Полипы эндометрия

Полипы эндометрия

Рис. 11.1

Полипы эндометрия. Одиночный полип, расположенный в боковой стенке среднего тела, показан на двухмерном трансвагинальном ультразвуковом изображении ( а ) и на трехмерном изображении ( б ). Множественные полипы и подслизистые миомы (по патологии), показанные на 2D УЗИ ( c ) и 3D УЗИ ( d )

Рис. 11.2

( а ) Сидячие полипы ( стрелка ) показаны на поперечном 2D изображении матки, растянутой в результате вливания физиологического раствора. ( б ) Корональный вид (3D) матки, показывающий полип на ножке ( стрелка )

Рис. 11.3

Большой полип ( стрелки ), занимающий всю область дна, показан в сагиттальной 2D-проекции ( а ), в проекции ГСГ ( б ), придающей матке шаровидный вид, и в гистероскопической проекции ( в )

Рис. 11.4

Полипы роговицы ( стрелки ) четко видны при ГСГ ( а ) и гистероскопии ( б , в ), но не визуализируются при 2D УЗИ ( г )

Полипы эндометрия редко встречаются у женщин моложе 20 лет. Заболеваемость неуклонно растет с возрастом, достигает пика на пятом десятилетии жизни и постепенно снижается после наступления менопаузы. Распространенность полипов может варьироваться от 10 до 24 % среди женщин, перенесших биопсию эндометрия или гистерэктомию [ 1 ] до 8–36 % у женщин в постменопаузе, получающих терапию тамоксифеном [ 2 ]. Полипы у этих женщин могут быть большими (>2 см), множественными или иметь молекулярные изменения [ 2-5 ]. Кроме того, женщины с синдромом Линча могут иметь повышенную частоту возникновения полипов эндометрия по сравнению с населением в целом [ 6 ]. Существует несколько теорий о молекулярных механизмах, играющих роль в развитии полипов эндометрия: моноклональная гиперплазия эндометрия [ 7 ], генные мутации [ 8 ], сверхэкспрессия ароматазы эндометрия [ 9 , 10 ] и, как и при лейомиомах, цитогенетические перестройки и перестройки в семействе транскрипционных факторов HMG [ 3 , 11 , 12 ].

Хотя полипы эндометрия ответственны примерно за четверть случаев аномальных генитальных кровотечений (меноррагия, постменопаузальные кровотечения, пролапс через зев шейки матки и прорывные кровотечения во время гормональной терапии) как у женщин в пременопаузе, так и в постменопаузе [ 1 ], многие полипы протекают бессимптомно [1]. 13 ].

Естественное течение полипов варьируется. В проспективном исследовании [ 14 ] для оценки этого были проведены две сонограммы с инфузией физиологического раствора с интервалом в 2,5 года у 64 женщин с исходным бессимптомным течением (средний возраст 44 года). У семи женщин при первом осмотре были обнаружены полипы. У четырех из этих женщин произошла спонтанная регрессия полипов при втором сканировании, а у семи женщин в течение 2,5-летнего интервала развились новые полипы. Полипы размером более 1 см реже регрессировали, а применение гормонов, по-видимому, не влияло на естественное течение полипов. В редких случаях полипы эндометрия продолжают многократно рецидивировать после удаления. Данных о ведении этой клинической ситуации нет. Если полипы продолжают рецидивировать, одним из вариантов является эмпирическое исследование лечения прогестином (пероральный прогестин, такой как медроксипрогестерона ацетат по 10 мг в день в течение 3–6 месяцев, устройство, высвобождающее левоноргестрел), а другим вариантом является абляция эндометрия у женщин, завершивших лечение. деторождение.

Подавляющее большинство полипов эндометрия являются доброкачественными, но у некоторых женщин встречается злокачественное перерождение. Систематический обзор 17 наблюдательных исследований, включающих более 10 000 женщин, показал, что частота злокачественных или предраковых (простая гиперплазия и атипия, полипы эндометрия со сложной гиперплазией и атипией) полипов была значительно выше в постменопаузе по сравнению с женщинами в пременопаузе (5,4 против 1,7%; ОР). 3,86; 95% ДИ 2.905.1) и пациентов с кровотечением по сравнению с лицами без кровотечения (4,2% против 2,2%, ОР 2,0; 95% ДИ 1,2–3,1) [ 15 ]. Данные были противоречивыми относительно того, связан ли большой размер полипа со злокачественным новообразованием. Злокачественная трансформация, по-видимому, происходит чаще у женщин, принимающих тамоксифен (3–11 %), чем у других женщин [ 2 ], независимо от размера полипа или продолжительности терапии тамоксифеном. Преимущество использования прогестагенов для лечения гиперплазии эндометрия, а также для уменьшения возникновения полипов эндометрия de novo у женщин, получавших тамоксифен, было продемонстрировано Chan et al. [ 16 ].

