Подострый гранулематозный тиреоидит: болезни де Кервена

5.1 Основные факты

В 1904 году швейцарский хирург Фриц де Кервен опубликовал полное собрание работ о “Подостром несуппуративном тиреоидите”. Позже это заболевание будет известно как “тиреоидит де Кервена” [1].
Частота возникновения подострого гранулематозного тиреоидита (SGT):
- 12,1 на 100 000 в год.
- выше у женщин (19,1 на 100 000 в год), чем у мужчин (4,4 на 100 000 в год).
- самый высокий уровень в молодом возрасте (30-40 лет) — 24 на 100 000 в год, и в среднем возрасте (40-50 лет) — 35 на 100 000 в год.
- заболеваемость снижается с увеличением возраста [2].
SGT, скорее всего, вызван вирусной инфекцией, и обычно ему предшествует инфекция верхних дыхательных путей.
Клинические данные: На СГТ указывает болезненный отек щитовидной железы; иногда боль начинается и может ограничиваться одной долей, но обычно быстро распространяется, охватывая остальную железу (“ползучий тиреоидит”). Боль может отдавать в челюсть или уши, часто возникают недомогание, усталость, миалгия и артралгия. Ожидается повышение температуры тела от легкой до умеренной, а иногда может наблюдаться высокая температура до 40,0 ° C. Может возникнуть преходящий парез голосовых связок. Болезненный процесс может достигать своего пика в течение 3-4 дней и стихать и исчезать в течение недели, но чаще всего начало заболевания длится 1-2 недели и продолжается с изменяющейся интенсивностью в течение 3-6 недель. Тиреотоксикоз присутствует у 50% пациентов в острой фазе [3, 4].
Физикальное обследование: Щитовидная железа, как правило, увеличена, гладкая, упругая и болезненная при пальпации [4].
Лабораторные данные: Заметно повышен уровень С-реактивного белка (СРБ), а также повышена скорость оседания эритроцитов (нормальная СОЭ, по сути, исключает диагноз). Количество лейкоцитов в норме или слегка повышено, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) низкий и не поддается определению. Тиреоглобулин (TGB) повышен (нормальный уровень исключает диагноз), а тест на поглощение радиоактивного йода (RAIU) заметно низок [3, 4].
Терапия: противовоспалительные препараты и кортикостероиды; терапия может улучшить клинические показатели часто в течение 24 часов [4].
Течение после терапии: До 20% пациентов имеют рецидив СГТ после отмены преднизолона. У 90% или более пациентов наблюдается полное выздоровление и возвращение к нормальной функции щитовидной железы. Однако у 5-10% пациентов может развиться гипотиреоз, и им потребуется постоянная замена левотироксином [3, 4].

5.2 Особенности УЗИ при подостром гранулематозном тиреоидите [5]

Одностороннее поражение щитовидной железы (рис. 5.3aa) встречается чаще, чем двустороннее поражение щитовидной железы (рис. 5.1aa и 5.2aa).
Щитовидная железа обычно увеличена, односторонне (рис. 5.3aa) или двусторонне (рис. 5.1aa), но может быть нормального размера (рис. 5.2aa).
В пораженной доле очагово плохо очерченные гетерогенные гипоэхогенные участки с неправильными или микроглобулистыми краями (рис. 5.2aa), без образования округлых или яйцевидных образований.
Гиперваскуляризация (случай тиреотоксикоза) на CFD отсутствует, обычно васкуляризация минимальная — паттерн 0 (рис. 5.1dd); на стадии выздоровления наблюдалась нормальная (рис. 5.1jj) или повышенная васкуляризация [6, 7].
Очаговое поражение может имитировать карциному щитовидной железы (рис. 5.3aa), но наличие боли или болезненности должно позволять дифференцировать СГТ от этих других, как правило, неопасных образований [7].
Цитопатологическое исследование при СГТ выявляет зону сильного воспаления с неказеозирующими гранулемами.
Гетерогенность щитовидной железы, пораженной SGT, также может имитировать изменения при тиреоидите Хашимото. Различия носят клинический и биохимический характер [7].
Характерные признаки подострого тиреоидита на УЗИ в сочетании с наличием боли в шее могут обеспечить более чувствительный и специфичный диагноз [7].
После терапии кортикостероидами объем поражения уменьшается (рис. 5.1ii и 5.2gg).
УЗИ, проведенное через 3 месяца или более (рис. 5.3jj) после первичного УЗИ, показывает полное исчезновение изменений [7].
На фоне терапии кортикостероидами симптомы СГТ, увеличение щитовидной железы и лабораторные признаки воспаления и тиреотоксикоза исчезают быстро, через 2-6 недель, но полная нормализация структуры щитовидной железы во время УЗИ происходит медленнее и занимает 2-6 месяцев. СГТ в основном двусторонняя. Рецидив (рис. 5.3 и далее) после окончания лечения встречается редко, но может быть более тяжелым, чем первый эпизод (личные наблюдения).

