Папиллярный Рак Щитовидной Железы

15.1 Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы

15.1.1 Основные факты

• Анализ заболеваемости раком щитовидной железы с 1980 по 2005 год (программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов /SEER/ Национального института рака) показал, что половина общего увеличения частоты ПТК обусловлена ростом частоты очень маленьких раковых образований размером менее 1,0 см, так называемых папиллярных микрокарцином щитовидной железы (ПТМК) [1].
• Распространенность субклинического ПТМК составляет 1,9–11,7 на 100 000 женщин; это примерно в 1000 раз выше, чем при клиническом раке щитовидной железы [2].
• ПМК составляет 43% ПТК у пациентов старше 45 лет и 34% у пациентов моложе 45 лет [3].
• Частота выявления PTMC (размером 3-9,9 мм) при аутопсии составляет 0,5–5,2% [2].
• Хэй и др. в клинике Майо обследовали 900 пациентов с ПТМК в период 1945-2004 гг. со средним сроком наблюдения 17,2 года. Несмотря на то, что опухоли были обнаружены мультифокальными в 23% случаев, ассоциированными с метастатическими лимфатическими узлами шейки матки (LNS) в 31% случаев и в 0,3% случаев с отдаленными метастазами на момент постановки диагноза, частота рецидивов опухоли через 20 и 40 лет составила всего 6% и 8% соответственно [4].
• В настоящее время послеоперационное наблюдение за пациентами с ПТМК показывает показатели смертности от конкретного заболевания <1%, метастатические поражения шейки матки 2-6% и частоту отдаленных рецидивов 1-2%. Эти превосходные результаты в большей степени связаны с вялотекущим течением заболевания, а не с эффективностью лечения [4, 5].
• При ПТМК в среднем за 5 лет наблюдения размер опухоли в основном оставался стабильным, тогда как только у 5% наблюдалось увеличение опухоли (> 3 мм) и у 8% — при 10-летнем наблюдении. Только у 1,7% и 3,8% пациентов при 5-и 10-летнем наблюдении были выявлены признаки метастазирования В ЛН [2].
• Субклинические ПТМК низкого риска (отсутствие признаков экстратиреоидного расширения, цервикальных метастазов или отдаленных метастазов) часто протекают вяло и могут наблюдаться без немедленной необходимости хирургического вмешательства. Пациенты пожилого возраста с субклиническим ПТМК низкого риска могут быть только лучшими кандидатами для наблюдения. ПТМК у молодых пациентов (моложе 40 лет) значительно более прогрессирует, но сообщается, что выживаемость в зависимости от конкретной причины отличная. Эти пациенты также могут быть кандидатами на тщательное УЗИ-наблюдение, поскольку для операции еще не поздно, если их субклинический ПТМК перерастет в клиническое заболевание [2].
• Метаанализы показали, что центрально-цервикальные метастатические ЛН (на уровне C-VI) связаны с мужским полом, более молодым возрастом (<45 лет), большим размером опухоли (> 5 мм), мультифокальностью и экстратиреоидным распространением [6].
• При сравнении пациентов с ПТМК и ПТК не наблюдалось различий по возрасту, полу и мультифокальности. ПТМК ассоциируется с менее частым двусторонним развитием, метастатическим поражением шейки матки, инвазией капсулы щитовидной железы и рецидивом заболевания, а также имеет более высокую частоту случайного диагноза [7].

15.1.2 Особенности УЗИ папиллярной микрокарциномы щитовидной железы

• Для PTMC применяйте те же критерии ATA 2015 года, что и для других предполагаемых узловых образований [8].
• Типичные признаки PTMC [9]:
  • 50% узелков PTMC имеют четко очерченный край, а 50% — нечетко очерченный край (и у половины из них при гистологическом исследовании наблюдается инфильтрация в окружающую ткань щитовидной железы (рис. 15.2aa и 15.4aa).
  • Знак ореола в ≈6% случаев (рис. 15,3аа и 15,4 аа).
  • Кистозных изменений нет.
  • Микрокальцификации в 50% случаев (рис. 15.1aa и 15.2aa).
  • Изоэхогенность (при гистологии преимущественно фолликулярные структуры с большой долей коллоида) (рис. 15.3aa и 15.4aa).
  • Гетерогенная эхогенность (при гистологии доля фиброзной стромы >20%) (рис. 15.4aa)
  • Метастатические ЛНШ в шейке матки (2-6%) (рис. 15.4dd).

Рис. 15.1

(aa) Женщина 44 лет с солитарной папиллярной микрокарциномой щитовидной железы-PTMC (наконечники стрел) в LL, размером 10 × 8 × 6 мм и объемом 0,3 мл: плотный; эллиптической формы; гомогенный; гипоэхогенный; одно микрокальцинозное образование (открытая стрелка); четко очерченный, гладкий край; Tvol 12 мл, RL 6 мл и LL 6 мл; поперечный. (bb) Детали одиночного ПТМК (наконечники стрел), CFDS: периферическая сосудистость и одна центральная ветвь сосуда, рисунок I; поперечный. (cc) Характеристика солитарного ПТМК (стрелки): гипоэхогенный; одно микрокальцинозное образование (открытая стрелка); продольный. (dd) Детализация одиночного PTMC (наконечники стрел), CFDS: периферическая васкулярность и одна центральная ветвь сосуда, рисунок I; продольный

Рис. 15.2

(aa) Женщина 63 лет с солитарной папиллярной микрокарциномой щитовидной железы-PTMC (наконечники стрел) в RL, размером 10 × 9 × 6 мм и объемом 0,3 мл: плотная; форма “выше, чем в ширину”; грубая структура; гипоэхогенная; скопление микрокальцинатов в центре (открытые стрелки); размытые края; Tvol 8 мл, RL 4 мл и LL 4 мл; поперечная. (bb) характеристика одиночного ПТМК (наконечники стрелок): плотный; форма “выше, чем в ширину”; грубая структура; гипоэхогенный; скопление микрокальцинатов в центре (открытые стрелки); размытый край; поперечный. (cc) Характеристика солитарного ПТМК (наконечники стрелок): твердый; грубая структура; гипоэхогенный; скопление микрокальцинатов в центре (открытые стрелки); размытый; продольный

Рис. 15.3

(aa) 62-летняя женщина с солитарной папиллярной микрокарциномой щитовидной железы-PTMC (наконечники стрелок) в LL, размером 8 × 7 × 6 мм и объемом 0,2 мл: плотная; округлой формы; неоднородная структура; изоэхогенная; спорадически гиперэхогенная пунктуация (открытые стрелки); тонкий знак ореола; Tvol 8 мл, RL 4 мл и LL 4 мл; поперечная. (bb) Характеристика солитарного ПТМК (наконечники стрелок): неоднородная структура; изоэхогенная; спорадически гиперэхогенная пунктуация (открытые стрелки); четко очерченный край с тонким ореолом; поперечный. (cc) Характеристика солитарного ПТМК (наконечники стрелок): неоднородный; изоэхогенный; спорадически гиперэхогенный знак препинания (открытые стрелки); четко очерченный край с тонким ореолом; продольный

Рис. 15.4

(aa) 30-летняя женщина с солитарной папиллярной микрокарциномой щитовидной железы (PTMC) в RL, размером 10 × 9 × 8 мм, объемом 0,4 мл и небольшими метастатическими шейными лимфатическими узлами (LNS) вдоль правой IJV, на уровне C-III. Общий вид щитовидной железы: PTMC (стрелки) — сплошная; форма “выше, чем в ширину”; неоднородная структура; изоэхогенная; центральная гиперэхогенная пунктуация (открытые стрелки); плохо очерченный край со знаком толстого ореола; Tvol 14 мл, RL 7 мЛ и LL 7 мл; поперечная. (bb) Характеристика солитарного ПТМК (наконечники стрелок): неоднородная структура; изоэхогенная; центральная гиперэхогенная пунктуация (открытые стрелки); плохо очерченный край со знаком толстого ореола; продольный. (cc) Характеристика солитарного ПТМК и метастатического ЛНШ шейки матки: ПТМК (наконечники стрелок) — форма “выше, чем в ширину”; неоднородная структура; изоэхогенная; центральная гиперэхогенная пунктуация (открытые стрелки); один маленький овальный гиперэхогенный метастатический ln1 (метки) между правой IJV и CCA; поперечный. (dd) Характеристика двух метастатических ЛНШМ шейки матки: ln1, ln2 (отметки) — сплошные; эллиптической формы; размер 19 × 7 мм и 16 × 6 мм, соотношение L / S > 2 (не патологично); неоднородная структура; гиперэхогенный; без признаков хилуса; просвет малой вены (v) между ЛНШМ; продольный. (ee) Характеристика двух метастатических ЛНШ шейки матки, CFD: ln1, ln2 (отметки) — повышенная смешанная (периферическая и центральная) сосудистость; просвет малой вены (v) между ЛНШ; продольный

15.2 Папиллярная карцинома щитовидной железы: Небольшой одиночный узелок размером менее 2 см

15.2.1 Основные факты

• Наиболее распространенным гистологическим типом рака щитовидной железы среди всех полов и расовых/ этнических групп является папиллярная карцинома щитовидной железы (ПТК), диапазон: 65-88% [1].
• Частота ПТК неизменно в два-три раза выше среди женщин, чем среди мужчин. Самые высокие показатели наблюдались среди женщин в возрасте 40-59 лет, но самый резкий рост наблюдался среди лиц в возрасте 60-79 лет. Возрастные показатели среди мужчин растут медленнее, достигая максимума в возрасте 60-69 лет для обоих полов; затем снижаются в возрасте ≥80 лет [1, 10].
• На самую молодую (<20 лет) и самую старшую (≥80 лет) возрастные группы приходится всего по 2-3% ПТК [1].
• Признаки, предсказывающие неблагоприятный прогноз у пациентов с ПТК: пожилой возраст, экстратиреоидное и / или экстранодальное расширение, пальпируемые лимфатические узлы (ЛУ) и / или отдаленные метастазы, а также большой размер опухоли [11].
• Положительные по Tg-Ab пациенты без послеоперационного снижения уровня Tg-Ab имеют неблагоприятный прогноз безрецидивной выживаемости [12].
• Прогноз ПТК отличный, отражающий 5- и 10-летнюю выживаемость 90-95% [13].
• Рецидив ПТК развивается примерно у 20% пациентов [14].
• ПТК имеет тенденцию к метастазированию через лимфатическую систему, при этом метастазирование в шейку матки встречается в 40-60% случаев, а сосудистая инвазия — в 2-14% [13].
• Сосудистая инвазия была обнаружена в 3,3% случаев чистого ПТК по сравнению с 20,9% случаев фолликулярного варианта папиллярной карциномы (FVPTC) [13].
• Частота ПТК растет более быстрыми темпами, чем при любой другой злокачественной опухоли. Почти 50% увеличения было связано с ПТК размером 1 см или меньше, а 87% были меньше 2 см. Однако смертность от рака щитовидной железы остается на прежнем уровне, что означает, что эти небольшие виды рака, скорее всего, не прогрессировали и не представляли угрозы для жизни. Такой резкий рост субклинических заболеваний был в значительной степени обусловлен более частым и широко распространенным использованием визуализации головы и шеи для несвязанных исследований с неожиданным обнаружением этих побочных видов рака [15].
• Сравнение PTC и FTC (обе дифференцированные карциномы щитовидной железы) [16]:
  • Более высокая частота 3,9: 1.
  • Проявление в более молодом возрасте, средний возраст 44 против 49.
  • Более высокое соотношение женщин и мужчин, 4,5 против 2,9.
  • Меньший размер первичной опухоли, медиана 2 см против 3,5 см.
  • Более высокая частота мультифокальных заболеваний — 28,3% по сравнению с 18,1%.
  • Частое экстратиреоидное расширение, 39,4% против 14%.
  • Больше метастазов в шейку матки, 33,3% против 12,1%.
  • Менее отдаленные метастазы — 8,9% против 28,8%.
  • Показатели 10-летней выживаемости в зависимости от причины, отсутствия отдаленных метастазов и локорегиональной недостаточности при ПТК по сравнению с КТК составили 92,1% против 81%, 90,8% против 72,3% и 78,5% против 83%.

15.2.2 УЗИ-признаки ПТК, небольшой узелок ≤2 см [8]

• Типичные особенности УЗИ:
  • Выраженная гипоэхогенность (рис. 15,5аа и 15,6аа).
  • Микрокальцификации (рис. 15,8bb, 15,9aa и 15,12aa).
  • “Форма выше, чем в ширину” (отношение переднезаднего к поперечному >1) (Рис. 15,7аа, 15,8аа и 15,9бб).
  • Неровные края (микроглобулистые или остроконечные) (рис. 15,8 куб. см).
  • Внутриузловая гиперваскулярность (рис. 15,13 см3 и 15,14ee).

