Поражения с промежуточным подозрением на злокачественность

13.1 Основные факты

• До 55% доброкачественных узловых образований являются гипоэхогенными по сравнению с паренхимой щитовидной железы; следовательно, гипоэхогенность сама по себе не является диагностическим признаком злокачественности. Кроме того, доброкачественные узлы размером менее 1 см с большей вероятностью будут гипоэхогенными, чем узлы большего размера [1].
• Согласно Рекомендациям Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) 2015 года [1]:
  • Промежуточное подозрение на злокачественность (предполагаемый риск 10-20%) связано с гипоэхогенным твердым узелком с гладкими правильными краями (рис. 13.1аа), но без микрокальцинатов, экстратиреоидного расширения или формы “выше, чем в ширину”. Этот вид имеет самую высокую чувствительность (60-80%) для папиллярного рака щитовидной железы (ПТК), но более низкую специфичность, чем предыдущий паттерн с высоким подозрением, и для этих узелков размером ≥ 1 см следует рассмотреть возможность проведения FNAB, чтобы опровергнуть злокачественность.
  • Риск злокачественности с низким подозрением (предполагаемый риск 5-10%): изоэхогенный или гиперэхогенный твердый узелок или частично кистозный узелок с эксцентричными однородно твердыми участками без микрокальцинатов, неправильными краями или расширением вне щитовидной железы, или форма “выше, чем в ширину”, вызывает низкие подозрения на злокачественность. При УЗИ только около 15-20% случаев рака щитовидной железы являются изоэхогенными или гиперэхогенными, и обычно это фолликулярный вариант ПТК или фолликулярная карцинома щитовидной железы (ФТК). Менее 20% этих узелков частично кистозны. Следовательно, эти проявления связаны с меньшей вероятностью злокачественности, и наблюдение может быть оправдано до тех пор, пока размер не достигнет ≥ 1,5 см.

Рис. 13.1

(aa) У 58-летней женщины подозрительный небольшой твердый узелок (наконечники стрел) в области левого желудочка размером 12 × 8 × 6 мм и объемом 0,3 мл. Гистология после тиреоидэктомии: доброкачественный гиперпластический узел. Общий вид при УЗИ: эллиптическая форма; гомогенный; гипоэхогенный; без микрокальцинатов; четко очерченный край; крошечный, не вызывающий подозрений узелок в области ЛЖ—гомогенный, изоэхогенный со знаком ореола; Tvol 12 мл, RL 7 мЛ и LL 5 мл; поперечный. (bb) Деталь подозрительного небольшого твердого узелка (наконечники стрел), CFDS: диффузно повышенная сосудистость, паттерн II; поперечный. (cc) Характеристика подозрительного небольшого твердого узелка (наконечники стрел): однородная структура; гипоэхогенный; четко очерченный край; продольный. (dd) Деталь подозрительного небольшого твердого узелка (стрелки), CFDS: повышенная периферическая васкулярность и одна интранодальная ветвь сосуда, паттерн II; продольный

13.2 Критерии УЗИ подозрительных и доброкачественных поражений [2]

• В исследовании Monn и соавт. использовали тканевую диагностику в качестве эталонного стандарта. оценивали диагностическую точность критериев УЗИ для выявления доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Всего во время операции или FNAB было диагностировано 849 узловых образований (360 злокачественных, 489 доброкачественных):
• Статистически значимые признаки злокачественности:
  • Форма выше, чем широкая (чувствительность 40,0%, специфичность 91,4%).
  • Остроконечный край (чувствительность 48,3%, специфичность 91,8%).
  • Выраженная гипоэхогенность (чувствительность 41,4%, специфичность 92,2%) (рис. 13.2ee).
  • Микрокальцификации (чувствительность 44,2%, специфичность 90,8%) (рис. 13.3аа).
  • Макрокальцификации (чувствительность 9,7%, специфичность 96,1%).