Для пациентов с полипами шейки матки Stamatellos et al. [ 17 ] сообщили, что у 25% из них также будут сопутствующие полипы эндометрия, что делает гистероскопию целесообразным методом их лечения, в отличие от недостаточного D&C или слепой биопсии эндометрия.

Диагностика

Аномальные маточные кровотечения возникают у 9–14 % женщин в период между менархе и менопаузой, что существенно влияет на качество жизни и создает финансовое бремя. Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) [ 18 ] рекомендует проводить оценку ткани эндометрия для исключения рака у подростков и женщин моложе 35 лет и старше с подозрением на ановуляторное кровотечение и у женщин, не реагирующих на медикаментозную терапию. Ни УЗИ, ни гистероскопия не могут достоверно отличить доброкачественные и злокачественные полипы [ 19 , 20 ].

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) является предпочтительным методом первоначальной визуализации, а МРТ применяется в неопределенных случаях или когда забор материала затруднен [ 21 ]. На УЗИ полипы эндометрия выглядят как овоидные эхогенные образования, выступающие в просвет эндометрия, при этом допплерография показывает питающий сосуд (рис. 11.1 и 11.5 ). Следующие рекомендации были предложены в 2012 году Американской ассоциацией гинекологических лапароскопистов (AAGL) [ 22 ] для диагностики полипов эндометрия: (1) ТВУЗИ предоставляет надежную информацию для обнаружения полипов эндометрия и должно быть методом выбора, если это возможно. ; (2) добавление цветного или энергетического допплера увеличивает возможности ТВУЗИ для диагностики полипов эндометрия; (3) добавление внутриматочной контрастной сонографии (с 3D-визуализацией или без нее) улучшает возможности диагностики полипов эндометрия; (4) для диагностики полипов эндометрия не следует использовать слепую дилатацию, выскабливание или биопсию.

Рис. 11.5

Трансвагинальная ультрасонографическая картина полипа эндометрия ( а , курсор ), представляющего собой эхогенную овоидную структуру, содержащую питающий сосуд, визуализируемую с помощью допплера ( б )

Трансвагинальное УЗИ

Салим и др. [ 23 ] провели обзор литературы по диагностике и лечению полипов эндометрия. При ТВУЗИ полип эндометрия обычно выглядит как гиперэхогенное образование с правильными контурами в просвете матки, окруженное тонким гиперэхогенным ореолом [ 24 ], иногда внутри полипа можно увидеть кистозные пространства, соответствующие расширенным железам, заполненным белковой жидкостью [ 25 ]. или полип может проявляться как неспецифическое утолщение эндометрия или очаговая масса в полости эндометрия [ 26 ]. Ни один из этих результатов не позволяет достоверно отличить полипы, субмукозную миому, аденомиоз и неопластические изменения.

У женщин в пременопаузе ТВУЗИ-обследование следует проводить на ранних стадиях пролиферативной фазы, когда эндометрий наиболее тонкий (4–8 мм) [ 27 , 28 ], чтобы свести к минимуму ложноположительные и отрицательные результаты [ 29 ]. Толщина эндометрия связана с риском рака эндометрия у женщин в менопаузе, но не у женщин в пременопаузе [ 30 , 31 ]. Утолщение эндометрия (рис. 11.6 ) является неспецифическим признаком гиперплазии эндометрия, а также других причин, таких как полип, рак эндометрия, трофобластическая болезнь (рис. 11.6 ), задержка продуктов зачатия (рис. 11.6 ) или подслизистая лейомиома (рис. 11.6). 11.1 ) [ 21 ]. Если при ультразвуковом исследовании подозреваются структурные аномалии, то эти аномалии можно дополнительно оценить с помощью сонографии с инфузией физиологического раствора или гистероскопии. В ретроспективном обзоре многочисленных исследований Салим и его группа [ 23 ] сообщают, что для ТВУЗИ чувствительность варьируется от 19 до 96 %, специфичность от 53 до 100 %, прогностическая ценность положительного результата (PPV) от 75 до 100 % и прогностическая ценность отрицательного результата. значение (NPV) 87 и 97 % по сравнению с гистероскопией с направленной биопсией. В одном крупном проспективном исследовании, оценивающем причины меноррагии, диапазоны были более узкими: чувствительность 86 %, специфичность 94 %, PPV 91 % и NPV 90 % [ 32 ].