Рис. 15.5

(aa) 43-летняя женщина с солитарной мелкой папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (наконечники стрел) в RL, размером 15 × 14 × 14 мм и объемом 1,5 мл. Общий вид при УЗИ: твердый узелок округлой формы; однородная структура; гипоэхогенный; четко очерченный край; Tvol 18 мл, RL 10 мЛ и LL 8 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрел): твердый узелок округлой формы; однородная структура; гипоэхогенный; четко очерченный край; поперечный. (cc) Деталь одиночного малого ПТК (наконечники стрел), CFDS: минимальная периферическая васкулярность и одна центральная ветвь сосуда, рисунок I; поперечный. (dd) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрел): твердый узелок округлой формы; однородная структура; гипоэхогенный; четко очерченный край; продольный. (ee) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрел), CFDS: минимальная периферическая васкулярность и одна центральная ветвь сосуда, рисунок I; продольный

Рис. 15.6

(aa) 37-летняя женщина с многоузловым зобом (MNG) и малой папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (наконечники стрел) в RL, размером 13 × 12 × 12 мм и объемом 1 мл. Общий вид при УЗИ: твердый узелок округлой формы; однородная структура; гипоэхогенный; четко очерченный край; Tvol 10 мл, RL 6 мЛ и LL 4 мл; поперечный. (bb) Характеристика малого ПТК (наконечники стрел), CFDS: минимальная периферическая и интраузловая васкулярность, паттерн I; поперечный. (cc) Характеристика малого ПТК (наконечников стрел) при MNG, RL: ПТК — солидный узелок; округлой формы; гомогенная структура; гипоэхогенный; четко очерченный край; три не вызывающих подозрений узелка (1, 2, 3) — солидные; круглой или яйцевидной формы; гомогенная структура; гиперэхогенный; четко очерченный край со знаком ореола; продольный

Рис. 15.7

(aa) 44-летний мужчина с солитарной мелкой папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (наконечники стрел), размером 19 × 14 × 11 мм и объемом 1,5 мл в LL. Общий вид при УЗИ: солидный узелок — форма “больше, чем в ширину”; неоднородная структура; слегка гипоэхогенная; диффузно гиперэхогенная пунктуация; размытые края; Tvol 20 мл, RL 10 мЛ и LL 10 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрел): твердый узелок — форма “больше, чем в ширину”; неоднородная структура; слегка гипоэхогенная; диффузно-гиперэхогенная пунктуация; размытый край; поперечный. (cc) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрел): твердый узелок — форма “больше, чем в ширину”; неоднородная структура; слегка гипоэхогенная; диффузно-гиперэхогенная пунктуация; размытый край; продольный. (dd) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрел), CFDS: минимальная периферическая васкулярность, паттерн I; продольный

Рис. 15.8

(aa) 48-летний мужчина с солитарной мелкой папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (наконечники стрел) в LL, размером 19 × 14 × 11 мм и объемом 1,5 мл. Общий вид при УЗИ: твердый узелок — форма “больше, чем в ширину”; неоднородная структура; гипоэхогенный; центральные микрокальцификации (стрелка); края с микролобуляциями; Tvol 22 мл, RL 11 мЛ и LL 11 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного малого ПТК (стрелки): твердый узелок — форма “больше, чем в ширину”; неоднородная структура; гипоэхогенный; центральные микрокальцификации (стрелка); микролобулированный край; поперечный. (cc) Характеристика одиночного малого ПТК (стрелки): твердый узелок — форма “больше, чем в ширину”; неоднородная структура; гипоэхогенный; центральные микрокальцификации (стрелка); микролобулированный край; продольный. (dd) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрел), CFDS: минимальная периферическая васкулярность, паттерн I; продольный

Рис. 15.9

(aa) 38-летний мужчина с солитарной мелкой папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (наконечники стрел) в RL, размером 17 × 14 × 7 мм и объемом 1 мл. Общий вид при УЗИ: твердый узелок овальной формы; неоднородная структура; слегка гипоэхогенный; диффузно гиперэхогенная пунктуация; периферическая дуга микрокальцинатов (стрелки); размытый край; Tvol 22 мл, RL 7 мл и LL 5 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрелок): твердый узелок овальной формы; неоднородная структура; слегка гипоэхогенный; диффузно гиперэхогенная пунктуация; периферическая дуга микрокальцинатов (стрелки); размытый край; поперечный. (cc) Характеристика одиночного малого ПТК (стрелки): твердый узелок овальной формы; неоднородная структура; слегка гипоэхогенный; диффузная гиперэхогенная пунктуация; периферический кольцевой обод микрокальцинатов (стрелки); размытый край; продольный

• Редкие особенности в США:
  • Фолликулярный вариант папиллярной карциномы (FVPTC), скорее всего, будет изо- или гиперэхогенным (рис. 15.12aa).
  • Разрушенные кальцификации краев с небольшим экструзивным гипоэхогенным компонентом мягких тканей (рис. 15.10aa).
  • Возможен полный или неполный признак ореола (рис. 15.11aa и 15.13aa).
  • Кистозная дегенерация (рис. 15.14aa).
  • Метастатический рак щитовидной железы в шейке матки.

Рис. 15.10

(aa) Мужчина 55 лет с солитарной мелкой папиллярной карциномой щитовидной железы -PTC (наконечники стрел) в RL, размером 15 × 11 × 11 мм и объемом 1 мл. Общий вид УЗИ: кальцификация с прерывистым краем периферической “яичной скорлупы” (стрелки) с выраженной акустической тенью, вызывающей гипоэхогенность интраузловой структуры; Tvol 15 мл, RL 7 мЛ и LL 8 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного малого ПТК (стрелки): кальцификация с прерывистым краем, периферическая “яичная скорлупа” (стрелки) с выраженной акустической тенью, вызывающей гипоэхогенность интраузловой структуры; поперечная. (cc) Характеристика одиночного малого ПТК (стрелки): кальцификация периферического “яичной скорлупы” с прерывистым краем (стрелки) с выраженной акустической тенью, вызывающей гипоэхогенность внутриузловой структуры; продольный

Рис. 15.11

(aa) 43-летняя женщина с малой папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (наконечники стрел) в RL, размером 12 × 12 × 11 мм и объемом 1 мл. Общий вид УЗИ: солидный узелок округлой формы; однородная структура; преимущественно изоэхогенный; крошечная гипоэхогенная зона в центре; четко очерченный край; неправильный признак толстого ореола; крошечный гипоэхогенный узелок в LL; Tvol 13 мл, RL 7 мЛ и LL 6 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрел): твердый узелок округлой формы; однородная структура; преимущественно изоэхогенный; в центре крошечная гипоэхогенная область; четко очерченный край; неправильный толстый знак ореола; поперечный. (cc) Детализация малого ПТК (наконечники стрел), CFDS: бессосудистый узел, рисунок 0; поперечный. (dd) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрел): твердый узелок округлой формы; однородная структура; преимущественно изоэхогенный; в центре крошечная гипоэхогенная область; четко очерченный край; неправильный толстый знак ореола; продольный

Рис. 15.12

(aa) 44-летний мужчина с солитарной мелко-папиллярной карциномой щитовидной железы, фолликулярный вариант—FVPTC (наконечники стрел) в RL, размером 13 × 12 × 12 мм и объемом 1 мл. Общий вид при УЗИ: твердый узелок округлой формы; неоднородная структура; изоэхогенный; диффузно гиперэхогенная пунктуация; крошечная гипоэхогенная зона в центре; размытый край; Tvol 8 мл, RL 5 мЛ и LL 3 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного малого FVPTC (наконечники стрел): твердый узелок округлой формы; неоднородная структура; изоэхогенный; диффузно гиперэхогенный пунктуационный рисунок; крошечная гипоэхогенная область в центре; размытый край; поперечный. (cc) Характеристика малых FVPTC (наконечники стрел), CFDS: очаговое увеличение периферической и интраузловой сосудистости, паттерн II; поперечный. (dd) Характеристика одиночного малого FVPTC (наконечники стрел): твердый узелок округлой формы; неоднородная структура; изоэхогенный; диффузно гиперэхогенный пунктуационный рисунок; крошечная гипоэхогенная область в центре; размытый край; продольный. (ee) Детализация малых FVPTC (наконечников стрел), CFD: периферическая сосудистость, рисунок I; поперечный.

Рис. 15.13

(aa) 56-летняя женщина с солитарной мелкой папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (наконечники стрел) в RL, размером 19 × 14 × 11 мм и объемом 1,5 мл. Общий вид при УЗИ: твердый узелок яйцевидной формы; однородная структура; преимущественно изоэхогенная; небольшая круглая гипоэхогенная область по периферии, вид “узелок в узелке”; четко очерченный край; тонкий ореол вокруг изоэхогенной части; Tvol 13 мл, RL 7 мЛ и LL 6 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрелок): твердый узелково—яйцевидной формы; однородная структура; преимущественно изоэхогенная; небольшая круглая гипоэхогенная область (открытые стрелки): по периферии напоминает “узелок в узелке”; четко очерченный край; тонкий ореол вокруг изоэхогенной части; поперечный. (cc) Характеристика малого ПТК (наконечники стрелок), CFDS: повышенная периферическая сосудистость и заметно внутриузловой гипоэхогенный “узелок” (открытые стрелки), рисунок II; поперечный. (dd) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрелок): твердый узелок яйцевидной формы; однородная структура; преимущественно изоэхогенная; небольшая круглая гипоэхогенная область (открытые стрелки) по периферии, вид “узелок в узелке”; четко очерченный край; тонкий ореол вокруг изоэхогенной части; продольный. (ee) Описание малого ПТК (стрелки), CFDS: повышенная периферическая васкулярность и заметно внутриузловой гипоэхогенный “узелок” (открытые стрелки), рисунок II; продольный

Рис. 15.14

(aa) 34-летняя женщина с солитарной мелкой папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (наконечники стрел) в RL, размером 23 × 15 × 11 мм и объемом 2 мл. Общий вид при УЗИ: сложный, преимущественно сплошной узловато—яйцевидной формы; сплошная часть неоднородной структуры; преимущественно гиперэхогенная; центральная крупная линейная кальцификация (стрелка) со звуковой тенью; подозрительно маленькая гипоэхогенная часть (открытые стрелки) над кальцификацией; небольшая кистозная полость (с) по периферии; размытый край; Tvol 13 мл, RL 7 мл и LL 6 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного малого ПТК (наконечники стрелок): сложный, преимущественно плотный узелково—яйцевидной формы; сплошная часть неоднородной структуры; преимущественно гиперэхогенная; центральная крупная линейная кальцификация (стрелка) со звуковой тенью; подозрительно маленькая гипоэхогенная часть над кальцификацией; небольшая кистозная полость (с) по периферии; размытый край; поперечный. (cc) Детали малого ПТК (наконечники стрелок), CFDS: спорадическая периферическая васкуляризация и заметно повышенная интраузловая васкуляризация в гипоэхогенной части (открытые стрелки), рисунок II; поперечный. (dd) Характеристика одиночного малого ПТК (стрелки): сложный, преимущественно твердый узелково—яйцевидной формы; сплошная часть неоднородной структуры; преимущественно гиперэхогенная; центральная крупная линейная кальцификация (стрелка) со звуковой тенью; подозрительно маленькая гипоэхогенная часть (открытые стрелки) над кальцификацией; размытый край; продольный. (ee) Характеристика малого ПТК (стрелки), CFDS: спорадическая периферическая васкулярность и заметно повышенная интраузловая васкулярность в гипоэхогенной части (открытые стрелки), рисунок II; продольный

Рис. 15.15

(aa) Мужчина 30 лет с солитарной папиллярной карциномой щитовидной железы среднего размера -PTC (наконечники стрел) в RL, размером 27 × 25 × 16 мм и объемом 5 мл. Кроме того, небольшие метастатические шейные лимфатические узлы (LN) вдоль правой IJV на уровне C-III, IV. Общий вид при УЗИ: твердый узелок неправильной формы, неоднородной структуры; изоэхогенный или слегка гипоэхогенный; очаги микрокальцинаций (открытые стрелки); дольчатые размытые края; Tvol 18 мл, асимметрия —RL 12 мЛ и LL 6 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного ПТК среднего размера (стрелки): твердый узелок неправильной формы, неоднородной структуры; изоэхогенный или слегка гипоэхогенный; очаги микрокальцинаций (открытые стрелки); дольчатый размытый край; поперечный. (cc) Характеристика одиночного ПТК среднего размера (наконечники стрел), CFDS: повышенная периферическая и интраузловая васкулярность, паттерн II; поперечный. (dd) Характеристика одиночного ПТК среднего размера (наконечники стрелок): плотный узелково-неоднородная структура; изоэхогенный или слегка гипоэхогенный; очаги микрокальцинаций (открытые стрелки); дольчатый размытый край; продольный. (ee) Описание одиночного ПТК среднего размера (стрелки) и один крошечный метастатический LN на уровне C-III: ln1 — округлой формы, размером 5 мм; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (ff) Описание трех небольших метастатических ЛН на уровне C-III, IV: ln1 — овальной формы, размером 9 × 5 мм; ln2—эллиптической формы, размером 15 × 4 мм и ln3—размером 11 × 3 мм, отношение L / S ≈ 2 (не патологично); однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; продольный

Рис. 15.16

(aa) 42-летняя женщина с многоузловым зобом и папиллярной карциномой щитовидной железы среднего размера —ПТК в ЛЖ, размером 28 × 20 × 18 мм и объемом 5 мл. Кроме того, небольшие метастатические шейные лимфатические узлы (LN) вдоль левой IJV на уровне C-II, III. Личный анамнез: 20 лет после лучевой терапии лимфомы Ходжкина. Общий вид УЗИ: подозрительный солидный узелок (стрелки) округлой формы в LL; неоднородная структура; смешанная эхогенность с нерегулярными гипоэхогенными участками; линейные кальцификации по периферии (стрелки); микролобулированный край; подозрительный сложный узелок в RL—гиперэхогенный; центральная кистозная полость с перегородками (с); четко очерченный край с тонким ореолом; Tvol 18 мл, асимметрия—RL 12 мл и LL 6 мл; поперечный. (bb) Характеристика ПТК среднего размера (наконечники стрелок) в ЛЛ: солидный узелок-подозрительный солидный узелок (наконечники стрелок) в ЛЛ —округлой формы; неоднородная структура; смешанная эхогенность с нерегулярными гипоэхогенными участками; линейные кальцификации по периферии (стрелки); микролобулированный край; поперечный. (cc) Характеристика ПТК среднего размера (наконечники стрел) в ЛЛ, CFDS: повышенная периферическая и спорадическая интраузловая васкуляризация, паттерн II; поперечный. (dd) Описание ПТК среднего размера (наконечники стрел) и один метастатический LN1 (пустые наконечники стрел) на уровне C-III: LN1 —эллиптической формы, размером 16 × 10 мм; неоднородная структура; гиперэхогенная сплошная часть; центральная гиперэхогенная пункция; спорадический кистозный (c) некроз; без признаков бугорка; поперечный. (ee) Характеристика метастатического LN1 (пустые наконечники стрел) на уровне C-III: эллиптическая форма, размер 23 × 10 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологично); неоднородная структура; гиперэхогенная солидная часть; центральная гиперэхогенная пункция; спорадический кистозный (c) некроз; отсутствие признаков хилуса; продольный. (ff) Характеристика двух крошечных метастатических LN на уровне C-II: ln2—овальная форма , размер ≈ 10 мм и ln3—размер ≈ 6 мм; однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; поперечная