Рис. 5.1

(aa) 41-летний мужчина с более чем 1 месяцем прогрессирующей болезненной, заметно увеличенной, пальпируемой щитовидной железой, и в настоящее время с лихорадкой в течение нескольких дней до 39,0 ° C. Пациентку неоднократно безуспешно лечили антибиотиками по поводу подозрения на фарингит. Лабораторные анализы показали тиреотоксикоз, повышенный СОЭ и СРБ. Первичное УЗИ подострого гранулематозного тиреоидита (SGT) до начала терапии преднизолоном: большой зоб; грубая структура; смешанная эхогенность со сливающимися плохо очерченными гипоэхогенными участками; без шейной лимфаденопатии; Tvol 42 мл, перешеек 6 мм, RL 18 мл и LL 23 мл; поперечный. (bb) Детали RL: грубая структура; смешанная эхогенность со сливающимися плохо очерченными гипоэхогенными участками на боковой стороне; поперечный. (cc) Детали УЗИ: грубая структура; диффузно небольшие, плохо очерченные гипоэхогенные участки; один небольшой гиперэхогенный узелок (стрелка); поперечный. (dd) Общий вид щитовидной железы, CFDS: минимальная сосудистость, рисунок 0; поперечный. (ee) Детали RL: грубая структура; смешанная эхогенность; в верхней и средней частях небольшие нечетко очерченные гипоэхогенные области; в нижней части большая, плохо очерченная гипоэхогенная область, имитирующая узелок (наконечники стрел); продольный. (ff) Подробная информация о RL, CFDS: минимальная васкулярность, паттерн 0; продольный. (gg) Детали УЗИ: в верхней части неоднородная изоэхогенная структура; в средней и нижней частях грубая структура, небольшие нечетко очерченные гипоэхогенные участки; два небольших гиперэхогенных узелка (стрелки); продольные. (hh) Подробная информация о LL, CFDS: минимальная васкулярность, рисунок 0; продольный. (ii) После 21-дневной терапии преднизолоном в режиме убывания дозы щитовидная железа не пальпировалась. Боль в шее прошла, лихорадки не было. Лабораторные анализы показали нормализацию СОЭ и СРБ, но легкий гипотиреоз. При УЗИ произошли существенные изменения: размер щитовидной железы заметно уменьшился; структура слегка неоднородная; в основном изоэхогенная; отдельные очаговые, плохо очерченные гипоэхогенные участки в RL на боковой и дорсальной сторонах, в LL на боковой стороне; Tvol 11 мл, RL 6 мЛ и LL 5 мл; поперечная. (jj) Общий вид щитовидной железы, CFDS: минимальная сосудистость, рисунок I; поперечный. (kk) Детали RL: в верхней части однородная изоэхогенная структура; в средней и нижней частях неоднородная структура, смешанная эхогенность с небольшими плохо очерченными гипоэхогенными участками; продольный. (ll) Подробная информация о RL, CFDS: минимальная васкулярность, картина I; продольный. (мм) Детали УЗИ: в основном однородная структура, изоэхогенная; в средней и нижней частях вентрально неоднородная структура, смешанная эхогенность с небольшими плохо очерченными гипоэхогенными участками; продольный. (nn) Подробная информация о LL, CFDS: минимальная васкулярность, картина I; продольный

Рис. 5.2

(aa) 35-летнюю женщину с пальпируемой в течение 1 месяца болезненной, слегка увеличенной щитовидной железой и субфебрильной температурой безуспешно лечили антибиотиками от предшествующей инфекции верхних дыхательных путей. Лабораторные анализы выявили тиреотоксикоз и повышенные СОЭ и СРБ. Первичное УЗИ подострого гранулематозного тиреоидита (SGT) до терапии преднизолоном: слегка увеличенный зоб; нормальная структура сохраняется в паратрахеальной части долей и в перешейке; большинство долей имеют грубую структуру; смешанная эхогенность со сливающимися плохо очерченными гипоэхогенными участками; неровная граница между нормальной и воспалительной тканью (наконечники стрел); шейной лимфаденопатии нет; Tvol 20 мл, RL 9 мл и LL 11 мл; поперечный. (bb) Общий вид щитовидной железы, CFDS: минимальная васкулярность, рисунок 0; поперечный. (cc) Детали RL: в верхней половине неоднородная структура; смешанная эхогенность; небольшие нечетко очерченные гипоэхогенные участки; в нижней половине грубая структура; нечеткое гипоэхогенное поражение, имитирующее крупный узелок (стрелки); небольшой гиперэхогенный узелок размером 3 мм (стрелка); продольный. (dd) Подробная информация о RL, CFDS: минимальная васкулярность, картина I; продольный. (ee) Детали ЛЛ: в верхней и средней частях преимущественно однородная структура, изоэхогенная; только вентрально неоднородная структура; смешанная эхогенность, небольшие гипоэхогенные, нечетко очерченные участки; в нижней части грубая структура; сливающаяся плохо очерченная гипоэхогенная область, имитирующая узелок (наконечники стрел); продольная. (ff) Детали ЛЛ, CFDS: минимальная васкулярность , рисунок 0; продольный. (г.г.) После 49-дневной терапии преднизолоном в режиме убывания дозы щитовидная железа не пальпировалась. Пациент не чувствовал боли в шее, лихорадки не было. Лабораторные анализы показали нормализацию СОЭ, СРБ и функции щитовидной железы. При УЗИ произошли существенные изменения: уменьшился размер щитовидной железы; преимущественно однородная структура; изоэхогенная; в RL круглая плохо очерченная гипоэхогенная область (стрелки) и небольшой твердый гиперэхогенный узелок (стрелка); в LL крошечная плохо очерченная гипоэхогенная область; небольшой сложный узелок (стрелка); Tvol 8 мл, RL 4 мл и LL 4 мл; поперечный. (hh) Детали RL: в основном однородная изоэхогенная структура; в средней части вентрально находится круглая неоднородная, плохо очерченная гипоэхогенная область и небольшой твердый гиперэхогенный узелок дорзально (стрелка); продольный. (ii) Деталь LL: преимущественно однородная изоэхогенная структура; в средней части вентрально находится округлая неоднородная, плохо очерченная гипоэхогенная удлиненная область; продольный

