Практическое применение ультразвука при оценке пролапса тазовых органов

Рис. 6.1

Пролапс тазовых органов (POP). Слабость тазового дна и поддерживающих структур может привести к POP (диаграмма справа), таким как цистоцеле (оранжевая стрелка) и ректоцеле (синяя стрелка).

Нормальный женский таз

Рисунок 6.2 демонстрирует нормальное ультразвуковое исследование органов малого таза у женщин, а именно нормальное положение лобкового сочленения, мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки и прямой кишки.

Рис. 6.2

(a, b) Сагиттальные трансперинеальные ультразвуковые изображения, демонстрирующие три отдела малого таза. Мочевой пузырь (b), мочеиспускательный канал (u), влагалище (v), прямая кишка (r), лобковый симфиз (ps), нижний / каудальный (inf), верхний / краниальный (sup)

Практическое применение ультразвука при оценке СОЗ в обычной клинической практике

Хотя использование ультразвука органов малого таза при оценке СОЗ не ново и использовалось во многих академических центрах для выявления и описания многих анатомических дефектов с использованием множества различных параметров исследования [2–4], хирургу-реконструктору тазового дна также следует применять его в повседневной клинической практике. Одним из преимуществ владения навыками ультразвукового исследования в обычной клинической практике является то, что оно может немедленно дополнить информацию, которую врач уже получил при анамнезе и физикальном осмотре. Это преимущество может проявляться в виде:

1.

Помощь клиницисту в подтверждении того, что видно при физикальном осмотре;

2.

Более точное определение того, какой орган (органы) выпаден, особенно в заднем отделе влагалища, когда компонент энтероцеле может быть не сразу заметен при физикальном осмотре;

3.

Подтверждение и обнаружение наличия любых предыдущих операций по восстановлению сетки, а также текущего положения и точек крепления сетки, как в статической, так и в динамической ситуации. Это может помочь в оценке эрозии сетчатой ткани в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или кишечнике.

Вооруженный этой дополнительной информацией, доступной непосредственно у постели больного, хирург-реконструктор может лучше понять патологический процесс, стоящий за каждым отделением влагалища, соотнести его с симптоматикой пациентки и, таким образом, предложить более ускоренный и упорядоченный подход к лечению. В случаях повторного соскальзывания после пластики сеткой ультразвук часто может помочь хирургу понять, почему вышла из строя конкретная сетка, и это может позволить хирургу подумать о том, была ли это техническая неисправность, которую он / она может исправить в будущих случаях. Этот аспект оказывает влияние на улучшение качества, дальнейшее профессиональное развитие и улучшение ухода за пациентами.

Методика трансперинеальной визуализации СОЗ и сетчатых образований (см. Советы 6.1)

Что касается визуализации срединно-уретральных слингов, датчик помещают на промежность, во входное отверстие (см. рис. 5.2 и 5.3). Мочевой пузырь должен быть адекватно наполнен. Затем используются маневры Вальсальвы для оценки наиболее зависимой точки пролапса в каждом из трех отделов влагалища, что делает возможной оценку POP-Q (рис. 6.3). Стропы и сетки при выпадении тазовых органов должны быть легко идентифицированы как гиперэхогенные зоны в соответствующих областях (см. Случай 2). Положение для сканирования должно быть как лежа, так и стоя с полным мочевым пузырем, если это предпочтительно, и соблюдайте максимальную осторожность, чтобы не вызвать дискомфорт при надавливании на входное отверстие, что также может исказить анатомию. Динамическая визуализация поможет определить местоположение сетки, особенно в неудачных случаях, а также оценить тяжесть разрыва и то, как сетка перемещается при растяжении.