Рис. 15.17

(aa) 27-летняя женщина с солитарной папиллярной карциномой щитовидной железы среднего размера -PTC (наконечники стрел) в RL, размером 34 × 21 × 20 мм и объемом 7,5 мл. Кроме того, небольшие метастатические шейные лимфатические узлы (LN) вдоль правой IJV на уровне C-II, III. Общий вид УЗИ: твердый узелок овальной формы, неоднородной структуры; гиперэхогенный; диффузно гиперэхогенные точки (открытые стрелки); четко очерченный край; неполный признак тонкого ореола; Tvol 15 мл, асимметрия —RL 10 мЛ и LL 5 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного ПТК среднего размера (наконечники стрелок): твердый узелок овальной формы, неоднородная структура; гиперэхогенный; диффузно гиперэхогенные точки (открытые стрелки); четко очерченный край; неполный тонкий ореол; продольный. (cc) Характеристика одиночного ПТК среднего размера (наконечники стрел), CFD: спорадическая периферическая и интраузловая васкуляризация, паттерн I; продольный. (dd) Характеристика одиночного метастатического ЛН на уровне C-II: LN1 —эллиптической формы, размером 18 × 9 мм; неоднородная структура; слегка гиперэхогенная; без признаков бугорка; поперечная. (ee) Описание одиночного ПТК среднего размера (стрелки) и другой небольшой метастатический LN на уровне C-III: LN3 —овальной формы, размером 14 × 9 мм; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (ff) Описание трех небольших метастатических ЛН на уровне C-III: крошечный ln2—эллиптической формы, размер 7 × 3 мм; маленький LN3—эллиптической формы, размер 25 × 9 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологический); и крошечный ln4, размер 5 мм; все ЛН —однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; продольный

Рис. 15.18

(aa) 80-летняя женщина с солитарной папиллярной карциномой щитовидной железы среднего размера -PTC (наконечники стрел) в RL, размером 34 × 32 × 14 мм и объемом 8 мл. Кроме того, метастатические шейные лимфатические узлы (ЛН) вдоль правой ОСА на уровне С-II, III. Общий вид при УЗИ: сложный узелок эллиптической формы, “больше в ширину, чем в высоту”; грубая структура; смешанная эхогенность, твердая часть, в основном гиперэхогенная, с множественными микрокальцификатами (открытые стрелки), небольшие кистозные полости неправильной формы (c); микроглобулинированный край; неполный признак тонкого ореола; Объем 33 мл, асимметрия — RL 29 мЛ и LL 8 мл; поперечный; глубина проникновения 4 см. (bb) Детали ПТК среднего размера (наконечники стрелок): сложный узелково—грубая структура; твердая часть, в основном гиперэхогенная, с грубыми линейными кальцификатами (линия открытых стрелок) и множественными микрокальцификатами (открытые стрелки) с акустической тенью, небольшими кистозными полостями неправильной формы (c); микролобулированный край; неполный признак тонкого ореола; поперечный. (cc) Детализация ПТК среднего размера (наконечники стрел), CFD: повышенная сосудистость, паттерн II; поперечный. (dd) Характеристика ПТК среднего размера (наконечники стрел): сложная узловато-грубая структура; твердая часть в основном гиперэхогенная с грубыми криволинейными кальцификатами (линия открытых стрелок) со звуковой тенью и единичным микрокальцинозом (открытая стрелка), небольшие кистозные полости неправильной формы (c); микролобулированный край; неполный признак тонкого ореола; продольный. (ee) Детализация ПТК среднего размера и солидного метастатического ЛН по правой ОСА на уровне C-III: сложный узелок грубой структуры; множественные микрокальцификации (открытыми стрелками), небольшие кистозные полости (c) гипоэхогенной периферии; ln 1 -овальной формы; размер 12 × 8 мм; грубая структура; гиперэхогенный; множественные микрокальцификации (открытыми стрелками); без признаков бугорка; поперечный. (ff) Описание двух крупных метастатических ЛН с кистозным некрозом вдоль правой ОСА на уровне C-II: LN2—размер 36 × 18 мм и LN3—размер 17 × 11 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологично); полностью безэхогенное содержимое со спорадическими перегородками; признаков холуса нет; поперечный

Рис. 15.19

(aa) 61-летняя женщина с папиллярной карциномой щитовидной железы среднего размера -PTC (наконечники стрел) в RL, размером 35 × 23 × 21 мм и объемом 9 мл. Метастатические шейные лимфатические узлы отсутствуют. Общий вид при УЗИ: твердый узелок неоднородной структуры; смешанная эхогенность, центральная, преимущественно гиперэхогенная, и заметно гипоэхогенная периферия; четко очерченный край; Tvol 26 мл, асимметрия — RL 19 мЛ и LL 7 мл; поперечная. (bb) Детали ПТК среднего размера (наконечники стрел): плотный узелково—неоднородная структура; центральная, преимущественно гиперэхогенная, и заметно гипоэхогенная периферия; четко очерченный край; поперечный. (cc) Детализация ПТК среднего размера (наконечники стрел), CFD: спорадическая периферическая и центральная васкуляризация, паттерн I; поперечный. (dd) Характеристика ПТК среднего размера (стрелки): плотный узелок неоднородной структуры; центральная, преимущественно гиперэхогенная, и заметно гипоэхогенная периферия; четко очерченный край; “дочерний” маленький узелок (стрелки) размером 11 × 7 мм с таким же рисунком рядом с верхним полюсом ПТК; продольный

Рис. 15.20

(aa) 33-летний мужчина с солитарной папиллярной карциномой щитовидной железы среднего размера, фолликулярный вариант-FVPTC (наконечники стрел) в RL, размером 34 × 33 × 27 мм и объемом 15 мл. Кроме того, крошечные метастатические шейные лимфатические узлы (LN) вдоль правой IJV на уровне C-III. Общий вид УЗИ: солидный узелок; округлая форма; грубая структура; смешанная эхогенность, центральный гиперэхогенный с множественными микрокальцификатами (открытые стрелки), гипоэхогенная периферия; плохо очерченный, дольчатый край; Объем 33 мл, асимметрия — RL 29 мЛ и LL 8 мл; поперечный; глубина проникновения 4 см. (bb) Детали FVPTC среднего размера (наконечники стрелок): солидный узелок; округлая форма; грубая структура; смешанная эхогенность, центральный гиперэхогенный с множественными микрокальцификатами (открытые стрелки), с боков с акустической тенью, гипоэхогенная периферия; плохо очерченный, дольчатый край; поперечный. (cc) Характеристика FVPTC среднего размера (наконечники стрелок): твердый узелок; округлой формы; грубая структура; смешанная эхогенность, гиперэхогенный центр с множественными микрокальцификатами (открытые стрелки) со звуковой тенью, гипоэхогенная периферия; плохо очерченный, дольчатый край; продольный. (dd) Детализация FVPTC среднего размера (наконечники стрел), CFD: минимальная васкулярность, рисунок 0; продольный. (ee) Характеристика FVPTC среднего размера и крошечных метастатических LNS: ln1 —округлой формы; размер 7 × 5 мм, соотношение длинной и короткой осей ≈ 1; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (ff) Характеристика FVPTC среднего размера и крошечных метастатических LNS: ln2-эллиптической формы; размер 10 × 5 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологический); гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный.

Рис. 15.21

(aa) 52-летняя женщина с солитарной гигантской папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (наконечники стрел) состоят из цельного RL, размером 60 × 47 × 38 мм и объемом 56 мл. Кроме того, метастатические шейные лимфатические узлы (ЛН) вдоль правой ОСА на уровне С-II, III, IV. Общий вид УЗИ: сложный узелок неправильной формы; грубая структура; твердая гиперэхогенная часть с множественными грубыми кальцификатами (стрелки) с акустической тенью, большие кистозные полости неправильной формы (C); плохо очерченный, дольчатый край; нормальная структура LL; трахея и толчок LL влево; Объем 33 мл, асимметрия — RL 56 мЛ и LL 9 мл; поперечный; глубина проникновения 6 см. (bb) Детали гигантского ПТК (наконечники стрелок): сложный узелок неправильная форма; грубая структура; твердая часть гиперэхогенная с множественными крупными кальцификатами (стрелки), множественные кистозные полости неправильной формы (с); плохо очерченный, дольчатый край; поперечный. (cc) Детали гигантского ПТК (стрелки), другой вид: сложный узелок неправильной формы; грубая структура; твердая часть гиперэхогенная с микрокальцификатами (открытые стрелки), большие кистозные полости (С); плохо очерченный, дольчатый или размытый край; поперечный. (dd) Описание гигантского ПТК (стрелки): сложный узелок неправильной формы; грубая структура; твердая гиперэхогенная часть с множественными грубыми кальцификатами (стрелки) со звуковой тенью, множественные кистозные полости неправильной формы (С); плохо очерченный, дольчатый или размытый край; продольный. (ээ) Детализация гигантского ПТК и крупного солидного метастатического ЛН размером 43 × 25 × 15 мм и объемом 8 мл вдоль правой СПЖ и ОСО на уровне С-II: латеральная часть ПТК (наконечники стрел); ЛН 1 —эллиптической формы; однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; сдавливающая СПЖ; поперечная. (ff) Детализация гигантского ПТК и сложного метастатического ЛН среднего размера с кистозным некрозом, размером 26 × 22 × 16 мм и объемом 4,5 мл вдоль правой IJV и CCA на уровне C-III: латеральная часть ПТК (стрелки) с кистозной полостью (C); LN2 -эллиптической формы; неоднородная структура; твердая часть гиперэхогенная; микрокальцинаты (открытые стрелки); кистозная полость неправильной формы (c); рубец отсутствует; поперечный. (gg) Изображение гигантского ПТК и крупного сложного метастатического ЛН с кистозным и коагуляционным некрозом (стрелки), размером 37 × 35 × 23 мм и объемом 16 мл вдоль правой ОСА на уровне C-IV: боковая часть ПТК (наконечники стрелок) с кистозной полостью (c); LN3—эллиптическая форма; неоднородная структура; гипоэхогенный с обломками и крупными гиперэхогенными очагами без акустической тени (стрелки); без признаков бугорка; поперечный. (hh) Детализация сложного метастатического LN2 среднего размера с кистозным некрозом на уровне C-III и крупного сложного метастатического LN3 с кистозным и коагуляционным некрозом (стрелки) на уровне C-IV: LN2-микрокальцификации (открытые стрелки); кистозная полость неправильной формы (c); LN3 — гипоэхогенный с обломками и крупными гиперэхогенными очагами без акустической тени (стрелки); продольный. (ii) Подробное описание сложного метастатического LN2 среднего размера с кистозным некрозом на уровне C-III и крупного сложного метастатического LN3 большого размера с кистозным и коагуляционным некрозом на уровне C-IV, CFDS: васкулярность обоих LNS по холке; продольный

Рис. 15.22

(aa) 37-летний мужчина с мультифокальной папиллярной карциномой щитовидной железы (ПТК) —папиллярной микрокарциномой щитовидной железы (PTMC) в RL и мелко-папиллярной карциномой щитовидной железы (PTC) в перешейке и тремя шейными метастатическими лимфатическими узлами (LN) с двусторонней локализацией. УЗИ PTMC (стрелки), размером 12 × 9 × 8 мм и объемом 0,4 мл в RL: твердый узелок; форма “выше, чем в ширину”; неоднородная структура; гипоэхогенный; центральные микрокальцификации (открытые стрелки); нечеткие размытые края; Tvol 21 мл, RL 11 мл и LL 10 мл; поперечный. (bb) Характеристика ПТМК в RL и метастатического LN вдоль правой ОСА на уровне C-VI: PTMC (стрелки) — твердый узелок; форма “выше, чем в ширину”; неоднородная структура; гипоэхогенный; центральные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; метастатический LN1 (метки) — округлой формы; размер 15 × 12 мм, соотношение L / S ≈ 1; однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; продольный. (cc) Фрагмент небольшого ПТК размером 15 × 12 × 9 мм, объемом 0,8 мл в нижней части перешейка и метастатический LN в нижней части шеи на уровне C-VI: ПТК (наконечники стрел) — твердый узелок; округлой формы; грубая структура; преимущественно гипоэхогенный; периферические микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; метастатический LN2 (отметки) —округлой формы; однородная структура; гипоэхогенный; гиперэхогенная полоса, без признаков бугорка; поперечный. (dd) Подробная характеристика ПТК в нижней части перешейка и метастатического ЛН на нижней части шеи на уровне C-VI: ПТК (стрелки) — твердый узелок; яйцевидной формы; грубая структура; преимущественно гипоэхогенный; периферические микрокальцинаты (открытые стрелки); нечетко очерченный размытый край; метастатический ЛН2 (отметки) — округлой формы, размер 14 × 13 мм, соотношение L / S ≈ 1; однородная структура; гипоэхогенный; признаков бугорка нет. ; продольный. (ee) Характеристика двух метастатических LN под нижними полюсами билатерально на уровне C-VI: метастатические LN1, LN2 (отметки) — округлой формы, соотношение L / S ≈ 1; однородная структура; гипоэхогенная; без признаков бугорка; поперечная. (ff) Характеристика двух метастатических ЛН под нижним полюсом ЛЛ на уровне C-VI: метастатический LN2 (метки) размером 14 × 13 мм, LN3 (метки) размером 16 × 16 мм —округлая форма, соотношение L / S ≈ 1; однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; продольный