Рис. 11.6

Примеры различных патологий эндометрия, проявляющихся утолщением эндометрия при ТВУЗИ. ( а ) полип эндометрия ( а1 2D УЗИ, а2 3D SIS); ( б ) сложная гиперплазия без атипии ( b1 2D УЗИ, b2 плоские очаги при гистероскопии); ( в ) сохранившиеся продукты зачатия ( c1 HSG, c2 3D US, c3 3D SIS); ( г ) трофобластическая болезнь (многососудистый сигнал)

Имеются ограниченные данные, подтверждающие , что цветовая или энергетическая допплерография помогает дифференцировать гиперплазию и злокачественные новообразования в полипах [ 33-35 ]. Цветное допплеровское сканирование идентифицирует один питающий сосуд (рис. 11.5 ) [ 11 ]. Использование энергетической допплерографии с идентификацией однососудистого рисунка повышает диагностическую чувствительность до 89 % и специфичность до 87 % для полипа эндометрия [ 36 ] по сравнению с многососудистым (рис. 11.6 ) или рассеянным паттерном, наблюдаемым при злокачественных поражениях. или гиперплазия эндометрия [ 34 ]. В настоящее время сонографическое исследование с цветным или энергетическим допплерографическим исследованием или без него не заменяет патологоанатомическую оценку после хирургического удаления.

Соногистерография

Использование солевой инфузионной сонографии (СИС), соногистерографии или гидросонографии включает введение стерильного физиологического раствора в полость эндометрия с последующим трансвагинальным ультразвуковым исследованием (рис. 11.2 и 11.7 ). Этот метод увеличивает сонографическую контрастность полости эндометрия, позволяя определить размер, количество и расположение полипов, которые могли быть пропущены при ТВУЗИ в серой шкале, и, вероятно, повышает точность диагностики [ 37 , 38 ]. При СИС полипы выглядят как эхогенные, гладкие внутриполостные образования либо с широким основанием, либо с тонкими ножками, очерченными жидкостью [ 26 ]. Дифференцировать полипы эндометрия от подслизистой миомы может быть сложно (рис. 11.1 ), но исследование эхотекстуры поражения и идентификация вышележащего эхогенного эндометрия являются полезными признаками для различения этих двух опухолей [ 39 ]. SIS имеет относительно небольшие недостатки: он не может обеспечить окончательный диагноз заболевания эндометрия [ 40 ], более длительная кривая обучения по сравнению с ТВУЗИ без контраста [ 41 ] и дискомфорт пациента, вызванный утечкой жидкости или болью при использовании баллонного катетера [ 42] . ]. Бингол и др. [ 43 ] отобрали в общей сложности 346 пациенток для оперативной гистероскопии после СИС после ТВУЗИ. SIS, по-видимому, превосходит TVS при патологиях матки в отношении гистероскопии как золотого стандарта.

Рис. 11.7

3D-изображение матки во время соногистерографии. Стрелка указывает на полип эндометрия в левом среднем теле .

Камель и др. [ 44 ] сообщили о 106 женщинах с менометроррагией, где соногистерография была значительно более точной, чем одно только УЗИ, при постановке диагноза, с более высокой чувствительностью (93% против 65%) и специфичностью (94% против 76%), чем трансвагинальное УЗИ.

Трехмерный TVUS и трехмерный SIS

Трехмерное УЗИ (3D УЗИ) — неинвазивный метод визуализации с возможностью создания многоплоскостных реконструированных изображений (рис. 11.8 ) матки и ее наружных контуров. Корональные изображения матки позволяют более точно визуализировать эндометрий и миометрий на глазном и роговом углах, обеспечивая более высокую диагностическую точность при обнаружении полипов эндометрия по сравнению с 2D ТВУЗИ (рис. 11.1 , 11.2 и 11.7 ).

Рис. 11.8

Внутриматочные поражения, которые нелегко обнаружить с помощью ТВУЗИ. ( a1 ) Видимо нормальная 2D сагиттальная проекция матки. ( а2 ) Та же матка, что и на (а1), с плоскими гиперемированными очагами, визуализируемыми непосредственно при гистероскопии (доброкачественный полип при патологии). ( b1 ) По-видимому, нормальный трехмерный корональный вид матки. ( b2 ) Тонкие, хотя и множественные, полосы синехий, видимые при 3D SIS и гистероскопии ( b3 ). ( c1 ) Синехии нечетко визуализируются на 3D-SIS, но более четко идентифицируются при оценке мультипланарных проекций ( c2 ) матки

В исследовании 3850 последовательных случаев Kupesic et al. [ 45 ] сообщили, что 3D УЗИ имеет чувствительность 100 %, специфичность 99 %, PPV 99 % и NPV 100 % при диагностике полипов эндометрия по сравнению с гистероскопией с биопсией. Добавление контраста из солевого раствора в полость эндометрия для выполнения 3D SIS может предоставить дополнительную информацию в диагностике полипов эндометрия (рис. 11.6 и 11.7 ). Однако исследования сообщают лишь о несколько более высокой специфичности (88–99 %) и PPV (97–100 %) для полипов эндометрия, чем при 3D УЗИ, с чувствительностью 92–95 % и NPV 97 % [ 46 , 47 ].