Рис. 6.3

Система количественной оценки POP-Q (Изображение предоставлено American Medical Systems)

1. Система ординат (рис. 6.3)
Aa	Точка на передней стенке влагалища в 3 см от девственной плевы
Бакалавр	Ведущая точка на передней стенке в точке максимальной Вальсальвы относительно девственной плевы
Ap	Точка на задней стенке влагалища в 3 см от девственной плевы
Ад	Ведущая точка на задней стенке при максимальной Вальсальве по отношению к девственной плеве
C	Расположение шейки матки или влагалищной манжетки относительно девственной плевы
D	Расположение заднего свода или Дугласова мешка относительно девственной плевы
GH	Разрыв гениталий
PB	Тело промежности
TVL	Общая длина влагалища

На прилагаемом рисунке: ординаты с правой стороны описывают нормальное анатомическое положение различных точек у пациента без пролапса, с левой — у пациента с процидентией (т. е. полным выворотом влагалища).

2. Система стадирования
Этап 0	Пролапс не обнаружен
Этап 1	Наиболее дистальная часть выпадения находится более чем на 1 см выше уровня девственной плевы
Этап 2	Наиболее дистальная часть выпадения составляет 1 см или менее проксимальнее или дистальнее девственной плевы
Этап 3	Наиболее дистальная часть выпадения выступает более чем на 1 см ниже девственной плевы, но не более чем на 2 см меньше общей длины влагалища (например, выпадение произошло не у всего влагалища)
Этап 4	Выворот влагалища практически завершен

Достижения в области 3D / 4D УЗИ тазового дна

В последние годы 3D-ультразвук привнес еще одно измерение в ультразвуковое исследование органов малого таза, и можно использовать этот метод для более детального изучения анатомии органов малого таза в отношении наличия сетки, особенно ее расположения по отношению к уретре, мочевому пузырю, прямой кишке и лобковому симфизу (см. Главу 9).

Следующие примеры иллюстрируют применение 2D трансперинеального ультразвукового исследования тазового дна при оценке СОЗ в обычной клинической практике:

Случай 1: Женщина 65 лет с симптоматическим цистоцеле Pop-Q 3 стадии (Видео 6.1, рис. 6.4)

Рис. 6.4

Сагиттальные трансперинеальные ультразвуковые изображения цистоцеле POP-Q 3 стадии в состоянии покоя (слева) и при максимальной нагрузке по Вальсальве (справа)

Комментарий

Это видеоклип трансперинеального ультразвукового исследования в средне-сагиттальной плоскости, показывающий проявление цистоцеле с момента, когда пациент находится в состоянии покоя, до момента, когда пациент достигает максимальной Вальсальвы. В состоянии покоя ось мочеиспускательного канала почти параллельна оси влагалища. Мочевой пузырь имеет гладкие очертания, и нет признаков каких-либо внутрипузырных поражений. Явного хрипа в покое не было. Однако, когда пациентка приступает к Вальсальве, ось мочеиспускательного канала наклоняется каудально почти на 90 ° во время максимальной Вальсальвы, и видно большое цистоцеле, выступающее через область внутреннего отверстия, что отражает плохую боковую и центральную поддержку мочевого пузыря. Апикальный и задний отделы оставались относительно нетронутыми во время применения Вальсальвы.

Случай 2: 72-летняя женщина с рецидивирующим кровотечением После предыдущей пластики передней влагалищной сеткой и срединно-уретрального слинга, оба с помощью трансобтураторного доступа (Видео 6.2, рис. 6.5)

Рис. 6.5

Трансперинеальные ультразвуковые изображения в состоянии покоя (a) и по методу Вальсальвы (b), демонстрирующие повторное восстановление передней влагалищной сетки и перевязку средней части уретры. Срединная уретральная повязка (s), сетка (белые стрелки)

