Поворот головы в родах и интранатальная сонографическая диагностика в 2D и 3D
Рис. 8.1
Анатомия женского таза в плоскости среднего таза
Если плод находится в макушке предлежания и переднем положении затылка, вхождение в родовые пути обычно происходит по косому диаметру входа в таз (13 см), при этом затылок плода приближается к левому подвздошно-гребеночному возвышению. После опускания в средний таз головка плода может не продвигаться дальше вниз в этой ориентации из-за поперечного сужения, вызванного вышеупомянутыми седалищными отростками, которые блокируют продвижение головки. Следовательно, головка физиологически совершает движение внутренней ротации, приближаясь к лобку затылком и выравнивая свой наибольший диаметр (субокципитобрегматический диаметр 9,5 см) с самым широким диаметром родовых путей на уровне среднего таза, который фактически является переднезадним ( 11,5 см) (рис. 8.2 ).
Рис. 8.2
Внутреннее ротационное движение головки плода в плоскости среднего таза.
После внутренней ротации головка теперь может продвигаться к нижней части таза и, наконец, доставляться за счет отклоняющего движения затылка ниже лобкового симфиза, который является точкой опоры самого движения [ 2 ].
Весь процесс рождения головы плода был объектом изучения традиционного акушерства, и его детальное знание основано на цифровой оценке черепных швов и родничков по ориентирам родовых путей. Однако клиническая оценка таких результатов, особенно во втором периоде родов, обычно считается неточной и плохо воспроизводимой [ 3 ].
Прежде всего, постоянно сообщается, что оценка положения затылка в родовых путях с помощью цифрового исследования является крайне неточной. Кроме того, предполагается, что процесс опускания и поворота головки плода протекает по-разному в зависимости от конкретных акушерских состояний, включая стойкое заднее положение затылка, сгибание или асинклитизм. На этом основании недавно было предложено использовать ультразвук в родах, чтобы помочь врачам оценить поворот головы плода. Таким образом, сонографическое исследование в сочетании с клиническими данными может уточнить правильное ведение родов, особенно когда показаны срочные роды и оправдан правильный выбор между кесаревым сечением и оперативными вагинальными родами.
8.2 2D-УЗИ и положение головки плода: задняя часть затылка
Интранатальная оценка положения и поворота головки плода имеет первостепенное значение и традиционно базируется на пальцевой пальпации заднего родничка и стреловидного шва и их корреляции с конкретными ориентирами родовых путей матери. В соответствии с изложенным выше механизмом физиологического рождения вершины степень поворота головки плода относительно таза матери может косвенно свидетельствовать об уровне опускания головки плода в родовые пути.
Однако динамика родов может иногда изменяться из-за механических условий, которые могут повлиять на ход родов, препятствуя продвижению головки плода в родовых путях. Среди этих состояний широко признано стойкое заднее положение затылка плода в родовых путях, которое считается наиболее частым пороком положения головки плода в родах.
Заднее положение затылка встречается в 5–15% всех родов [ 4 , 5 ], но значительно более высокая распространенность наблюдается в первом периоде родов. В нескольких случаях было продемонстрировано спонтанное преобразование в переднее положение затылка [ 6 ], но эта вероятность становится намного меньше у плодов со стойким задним положением затылка на поздних стадиях второй стадии. В этой последней группе постоянно сообщается о высоком риске кесарева сечения или оперативных вагинальных родов, а также широко признается глобальный рост частоты материнских и перинатальных осложнений [ 5 , 7 ].
Таким образом, точная диагностика стойкого заднего положения затылка во втором периоде родов имеет решающую роль в правильном ведении родов. Кроме того, правильное определение положения головы имеет решающее значение перед проведением инструментария. Ошибка в такой оценке может привести к неправильному размещению лезвий вакуума или щипцов, что увеличивает риск повреждения плода и/или частоту неудач инструментальной процедуры [ 8-10 ]. Неудачное инструментальное родоразрешение с последующим кесаревым сечением связано с увеличением интервала принятия решения о родах и значительно повышенным риском травмы плода [ 11-13 ] .
Наконец, некоторые профилактические меры могут быть предприняты в случаях неправильного положения головы, поскольку было обнаружено, что медиолатеральная эпизиотомия в заднем положении затылка значительно снижает риск повреждения анального сфинктера [ 14 , 15 ].
Однако пальцевое исследование весьма субъективно, и с помощью симулятора родов некоторые авторы независимо показали, что клиническая диагностика положения затылка была неточной в соответствующей части случаев [ 3 ].
