Система
ТИРАДЫ 2
ТИРАДЫ 3
ТИРАДЫ 4а
ТИРАДЫ 4b
TIRADS 4c
ТИРАДЫ 5
Horvath 2009 [9]
Паттерн
“Доброкачественный”
“Вероятно, доброкачественный”
“Не определено”
“Подозрительно”
NA
“Соответствует злокачественности”
Коллоидный узел 1-го типа: безэхогенный аваскулярный узел с гиперэхогенными пятнами
Псевдонодуль Хашимото: гипер-, изо- или гипоэхогенный узел с периферической васкуляризацией при синдроме Хашимото
Простая неопластическая картина: солидный или смешанный кистозный / солидный гипер-, изо- или гипоэхогенный узел с тонкой капсулой.
Злокачественная картина А: гипоэхогенный неинкапсулированный узелок неправильной формы с краями и проникающими сосудами, с кальцификатами или без них.
Злокачественный паттерн B: Изо- или гипоэхогенный неинкапсулированный сосудистый узел с множественными микрокальцификатами.
Коллоидный узел 2-го типа: неинкапсулированный смешанный сосудистый узел с гиперэхогенными пятнами (губчатый)
Паттерн Декервена: гипоэхогенное некальцинированное поражение с плохо очерченными краями
Злокачественный паттерн C: Изоэхогенный смешанный неинкапсулированный сосудистый узел с кальцификатами или без них.
Коллоидный узел 3-го типа: неинкапсулированный смешанный узел с изоэхогенной твердой сосудистой частью с гиперэхогенными пятнами.
Подозрительная опухолевая картина: гипер-, изо- или гипоэхогенный гиперваскуляризованный инкапсулированный узелок с толстой капсулой, содержащей крупные или микрокальцинаты
Предполагаемый уровень злокачественности
0 %
<5 %
5–10 %
10–80 %
>80 %
Kwak 2011 [12]
Паттерн
NA
“Вероятно, доброкачественный”
“Низкие подозрения на злокачественность”
“Промежуточное подозрение на злокачественность”
“Умеренное беспокойство, но не классическое для злокачественных новообразований”
“С высокой вероятностью злокачественного новообразования”
Основано на наличии пяти подозрительных ультразвуковых признаков
Узелок без подозрительных признаков
Узелок с одним подозрительным признаком
Узелок с двумя подозрительными признаками
Узелок с тремя или четырьмя подозрительными признаками
Узелок с пятью подозрительными признаками
1. Твердый состав
2. Гипо- или выраженная гипоэхогенность
3. Нерегулярные или микроглобулистые края
4. Микрокальцификации
5. Форма выше, чем в ширину
Предполагаемый уровень злокачественности
1.7 %
3.3 %
9.2 %
44–72 %
88 %
Russ 2013, 2016 [8, 14]
Паттерн
“Доброкачественный”
“Очень вероятно, что доброкачественные”
“Низкие подозрения на злокачественность”
“Высокое подозрение на злокачественность”
NA
“Практически определенно злокачественный”
Признаки высокого подозрения определяются как
Простая или перегородчатая киста, губчатый узелок, изолированный макрокальциноз
Признаков высокого подозрения нет
Признаков высокого подозрения нет
Один или два признака высокого подозрения, отсутствие метастатических лимфатических узлов
От трех до пяти признаков высокого подозрения и / или наличия метастатических лимфатических узлов
1. Форма выше, чем в ширину
Изо- или гиперэхогенный
Умеренная гипоэхогенность
2. Нерегулярные (предполагаемые или микроглобулированные) границы
3. Микрокальцификации
4. Выраженная гипоэхогенность
5. Высокая жесткость с помощью эластографии, если таковая имеется
Предполагаемый уровень злокачественности
0 %
0.25 %
6 %
69 %
100 %
Парк предложил отчеты о визуализации щитовидной железы на основе уравнения логистической регрессии для оценки риска развития рака, которое было получено из базы данных из 1694 узлов с результатами ультразвуковой визуализации и FNA [11]. Каждое ультразвуковое исследование оценивалось в соответствии с отсутствием или присутсвием 12 ультразвуковых признаков, в результате чего была получена пятикатегорийная шкала: УЗИ щитовидной железы (TUS ) 1-5. FNA не рекомендовалась для TUS 1 и TUS 2. Эта система не была повторно широко адаптирована из-за сложности , связанной с категоризацией множества сонографических признаков и введением балла в логарифмическое уравнение для принятия решения о FNA .