Комментарий

Этот случай указывает на дальнейшую полезность наличия ультразвукового оборудования в пункте консультации для ускорения постановки диагноза. В состоянии покоя этот видеоклип демонстрирует синтетическую срединно-уретральную повязку in situ, хотя она расположена (или, возможно, переместилась с момента ее установки ) немного дистальнее средней уретры. Влагалище легко просматривается с его просветом. Сетку, использованную при предыдущей трансобтурационной пластике цистоцеле, можно увидеть как криволинейную эхогенность рядом с основанием мочевого пузыря. Во время операции Вальсальвы (1) показано динамическое сдавливание уретры от середины до дистального отдела стропой для коаптации просвета; (2) видно, что участок мочевого пузыря, прилегающий к сетке, а также сама сетка сдвинулись хвостовиком не менее чем на 1,5-2,0 см. Это значительное смещение сетки говорит нам о том, что она больше не прикреплена к боковой стенке таза и вышла из строя. Наиболее зависимая точка пролапса выступила за пределы сетки и представляет собой большую выпуклость за пределами интроитуса с напряжением. Также наблюдается опущение верхушки влагалища примерно на 3 см от положения покоя во время операции Вальсальвы. Можно видеть, что в данном случае справедлив принцип “картинка лучше тысячи слов», согласно которому ее воздержание, а также причины повторяющихся симптомов POP четко проиллюстрированы простым ультразвуковым исследованием у постели больного.

Случай 3: Ректоцеле: 68-летняя женщина с симптомами выпячивания, а также запором и ощущением неполного опорожнения (видео 6.3 и 6.4, рис. 6.6)

Рис. 6.6

Трансперинеальные ультразвуковые изображения ректоцеле в состоянии покоя (слева) и по Вальсальве (справа)

Комментарий

Этот видеоклип (Видео 6.3) демонстрирует наличие ректоцеле 2 стадии (POP-Q). Фекальный материал эхогенен, и когда пациентка делает вальсальвацию, можно увидеть выпячивание задней стенки влагалища, соответствующее ректоцеле. Это лучше всего продемонстрировать, когда пациент стоит (также см. Рис. 5.4), когда видно, что выпадение достигает внутреннего отверстия (Видео 6.4) Обратите внимание, что это ректоцеле, по-видимому, не вызвало сдавливания уретры при растяжении живота, и у этого пациента не было никаких симптомов мочеиспускания. При ректоцеле некоторых размеров могут наблюдаться симптомы мочеиспускания из-за сдавления уретры, которые проходят после лечения ректоцеле. Обратите внимание, что энтероцеле (рис. 6.7) у этой пациентки во время растяжения отсутствовало. Вместе с ее историей болезни и физическим обследованием снимки также показывают, что основная причина ее симптомов вряд ли связана с инвагинацией прямой кишки или выпадением слизистой оболочки, но, скорее всего, из-за ректоцеле.

Рис. 6.7

Трансперинеальное ультразвуковое изображение энтероцеле (стрелка), находящегося во внутреннем канале у пациента с симптомами выпячивания. Обратите внимание на наличие срединно-уретральной повязки.

Советы 6.1 Протокол и рекомендации по трансперинеальной визуализации СОЗ

• Освещение в смотровом кабинете должно быть приглушенным
• Во время обследования должна присутствовать сопровождающая женщина
• Визуализация часто выполняется в условиях уродинамического тестирования или в офисе при объеме мочевого пузыря не менее 200 мл
• Сначала получены статические изображения расположения внутренних органов малого таза
• Получены динамические изображения пациента, выполняющего маневр Вальсальвы, на которых отмечается подвижность шейки мочевого пузыря / уретры, наличие уродинамического стрессового недержания или скрытого стрессового недержания после устранения пролапса, также отмечается наиболее зависимая точка пролапса для оценки POP-Q (см. Диаграмму ниже для определения стадии POP-Q).
• Избегайте чрезмерного давления датчиком на входное отверстие во время обследования, поскольку это может вызвать дискомфорт и скрыть тяжесть выпадения
• Визуализация верхних отделов пищеварительного тракта (гидронефроз / конкременты), особенно при пролапсе на более поздней стадии или у пациентов с необъяснимым ухудшением функции почек
• Оценка сокращения тазового дна
• Измерение остаточных явлений после выпячивания, если оно проводится в сочетании с уродинамикой