В этом отношении в недавнем прошлом было отмечено явное превосходство ультразвукового исследования над цифровым. Точное положение затылка плода относительно родовых путей можно легко задокументировать с помощью надлобкового 2D-УЗИ, используя орбиты плода в качестве анатомического ориентира (рис. 8.3 ).
Рис. 8.3
Надлобковое 2D УЗИ, орбиты плода как анатомический ориентир заднего положения затылка
Кроме того, ориентацию средней линии головы и степень поворота головы плода можно также продемонстрировать при надлобковом или транслабиальном УЗИ.
Используя результаты сонографии в качестве золотого стандарта, некоторые авторы продемонстрировали, что цифровое исследование очень неточно: уровень ошибок варьируется от 30% до 70% [ 6 , 16-22 ] и значительная ошибка (>45°) варьируется от 20% до 70 % . 40%. Сообщается, что клиническая оценка менее точна в случаях поражения задней и поперечной части затылка, когда более вероятно необходимость медицинского вмешательства [ 3 , 17 , 18 , 20 ].
Надежность цифровой оценки может еще больше снизиться из-за наличия головки послеродовой головки и образования плесени, оба из которых чаще связаны с затрудненными родами. Многим авторам не удалось продемонстрировать значительную разницу в точности между опытными и неопытными акушерами [ 3 , 18 , 19 ], хотя этот вывод был подвергнут сомнению другими [ 16 ].
Некоторые авторы [ 16 ] оценивали положение головки плода с помощью надлобкового 2D-УЗИ непосредственно перед инструментальным родоразрешением и продемонстрировали, что пальцевое исследование во время родов не позволяет определить правильное положение головки плода примерно в четверти случаев.
В свете этих наблюдений в сомнительных случаях или перед оперативными вагинальными родами настоятельно рекомендуется использовать 2D-УЗИ для повторной оценки клинических данных и подтверждения положения затылка.
Совсем недавно Блази и др. заметили, что среди плодов с задним расположением затылка в активных родах сохранение заднего положения затылка можно точно предсказать, глядя на ориентацию позвоночника плода. Они действительно сообщили о преобразовании затылка в передний при родах почти во всех случаях с передним расположением позвоночника плода и о сохранении заднего положения затылка среди пациентов с задним расположением позвоночника плода [ 23 ].
С другой стороны, в отличие от предыдущих представлений, продольная оценка плодов на протяжении всего периода родов показала, что положение ОП при родах является результатом нарушения ротации из положения ОП, а не мальротации из переднего положения [ 6 , 23 ]. .
8.3 Поворот головы плода
Во втором периоде родов степень поворота головки плода относительно переднезадней оси таза матери тесно связана с уровнем предлежащей части в родовых путях. Как упоминалось выше, при наиболее распространенном типе родов с макушкой, предлежащей плоду, внутреннее вращение головки на уровне седалищных остей позволяет головке перейти из среднего в нижний отдел таза непосредственно перед родами. Таким образом, выравнивание головки плода по сравнению с акушерской конъюгатой является важным показателем для оценки опущения предлежащей части и традиционно исследуется с помощью пальцевого исследования сагиттального шва.
Однако на клиническую оценку этого параметра снова влияет низкая воспроизводимость, и в связи с этим недавно было предложено использование 2D-УЗИ для определения точного поворота головки плода в родовых путях.
При транслабиальном подходе датчик размещают поперечно на больших половых губах. Впоследствии определяют эхогенную линию, расположенную между двумя полушариями головного мозга (срединную линию), и измеряют угол, образованный средней линией и переднезадним диаметром лобковой кости (так называемый «срединный» угол), как показано на рис. 8.4 .
Рис. 8.4
При размещении датчика поперечно на больших половых губах определяют эхогенную линию, расположенную между двумя полушариями головного мозга (срединную линию), и оценивают угол, образованный средней линией и переднезадним диаметром лобка (так называемый «срединный» угол).
Это измерение угла срединной линии, по-видимому, коррелирует с клинически оцененным положением, особенно среди плодов с передним затылком. В случаях, когда срединный угол был <45°, в подавляющем большинстве случаев станция составляет ≥+2 см. Напротив, у плодов со срединным углом >45° или не поддающимся четкому измерению при клинической оценке положение головы чаще всего определяется как <+2 см от седалищных остей [ 24 ]. Два примера ультразвукового изображения изображены на рис. 8.5 .
Рис. 8.5
Вид срединного угла: ( а ) Срединный угол> 45° с головкой плода у входа в таз. ( б ) Угол срединной линии < 45° после внутренней ротации головки плода в средней части таза.