Целью второй итерации TIRADS, системы, разработанной в Корее Кваком и др. в 2011 году, была разработка “практичной” и менее сложной TIRADS, стратифицирующей риск злокачественных новообразований и ориентированной на принятие решений по FNA [12] (Таблица 14.1). Эти авторы подчеркнули, что параллельно с BIRADS решающее значение имеет дифференциация категории 3 от 4, поскольку для первых рекомендуется наблюдение, а для вторых — биопсия. Кроме того, они также ввели подкатегорию 4c. В исследование были включены 1658 узлов размером более 1 см , которым была проведена ФНО . В ходе многофакторного анализа пять ультразвуковых признаков были связаны со злокачественностью: твердый состав, гипо- или выраженная гипоэхогенность, неправильные или микроглобулистые края, микрокальцинаты и форма больше, чем в ширину. Используя выведенное уравнение регрессии, риск развития рака экспоненциально возрастал с увеличением количества подозрительных ультразвуковых признаков . Основываясь на этих результатах, авторы предложили новую систему классификации TIRADS: TIRADS 3 без подозрительных признаков, TIRADS 4a с одним подозрительным признаком, TIRADS 4b с двумя подозрительными признаками, TIRADS 4c с тремя или четырьмя подозрительными признаками и TIRADS 5 с пятью подозрительными признаками. Основным ограничением этой системы классификации было то, что каждому признаку был присвоен одинаковый вес, хотя авторы отметили, что коэффициенты вероятности злокачественности определенных признаков, таких как нерегулярные или микроглобулистые края и микрокальцификации, были выше, чем у твердых по составу и гипоэхогенности. Кроме того, этому типу схемы классификации контрольных списков присуще предположение, что каждый признак может проявляться независимо от четырех других и, следовательно, с такой же вероятностью может быть единственной подозрительной находкой. Например, TIRADS 4a определяется только одним подозрительным признаком. Это, безусловно, может быть твердый состав, но крайне маловероятно, что микроглобулистые или нерегулярные края будут единственным элементом, определяющим наличие узелка TIRADS 4a, потому что такие типы краев практически всегда встречаются в твердых гипоэхогенных узелках или у них выраженная гипоэхогенность. Таким образом, присутствуют в общей сложности три характеристики, все из которых в высокой степени коррелируют, и они затем определяют наличие узла TIRADS 4c.
Впоследствии Корейское общество радиологии щитовидной железы попыталось модифицировать первоначальную систему Kwak TIRADS, присвоив каждому подозрительному ультразвуковому признаку разную оценку риска в соответствии с их коэффициентами вероятности прогнозирования рака, полученными на основе многоцентрового ретроспективного исследования [13]. Общий балл, связанный с каждым узлом, затем может быть использован для прогнозирования риска злокачественного развития. Например, баллы гипо- и выраженной гипоэхогенности составили 2 и 6 баллов соответственно. Составу не присваивался балл риска. Однако результатом этой новой схемы больше не была классификация по распознаванию паттернов; скорее, эта система оценки вернулась к идентификации индивидуальных сонографических особенностей и не получила широкого распространения.
Также признавая различные вероятности злокачественности, связанные с пятью ультразвуковыми признаками, Расс и его коллеги в 2013 году предложили третью схему классификации TIRADS [8], которая сейчас называется французской системой [14] (таблица 14.1). Твердый состав был исключен из списка сонографических признаков, вызывающих большие подозрения. Кроме того, в список была включена только выраженная, но не легкая гипоэхогенность. Признаки, вызывающие повышенное подозрение, были конкретно определены как неправильная форма, неровные границы, выраженная гипоэхогенность, микрокальцификации и, при наличии, высокая жесткость на эластографии, но эластография не считалась необходимым условием для этой классификации TIRADS. Умеренная гипоэхогенность при отсутствии признаков, вызывающих серьезные подозрения, была отнесена к категории TIRADS 4a. Наличие только одного или двух подозрительных признаков приводило к категории TIRADS 4b, но при наличии трех или более признаков узел классифицировался как TIRADS 5. Эта система была подтверждена в проспективном 2-летнем исследовании 4550 узлов (4,5 % распространенности рака щитовидной железы), которым была проведена УЗИ FNA . Кроме того, авторы оценили снижение количества FNA на 34 %, если биопсия не была рекомендована при стабильных узлах TIRADS 2 и 3 [8].