Рис. 13.2

(aa) У 48-летней женщины подозрительный одиночный небольшой твердый узелок (наконечники стрел) в RL размером 13 × 10 × 9 мм и объемом 0,7 мл. Гистология после тиреоидэктомии: доброкачественный гиперпластический узел. Общий вид при УЗИ: округлая форма; одна половина однородная и изоэхогенная со знаком ореола; другая половина неоднородная и в основном гипоэхогенная; граница между половинами с микроглобулинами (открытые стрелки); без микрокальцинатов; четко очерченный край; Tvol 11 мл, RL 6 мл и LL 5 мл; поперечная. (bb) Деталь подозрительного одиночного небольшого твердого узелка (наконечники стрел), CFDS: повышенная периферическая васкуляризация и очаговая гиперваскуляризация в гипоэхогенной половине, паттерн II-III; поперечный. (cc) Деталь подозрительного одиночного небольшого твердого узелка (наконечники стрелок): яйцевидной формы; одна половина однородная и изоэхогенная со знаком ореола; другая половина неоднородная и в основном гипоэхогенная; граница между половинами с микроглобулинами (открытые стрелки); продольная. (dd) Деталь подозрительного одиночного небольшого твердого узелка (наконечники стрел), CFDS: повышенная периферическая васкуляризация и очаговая гиперваскуляризация в гипоэхогенной половине, паттерн II-III; продольный. (ee) Характеристика подозрительного одиночного небольшого твердого узелка (наконечники стрел), процедура US-FNAB: кончик иглы (длинная стрелка) прямо в центре гипоэхогенной части; вид с увеличением, поперечный

Рис. 13.3

(aa) Женщина 67 лет с подозрительным твердым узлом среднего размера (наконечники стрел) в левой ветви перешейка, размером 25 × 23 × 15 мм и объемом 4,5 мл при многоузловом зобе (МЗЗ). Гистология после тиреоидэктомии: доброкачественный гиперпластический узел. УЗИ: яйцевидной формы; гомогенные; гипоэхогенные; центральные микрокальцификации (стрелки); четко очерченный край; крошечные не вызывающие подозрений сложные узелки с двух сторон (стрелки); Объем Tvol 12 мл, RL 6 мЛ и LL 6 мл; поперечный. (bb) Характеристика подозрительного твердого узелка среднего размера (стрелки): яйцевидной формы; гомогенный; гипоэхогенный; центральные микрокальцификации (стрелки); выступ узелка вентрально с выпуклостью по контуру, но без нарушения целостности капсулы; поперечный. (cc) Описание подозрительного твердого узелка среднего размера (наконечники стрел), CFDS: нормальная периферическая сосудистость и единичная центральная сосудистость, схема I; выпячивание узелка вентрально с выпячиванием контура, но без проникновения сосудов в мышцы; поперечный. (dd) Характеристика подозрительного твердого узелка среднего размера (наконечники стрел): яйцевидной формы; гомогенный; гипоэхогенный; один центральный микрокальциноз (стрелка); выпячивание узелка вентрально с выпячиванием контура, но без нарушения целостности капсулы; очагово-дольчатый край; продольный. (ee) Детали подозрительного твердого узелка среднего размера (наконечники стрел), CFDS: нормальная периферическая сосудистость и единичная центральная сосудистость, схема I; выпячивание узелка вентрально с выпячиванием контура, но без проникновения сосудов в мышцы; продольное

• Результаты УЗИ доброкачественных узелков:
  • Изоэхогенность (чувствительность 56,6%, специфичность 88,1%).
  • Губчатый вид (чувствительность 10,4%, специфичность 99,7%)
• Чувствительность по крайней мере одного злокачественного УЗИ-исследования составила 83,3%, специфичность — 74% и диагностическая точность — 78%. При узлах щитовидной железы диаметром ≤1 см чувствительность к микрокальцификатам была ниже, чем при узлах большего размера (36,6 против 51,4%).