Трехмерная сонография является простым, быстрым и неинвазивным методом выявления большинства врожденных и приобретенных аномалий матки. Мы продемонстрировали, что врачи, изучающие технику Z [ 48 ], могут быстрее получить среднекоронковую плоскость матки и улучшить качество ее изображения при объемной сонографии. В проспективном слепом исследовании для оценки затрат, точности, рисков и преимуществ 3D-телевизионной сонографии по сравнению с гистеросальпингографией [ 49 ] мы включили 101 женщину в возрасте 26–44 лет с признаками аномалий матки (врожденных и приобретенных). Мы пришли к выводу, что 3D-телевизионная сонография обеспечивает визуализацию и оценку полости матки с такой же или большей точностью, чем стандартная гистеросальпингография (ГСГ) в офисных условиях, без радиационного воздействия, с меньшими затратами и заболеваемостью. Несмотря на многочисленные преимущества проведения 3D УЗИ, в том числе диагностическую точность, сравнимую с МРТ или комбинированной лапароскопией и гистероскопией, оно до сих пор не широко доступно и не принято в качестве диагностического инструмента, а многие страховые компании отказывают в возмещении затрат.

Другие методы визуализации

Гистеросальпингография может определить полип эндометрия как на ножке (рис. 11.4 ) или как неспецифический дефект заполнения полости эндометрия (рис. 11.3 и 11.6 ), с высокой чувствительностью (98 %), но низкой специфичностью (34,6 %) по сравнению с гистероскопией [10]. 50 ]. Его преимущество заключается в том, что он позволяет оценить проходимость маточных труб у бесплодных женщин, но из-за недостатков использования ионизирующего излучения, йодсодержащих контрастных веществ и дискомфорта пациентки рутинное использование ГСГ для диагностики полипа эндометрия не может быть рекомендовано.

Т2-взвешенная МРТ и компьютерная томография являются очень дорогостоящими, ограниченно доступными методами с ограниченными преимуществами по сравнению с ТВУЗИ, даже с контрастным усилением [ 51 ]. Внешний вид на МРТ не является диагностическим, и полип эндометрия, секреторный эндометрий, рак эндометрия стадии IA и гиперплазия эндометрия могут демонстрировать аналогичные результаты.

Гистероскопия — это амбулаторная хирургическая процедура, обычно требующая местной или внутривенной анестезии, которая обеспечивает прямую визуализацию полости эндометрия (рис. 11.3 , 11.4 , 11.6 , 11.8 и 11.9 ), тем самым позволяя прицельную биопсию или иссечение поражений, выявленных во время процедуры [ 52 ]. . Хотя гистероскопия считается золотым стандартом диагностики аномальных маточных кровотечений, она требует повышения квалификации и является более дорогостоящей и инвазивной, чем методы визуализации для оценки эндометрия [ 27 ]. Гримбизис и др. [ 53 ] изучили в общей сложности 105 женщин, обратившихся в амбулаторную клинику с симптомами меноррагии, постменопаузальных кровотечений и бесплодия. Они обнаружили, что диагностическая гистероскопия является наиболее точным методом диагностики любой патологии эндометрия по сравнению с ТВУЗИ и СИС, тогда как не было статистически значимой разницы в диагностических характеристиках СИС и ТВУЗИ.

Рис. 11.9

Неспецифические результаты УЗИ эндометрия. Область сужений эндометрия показана на 2D УЗИ ( а ), 3D SIS ( б ) и HSG ( в ). Стрелки указывают на область сужения, представляющую синехии.

Ложноположительные, ложноотрицательные и артефакты

Не существует ни одного метода визуализации, позволяющего точно диагностировать все возможные внутриутробные патологии. Ультрасонография может не различить очень маленькие полипы, плоские аномалии эндометрия (рис. 11.6 и 11.8 ), полипы роговицы (рис. 11.4 ) или тонкие полосы синехий (рис. 11.8 и 11.9 ) даже в сочетании с сонографией с инфузией физиологического раствора [ 54 ].