Признавая, что текущие классификации TIRADS разработаны отдельными учреждениями и ни одна из них не была широко адаптирована в Соединенных Штатах, Американский колледж радиологии (ACR) отдал приоритет разработке системы TIRADS с конечной целью применения ее для стратификации риска и сортировки узлов для FNA или наблюдения [15]. Первым шагом комитета, ответственного за этот проект, была разработка словаря определенных сонографических признаков, которые, как было продемонстрировано, последовательно ассоциируются либо с доброкачественностью, либо со злокачественностью, который можно было бы использовать для описания каждого поражения щитовидной железы. Словарь содержит шесть категорий УЗИ: состав, эхогенность, форма выше ширины, размер в зависимости от максимального диаметра, границы и эхогенные очаги. Каждая категория содержит термины, описывающие различные проявления в пределах этой категории, с обсуждением связанного с ними риска злокачественного новообразования. Цель словаря — разработать структурированный метод оценки узловых образований и уменьшить вариабельность сообщений об узловых образованиях щитовидной железы, которые в настоящее время наблюдаются в радиологической практике в Соединенных Штатах. Хотя авторы признали, что размер узлов обычно не коррелирует с риском развития рака, целью их включения является будущая разработка Рекомендаций ACR по лечению узлов щитовидной железы . Следующий этап этого проекта, который осуществляется в настоящее время, включает статистическую проверку системы отчетности lexicon; следовательно, ACR TIRADS все еще находится в стадии разработки и не готов к клиническому применению.
Действующие в 2015 году Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы (ATA ) по ведению взрослых пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы направлены на то, чтобы сделать распознавание паттернов более простым и воспроизводимым для врачей, которые проводят сонографию пациентам в своей практике [16]. Целевая группа ATA признала существование трех конкурирующих систем TIRADS, ни одна из которых не получила всеобщего распространения, а также их сложность, воспринимаемую нерадиологами. Рекомендации ATA содержат “атлас”, который содержит примеры из 15 сонографических изображений узлов и одного изображения подозрительного сонографически латерального шейного лимфатического узла. Эти 16 изображений разделены на пять определенных категорий сонографических паттернов с соответствующими рисками развития рака для сортировки узлов на наличие ВНК с рекомендациями либо по эпиднадзору, либо по ВНК с ограничениями размера узлов (рис. 14.1, таблица 14.2). Паттерны в каждой категории были получены на основе систематизированного обзора литературы, основанного на фактических данных. К категории доброкачественных относятся чистые кисты, и ФНО не рекомендуется проводить, если только она не проводится для терапевтического дренажа. Паттернами с очень низким подозрением (оценка риска рака <3 %) являются губчатые узелки и смешанные кистозные твердые узелки без признаков высокого подозрения, определяемых как неправильные (инфильтративные, микроглобулистые) края, микрокальцификации, форма выше ширины, прерывистые кальцификации по краю с небольшим экструзивным компонентом мягких тканей, признаки экстратиреоидного расширения или подозрительные сонографически шейные лимфатические узлы. Узловые образования с низким подозрением на рак (оценка риска развития рака 5-10 %) включают изо- или гиперэхогенные твердые узлы или частично кистозные узлы с эксцентричными сплошными участками без признаков высокого подозрения. Риск развития рака возрастает до 10-20 % при узлах с промежуточным подозрением, которые имеют гладкие границы, гипоэхогенные и твердые образования. Частота рака наиболее высока (>70-90 %) для категории высокого подозрения, которая включает солидные гипоэхогенные узлы или солидный гипоэхогенный компонент частично кистозного узла с любым из признаков высокого подозрения. Сонографическая оценка шейных лимфатических узлов также является обязательным условием для любой визуализации, поскольку наличие подозрительных лимфатических узлов требует определения FNA лимфатического узла независимо от узловой структуры. Рекомендуемые сокращения по размеру FNA меньше, 1 см, для паттернов, которые с большей вероятностью связаны с раком, а затем увеличиваются по мере уменьшения вероятности злокачественности, так что при очень низких подозрениях может быть достаточно наблюдения за паттерном.