Рис. 15.23

(aa) 48-летняя женщина с мультифокальной папиллярной карциномой щитовидной железы (ПТК)-папиллярной микрокарциномой щитовидной железы (PTMC) размером 8 × 7 × 6 мм, объемом 0,2 мл в RL и папиллярной карциномой щитовидной железы средней величины (PTC) размером 18 × 15 × 14 мм, объемом 2 мл в LL; без метастатических лимфатических узлов в шейке матки. Общий вид УЗИ: PTMC (стрелки) — солидный узелок; округлая форма; неоднородная структура; смешанная эхогенность; спорадические микрокальцификации (открытые стрелки); четко очерченный край; признак тонкого ореола; PTC (наконечники стрелок) — солидный узелок; форма “выше, чем в ширину”; грубая структура; смешанная эхогенность; диффузные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; Tvol 15 мл, RL 7 мл и Объем 8 мл; поперечный. (bb) Характеристика ПТК среднего размера (наконечники стрелок) в ЛЛ: твердый узелок; форма “выше, чем в ширину”; грубая структура; смешанная эхогенность; диффузные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; поперечный. (cc) Общий вид PTMC и PTC, CFD: PTMC (стрелки) — бессосудистый, рисунок 0; PTC (стрелки) — спорадическая периферическая и паренхиматозная васкуляризация, рисунок I; поперечный. (dd) Подробная информация о PTMC (стрелки) в RL: твердый узелок; округлой формы; неоднородная структура; смешанная эхогенность; спорадические микрокальцификации в центре (открытые стрелки); четко очерченный край; тонкий ореол; продольный. (ee) Характеристика ПТК (стрелки) в ЛЛ: твердый узелок; округлая форма; грубая структура; смешанная эхогенность; диффузные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; продольный. (ff) Характеристика ПТК в ЛЛ, CFDS: спорадическая периферическая и паренхиматозная васкуляризация, паттерн I; продольный

Рис. 15.24

(aa) 33-летний мужчина с мультифокальной папиллярной карциномой щитовидной железы (ПТК) — доминирующей крупной ПТК, размером 31 × 24 × 23 мм, объемом 9 мл в LL и двумя небольшими ПТК в RL и LL размером ≈ 10 мм. Кроме того, метастатические лимфатические узлы шейки матки (LN) вдоль левой IJV на уровне C-IV. Общий вид при УЗИ: крупные ПТК (наконечники стрелок) в дорсально—плотном узелке LL; форма “выше, чем в ширину”; грубая структура; гипоэхогенный; диффузные микрокальцификации (открытые стрелки); нечетко очерченный размытый край; небольшой ПТК (стрелки) в вентрально-плотном узелке LL; округлая форма; гомогенная структура; изоэхогенный; спорадические микрокальцификации (открытые стрелки) по периферии; нечетко очерченный край; небольшой PTC (стрелки) в RL — твердый узелок; округлой формы; неоднородная структура; гипоэхогенный; центральные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; Tvol 31 мл, RL 11 мл и LL 20 мл; поперечный. (bb) Характеристика большого ПТК (стрелки) при ЛЛ: твердый узелок; форма “выше, чем в ширину”; грубая структура; гипоэхогенный; диффузные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; выпячивание опухоли вентрально с выпячиванием контура и нарушением целостности капсулы (стрелки); поперечный. (cc) Характеристика большого ПТК (стрелки) при LL, CFDS: спорадическая периферическая васкуляризация, паттерн I; поперечная. (dd) Характеристика крупного ПТК (стрелки) при ЛЛ: твердый узелок; форма “выше, чем в ширину”; грубая структура; гипоэхогенный; диффузные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; выпячивание опухоли вентрально с выпячиванием контура и нарушением целостности капсулы (стрелки); продольный. (ee) Детализация крупных ПТК (наконечников стрел) в LL и двух крошечных метастатических LN вдоль левой IJV на уровне C-IV: ln1 (отметки) — эллиптической формы, размером 9 × 4 мм, отношение L / S > 2 (не патологично); однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; поперечная. (ff) Детализация крупных ПТК (наконечников стрел) в LL и двух крошечных метастатических LN вдоль левой IJV на уровне C-IV: ln2 (отметки) — эллиптической формы, размером 10 × 4 мм, отношение L / S > 2 (не патологично); однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный

Рис. 15.25

(aa) Женщина 32 лет с тиреоидитом Хашимото (HT) и солитарной папиллярной микрокарциномой щитовидной железы-PTMC (наконечники стрел) в RL, размером 10 × 9 × 8 мм и объемом 0,4 мл: PTMC — твердый узелок; округлой формы; гомогенная структура; гипоэхогенный; четко очерченный край, очагово—долевой; без микрокальцинатов; щитовидная железа — преимущественно гомогенная структура; изоэхогенный, гипоэхогенный только единичный микроузловидная структура; Tvol 7 мл, RL 4 мл и LL 3 мл; поперечная. (bb) Характеристика RL с HT и PTMC (наконечники стрел): твердый узелок; округлая форма; однородная структура; гипоэхогенный; четко очерченный край, очагово-долевой; поперечный. (cc) Характеристика RL с HT и PTMC (стрелки): твердый узелок; округлая форма; однородная структура; гипоэхогенный; четко очерченный край, очагово-долевой; продольный. (dd) Описание RL с HT и PTMC (стрелки), CFDS: узелковый —бессосудистый, с одним периферическим сосудом, рисунок 0; щитовидная железа —минимальная васкулярность, рисунок 0; продольный

Рис. 15.26

(aa) Женщина 52 лет с тиреоидитом Хашимото (ХТ) и солитарной мелко-папиллярной карциномой щитовидной железы-ПТК (наконечники стрел) в RL, размером 18 × 11 × 9 мм и объемом 1 мл: ПТК — твердый узелок; округлой формы; неоднородная структура; гипоэхогенная с гиперэхогенными фиброзными перегородками; четко очерченный край; без микрокальцинатов; щитовидная железа — преимущественно однородная структура; изоэхогенная, только единичная гипоэхогенная микроузловидная структура; Tvol 15 мл, RL 8 мл и LL 7 мл; поперечная. (bb) Детали RL с HT и небольшим PTC (наконечники стрел): твердый узелок; округлая форма; неоднородная структура; гипоэхогенный с гиперэхогенными волокнистыми перегородками; четко очерченный край; поперечный. (cc) Описание RL с HT и небольшим PTC (наконечники стрел), CFDS: узелково—очаговая периферическая васкулярность и одна интранодальная ветвь сосуда, схема I; щитовидная железа —спорадическая периферическая и паренхиматозная васкулярность, схема I; продольная. (dd) Характеристика RL с HT и небольшим PTC (наконечники стрел): твердый узелок; округлая форма; неоднородная структура; гипоэхогенный с гиперэхогенными волокнистыми перегородками; микролобулированный край; поперечный. (ee) Описание RL с HT и небольшим PTC (наконечники стрел), CFDS: узловая—очаговая периферическая васкулярность и одна интранодальная ветвь сосуда, схема I; щитовидная железа —спорадическая периферическая и паренхиматозная васкулярность, схема I; продольная

Рис. 15.27

(aa) 62-летняя женщина с тиреоидитом Хашимото (ТТГ) и солитарной мелко-папиллярной карциномой щитовидной железы—ПТК (наконечники стрел) в ЛЖ, размером 15 × 14 × 9 мм и объемом 1 мл: ПТК — солидный узелок; округлой формы; неоднородная структура; гипоэхогенная со спорадическими участками гиперэхогенной фиброзии; нечетко очерченный край; без микрокальцинатов; щитовидная железа — в основном однородная изоэхогенная, только спорадические гипоэхогенная микроузловидная структура; Tvol 13 мл, RL 6 мл и LL 7 мл; поперечная. (bb) Детали ЛЛ с ГТ и небольшим ПТК (наконечники стрел): твердый узелок; округлая форма; неоднородная структура; гипоэхогенный со спорадическими гиперэхогенными фиброзными участками; плохо очерченный размытый край; поперечный. (cc) Детали ЛЛ с ГТ и небольшим ПТК (наконечники стрел): твердый узелок; округлая форма; неоднородная структура; гипоэхогенный со спорадическими гиперэхогенными фиброзными участками; плохо очерченный размытый край; продольный

Рис. 15.28

(aa) 49-летняя женщина с тиреоидитом Хашимото (HT) и малой папиллярной карциномой щитовидной железы-ПТК (наконечники стрелок) в RL, размером 14 × 11 × 11 мм и объемом 0,6 мл, кроме одного ПМК: ПТК — твердый узелок; округлой формы; неоднородная структура; периферическая дуга микрокальцинатов (открытые стрелки) со звуковой тенью; нечетко очерченный край; знак толстого ореола; щитовидная железа — диффузно гипоэхогенная. микроузловидная структура и гиперэхогенные волокнистые перегородки; Tvol 29 мл, RL 14 мл и LL 15 мл; поперечный. (bb) Детали RL с HT и небольшим PTC (стрелки): твердый узелок; округлая форма; неоднородная структура; смешанная эхогенность; периферическая дуга микрокальцинатов (открытые стрелки); плохо очерченный край; знак толстого ореола; поперечный. (cc) Деталь RL с HT и небольшим PTC (наконечники стрелок), а также PTMC (стрелки) размером 6 × 5 мм: PTC — твердый узелок; округлая форма; неоднородная структура; смешанная эхогенность; периферическая дуга микрокальцинатов (открытые стрелки) со звуковой тенью; плохо очерченный край; знак толстого ореола; PTMC (стрелки) — рядом с другим маленьким узелком —плотным, гипоэхогенным, с центральной гиперэхогенной фиброзной областью ( без тени); продольный

Рис. 15.29

(aa) Женщина 67 лет с тиреоидитом Хашимото (HT) и солитарной папиллярной карциномой щитовидной железы среднего размера, фолликулярный вариант (FVPTC) в LL, размером 24 × 20 × 13 мм и объемом 3 мл: PTC-солидный узелок; форма “выше, чем в ширину”; неоднородная структура; смешанная эхогенность; спорадические микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный микролобулированный край; выпячивание опухоли дорсально с выпуклостью по контуру и без нарушения непрерывности капсулы; щитовидная железа — преимущественно гомогенная структура; изоэхогенная, лишь единично гипоэхогенная микроузловидная структура; Tvol 19 мл, RL 7 мЛ и LL 12 мл; поперечная. (bb) Характеристика ЛЛ при ГТ и ФВПТК среднего размера: солидный узелок; форма “выше, чем в ширину”; неоднородная структура; смешанная эхогенность; спорадические микрокальцификации (открытые стрелки); нечетко очерченный микроглобулистый край; выпячивание опухоли дорзально с выпячиванием контура и без нарушения целостности капсулы; продольное. (cc) Описание ЛЛ с ГТ и FVPTC среднего размера, CFDS: узелковый -бессосудистый с одним периферическим сосудом, рисунок 0; щитовидная железа —спорадическая периферическая и паренхиматозная васкуляризация, рисунок I; продольный

Рис. 15.30

(aa) 24-летняя женщина с тиреоидитом Хашимото (HT) и солитарной папиллярной карциномой щитовидной железы среднего размера (PTC) в RL, размером 25 × 23 × 12 мм и объемом 3,5 мл, кроме того, небольшие метастатические шейные лимфатические узлы (LN) сразу под нижним полюсом на уровне C-VI: PTC (наконечники стрел) — твердый узелок; яйцевидной формы; грубая структура; преимущественно изоэхогенный; центральная выступающая, плохо очерченная, преимущественно гипоэхогенная область; диффузные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; щитовидная железа — преимущественно однородная структура; изоэхогенная, лишь единично гипоэхогенная микроузловидная структура; Tvol 15 мл, RL 9 мл и LL 6 мл; поперечная. (bb) Характеристика RL с HT и ПТК среднего размера (стрелки): твердый узелок; яйцевидной формы; грубая структура; преимущественно изоэхогенная; центральная выступающая, плохо очерченная, преимущественно гипоэхогенная область; диффузные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченный размытый край; поперечный. (cc) Детали RL с HT и ПТК среднего размера (наконечники стрел), CFDS: узловато-очаговая периферическая васкулярность и одна интранодальная ветвь сосуда, рисунок I; поперечный. (dd) Описание RL с HT и ПТК среднего размера (стрелки) и две небольшие метастатические ЛН на уровне C-VI: ПТК—солидный узелок; яйцевидная форма; грубая структура; преимущественно изоэхогенная; центральная выступающая, плохо очерченная, преимущественно гипоэхогенная область; диффузные микрокальцификации (открытые стрелки); плохо очерченные размытые края; метастатические ln1, ln2 (отметки) сразу под нижним полюсом -эллиптической формы, размером 11 × 5 мм и 9 × 5 мм, отношение L / S ≈ 2 (не патологические ); однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; продольная. (ee) Описание RL с HT и ПТК среднего размера (наконечники стрел) и двумя небольшими метастатическими LN на уровне C-VI, CFDS: узловато-очаговая периферическая васкулярность и одна интранодальная ветвь сосуда (но не в гипоэхогенной части), картина I; метастатические ln1, ln2 (отметки) — смешанная (прикорневая и периферическая) гиперваскулярность; продольная