Рис. 5.3

(aa) 34-летняя женщина с болезненным пальпируемым увеличением щитовидной железы в течение 14 дней в анамнезе и субфебрильной лихорадкой. Пациента безуспешно лечили антибиотиками по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей. Лабораторные тесты показали тиреотоксикоз и повышенный СОЭ и СРБ. Первичное УЗИ очага подострого гранулематозного тиреоидита (SGT) до терапии преднизоном, слегка увеличенный RL: в основном сохранена нормальная структура и эхогенность; крупное грубое, плохо очерченное гипоэхогенное поражение размером 27 × 19 × 16 мм и объемом 4 мл (наконечники стрел) в нижней половине брюшной полости; LL — нормальная изоэхогенная структура; шейной лимфаденопатии нет; объем Tvol 21 мл, RL 14 мл и LL 7 мл; поперечный. (bb) Общий вид щитовидной железы, CFDS: бессосудистое очаговое гипоэхогенное поражение и минимальная васкуляризация в неповрежденной изоэхогенной щитовидной железе, рисунок I (стрелки); поперечный. (cc) Детали RL: крупное грубое, плохо очерченное гипоэхогенное поражение в нижней половине брюшной полости, объем 4 мЛ (наконечники стрел); продольный. (dd) После 49-дневной терапии преднизолоном в режиме убывания дозы RL не пальпировался. Пациент не чувствовал боли в шее, лихорадки не было. Лабораторные анализы показали нормализацию СОЭ, СРБ и нормальной функции щитовидной железы. При УЗИ произошли существенные изменения, уменьшился размер RL: преимущественно гомогенная изоэхогенная структура; небольшое гомогенное слегка гипоэхогенное поражение размером 12 × 9 × 5 мм и объемом 0,3 мл (наконечники стрел) в нижней половине брюшной полости; Tvol 14 мл, RL 7 мл и LL 7 мл; поперечный. (ee) Детали RL: небольшое гомогенное слегка гипоэхогенное поражение объемом 0,3 мл (наконечники стрел) в нижней половине брюшной полости; продольный. (ff) Через три месяца после окончания лечения преднизоном очаговый SGT рецидивировал и распространился. Пациент жаловался на ухудшение симптомов, кроме того, боль распространилась на всю область щитовидной железы. УЗИ показало новое поражение в RL, но в другом месте, чем первичный очаг, и новую атаку во всем LL: слегка увеличенный RL —неоднородное, плохо очерченное поражение в верхней части, размером 22 × 14 × 13 мм и объемом 2,5 мл (наконечники стрел); нормальная гипоэхогенная структура и изоэхогенность остальной части RL; увеличенный LL -неоднородный; грубый, плохо очерченный гипоэхогенная преимущественно боковая часть (наконечники стрел); шейной лимфаденопатии нет; Tvol 23 мл, RL 9 мл и LL 14 мл; поперечный. (gg) Детали RL: неоднородное, плохо очерченное гипоэхогенное поражение в верхней части, объем 2,5 мЛ (кончики стрел); продольный. (hh) Детали увеличенного ЛЛ: грубая гипоэхогенная структура; небольшой участок нормальной ткани в верхней части дорсально, граница между нормальной и воспалительной тканью (наконечники стрел); продольный. (ii) Описание LL, CFDS: минимальная васкулярность, картина I; продольный. (jj) Через девять месяцев от начала заболевания, через 4 месяца после рецидива и через 1 месяц после завершения терапии преднизолоном в режиме убывания дозы у пациента не было субъективных жалоб, и все лабораторные анализы были в норме. Последующее УЗИ вылеченной щитовидной железы: уменьшенный размер; нормальная структура и эхогенность; очаговых изменений нет; Tvol 13 мл, RL 7 мЛ и LL 6 мл; поперечный. (kk) Подробная информация о RL: нормальная структура и эхогенность; продольный. (ll) Описание LL: нормальная структура и эхогенность; продольный