Напротив, могут быть преходящие изменения эндометрия, обнаруженные с помощью УЗИ как возможный структурный дефект, такой как внутриутробный сгусток крови (рис. 11.6 ) или наличие слизи, особенно при гиперэстрогенных состояниях, например, во время контролируемой гиперстимуляции яичников для ЭКО (рис. 11.10) . ), которые могут самопроизвольно разрешиться. Наша группа [ 55 ] сообщила о ранних послеоперационных внутриутробных изменениях по данным 3D УЗИ у пациенток, перенесших гистероскопическую коррекцию различных аномалий матки. Послеоперационные изменения через 1 мес после гистероскопии были выявлены при 3D УЗИ у 20 % (6/30) этих пациенток. Выявленные изменения включали внутриматочные кистозные образования (рис. 11.10 ) у трех пациенток и нарушения эндометрия/возможные скопления слизи у остальных 3. Эти образования и нарушения иногда носили более крупный и даже более сложный характер, чем исходные образования, и всегда совпадали с место резекции. Эти изменения разрешились спонтанно после второго месяца после операции, не препятствовали имплантации эмбриона и не вызывали потерю беременности у пациенток, пытавшихся зачать ребенка в период исследования.

Рис. 11.10

Транзиторные изменения эндометрия, выявляемые при УЗИ как морфологические аномалии. Сгустки и жидкость эндометрия, наблюдаемые на 4-й день менструации ( а1 ), которые самопроизвольно исчезли через 1 день ( а2 ). ( b1 ) Слизь эндометрия, наблюдаемая во время стимуляции яичников для ЭКО. Обратите внимание на отсутствие внутреннего кровотока в скоплении гиперэхогенной слизи ( b2 ). Монолокулярные ( в ) и многокамерные ( г ) кистозные поражения, наблюдаемые при 3D УЗИ через несколько недель после гистероскопии, которые спонтанно разрешились в течение 2 месяцев после операции.

Гримбизис и др. [ 53 ] сообщили, что диагностическая гистероскопия, с другой стороны, может ошибочно диагностировать нормальный эндометрий из-за небольших полипов эндометрия или, наоборот, может ошибочно диагностировать рак эндометрия как полип эндометрия. Как известно, TVS, SIS или диагностическая гистероскопия не могут заменить биопсию при подозрении на рак эндометрия. Кроме того, во время СИС могут непреднамеренно создаваться некоторые артефакты, которые могут имитировать внутриматочную патологию, например катетерное туннелирование эндометрия, которое можно принять за полип (рис. 11.11 ), или инъекцию пузырьков воздуха, которую можно принять за трофобластическое заболевание (рис. 11.11). 11.11 ).

Рис. 11.11

Артефакты, созданные во время SIS, создают ложное впечатление о внутриполостной патологии. Туннель эндометрия, создаваемый использованным катетером, напоминает полип в 2D-сагиттальной проекции ( a1 ) и в 3D-корональной проекции ( a2 ). Пузырьки воздуха, введенные во время SIS, могут напоминать трофобластическую болезнь ( б , 3D корональная проекция)

Влияние полипов на фертильность

Спорно, способствуют ли полипы эндометрия бесплодию или выкидышам [ 56 ], и поскольку не существует аномалий матки, которые всегда связаны с плохой репродуктивной функцией, автоматическая хирургическая коррекция не показана при обнаружении аномалий матки [ 57 ]. Тем не менее, при обнаружении субмукозной миомы, полипа эндометрия, перегородчатой ​​матки или маточных синехий на фоне невозможности зачатия или привычного невынашивания беременности следует рассмотреть вопрос о хирургической коррекции, поскольку может существовать причинно-следственная связь.

Нормальная толщина, структура и текстура эндометрия имеют решающее значение для восприимчивости матки, и любая структурная патология в полости матки может привести к субфертильности или неудаче имплантации [ 58 ]. Долди и др. [ 59 ] сообщили, что полипы эндометрия являются наиболее частыми внутриматочными поражениями, затрагивающими полость эндометрия. Точный механизм, с помощью которого полипы эндометрия вызывают бесплодие, неизвестен, но некоторые предполагаемые механизмы включают индукцию воспалительного процесса, аналогичного внутриматочной спирали [ 60 ], механическое вмешательство в транспортировку спермы и эмбриона, нарушение имплантации эмбриона или изменение рецептивности эндометрия, например как аномалии экспрессии молекулярных маркеров, таких как HOXA 10 и HOXA 11 [ 61 ]. Независимо от механизма нарушения эндометрия, полипы матки связаны со снижением частоты наступления беременности как при естественном зачатии [ 62–64 ] , так и в циклах внутриматочной инсеминации (ВМИ) [ 65 ].

