. Пациенты жалуются на боль в правом нижнем квадранте, которая может сопровождаться лихорадкой, лейкоцитозом и болезненностью. К сожалению, клинические особенности неспецифичны. У тридцати процентов пациентов будет атипичная картина, что приводит к высокой (от 20 до 46%) частоте отрицательных результатов аппендэктомии.24 , 25 Дифференциальный диагноз включает все гинекологические проблемы, обсуждавшиеся ранее, а также мочекаменную болезнь, дивертикулит, непроходимость кишечника и другие воспалительные состояния. Тест на беременность и эндовагинальная сонография помогают исключить другие состояния.
Поскольку аппендицит может имитировать другие клинические проявления, диагностическое обследование должно включать брюшную полость и таз. Рентгенография, ультразвук и компьютерная томография (КТ) полезны при визуализации. Обзорные рентгенограммы могут демонстрировать кальцификацию правого нижнего квадранта, соответствующую аппендиколиту, или данные, указывающие на другой процесс, такой как обструкция, кишечная непроходимость или конкременты мочеточника.
Сонография эффективна в диагностике острого аппендицита с чувствительностью от 80 до 89% и точностью от 90 до 95%. 26–28 . Для демонстрации раздутого, несжимаемого аппендикса выполняется техника ступенчатой компрессии . Высокочастотный (от 5 до 7 МГц) линейный датчик используется для постепенного сжатия и распределения вышележащих петель кишечника по месту максимальной болезненности. Воспаленный аппендикс выглядит как несжимаемая аперистальтическая слепая петля на сагиттальной и поперечной проекциях ( рис. 8–10 ). Воспаленный аппендикс на поперечной проекции имеет вид «мишени» диаметром более 6 мм. Иногда внутри аппендикса можно обнаружить аппендиколит. Сонография также выявляет скопившуюся периаппендикулярную жидкость, соответствующую перфорации и образованию абсцесса. Газ можно увидеть внутри аппендикса или прилегающего абсцесса. Потеря эхогенного подслизистого кольца связана с прогрессирующей инфекцией и перфорацией.
КТ рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию аппендикса по клиническим или сонографическим показаниям. КТ может лучше определить степень воспаления по сравнению с ультразвуком и помочь в проведении чрескожного дренирования. Точно так же КТ может лучше определить абсцессы или скопления, связанные с дивертикулитом или болезнью Крона. КТ также следует проводить пациентам с персистирующими симптомами без установленного диагноза.
Рисунок 8–11. Камень мочеточника. (А) Умеренный гидронефроз слева. Никаких препятствующих исчислений не наблюдается. (B) Трансвезикальное исследование таза обнаруживает конкремент ( стрелка ) в уретеро-везикальном соединении.
Исчисление мочеточника
Пациенты с обструкцией мочевыводящих путей, связанной с камнями мочеточника, также могут жаловаться на острую боль в нижнем квадранте или в области таза. Боль односторонняя и может иррадиировать в спину, бок или таз. Могут наблюдаться гематурия, лихорадка и лейкоцитоз.
Когда клиническая картина неспецифична, диагностическая оценка должна включать органы брюшной полости и таза. KUB может демонстрировать камни в почках или мочеточниках. Как и при аппендиците, сонография используется для различения гинекологических и негинекологических процессов. Хотя УЗИ может выявить расширение собирательной системы почки, при ранней обструкции гидронефроз может быть минимальным или отсутствовать.29 Ультразвук менее чувствителен, чем внутривенная урография, для диагностики острой почечной обструкции. Сонография и КУБ могут заменить внутривенную урографию у пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на контраст. 30 Спиральная КТ без усиления доказала свою точность и надежность в обнаружении камней мочеточника у пациентов с болями в боку. Недавнее исследование продемонстрировало 98% чувствительность и 100% специфичность обнаружения камней мочеточника с помощью спиральной КТ без контрастирования у пациентов, направленных с острой болью в боку. 31
При подозрении на почечную колику следует провести поиск уровня обструкции. Тщательное сонографическое исследование таза, включая область мочеточниково-везикального соединения (УВС), может выявить обтурирующий камень ( рис. 8–11 ). Эндовагинальная сонография может помочь в выявлении дистального камня мочеточника. Датчик направлен в задне-нижнюю часть мочевого пузыря на уровне UVJ. Расширенный дистальный отдел мочеточника можно проследить до уровня обструкции. Заграждающий камень выглядит как эхогенная структура с акустическим затенением ( рис. 8–12 ). У пациентов без обструкции с помощью цветной визуализации потока в УФС можно обнаружить прерывистую струю мочеточника. Отсутствие или постоянство струи мочеточника предполагает обструкцию мочеточника.
Краткое содержание
Острая тазовая боль — распространенная клиническая проблема, имеющая множество возможных этиологий. Для постановки дифференциального диагноза необходимы анамнез заболевания, физикальное обследование и лабораторные данные. Ультразвук является предпочтительным неинвазивным визуализирующим исследованием первой линии из-за его доступности, низкой стоимости и высокой диагностической точности. Ультразвук позволяет отличить гинекологические и негинекологические причины боли в области таза. Дуплексная и цветная допплерография могут добавить важную диагностическую информацию для улучшения диагностики.
Рисунок 8–12. Камни мочеточника. Эндовагинальная сонограмма выявляет конкремент ( изогнутая стрелка ) в дистальном отделе мочеточника ( прямые стрелки ).