Рис. 15.31

(aa) 31-летний мужчина с тиреоидитом Хашимото (HT) и диффузным склерозирующим вариантом папиллярной карциномы щитовидной железы—PTC (подтвержден гистологически) в RL. Кроме того, небольшие метастатические шейные лимфатические узлы (LNS) вдоль правой IJV на уровне C-II, III: щитовидная железа — неоднородная структура; диффузно гипоэхогенная микроузловидная структура; без подозрительных очагов; Tvol 38 мл, перешеек 7 мм, RL 20 мл и LL 17 мл; поперечный. (bb) Деталь RL с HT и небольшим подозрительным поражением (наконечники стрел), размером 12 × 8 мм в центральной части вентрально, место FNAB (подозрительная цитология): овальная, неоднородная, гипоэхогенная область с плохо очерченными размытыми краями; продольная. (cc) Детализация RL с HT и небольшим подозрительным поражением (стрелки), CFDS: бессосудистая гипоэхогенная зона, рисунок 0; продольный. (dd) Описание RL с HT и диффузным PTC и одним метастатическим LN на уровне C-III: LN3 (пустые наконечники стрел) — эллиптической формы; размер 19 × 12 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологический); неоднородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (ee) Описание RL с HT и диффузным PTC и тремя метастатическими LN на уровне C-II, III: LN1 (пустые стрелки) —эллиптической формы, размер 19 × 8 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологический); ln2 (метки) —круглые, размер 9 мм и LN3 (пустые наконечники стрел) —эллиптической формы, размер 19 × 12 мм; все LN гиперэхогенные; без признаков бугорка; поперечные

Рис. 15.32

(aa) 32-летняя женщина с болезнью Грейвса (БГ) и малой папиллярной карциномой щитовидной железы -ПТК (наконечники стрел) в ЛЖ, размером 14 × 10 × 9 мм и объемом 0,7 мл: ПТК — твердый узелок; округлой формы; гомогенная изоэхогенная структура в центре; слегка неоднородная и гипоэхогенная по периферии; четко очерченный край; щитовидная железа —обе доли в основном гомогенные, изоэхогенные, неоднородные только вентрально гипоэхогенная микроузловидная структура; Tvol 26 мл, RL 14 мл и LL 12 мл; поперечная. (bb) Общий вид GD и малого ПТК (наконечники стрел), CFDS: повышенная сосудистость, в основном вентрально в гипоэхогенных частях, паттерн II; поперечный. (cc) Деталь LL с GD и небольшим PTC (наконечники стрел): твердый узелок; округлой формы; однородная изоэхогенная структура в центре; слегка неоднородная и гипоэхогенная по периферии, четко очерченный край; поперечный. (dd) Детализация LL с GD и небольшими PTC (наконечники стрел), CFD: PTC—бессосудистый узелок, рисунок 0; щитовидная железа —рисунок II; поперечный. (ee) Деталь LL с GD и небольшим PTC (наконечники стрел): плотная; округлой формы; однородная изоэхогенная структура в центре; слегка неоднородная и гипоэхогенная по периферии; четко очерченный край; продольный. (ff) Деталь LL с GD и небольшим PTC (наконечники стрел), CFD: PTC—бессосудистый узелок, рисунок 0; щитовидная железа —рисунок II; продольный

Рис. 15.33

(aa) Мужчина 55 лет с тиреотоксикозом, вызванным амиодароном (AIT), 2-го типа (нормальный TPO-Ab, Tg-Ab) и скрытой папиллярной микрокарциномой щитовидной железы-PTMC (наконечники стрел), в RL, размером 9 × 8 × 8 мм и объемом 0,3 мл: PTMC — твердый узелок; округлой формы; слегка неоднородная структура; в основном изоэхогенная, только гипоэхогенная по периферии; хорошо —определенный край; щитовидная железа — увеличенная щитовидная железа, однородной структуры; изоэхогенная; Tvol 45 мл, перешеек 9 мм, RL 23 мл и LL 21 мл; поперечная. (bb) Описание RL с AIT, типом 2 и PTMC (наконечники стрел), CFDS: PTMC —бессосудистый узелок, рисунок 0; щитовидная железа —минимальная васкулярность, рисунок 0; поперечный. (cc) Характеристика РЛ при АИТ, типе 2 и РТМК (стрелки): твердый узелок; округлая форма; слегка неоднородная структура; в основном изоэхогенная, гипоэхогенная только по периферии; спорадически гиперэхогенные точки (открытая стрелка); четко очерченный край; продольный. (dd) Подробное описание RL с AIT, типом 2 и PTMC (стрелки), CFDS: PTMC —бессосудистый узелок, рисунок 0; щитовидная железа —минимальная васкулярность, рисунок 0; продольный

Рис. 15.34

(aa) Женщина 57 лет с солитарной папиллярной карциномой щитовидной железы (ПТК) в ЛЖ, размером 21 × 17 × 14 мм, объемом 3 мл и аденомой правой верхней паращитовидной железы (ПАд), размером 34 × 25 × 12 мм, объемом 5 мл. Общий вид при УЗИ: ПТК (наконечники стрел) — плотный; форма “выше, чем в ширину”; гомогенная структура; гипоэхогенный; по краю микролобулины; Подушечка (пустые наконечники стрел) расположена позади доли —клиновидная форма; твердый; гомогенная структура; гипоэхогенный; Tvol 12 мл, RL 6 мЛ и LL 6 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного ПТК и правой верхней подушечки: ПТК (наконечники стрел) — форма “выше, чем в ширину”; однородная структура; гипоэхогенный; микролобулированный край; Подушечка (пустые наконечники стрел), расположенная позади RL—клиновидная форма; однородная структура; гипоэхогенный; поперечный. (cc) Деталь одиночного ПТК и правой верхней подушечки: ПТК (наконечники стрел) —яйцевидной формы; гомогенная структура; гипоэхогенный; по краю микролобулины; Подушечка (пустые наконечники стрел), расположенная позади RL; заметно удлиненная форма; гомогенная структура; гипоэхогенный; продольный. (d) ¹⁸Ф-ФДГ ПЭТ / КТ в поперечном и сагиттальном разрезах: повышенное поглощение 18F-ФДГ в ПТК в RL щитовидной железы (красная стрелка), без накопления 18F-ФДГ в подушечке (белая стрелка) позади RL. (Изображение предоставлено Павлом Корандой, доктором медицинских наук) (dd) ^99mTc-MIBI SPECT / КТ в поперечном и сагиттальном ракурсе: повышенное поглощение 99mTc-MIBI в PTC в RL щитовидной железы (красная стрелка) и в PAd (белая стрелка) за RL. (Изображение любезно предоставлено Павлом Корандой, доктором медицинских наук)

Рис. 15.35

(aa) 38-летний мужчина с папиллярной карциномой щитовидной железы среднего размера —ПТК в левой щитовидной железе и перешейке, размером 25 × 23 × 17 мм, объемом 5 мл и экстратиреоидным расширением (ЭТЕ) в мышцы. Кроме того, крошечные метастатические лимфатические узлы (LN) в левой нижней части шеи на уровне C-IV. Общий вид при УЗИ: ПТК (стрелки) — солидный узелок; форма “выше, чем в ширину”; грубая структура; преимущественно гипоэхогенная; микрокальцификация (открытая стрелка); микроглобулистый край; выпячивание опухоли вентрально с нарушением целостности капсулы и инвазией в мышцы (стрелки); Tvol 22 мл, RL 8 мл и LL 14 мл; поперечный. (bb) Подробная информация о ПТК среднего размера с ЭЭГ в мышцы и метастатическими ЛНС на уровне C-IV: ПТК (стрелки) — твердый узелок; форма “выше, чем в ширину”; грубая структура; преимущественно гипоэхогенная; микрокальцификация (открытые стрелки); выпячивание опухоли вентрально с выпячиванием контура и нарушением целостности капсулы (стрелки); крошечный метастатический ln1 (отметки) слева IJV размером 6 × 5 мм — округлой формы; однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; поперечная. (cc) Описание двух крошечных метастатических LN на уровне C-VI и IV: ln2 (отметки) рядом с левой ОСА, размер 7 × 6 мм и ln1 (отметки) рядом с левой внутрижелудочной железой, размер 6 × 5 мм — округлой формы; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (dd) Деталь ПТК среднего размера (наконечники стрелок) с ЭЭГ в мышцах: твердый узелок; грубая структура; преимущественно гипоэхогенный; микрокальцификация (открытые стрелки); выпячивание опухоли вентрально с выпячиванием контура и нарушением целостности капсулы (стрелки); продольный. (ee) Детализация ПТК среднего размера (наконечники стрел) с ЭЭ в мышцы, CFDS: спорадическая периферическая и центральная васкуляризация, паттерн I; вентральное выпячивание опухоли с выпячиванием контура и нарушением целостности капсулы (стрелки); продольный. (ff) Детализация ПТК среднего размера с ЭЭ в мышцы и метастатическими ЛН на уровне C-VI: ПТК (наконечники стрел) — солидный узелок; “ форма ”выше, чем в ширину»; грубая структура; преимущественно гипоэхогенная; микрокальцификация (открытые стрелки); выпячивание опухоли вентрально с выпячиванием контура и нарушением целостности капсулы (стрелки); крошечный метастатический ln2 (метки) под нижним полюсом LL, размер 7 × 6 мм-округлой формы; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; продольный

Рис. 15.36

(aa) 87-летняя женщина через 7 лет после тиреоидэктомии по поводу фолликулярной карциномы щитовидной железы (FTC) с пальпируемым образованием в правой нижней передней части шейки в течение нескольких недель в анамнезе. УЗИ выявило рецидивы FTC (подтверждено FNAB), размером 24 × 21 × 14 мм, объемом 3,5 мл и тромб в правом IJV, размером 21 × 18 × 14 мм, объемом 2,5 мл: рецидивирующий FTC (стрелки) — неоднородное, преимущественно гипоэхогенное поражение в ложе правой щитовидной железы, вторгающееся в стенку IJV и гиперэхогенный тромб; сохраненный безэхогенный просвет в форме полумесяца (стрелки); поперечный. (bb) Описание рецидива FTC и опухолевого тромба в правой IJV, CFDS: повышенная сосудистость при гипоэхогенной FTC (стрелки) переходит за воображаемую границу в гиперэхогенный тромб; сохраненный кровоток через просвет в форме полумесяца (стрелки); поперечный. (cc) Через год после лучевой терапии, описание рецидива КДТЖ и опухолевого тромба в правой IJV; размер КДТЖ 16 × 15 × 13 мм, объем 1,5 мл и размер тромба 18 × 16 × 13 мм, объем 2 мл: рецидивирующий КДТЖ (стрелки) — четко очерченное, гомогенное, гипоэхогенное поражение в ложе правой щитовидной железы; хорошо различимый тромб — неоднородный, в основном гиперэхогенный; сохраненный безэхогенный просвет в форме полумесяца (стрелки) ; поперечный. (dd) Через год после лучевой терапии, описание рецидива FTC и опухолевого тромба в правой IJV, CFDS: отсутствие сосудистости в тромбе или рецидива FTC (стрелки); сохраненный кровоток через просвет в форме полумесяца (стрелки); поперечный

Рис. 15.37

(aa) 15-летняя девочка с тиреоидитом Хашимото и одиночной крошечной папиллярной микрокарциномой щитовидной железы -PTMC (стрелки) в LL, размером 6 × 5 × 4 мм и объемом 0,1 мл. Кроме того, метастатические лимфатические узлы (ЛН) рядом с левой ОСО на уровне C-IV. Общий вид при УЗИ: PTMC — твердый; округлой формы; неоднородная структура; гипоэхогенный; по краю микролобулины; щитовидная железа — гипоэхогенная структура с микролобулинами; Tvol 8 мл, RL 4 мЛ и LL 4 мл; поперечный. (bb) Характеристика солитарного ПТМК (стрелки): твердый; округлой формы; неоднородная структура; гипоэхогенный; по краю микролобулины; продольный. (cc) Детализация двух метастатических очагов размером 20 × 12 мм и 16 × 10 мм рядом с левой ОСА на уровне C-IV: ln1, ln2 (отметки) эллиптической формы; неоднородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; поперечный

Рис. 15.38

(aa) 16-летняя девушка с крупной солитарной папиллярной карциномой щитовидной железы-PTC (стрелки) в RL и перешейке, размером 44 × 31 × 18 мм и объемом 12 мл с экстратиреоидным расширением (ETE): солидный узелок со спорадическими крошечными кистозными полостями (≤10% объема) —яйцевидной формы; неоднородная структура; преимущественно гиперэхогенная; спорадические микрокальцификации (открытые стрелки); крошечные кистозные образования. полости (c); микроглобулистый край; выпячивание опухоли вентрально с выпячиванием контура и коротким прерыванием непрерывности капсулы в месте фокальной гипоэхогенной зоны; Tvol 18 мл, RL 13 мЛ и LL 5 мл; поперечный. (bb) Детализация большого одиночного ПТК (стрелки) с ЭТЭ, CFDS: повышенная интраузловая васкулярность, паттерн II, продолжается за пределы разорванной капсулы в мышцы (стрелки); поперечный. (cc) Характеристика крупного солитарного ПТК (стрелки) с ЭТЭ: твердый узелок со спорадическими крошечными кистозными полостями; яйцевидной формы; неоднородная структура; преимущественно гиперэхогенная; спорадические микрокальцификации (открытые стрелки); крошечные кистозные полости (с); микроглобулистый край; вентральное выпячивание опухоли с выпячиванием контура и коротким прерыванием целостности капсулы в месте фокальной гипоэхогенной зоны (стрелки); продольный . (dd) Деталь большого одиночного ПТК (стрелки) с ЭТЭ, CFDS: повышенная интраузловая васкулярность, паттерн II, продолжается за пределы разорванной капсулы в мышцы (стрелки); продольный