Нет данных рандомизированных исследований, которые могли бы помочь в лечении бессимптомных полипов, за исключением случаев, когда существует риск гиперплазии или карциномы. У пациентов с симптомами полипэктомия приводит к улучшению симптомов у 75% пациентов в исследованиях с интервалом наблюдения 2–52 месяца [ 66 ]. Лиенг и др. [ 67 ] сообщили о 150 женщинах в рандомизированном клиническом исследовании с полипами эндометрия, направленными на гистероскопическое удаление или наблюдение. Хотя улучшения в объеме менструальных потерь не наблюдалось, значительное улучшение других симптомов, таких как межменструальные кровотечения, было значительно улучшено при удалении препарата при последующем наблюдении. Полипэктомия под гистероскопическим контролем (с захватывающими щипцами, отсасывающей кюреткой, микроножницами, небольшим электрохирургическим инструментом, т.е. резектоскопом, механической морцелляцией или биполярным электрическим зондом [ 68-70 ] ) является наиболее эффективным методом удаления, поскольку небольшие полипы и другие структурные аномалии можно пропустить при слепом выскабливании [ 68 , 71 , 72 ].

В ретроспективном исследовании 2000–2005 гг. Stamatellos et al. [ 73 ] сообщили о 83 пациентках с полипами эндометрия и отсутствием других причин бесплодия, которым была выполнена гистероскопическая полипэктомия. Средний размер полипов эндометрия составил 1,9 +/- 1,4 см. После полипэктомии менструальный цикл нормализовался у 91,6 % пациенток. Частота спонтанной беременности и родов в срок в общей популяции исследования увеличилась после процедуры и составила 61,4 и 54,2% соответственно. Не было статистических различий в показателях фертильности между пациентами с полипами размером менее 1 см и пациентами с полипами > 1 см или множественными полипами. Частота самопроизвольных абортов в первом триместре беременности составила 6 %, статистических различий между пациентками с маленькими или большими/множественными полипами не было. Они пришли к выводу, что гистероскопическая полипэктомия, по-видимому, улучшает фертильность и увеличивает частоту наступления беременности у женщин, ранее имевших бесплодие, без каких-либо других причин, объясняющих их бесплодие, независимо от размера или количества полипов.

Полипы и вспомогательные репродуктивные технологии

Большинство данных по полипэктомии у пациентов с субфертильностью свидетельствуют о том, что удаление полипэктомии улучшает фертильность, при этом частота наступления беременности колеблется от 43 до 90% [ 23 , 62 , 68 , 74 ]. Перес-Медина и др. [ 65 ] сообщили, что после полипэктомии увеличилась частота как спонтанных беременностей, так и случаев, связанных с вспомогательными репродуктивными технологиями. Полипы были обнаружены у 452 из 2800 (16,1 %) последовательных пациенток, которым была назначена ВМИ, а после гистероскопического удаления полипов эндометрия кумулятивная частота наступления беременности составила 63 % по сравнению с 28 % в контрольной группе (относительный риск (ОР) 2,3, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,6–3,2). Интересно, что 65 % всех беременностей в группе полипэктомии наступили до начала первого цикла ВМИ, в результате чего частота спонтанных наступлений беременности составила 29 % в группе полипэктомии по сравнению с 3 % в контрольной группе (ОР 10, 95 % ДИ 3–30). ). Частота наступления беременности после операции на маточно-трубном соединении была значительно выше, чем в других местах [ 75 ]. Об увеличении кумулятивной частоты наступления беременности (76% случаев наступления беременности за 1 год среди 25 пациенток с бесплодием) после гистероскопической полипэктомии также сообщили Spiewankiewicz et al. [ 74 ] и Varasteh et al. [ 63 ] (кумулятивная частота наступления беременности 78% после гистероскопической полипэктомии в случаях женского бесплодия). Об удвоении частоты наступления беременности сообщили Bosteels et al. [ 76 ] в систематическом обзоре литературы для пациенток, перенесших ВМИ, у которых было гистероскопическое удаление полипов эндометрия со средним диаметром 16 мм, обнаруженных с помощью ультразвука, по сравнению с диагностической гистероскопией и биопсией полипа (ОР 2,3, 95% ДИ 1,6–3,2). . Учитывая эти данные и дополнительные доказательства того, что деформация полостей подслизистой и, возможно, интрамуральной миомой снижает успешную беременность, большинство практикующих врачей обычно удаляют полипы перед циклом ЭКО.