Рис. 14.1
Сонографические паттерны узлов Американской ассоциации щитовидной железы и риск злокачественного новообразования
Таблица 14.2
Сонографические паттерны ATA 2015, расчетный риск злокачественного новообразования и рекомендации FNA для выявления узлов щитовидной железы
Сонографический паттерн | Особенности УЗИ | Предполагаемый риск злокачественных новообразований (%) | Предельный размер FNA (наибольший размер) | Соответствующая классификация TIRADS |
|---|---|---|---|---|
Доброкачественные | Чисто кистозные узлы (без твердого компонента) | <1 | Биопсии нетa | ТИРАДЫ 2 Хорват, Квак, Расс |
Очень низкие подозрения | Губчатые или частично кистозные узлы, без каких-либо сонографических признаков, описанных в паттернах низкого, промежуточного или высокого подозрения | <3 | Учитывайте FNA на расстоянии ≥2 см | ТИРАДЫ 2 Хорват, Расс |
Наблюдение без ФНО также является разумным вариантом | ТИРАДЫ 2 или 3 Kwak | |||
Низкие подозрения | Изоэхогенный или гиперэхогенный твердый узелок или частично кистозный узелок с эксцентричными сплошными участками, без микрокальцификации, неправильных краев или расширения вне щитовидной железы, или формы выше, чем в ширину. | 5–10 | Рекомендуется FNA на уровне ≥1,5 см | TIRADS 3 Russ |
ТИРАДЫ 4а Хорват, Квак | ||||
Промежуточное подозрение | Гипоэхогенный твердый узел с гладкими краями без микрокальцинатов, экстратиреоидного расширения или формы «выше, чем в ширину» | 10–20 | Рекомендуется FNA на уровне > 1 см | ТИРАДС 4а Хорват, Расс |
TIRADS 4b Kwak | ||||
Высокие подозрения | Твердый гипоэхогенный узел или твердый гипоэхогенный компонент частично кистозного узла, с одним или несколькими из следующих признаков: неправильные края (инфильтративные, микроглобулистые), микрокальцификации, форма выше ширины, кальцификации по краю с небольшим экструзивным компонентом мягких тканей, признаки экстратиреоидного расширения. | >70-90b | Рекомендуется FNA на уровне ≥1 см | ТИРАДЫ 4b, 5 Хорват, Расс |
TIRADS 4c, 5 Kwak |
Для шейных лимфатических узлов, подозрительных на рак щитовидной железы, рекомендуется ФНО под контролем УЗИ.
Аспирация кисты может быть рассмотрена для симптоматического или косметического дренирования
bОценка получена из центров большого объема; общий риск злокачественного новообразования может быть ниже, учитывая межнаблюдательную вариабельность сонографии
Адаптировано из таблицы 6 ref. [16]
Ссылка Хорвата. [9], ссылка Расса. [8], ссылка Квака. [12]
В публикации 2016 года сравнивались диагностические показатели корейской системы TIRADS [12] с сонографическими паттернами ATA 2015 года в ретроспективном анализе 1293 супрасентиметрических узелков, которым была проведена УЗИ FNA, при этом у 234 (18,1 %) были обнаружены раковые заболевания [17]. Следует отметить, что только 44 (3,4 %) узелка не могли быть отнесены ни к одному из паттернов ATA и включали изо- или гиперэхогенные узелки либо с неправильными краями, микрокальцификатами, либо формой выше ширины; восемь (18,4 %) были раковыми образованиями. Автор этой главы (SM), также являющийся автором Рекомендаций ATA, высоко оценивает предоставленные описания неклассифицируемых узлов. Сонографические изображения, включенные в Рекомендации ATA, требовали обоснованных ассоциаций с раком из обзора литературы. Авторы ATA признали, что, хотя из клинического опыта определенные паттерны указывали на наличие узлов высокого риска, доказательств для их включения было недостаточно. В частности, исключенными паттернами были негипоэхогенные типы: изоэхогенные или гиперэхогенные узлы с признаками высокого подозрения. Этот отчет за 2016 год подтверждает значительный риск развития рака по этим паттернам, аналогичный таковому для узловых образований с промежуточным подозрением на ATA. В целом, корейские классификации TIRADS и ATA были в высокой степени коррелированы. Кроме того, при использовании специфичных для классификации показаний для FNA (TIRADS -FNA для 4a, 4b, 4c и 5; ATA -FNA на основе структуры и ограничения размера) чувствительность для выявления рака составила > 95 %, а вероятность рака была высокой, диагностируясь примерно в 25 % всех узлов, соответствующих критериям FNA. Кроме того, отрицательная прогностическая ценность составила > 97 %, что указывает на то, что ~ 25 % узлов, исключенных из FNA в обеих системах, вряд ли являются злокачественными [17].