Рис. 15.39

(aa) 16-летний мальчик с тиреоидитом Хашимото (HT) и мультифокальной папиллярной карциномой щитовидной железы (ПТК) в обеих долях. Кроме того, множественные метастатические лимфатические узлы (LNS) на шее на уровнях C-II, III, IV, двусторонне на уровне C-VI. УЗИ: подозрительный твердый узелок (стрелки) в RL — грубая структура с плотным скоплением микрокальцинатов и акустической тенью (открытые стрелки); плохо очерченный край; небольшие твердые гиперэхогенные узелки (стрелки) в LL; очаговая микролобулированная гипоэхогенная структура HT с двух сторон; Tvol 14 мл, RL 9 мл и LL 5 мл; поперечный. (bb) Другой поперечный общий вид НТ и мультифокального ПТК: подозрительный твердый узелок (стрелки) в RL — грубая структура с плотным скоплением микрокальцинатов (открытые стрелки) и акустической тенью; плохо очерченный край; крошечный подозрительный узелок (стрелки) в LL, крупная структура с скоплением микрокальцинатов; поперечный. (cc) Общий вид ГТ и мультифокальной ПТК, CFDS: диффузно повышенная сосудистость, паттерн II; поперечный. (dd) Характеристика ГТ и мультифокальной ПТК при РЛ: подозрительный твердый узелок (наконечники стрел), размер 12 × 9 мм — грубая структура с плотным скоплением микрокальцинатов и акустической тенью; плохо очерченный край; продольный. (ee) Характеристика ГТ и мультифокальной ПТК при РЛ, CFDS: диффузно повышенная васкулярность, паттерн II; очаговая гиперваскулярность в подозрительном узелке (стрелки); поперечная. (ff) Описание двух метастатических ЛН (пустые наконечники стрел) в верхней правой части шеи рядом с IJV и CCA на уровне C-II: LN1 — эллиптической формы, размером 18 × 12 мм и LN2—овальной формы, размером 12 × 10 мм; однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; поперечная. (gg) Детализация крупного метастатического LN в средней части правой шеи рядом с IJV и CCA на уровне C-III: LN3 (пустые наконечники стрел) эллиптической формы, размером 30 × 27 × 12 мм, объемом 5 мл; однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; поперечная. (hh) Детализация двух крупных метастатических LN (пустые наконечники стрел) правой шейки рядом с IJV на уровне C-II и C-III: LN2—эллиптической формы; размер 25 × 13 мм и LN3 — 27 × 12 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологично); однородная структура; гиперэхогенная; без признаков бугорка; продольная. (ii) Описание двух крупных метастатических ЛН (пустые стрелки) правой шейки рядом с IJV на уровне C-III и C-IV, CFD: LN2, LN3 — повышенная смешанная (периферическая и центральная) васкуляризация; просвет малой вены (v) между LNS; продольный. (jj) Деталь крупного метастатического LN4 (пустые наконечники стрел), размером 31 × 26 × 18 мм и объемом 8 мл в нижней части левой шейки рядом с IJV и CCA на уровне C-IV: овальная форма; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков бугорка; сжатый IJV; поперечный. (kk) Характеристика крупного метастатического LN4 (пустые наконечники стрел) в нижней части левой шеи рядом с IJV и CCA на уровне C-IV, CFDS: повышенная смешанная васкулярность; минимальный кровоток в сжатом IJV; поперечный. (ll) Фрагмент цепочки мелких метастатических LN в нижней части шеи перед трахеей и крупного рядом с левой ОСА на уровне C-VI: малый ln5—ln9 у яремной вены — округлой формы; размер от 7 до 11 мм; большой LN10 (пустые наконечники стрел) —яйцевидной формы, размер 16 × 9 мм; однородная структура; гиперэхогенный; без признаков рубца; поперечный

Подробнее в разделе IV: Классические признаки высокого подозрения на злокачественность твердых узловых образований в США в соответствии с Рекомендациями ATA 2015 года [8].

15.3 Папиллярная карцинома щитовидной железы: узелки среднего и крупного размера > 4 см

15.3.1 Основные факты

• Последние данные показывают, что частота папиллярной карциномы щитовидной железы (ПТК) быстро увеличивается при опухолях большого размера (> 4,0 см), а также при папиллярных микрокарциномах щитовидной железы (ПТК) (≤1 см) [10].
• Больший размер узла влияет на риск злокачественного новообразования, хотя увеличение абсолютного риска между маленькими (1,0–1,9 см) и крупными (> 4,0 см) узлами незначительно. Примечательно, что пороговый эффект обнаруживается при диаметре узелка примерно 2,0 см [17].
• После этого увеличение размера узла не приводит к дальнейшему риску злокачественного новообразования, даже если он составляет 4,0 см или больше. Однако более крупные узлы, если они злокачественные, значительно чаще являются FTC или HCC (или другими редкими злокачественными новообразованиями) по сравнению с узлами меньшего размера [17].
• ПТК в значительной степени предопределен с самого начала и не трансформируется по мере роста [17].
• Напротив, распределение FTC и HCC линейно увеличивалось с 6% в узелках 1-1,9 см до 15% в узелках >4 см в диаметре [17].
• При ретроспективном анализе крупных узлов щитовидной железы > 4 см точность УЗИ-FNAB была выше в узлах с УЗИ-признаками, подозрительными на злокачественность, по сравнению с узлами без этих признаков. Точность улучшалась по мере увеличения количества этих признаков. Общая ложноотрицательная частота узелков, которые при УЗИ казались доброкачественными, составила 11,9%, смешанных узелков (7,7%), солидных узелков (17,9%) и узлов с любой микрокальцификацией или макрокальцификацией (33,3%). При узловых образованиях без подозрительных признаков злокачественности частота ложноотрицательных результатов US-FNAB составляла ноль процентов. Если узелки имеют какие-либо подозрительные признаки, следует иметь в виду потенциальные ложноотрицательные результаты FNAB и может быть рассмотрено хирургическое вмешательство [18].
• Сравнение УЗИ-характеристик узлов щитовидной железы при выборе узлов щитовидной железы для FNAB в зависимости от размера узла [19]:
  • Подозрительные узелки размером менее 1,5 см характеризуются гипоэхогенностью, микрокальцификатами, одиночным появлением и соотношением высоты к ширине как независимыми факторами риска злокачественного новообразования. В идеале все поражения, имеющие хотя бы один из вышеупомянутых признаков, должны быть подвергнуты биопсии (чувствительность 98%, специфичность 44%).
  • При крупных узлах >1,5 см американские критерии были менее чувствительными. Крупные узлы, выбранные в первую очередь для проведения FNAB, должны быть гипоэхогенными, больше в высоту, чем в ширину, или содержать микрокальцинаты (чувствительность 84%, специфичность 72%).
• Риск рецидива у пациентов без метастазов в ЛН колеблется от 0 до 9%, в то время как клинически и УЗИ-положительные ЛН ассоциированы с более высокой частотой рецидивов — 10-42% [14].
• Согласно данным УЗИ, точность определения стадии латерального метастатического ЛНШ в шейке матки при ПТК составляет 85-90% [20].
• Согласно Noguchi et al., метастатический НЛ присутствует у 90% пациентов с ПТК; однако у 57% из них размер был <3 мм [21].
• Метастатические ЛН возникают рано и часто при ПТК, первоначально локализуясь в отсеке VI (C-VI; центральный отсек шеи ограничен с боков сонными артериями, выше подъязычной кости и ниже грудинной выемки или чуть ниже нее), за которыми вскоре следует распространение на C-III и C-IV (нижние и средние внутренние яремные лимфатические узлы от основания шеи у ключицы и немного ниже нее, простирающиеся выше уровня подъязычной кости) [15 ].
• В исследовании Machens 296 пациентам (134 PTCs, 162 медуллярных рака щитовидной железы —MTCs) была выполнена тотальная тиреоидэктомия в сочетании со стандартной резекцией по крайней мере цервикоцентрального отдела ЩЖ. Из 10 446 взятых образцов лимфатических узлов 1641 были положительными на злокачественность (16%). Ипсилатеральный цервиколатеральный отдел поражался почти так же часто, как цервикоцентральный отдел при первичном ПТК (29% против 32%), повторном ПТК (21% против 37%), первичном ПТК (34% против 34%) и повторном ПТК (49% против 65%). Контралатеральный цервиколатеральный и средостенный отделы поражались реже и были наименее затронуты при первичном обследовании [22].

15.3.2 УЗИ-признаки ПТК, узелков среднего и крупного размера > 4 см [8]

• Типичные особенности УЗИ:
  • Смешанная эхогенность (рис. 15.16aa), гиперэхогенная (рис. 15.17aa) или слегка гипоэхогенная (рис. 15.15aa), редко выраженная гипоэхогенность (рис. 15.19aa).
  • Микрокальцификации (рис. 15.15aa, 15.17aa и 15.20aa).
  • Круглая (рис. 15.16aa), овальная (рис. 15.17bb) или эллиптическая форма — “больше в ширину, чем в высоту” (рис. 15.18aa) или неправильная форма (рис. 15.21aa), а не “Форма выше, чем в ширину”.
  • Нерегулярные края (микролобулированные или остроконечные) (рис. 15.18aa) или плохо очерченные, дольчатые края (рис. 15.21aa) или размытые (рис. 15.21dd), редко четко очерченные края (рис. 15.19aa).
  • Интраузловая гиперваскулярность (рис. 15,15 куб.см, 15,16 куб.см и 15,18 куб.см).
  • Часто встречаются метастазы в шейку матки (рис. 15.15ff, 15.16ee и 15.17dd), иногда с дегенеративными и некротическими изменениями (рис. 15.18ff, 15.21ff, gg).
• Редко встречающиеся признаки УЗИ:
  • Фолликулярный вариант папиллярной карциномы (FVPTC), скорее всего, будет изо- или гиперэхогенным (рис. 15.20aa).
  • Чаще всего макрокальцификации по краям или интранодальные (рис. 15.16aa, 15.18bb и 15.21bb).
  • Чаще встречается кистозная дегенерация (рис. 15.18aa и 15.21cc).
  • Редко встречается полный или неполный признак ореола (рис. 15.17bb и 15.18aa).
  • Иногда множественный ПТК с “дочерним” небольшим ПТК (рис. 15.19dd).

Подробнее в разделе IV: Классические признаки высокого подозрения на злокачественность твердых узловых образований в США в соответствии с Рекомендациями ATA 2015 года [8].

15.4 Мультифокальная папиллярная карцинома щитовидной железы

15.4.1 Основные факты

• Ретроспективное исследование Tam et al. [23] из 912 пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу папиллярной карциномы щитовидной железы (ПТК), выявило мультифокальную ПТК у 308 пациентов (≈34%). Капсулярная инвазия, экстращитовидное расширение и метастатические лимфатические узлы шейки матки (ЛН) были значительно более частыми у пациентов с мультифокальными опухолями по сравнению с пациентами с однофокальным ПТК. Мультифокальные папиллярные микрокарциномы щитовидной железы (ПТМК) с общим диаметром опухоли во всех очагах >10 мм сопряжены с таким же риском агрессивного гистопатологического поведения, как и однофокальная ПТК >10 мм [23].
• Ретроспективное исследование Zhu et al. [24] из 763 пациентов с ПТК, которым была выполнена тотальная тиреоидэктомия с двусторонним центральным рассечением шеи, выявило у 277 пациентов с ПТК тиреоидит Хашимото (АГ). Не было выявлено каких-либо существенных различий в частоте латеральных метастатических ЛНШ в шейке матки (на уровне C-II, III, IV) между мультифокальным ПТК, ассоциированным с АГ, и классическим мультифокальным ПТК. Однако при мультифокальном ПТК, ассоциированном с АГ, наблюдался значительно сниженный риск центрального метастазирования в шейку матки (на уровне C-VI) по сравнению с классическими случаями мультифокального ПТК (35,7% против 72,4%). ГТ была связана с повышенной распространенностью мультифокальности и капсулярной инвазии. Напротив, ГТ была связана со снижением риска центрального метастатического поражения шейки матки у пациентов с ПТК и мультифокальным ПТК, что указывало на потенциальный защитный эффект [24].
• В ретроспективном анализе, проведенном Al Afif и соавт. [25], были рассмотрены 227 пациентов с мультифокальным ПТК, которым была выполнена тотальная или гемитиреоидэктомия с центральным рассечением шеи. Они обнаружили значительную связь между мультифокальным ПТК и позитивностью LNs при центральном метастазировании в шейку матки, увеличивающуюся пропорционально количеству очагов. Эти результаты признают мультифокальность как признак агрессивности опухоли [25].

15.4.2 Результаты УЗИ мультифокальной папиллярной карциномы щитовидной железы

• ПТК часто встречаются в виде двух (рис. 15.22 и 15.23) или более отдельных очагов в пределах (рис. 15.24) щитовидной железы (18-87%). Однако эти мультифокальные опухоли часто не обнаруживаются при предоперационном рентгенологическом обследовании. В исследовании So et al. [26] мультифокальные ПТМК были обнаружены у 100 из 277 пациентов (≈36%). Чувствительность и специфичность предоперационного УЗИ составили 42,7% и 92,2% для мультифокальных опухолей. Чувствительность и специфичность предоперационной КТ составили 29,4% и 95,5% для мультифокальных опухолей. Чувствительность и специфичность предоперационного УЗИ составили 49,0% и 93,5% для двусторонних опухолей. Чувствительность и специфичность предоперационной КТ составили 28,6% и 100% для двусторонних опухолей [26].
• При мультифокальном ПТК применяются те же критерии ATA 2015 года, что и при подозрении на одиночный узелок [8]; подробнее смотрите в разделе IV.
• При метастатическом поражении шейки матки (рис. 15.22cc и 15.24ee) подробнее в главе 18, раздел. 18.3 и глава 19.