Появление полипов до или во время циклов ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) представляет собой очень сложную ситуацию, и разнообразие вариантов лечения может сбить с толку: (1) отмена цикла и полипэктомия; (2) замораживание эмбрионов, удаление полипа эндометрия и перенос эмбрионов через несколько месяцев; (3) игнорирование полипа и продолжение лечения; и, наконец, (4) гистероскопическая полипэктомия во время цикла ЭКО/ИКСИ перед извлечением ооцитов без отмены цикла [ 77 , 78 ]. Доказательств влияния незначительных внутриутробных патологий на исход ЭКО недостаточно [ 79 ]. Гистероскопическое удаление полипов эндометрия, по-видимому, улучшает показатели спонтанной беременности у женщин с необъяснимым бесплодием [ 63 , 73 , 80 ]. Однако не было отмечено статистических различий в показателях спонтанной фертильности между пациентками, перенесшими гистероскопическое удаление полипов <1 см в диаметре и >1 см в диаметре или множественных полипов [ 72 ]. В недавнем исследовании удаление полипов, расположенных в маточно-трубном соединении (рис. 11.4 ) [ 65 ], было связано со значительно более высокой частотой наступления беременности по сравнению с локализацией на задней, передней или боковых стенках матки [ 75 ].

Существует конфликт вокруг размера полипа, который необходимо удалить, чтобы добиться улучшения АРТ. Некоторые авторы [ 56 , 81 , 82 ] сообщили, что удаление полипов размером менее 2 см не влияет на результат лечения бесплодия, в то время как другие [ 74 ] предположили, что восстановление фертильности не зависело от размера удаленного поражения или наличия нет существенной разницы в репродуктивном исходе у пациентов с полипами ≤2,5 или >2,5 см [ 68 ]. Несмотря на то, что Ласс и др. [ 56 ] и Check et al. [ 83 ] сообщили об отсутствии влияния полипов эндометрия <2 см, обнаруженных до или во время ЭКО/ИКСИ, на частоту имплантации; они также отметили увеличение, но не статистически значимое, частоты выкидышей, что дало рекомендации по гистеросокпической полипэктомии сразу после извлечения и замораживания ооцитов. все эмбрионы для переноса эмбрионов в следующем цикле.

Группа Бюлента Тираса [ 58 ] представила, вероятно, самое крупное ретроспективное исследование влияния полипов эндометрия на частоту наступления беременности у 8359 пациенток с ИКСИ. В исследование были включены все свежие циклы ИКСИ, проведенные в Центре ЭКО Анатолии в период с 2005 по 2009 год. Всем пациенткам, у которых полип эндометрия был диагностирован с помощью ТВУЗИ до цикла ИКСИ, была проведена гистероскопическая резекция полипа. Локализация полипа (верхняя, средняя или нижняя треть полости матки) или размер полипа (4–14 мм), по-видимому, не влияли на частоту наступления беременности. Они пришли к выводу, что полипы эндометрия <1,4 см, обнаруженные во время стимуляции яичников, не влияют на частоту наступления беременности, частоту выкидышей и частоту живорождения в циклах ИКСИ, и что пациентки с полипами эндометрия, обнаруженными до лечения ИКСИ и удаленными с помощью гистероскопии, имели аналогичные показатели беременности по сравнению с пациентками. полипов эндометрия нет.

Однако данные неконтролируемых исследований о том, что частота наступления беременности выше после удаления туборогнуальных полипов, чем после удаления полипов, расположенных в других внутриматочных локализациях, позволяют предположить, что туборогнуальные полипы могут оказывать разное влияние на репродуктивную функцию независимо от их размера [ 75 , 80 , 84 ]. Кроме того, полипы в истмоцервикальной части матки могут преимущественно препятствовать транспорту сперматозоидов. Эти два разных механизма могут объяснить различия в частоте зачатия после гистероскопического удаления полипов в разных местах.

Недавно два исследования показали, что гистероскопическая полипэктомия перед извлечением ооцитов без отмены цикла в циклах ЭКО может быть возможной [ 77 , 78 ]. Мадани и др. [ 78 ] сообщили о девяти пациентках, у которых по данным ТВУЗИ были диагностированы полипы эндометрия <1,5 см во время прохождения курсов ВРТ и которым была проведена гистероскопическая полипэктомия во время стимуляции яичников в стандартных циклах лечения. Интервал между резекцией полипа и переносом эмбрионов составлял 2–16 дней. У четырех пациенток наступила беременность (две близнецы, две одноплодные), четыре пациентки оказались неудачными, а одна беременность закончилась неудачной яйцеклеткой. Их исследование предполагает, что гистероскопическая полипэктомия во время стимуляции яичников может быть безвредной процедурой. Однако их серия слишком мала, чтобы ее можно было сделать окончательным: девять пациентов в одном исследовании и шесть пациентов в другом.