В том же исследовании было доказано, что значение угла срединной линии помогает прогнозировать успех оперативных вагинальных родов, поскольку у плодов с передним затылком не было зарегистрировано неудачных попыток, если угол срединной линии был ≤45°. На рисунке 8.6 показана высокая корреляция между углом срединной линии и цифровыми исследованиями [ 24 ].
Рис. 8.6
Корреляция между поворотом головы плода и пальцевыми исследованиями
Корреляция между срединным углом и положением головки плода у плодов со стойким задним положением затылка во втором периоде не столь надежна, как у плодов с передним затылком.
В свете этого открытия некоторые предположили, что опускание головки плода у плодов с постоянным задним положением затылка может происходить по-другому, при этом поворот головы плода может происходить у края таза или зацепление предлежащей части происходит по переднезадней оси. а не на косом диаметре входа в родовые пути.
8.4 Трехмерное ультразвуковое исследование
Сообщалось, что 2D транслабиальное ультразвуковое исследование в реальном времени может быть подвержено высокой степени вариаций из-за нескольких факторов, но в основном из-за угла инсонации относительно лобковой кости, что может существенно влиять на воспроизводимость измерений [ 25 ].
Было высказано предположение, что использование 3D-УЗИ в родах дает некоторые преимущества, включая многоплоскостную реконструкцию родовых путей (рис. 8.7 ), чтобы гарантировать стандартизацию плоскостей измерений и, следовательно, более воспроизводимые данные.
Рис. 8.7
Мультипланарная 3D реконструкция родовых путей. В плоскости B показано четкое изображение средней линии.
Следуя стандартизированной процедуре, можно провести сонографическую оценку вращения головы плода путем измерения угла срединной линии.
Воспроизводимость этого нового сонографического параметра недавно была исследована путем автономного анализа серии трехмерных ультразвуковых изображений, полученных транслабиально во втором периоде родов [ 25 ].
Согласованность измерения угла срединной линии между и внутри наблюдателя оказалась приемлемой, но ниже, чем другие сонографические параметры, в основном из-за сложности оценки направления средней линии головы, когда предлежащая часть находится над седалищными отростками.
Основным преимуществом 3D-УЗИ в родах по сравнению с традиционным 2D-УЗИ является возможность получать серийные объемы изображений у одной и той же пациентки и сравнивать сонографические измерения, полученные в разные промежутки времени, с целью оценки продольных изменений данных и, в конечном итоге, прогрессирования родов. .
Среди сонографических измерений можно оценить срединный угол в продольном направлении, чтобы оценить вращение головы на протяжении второго периода родов.
Недавно мы провели проспективное исследование с участием 70 женщин G1 во втором периоде родов (неопубликованные данные). У всех пациенток набор объемных данных собирался через регулярные промежутки времени, начиная с активной фазы второго периода и до родов. Срединный угол вместе с другими сонографическими параметрами был измерен путем автономного анализа объема, а его продольные изменения на втором этапе были тщательно исследованы. Никакой существенной разницы в степени поворота головы плода не было отмечено в начале второго периода между женщинами, получавшими эпидуральную анальгезию, и теми, кто не получал ее, но, что интересно, значительно более медленное сокращение срединного угла, что объясняет более длительный второй период. был зарегистрирован в эпидуральной группе.
Это наблюдение является оригинальным и может быть связано со снижением тонуса мышц промежности матери, которые после эпидуральной анестезии не вносят активного вклада во внутреннее вращение головки плода.
Кроме того, значительно более медленное изменение угла срединной линии было обнаружено у женщин, рожавших с помощью кесарева сечения или вакуума из-за затрудненных родов.
Наконец, продольный паттерн вращения головы плода сравнивался между плодами с передним расположением затылка и небольшой группой, родившейся с постоянным задним положением затылка. Срединный угол, измеренный в начале второго периода беременности у плодов с задним расположением затылка, существенно не отличался от такового у плодов с передним расположением затылка.
В заключение, к пальцевому исследованию можно добавить УЗИ для оценки поворота головы плода во втором периоде родов. Благодаря высокой точности и воспроизводимости, по нашему мнению, использование УЗИ рекомендуется при сомнительных клинических результатах и лечащим врачом рассматривается вариант оперативного вагинального родоразрешения.
Нет достаточных доказательств в поддержку использования 3D-УЗИ в родах.
Тем не менее, мы считаем, что 3D-УЗИ в родах может помочь стандартизировать сонографические измерения. Крупные исследования, оценивающие продольные изменения сонографических данных во время родов, могут позволить в будущем построить нормативные диаграммы вращения и опускания головы плода (сонографическая партограмма).
Рекомендации