15.5 Папиллярная карцинома щитовидной железы и тиреоидит Хашимото

15.5.1 Основные факты

• О сосуществовании тиреоидита Хашимото (HT) — хронического лимфоцитарного тиреоидита (CLT) — и папиллярной карциномы щитовидной железы (PTC) впервые сообщили в 1955 году [27].
• Согласно японскому исследованию с участием 626 пациентов, CLT была предложена в качестве предрасполагающего фактора для PTC. Распространенность CLT была значительно выше у пациентов с ПТК, чем у пациентов с аденоматозным зобом; у японских женщин (63%) и мужчин (50%), белых женщин (76%) и афроамериканок (46%) [28].
• Хотя прогноз пациентов с ПТК превосходный, на исход лечения влияют: возраст пациента на момент постановки диагноза; стадия ПТК; размер опухоли; наличие шейного узла или отдаленных метастазов; экстратиреоидное расширение; задержка в постановке диагноза; объем тиреоидэктомии; и послеоперационная радиойодная абляция.
• В корейском исследовании с участием 1357 пациентов с ПТК у 359 (26,5%) была сопутствующая ХЛТ. По сравнению с пациентами без ХЛТ, пациенты с ХЛТ были моложе, преимущественно женского пола, и имели небольшой размер опухоли и более низкую частоту экстратиреоидного расширения на момент операции, которые являются наиболее важными и хорошо известными прогностическими переменными смертности от рака щитовидной железы. Сопутствующая ХЛТ у пациентов с ПТК снижала риск рецидива (безрецидивная 5-летняя выживаемость ≈ 98,5% по сравнению с ≈95% у пациентов без ХЛТ), ХЛТ не была независимым прогностическим фактором рецидива [29].
• Нет единого мнения о связи между PTC и ХТ. Мета-анализ 38 исследований, в том числе право 10,648 случаях РТС сообщила гистологически доказанным ассоциации в 2471 (23.2%) Ччхс. ГТ чаще наблюдалась при ПТК, чем при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы и других карциномах (OR = 2,8 и 2,4). ПТК с сопутствующей ГТ были достоверно связаны с пациентками женского пола (ОШ = 2,7), мультифокальным поражением (ОШ = 1,5), отсутствием экстратиреоидного расширения (ОШ = 1,3) и отсутствием метастазирования в ЛН (ОШ = 1,3). Более того, ПТК с ГТ были достоверно связаны с длительной безрецидивной выживаемостью (ОР = 0,6). Пациенты с ПТК с ГТ имеют благоприятные клинико-патологические характеристики по сравнению с ПТК без ГТ. Однако пациенты с АГ нуждаются в тщательном наблюдении на предмет развития ПТК [30].

15.5.2 Особенности УЗИ раковых узлов щитовидной железы в области ГТ

• УЗИ–характеристики раковых узлов щитовидной железы существенно не отличаются у пациентов с АГ по сравнению с пациентами без АГ [31—33].
• Выделяются определенные характеристики. Раковыми узлами являются:
  • чаще всего солидная (рис. 15.25aa и 15.26aa).
  • чаще всего гипоэхогенная (рис. 15,25аа и 15,26аа).
  • с ровными краями (рис. 15.25aa и 15.26aa).
  • без знака “ореол” (рис. 15.25aa и 15.26aa).
  • без внутренних кальцинатов (рис. 15.25aa и 15.26aa).
  • мультифокальный ПТК (рис. 15.28куб.см).
• Менее частые результаты УЗИ:
  • интранодальные микрокальцификации (рис. 15.29бб), периферическая дуга микрокальцификаций (рис. 15.28бб).
  • знак толстого ореола (рис. 15.28бб).
  • плохо очерченный, размытый край (рис. 15,27 куб.см и 15,31 бб).
  • экстратиреоидное расширение, выпуклость контура (рис. 15.29бб).
  • метастатический очаг в шейке матки (рис. 15.30дд и 15.31дд).
  • диффузный склерозирующий вариант ПТК (рис. 15.31аа)
• При сравнении внешнего вида раковых узлов щитовидной железы у пациентов с АГ с однородной железой и у пациентов с гетерогенной железой единственным УЗИ-признаком, достигшим статистической значимости, был край узла. Раковые узлы у пациентов с гетерогенной железой чаще имели неправильные или плохо очерченные края [33].
• Напротив, в другом исследовании в США сообщалось, что частота плотной кальцификации у пациентов с АГ была значительно выше, а частота телец псаммомы была меньше, чем у пациентов с ПТК без АГ. С другой стороны, ПТК с ГТ имела более неправильную форму и нечетко очерченные края границ с меньшей гипоэхогенностью и кальцификацией, чем ПТК без ГТ, но разница не была существенной. Любой тип кальцификации, выявленный при УЗИ, может представлять риск развития ПТК [34].

15.6 Папиллярная карцинома щитовидной железы и болезнь Грейвса или тиреотоксикоз, вызванный амиодароном

15.6.1 Основные факты

• Частота образования узлов щитовидной железы у пациентов с болезнью Грейвса (БГ) варьируется от 10 до 35% [35].
• Распространенность дифференцированного рака щитовидной железы (DTC) у пациентов с GD колеблется от 0,3 до 16,6% [35].
• Taneri et al. сообщается, что частота DTC у пациентов с GD составляет 3-8%. Однако у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы она увеличивается до 15%. Гипертиреоз, по-видимому, не защищает пациентов от АКДС, как сообщалось ранее. Напротив, гипертиреоз с сопутствующим раком щитовидной железы может быть диагностирован после патологоанатомического исследования неожиданных узловых образований. В опубликованных сериях DTC были случайным диагнозом в 90% случаев. Тотальная тиреоидэктомия у пациентов с GD с узловыми образованиями предпочтительнее [36].
• Остаются разногласия относительно патогенетической взаимосвязи между DTC и GD. Хорошо известно, что связывание тиреотропного гормона (ТТГ) с его рецепторами может способствовать росту раковых клеток у пациентов с эутиреоидным раком щитовидной железы. При БГ, при котором сывороточный уровень ТТГ подавлен, другие тиреотропные аутоантитела (TS-Ab) активируют рецептор ТТГ. Аутоиммунные реакции на TS-Abs тесно связаны с ангиогенезом, который играет решающую роль в росте и развитии опухоли [37, 38].
• Тесная взаимосвязь рецептора ТТГ со стимулирующими антителами (TSHR-Ab), наблюдаемая при БГ, привела к предположению, что рак щитовидной железы может стать более агрессивным в результате стимуляции этими аутоантителами [39].
• Каппелли и др. в ретроспективном исследовании с участием 2449 пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу любого типа гипертиреоза, оценили наличие сопутствующего рака щитовидной железы. Рак щитовидной железы диагностировался чаще у пациентов с GD (6,5%), чем у пациентов с солитарной токсической аденом (SAT) (4,4%) или токсическим многоузловым зобом (TMNG) (3,9%). Поражение лимфатических узлов было обнаружено у 56% пациентов с GD, у 23% пациентов с TMNG и ни у кого из пациентов с SAT. Отдаленные метастазы были обнаружены у одного пациента с GD. Опухоли, связанные с GD, кажутся более агрессивными, чем опухоли, связанные с TMNG или SAT [40].
• У пациентов с БГ с ДТК клинический исход хуже, чем у пациентов с эутиреоидом с ДТК [39, 40].
• Ретроспективное исследование Lee 779 пациентов с БГ, перенесших тиреоидэктомию с интервалом в 20 лет, выявило распространенность ПТК на уровне 7,9% (50 женщин и 8 мужчин). Двадцать шесть случаев (3,3%) были клинически выраженными карциномами щитовидной железы и 32 (4,2%) были инциденталомами. 10-летняя общая выживаемость и выживаемость без заболеваний составили ≈96% и ≈91% соответственно, что свидетельствует о благоприятных результатах лечения у этих пациентов, а тяжесть тиреотоксикоза и уровни тиреоидных гормонов в сыворотке крови не влияли на прогноз. Факторами прогнозирования рецидива у пациентов с АКДС с сопутствующей БГ были: возраст > 45 лет; размер опухоли >10 мм; множественность; экстракапсулярная инвазия; и клинически выраженная карцинома [35].
• Наличие DTC в образцах, удаленных при тиреоидэктомии по поводу AIT, встречается очень редко. Инаба и др. сообщалось о скрытом ПТК при МНГ и тиреотоксикозе, вызванном амиодароном, 1-го типа. УЗИ показало незначительное увеличение МНГ. В левой верхней доле наблюдалось поражение диаметром 7 мм с низкой эхогенностью, небольшими кальцификатами и неровными краями. Была проведена FNAB, и цитологическое исследование выявило подозрительный ПТК. Пациентам с МНГ следует с осторожностью назначать амиодарон [41]. Саад и др. описали скрытый ПТК и тиреотоксикоз, индуцированный амиодароном, 2-го типа. Физикальное и ультразвуковое исследование выявили щитовидную железу нормального размера без видимых узлов. В образце правой доли после тиреоидэктомии были обнаружены два небольших узелка размером 0,6 и 0,3 см. Оба узла были диагностированы как фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы (FVPTC). Опухоли выявили какие-либо генетические изменения. Амиодарон вызывает искажение структуры щитовидной железы, некроз, апоптоз и может способствовать канцерогенезу щитовидной железы [42].

15.6.2 УЗИ-особенности папиллярной карциномы щитовидной железы при болезни Грейвса

• Результаты УЗИ при БГ: диффузное гетерогенное и гипоэхогенное увеличение щитовидной железы. При CFDS-визуализации обнаруживается гиперваскулярный паттерн [43].
• Типичные признаки узелка с высокой степенью подозрения при УЗИ (рис. 15.32aa): твердый гипоэхогенный узелок, неровные края, микрокальцинаты, форма выше ширины и повышенная сосудистость [8].

15.6.3 Особенности папиллярной карциномы щитовидной железы при тиреотоксикозе, вызванном амиодароном

• УЗИ с типичными признаками узелка с высокой степенью подозрения (рис. 15.33аа): плотный гипоэхогенный узелок, неровные края, микрокальцинаты, форма больше, чем в ширину, и повышенная сосудистость [8].
• Однако DTCS в основном представляют собой небольшие и скрытые инциденталомы, скрытые в MNG или не обнаруживаемые УЗИ [41, 42].

15.7 Синхронная папиллярная карцинома щитовидной железы и аденома паращитовидной железы

15.7.1 Основные факты

• Известно совпадение заболевания щитовидной железы и первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ). В исследовании 1999 года, в котором приняли участие 13 000 пациентов с заболеваниями щитовидной железы, Wagner и соавт. [44] обнаружили 0,3% случаев PHPT, в то время как в 2008 году Morita и соавт. [45] сообщили о 3,1% случаев pHPT среди 326 пациентов.
• Напротив, сообщалось, что частота случайно выявленной патологии щитовидной железы у пациентов с ПХПТ составляет от 17 до 84%. Частота злокачественных поражений щитовидной железы в популяции с ПГПТ колеблется от 2 до 12% [46].
• В большом предоперационном исследовании Milas [47] у 40% пациентов с pHPT (477/1195) были сопутствующие заболевания щитовидной железы, выявленные при паратиреоидэктомии (39%; 327/845) или при УЗИ (43%; 150/350). Коллоидные узлы / зоб составляют почти половину патологии щитовидной железы, за ними следуют фолликулярные аденомы, папиллярный рак, тиреоидит и внутрижелудочковые паращитовидные железы [47].
• Сегодня малоинвазивная целевая паратиреоидэктомия (МИП) получила широкое признание среди эндокринных хирургов. Однако при MIP хирург может быть не в состоянии исследовать всю щитовидную железу на предмет сопутствующей патологии. Для повышения эффективности диагностики большинства патологий щитовидной железы в дополнение к ^99m Tc-MIBI-сканированию следует использовать УЗИ. В 2009 году Heizmann et al. оценивалась ценность MIP в отношении сопутствующих результатов исследования щитовидной железы и их влияния на предоперационное обследование при ПГПТ. В это исследование были включены 30 пациентов, получавших лечение по поводу ПГПТ. У десяти пациентов (33%) было обнаружено сопутствующее заболевание щитовидной железы, которое потребовало дополнительной операции на щитовидной железе. Четырем пациентам с патологией щитовидной железы и паращитовидных желез с той же стороны было проведено одностороннее обследование. Двум пациентам (7%) с отрицательными результатами локализации было выполнено двустороннее исследование шеи. Восемнадцать пациентов (60%) соответствовали критериям открытого МИП [46].
• В исследованиях пациентов, перенесших операцию по поводу ПХПТ, частота рака щитовидной железы составила 2,1-17,6%. Два крупнейших исследования были проведены Linos et al. в 1982 году и Milas et al. в 2005 году. Компания Linos выявила 2,5% случаев рака щитовидной железы среди 2058 пациентов, прооперированных по поводу pHPT [48], в то время как Milas выявила 4,6% случаев у 1195 пациентов. Часто карциномы не были обнаружены до операции и выявлялись только при гистологическом исследовании резецированного узлового зоба [47].

15.7.2 УЗИ-особенности аденомы паращитовидной железы и папиллярной карциномы щитовидной железы

• Данные, полученные в США, типичны для PAd; подробнее см. в главе 22 [49].
• Классические признаки высокого подозрения на злокачественность солидных узловых образований в США в соответствии с Рекомендациями ATA 2015 года; см. Главу 24, таблицу 24.1 [8].
• Внимание! PAd можно ошибочно принять за метастатический шейный лимфатический узел.
• Необходимо выполнить УЗИ-ФНАБ из обоих очагов поражения (рис. 15.34бб). Анализ паратгормона в аспирате в виде тампона может быть полезен для подтверждения диагноза [50].