Гистероскопическую полипэктомию непосредственно перед переносом эмбрионов следует оценить подробно, поскольку недавние исследования не доказали какого-либо вредного влияния полипов эндометрия <1,5 см на частоту наступления беременности и исходы беременности в циклах ИКСИ. В заключение необходимо отметить, что необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее подходящего лечения полипов эндометрия, обнаруженных во время стимуляции ЭКО.

Внутриутробные поражения у пациенток с рецидивирующей неудачей имплантации

Боздаг [ 85 ] подчеркивает, что рецидивирующая неудача имплантации (RIF) может быть связана с нераспознанной патологией матки, которая, по данным гистероскопии, варьируется от 18 до 50% и от 40 до 43% у пациенток, перенесших ЭКО с или без RIF, соответственно, и что полипы эндометрия могут быть связаны с увеличением частоты выкидышей [ 86-92 ] .

Долди и др. [ 59 ] обнаружили, что 40% из 300 пациенток, которым было запланировано ЭКО, с нормальным ГСГ в течение предыдущего года и нормальным УЗИ в течение предыдущих 2 месяцев, имели тонкие внутриполостные патологии матки: полипы эндометрия у 78 (65%), гиперплазия эндометрия у 20 (59). 17 %), гипотрофия эндометрия — 16 (13 %) и другие (эндометрит, спайки) — 6 (5 %). В другом исследовании, несмотря на нормальный ГСГ, у 43% (12/28) пациенток при гистероскопии перед ЭКО были отмечены отклонения от нормы [ 93 ], включая небольшие перегородки матки, небольшие подслизистые миомы, гипоплазию матки и шейные гребни.

В проспективном наблюдательном исследовании были оценены результаты гистероскопии у 55 пациенток, перенесших ЭКО, которым неоднократно не удавалось зачать ребенка, несмотря на перенос двух эмбрионов хорошего качества [ 90 ]. У всех пациенток полость матки была нормальной, по данным ГСГ, выполненного в течение 1 года. У 25 пациенток (45 %) при гистероскопии отмечены патологии: полипы ( n  = 10), эндометрит ( n  = 7), спайки ( n  = 6), подслизистая миома ( n  = 2). Значительно более высокие показатели наступления беременности (50 % против 20 %) и имплантации (19 % против 6 %) были получены после гистероскопической хирургической коррекции аномалии.

Роль гистероскопии при РИФ оценивалась в двух рандомизированных контролируемых исследованиях [ 91 , 92 ]. В общей сложности 421 пациентка с нормальным ГСГ, у которых было два или более неудачных цикла ЭКО, была проспективно рандомизирована на внекабинетную гистероскопию (группа I) и офисную гистероскопию (группа II). Офисная гистероскопия оказалась нормальной у 73 % пациенток (группа IIа). При гистероскопии у 27 % пациенток (IIб группа) отмечены нарушения, в том числе полипы эндометрия ( n  = 33), пленчатые и слабо выраженные спайки ( n  = 18), цервикальные спайки ( n  = 5). Все внутриутробные патологии были устранены на момент гистероскопии. После коррекции аномалии матки достоверно увеличилась частота клинической беременности (22 % для группы I, 33 % для группы IIa и 30 % для группы IIb) при одинаковой частоте выкидышей во всех группах.

Таким образом, из-за высокой частоты патологических изменений у бесплодных пациенток и улучшения показателей наступления беременности после лечения представляется целесообразным выполнить диагностическую гистероскопию перед первым ЭКО-ЭТ у всех пациенток, тем самым уменьшая количество неудач, а затем и стоимость лечения. ЭКО.

Заключение

Полипы эндометрия — распространенное гинекологическое заболевание, которое увеличивается с возрастом и редко связано со злокачественными новообразованиями. Они обнаруживаются у 10 % женщин с аномальным маточным кровотечением, у 36 % женщин, принимающих тамоксифен, и до 50 % женщин с рецидивирующей неудачей имплантации, несмотря на нормальный скрининг с помощью ТВУЗИ и ГСГ.

Традиционное ТВУЗИ в серой шкале (2D или 3D) является надежным методом диагностики полипов, улучшение диагностики которого достигается за счет использования контрастных материалов. Полипы можно легко обнаружить с помощью офисного ТВУЗИ, но в конечном итоге выбор метода диагностики зависит от состояния здоровья пациента, индекса массы тела, имеющихся возможностей, сравнительных затрат и опыта врача в использовании этих методов.

Гистероскопия является предпочтительным методом резекции полипа, поскольку она безопасна, эффективна и позволяет провести гистологическую оценку поражения. У пациентов с бесплодием и наличием полипов удаление заболевания, вероятно, будет полезно для последующей беременности.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р