15.8 Дифференцированная карцинома щитовидной железы и экстратиреоидное расширение

15.8.1 Основные факты

• Высокодифференцированный рак щитовидной железы (DTC-PTC, FTC) чаще всего проявляется в виде внутрижелудочковой опухоли. Однако экстратиреоидное расширение (ЭТЭ) встречается примерно у 6-13% пациентов и оказывает значительное негативное влияние на выживаемость. 10-летняя выживаемость снижается до 41% по сравнению с 91% у пациентов без ЭТЭ [51].
• У пациентов с ЭТЭ была большая вероятность неудачного лечения и смерти от своего заболевания, чем у пациентов без ЭТЭ (77% против 34% и 71% против 13%). Локальные, регионарные и отдаленные нарушения были более выражены среди пациентов с ЭТЭ, чем среди пациентов без ЭТЭ (48% против 9%, 41% против 16% и 37% против 11%). На выживаемость пациентов с ЭТЭ отрицательно влияли непапиллярная гистология, отдаленные метастазы, возраст более 45 лет, размер опухоли > 4 см и неполное иссечение. После стратификации по возрасту на выживаемость пожилых пациентов не влияли размер опухоли или неполное иссечение, в то время как у более молодых пациентов размер опухоли или наличие отдаленных метастазов не оказывали отрицательного влияния на выживаемость. Выживаемость пациентов моложе 45 лет с отрицательными границами была аналогичной выживаемости пациентов без ЭТЭ [52].
• Ретроспективное исследование McCaffrey 262 пациентов, получавших лечение по поводу инвазивного ПТК, было разработано для более четкого определения значения ETE ПТК для выживаемости. Наиболее распространенными пораженными структурами были мышцы (53%); трахея (37%); гортанный нерв (47%); пищевод (21%); гортань (12%); и другие участки (30%). Полное удаление опухоли было выполнено в 56% случаев. Общая выживаемость составила 79% через 5 лет, 63% через 10 лет и 54% через 15 лет [53].
• В ретроспективном обзоре, проведенном Shah et al., который был предпринят для анализа прогностических факторов выживаемости, изучен 931 ранее не лечившийся пациент (630 женщин и 301 мужчина, средний возраст 43 года, 532 пациента моложе 45 лет) с ДТК (у 731 был ПТК и у 200 — КДТК, 153 очага поражения > 4 см), получавший лечение в течение 50-летнего периода. При презентации ЭТЕ была отмечена у 71 пациента, мультифокальные поражения — у 159 пациентов, метастазы в регионарные лимфатические узлы — у 451 пациента и отдаленные метастазы — у 45 пациентов. Десятилетняя выживаемость всех пациентов составила 87%. Благоприятные прогностические факторы с использованием однофакторного анализа включали женский пол, мультифокальные первичные опухоли и региональные метастатические ЛН. Неблагоприятные прогностические факторы включали возраст > 45 лет, FTC, ETE, размер опухоли > 4 см и наличие отдаленных метастазов. При многофакторном анализе единственными факторами, влияющими на прогноз, были возраст пациента, гистология, размер опухоли, ETE и отдаленные метастазы [54].
• Папини и др. в своем исследовании сопоставили УЗИ с результатами УЗИ-FNAB и патологической стадией хирургически удаленного рака щитовидной железы у 494 последовательных пациентов с непальпируемыми узлами щитовидной железы (8-15 мм). Злокачественные новообразования щитовидной железы наблюдались в 18 из 195 (9,2%) одиночных узловых образованиях щитовидной железы и в 13 из 207 (6,3%) многоузловых зобах. Распространенность рака была аналогичной при узелках >10 мм или <10 мм (9,1% против 7,0%). ЭТЭ (pT4 на стадии TNM) присутствовала в 11 из 31 вида рака (35,5%) без существенных различий между опухолями размером меньше и больше 10 мм (33,3% против 36,8%). Поражение узлов было обнаружено у 6 из 31 (19,4%) [55].
• PTC, FTC и HCC также имеют хорошо документированные микроскопические характеристики микроинвазии, поражающей большую шейную вену [56, 57].
• Инвазия IJV с гиперваскулярным тромбозом опухоли является чрезвычайно редкой ситуацией при PTC [58–60].
• Агрессивная местная инвазия относительно распространена при анапластической карциноме (рис. 17.1aa и 17.2aa), лимфома и саркома [61, 62].
• У пациентов с опухолевыми тромбами вероятность развития легочных метастазов была выше, чем у пациентов без них (33,3% против 0,9% соответственно) [56].

15.8.2 УЗИ-особенности экстращитовидного расширения

• Камайя и соавт. проанализировали 62 пациента с ПТК, у 16 из которых была патологически подтвержденная ЭТЕ; наличие капсульного абатмента обладало 100% чувствительностью для выявления ЭТЕ. И наоборот, отсутствие капсульного абатмента имело 100% отрицательное прогностическое значение для исключения ЭТЭ [63]:
  • Выпуклость контура (рис. 15.31куб.см) имеет 88%-ную чувствительность для выявления ЭТЭ, а ее отсутствие имеет 87%-ную отрицательную прогностическую ценность.
  • Потеря эхогенной капсулы (рис. 15,35aa, 17,1aa и 17,2aa) является лучшим предиктором ETE с 75% чувствительностью, 65% специфичностью и 88% отрицательной прогностической ценностью.
  • Васкуляризация за пределами капсулы (рис. 17.1куб.см, ee) имеет 89% специфичности, но чувствительность составляет всего 25%.
• Наличие опухолевого тромба во внутренней яремной вене [56, 60]:
  • Твердая гиперэхогенная масса (рис. 15.36аа)
  • CFDS—васкулярность продолжается за воображаемую границу карциномы щитовидной железы в гиперэхогенный тромб (рис. 15.36bb)
  • CFDS показывает остаточный поток через просвет IJV (рис. 15.36bb)
  • При остром тромбозе увеличенный просвет заполняется заметно гипоэхогенной массой с отсутствующим кровотоком, не поддающейся сжатию зондом (рис. 17.2dd).

15.9 Папиллярная карцинома щитовидной железы у детей и подростков

15.9.1 Основные факты

• Рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее распространенной эндокринной злокачественной опухолью, но из-за его редкой встречаемости в педиатрической популяции риск развития узловых образований щитовидной железы у детей не полностью определен, и оптимальное ведение детей с подозрением на узловые образования обсуждается [64].
• На самые молодые возрастные группы (<20 лет) приходится всего 2-3% всех папиллярных карцином щитовидной железы (ПТК) [1].
• В отличие от 5-15% случаев рака, о которых сообщается у взрослых с узловыми образованиями щитовидной железы, сообщения о распространенности рака у детей с узловыми образованиями щитовидной железы широко варьируются, составляя от 3 до 70% даже среди наиболее полных серий [64].
• Результаты 14-летнего исследования, проведенного Gupta et al. сообщалось, что риск спорадического рака щитовидной железы примерно в 1,6 раза выше у детей (22%; 28/125 узловых образований при биопсии) по сравнению со взрослыми (14%). Предполагаемые узлы щитовидной железы чаще встречаются у подростков (13-18 лет), чем у детей младшего возраста, и соотношение женщин к мужчинам составляет 5,2: 1. У детей узлы крупнее при предлежании и чаще одиночные. В США аномалии кальцификации и аномальные лимфатические узлы тесно связаны с раком, но имеют низкую чувствительность (0,07–0,36) из-за их редкого возникновения [64].
• Доступные педиатрические данные о ТК крайне ограничены. Последнее 25-летнее обзорное исследование, опубликованное в 2016 году Хо и Захариным, выявило 46 пациентов: у 39 (84,8%) был ПТК, у 5 (10,9%) был ПТК и у 2 (4,3%) был ПТК (MEN2B). Тридцать три человека (71,7%) подверглись облучению в детстве (17 женщин), злокачественное новообразование щитовидной железы возникло через 6-37 лет. Наименьший размер узелка, выявленный при наблюдении за злокачественным новообразованием щитовидной железы, составлял 4 мм. ТК у пациентов моложе 16 лет наблюдался у 22 пациентов (47,8%). У шестнадцати (32,6%) были метастазы [65].
• В предыдущем исследовании, опубликованном в 2006 году Babcock, наиболее распространенным злокачественным новообразованием щитовидной железы у детей был ПТК в 80% случаев, 5-10% были семейными и аутосомно-доминантными, 17% — FTC и 2-3% — MTC, часто диагностируемым у пациентов с синдромом MEN2A, 2B [66].
• Воздействие радиации в детском возрасте (для лечения рака) явно связано с риском развития ТК. В обзорном исследовании, проведенном Gow et al., у 17 пациентов ТК был вторым новообразованием после лечения от: острого лимфобластного лейкоза (6 пациентов); болезни Ходжкина (5 пациентов); опухоли центральной нервной системы (2 пациента); опухоли Вильмса (1 пациент); ретинобластомы (1 пациент); неходжкинской лимфомы (1 пациент); и нейробластомы (1 пациент). Средний возраст пациентов с вторичным ТК составил 21,5 года (диапазон 15,3–42,6 года), средний возраст — 16,2 года (диапазон 0,9–29,2 года) после постановки диагноза первичного рака. Поражения вторичного ТК, возникающие после рака детского возраста, по-видимому, имеют сходные проявления и исходы по сравнению с первичными карциномами, и поэтому их можно лечить таким же образом [67].
• ТК у детей, как правило, проявляется на более поздней стадии, чем у взрослых, и с более высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы (ЛН) и легкие. Отдаленное метастазирование встречается реже, чем регионарное поражение ЛН, и легкое является наиболее распространенным местом отдаленного метастазирования. У педиатрических пациентов с ПТК прогноз хороший. В исследовании Grigsby и соавт. наблюдались 56 детей и подростков (43 девочки и 13 мальчиков в возрасте 4-20 лет) с ПТК. На момент постановки диагноза у 15 (27%) пациентов заболевание ограничивалось щитовидной железой, у 34 (60%) были дополнительные метастазы в ЛН (рис. 15,37 см3 и 15,39) в шею или верхнее средостение, и у 7 (13%) также были метастазы в легкие. Общая выживаемость составила 98%, а 10-летняя выживаемость без прогрессирования составила 61%. У девятнадцати пациентов (34%) наблюдался рецидив ПТК в сроки от 8 месяцев до 14,8 лет (в среднем 5,3 года). Ни у кого из пациентов с заболеванием, ограниченным щитовидной железой, рецидив заболевания не развился. Частота рецидивов составила 50% (17/34) у пациентов с метастатическим поражением ЛНС и 29% (2/7) у пациентов с метастазированием в легкие. Характеристики опухоли, такие как инвазия капсулы щитовидной железы (рис. 15.38aa, bb), инвазия мягких тканей и локализация опухоли при постановке диагноза (только щитовидная железа в сравнении с щитовидной железой и метастатическая LNS в сравнении с щитовидной железой, метастатическая LNS и метастазирование в легкие) имели значение для развития рецидива заболевания. У пациентов моложе 15 лет на момент постановки диагноза вероятность наличия более обширной опухоли была выше, чем у пациентов в возрасте 15 лет и старше [68].
• В исследовании Корриаса и др. наблюдаемая распространенность узлов щитовидной железы и ТК у 365 детей с тиреоидитом Хашимото (ТТ) составила 31,5% и 3% соответственно. ПТК был единственным обнаруженным гистотипом [69].
• В исследовании 228 детей с АГ (Skarpa et al.) у 63 (28%) был зоб, у 32 (14%) были узлы щитовидной железы и у 3 (1,3%) был ПТК [70].

15.9.2 Особенности папиллярной карциномы щитовидной железы в детском возрасте

• Классические признаки высокого подозрения на злокачественность солидных узловых образований в США в соответствии с Рекомендациями ATA 2015 года; см. Главу 24, таблицу 24.1 [8].
• Результаты УЗИ узлов щитовидной железы подразделяются на одну из трех категорий: вероятно, доброкачественные, неопределенные (не имеют доброкачественных или злокачественных признаков) или подозрительно злокачественные [43].
• Основано на “Рекомендациях по УЗИ щитовидной железы”, предоставленных Корейским обществом радиологии щитовидной железы (подробнее см. В разделе IV. Узловой зоб: подозрительные и злокачественные поражения) [62]:
  • Солидные узлы щитовидной железы с одним или несколькими признаками злокачественности (например, остроконечный или микроглобулистый край, выраженная гипоэхогенность, форма “выше, чем в ширину” или кальцификация) считаются злокачественными.
  • Узлы щитовидной железы с одним или двумя доброкачественными признаками УЗИ (т.е. полная киста, преимущественно кистозное поражение, кистозное поражение с артефактом в виде хвоста кометы или губчатое доброкачественное кистозное поражение), вероятно, считаются доброкачественными.
• Небольшая группа, проведенная Койбучи, показала типичные для УЗИ характеристики ПТК у детей. Подозрительные узелки были гипоэхогенными с множественными краевыми гиперэхогенными пятнами, наводящими на мысль о телах псаммомы. Мелкие узелки были относительно правильной формы, тогда как крупные узлы (или после увеличения в течение периода наблюдения при УЗИ) приобрели неправильную форму. В большом узле (большая ось примерно 3 см) CFDS показала обильные сигналы кровотока в гипоэхогенной области и наличие лимфатических узлов овальной шеи, что указывает на метастазирование. Более того, имелись патологические признаки АГ как фоновой сопутствующей патологии [71].
• Диффузно-инфильтративный ПТК или КТК может иметь все признаки ГТ (увеличение щитовидной железы, гипоэхогенность, гетерогенность и гиперваскулярность). Кроме того, у пациентов может наблюдаться обманчивый тиреотоксикоз. Хашитоксикоз и, следовательно, его можно ошибочно считать аутоиммунным заболеванием щитовидной железы (АГ или GD) [43].