Самая недавно представленная схема паттернов разработана Американской ассоциацией клинических эндокринологов (AACE) в сотрудничестве с Итальянской ассоциацией медицинских эндокринологов (AME) [18]. Это трехуровневая классификация паттернов, также содержащая рекомендации либо для эпиднадзора, либо для FNA с ограничениями размера, определяемыми риском развития рака (рис. 14.2). Узлы низкого риска (оценка риска развития рака в 1 %) включают губчатые узлы и узлы, которые более чем на 50 % состоят из кистозных узлов без подозрительных признаков . Эти подозрительные признаки такие же, как и те, которые указаны в Рекомендациях ATA, с двумя отличиями: учитывается только выраженная, а не легкая гипоэхогенность, и не учитываются прерывистые кальцификации по краям с разрастанием мягких тканей. Промежуточный риск (оценка риска развития рака 5-15 %) включает как умеренно гипоэхогенные, так и изоэхогенные твердые узлы с гладкими или нечетко очерченными краями и неподвижность на эластографии, если таковая имеется. Поражения высокого риска (предполагаемый риск рака 50-90 %) имеют одну из подозрительных особенностей. Эта трехуровневая классификация узловых узелковых образований похожа на предыдущие системы и включает некоторые из паттернов ATA. Трехуровневая система AACE / AME учитывает некоторые из пяти уровней классификации ATA, как указано в таблице 14.3.
Рис. 14.2
Особенности ультразвукового исследования щитовидной железы AACE / AME и риск злокачественных новообразований. Перепечатано из Endocrine Practice, 2016; 22: 622-639, с разрешения Американской ассоциации клинических эндокринологов.
Таблица 14.3
Сравнение 5-уровневых сонографических паттернов ATA с 3-уровневыми поражениями риска AACE / AME
Ссылка ATA 2015. [16] | Ссылка AACE / AME 2016. [18] |
|---|---|
Доброкачественные Чистая киста | Низкий риск Кисты Большинство кистозных узлов не связаны с подозрительными УЗИ-признаками Изоэхогенные губчатые узлы |
Очень низкие подозрения Губчатые или частично кистозные узлы, без каких-либо сонографических признаков, описанных при низких, промежуточных или высоких подозрениях | |
Низкие подозрения Изоэхогенный или гиперэхогенный твердый узелок или частично кистозный узелок с эксцентрическими сплошными участками, без микрокальцификации, неправильных краев или экстратиреоидного расширения, или более высокой, чем широкая форма | Промежуточный риск Слегка гипоэхогенные или изоэхогенные узлы яйцевидной или округлой формы, с гладкими или нечетко очерченными краями Могут наблюдаться интраузловая васкуляризация, ригидность при эластографии, непрерывные кальцификации краев |
Промежуточное подозрение Гипоэхогенный твердый узел с гладкими краями, без микрокальцинатов, с расширением вне щитовидной железы или более высокой, чем широкая форма | |
Высокие подозрения Твердый гипоэхогенный узел или твердый гипоэхогенный компонент частично кистозного узла, с одним или несколькими из следующих признаков: нерегулярные края (инфильтративные, микроглобулистые), микрокальцификации, форма выше, чем широкая, кальцификации по краю с небольшим экструзивным компонентом мягких тканей, признаки экстратиреоидного расширения. | Высокий риск Узлы с хотя бы одним из следующих признаков: Выраженная гипоэхогенность, предполагаемые или микроглобулистые края, микрокальцификации, форма выше, чем широкая, экстратиреоидный рост |
Текущий ландшафт сонографических паттернов сбивает с толку; ни одна система классификации не является общепринятой, и ACR, вероятно, введет свои собственные TIRADS в ближайшем будущем. Существуют общие черты среди систем, которые служат для устранения наиболее часто встречающихся узловых образований. Однако для стратификации риска образования узлов, которые в настоящее время не могут быть классифицированы в некоторых или во всех системах, необходимы дополнительные данные. Сюда входят узлы с изолированными макрокальцификатами, которые могут быть линейными или дистрофическими, и солидные узлы со смешанной эхогенностью. Например, ни в одной из систем классификации не рассматривается вопрос о том, влияет ли макрокальцификация на риск развития рака губчатого или изоэхогенного узелка с гладкими границами на основе его рисунка паренхимы в оттенках серого.
14.3 Применение сонографических паттернов
При существовании систем классификации сонографических паттернов возникает вопрос о том, как их можно применять не только для принятия решений по FNA, но и для потенциального изменения рисков рака, связанных с цитологическими диагнозами Bethesda, и, следовательно, для лучшей сортировки пациентов для операции. Предыдущая работа продемонстрировала, что наличие индивидуальных подозрительных сонографических характеристик может увеличить риск развития рака узла по сравнению с риском, обусловленным доброкачественными, неопределенными или недиагностируемыми цитологическими диагнозами [19–21]. Используя классификацию Kwak TIRADS, в нескольких работах сонографические паттерны были объединены с цитологическими диагнозами для уточнения предполагаемого риска развития рака при узловых образованиях. В исследовании 1398 цитологически доброкачественных узлов частота ложноотрицательных результатов, основанная только на цитологическом исследовании, составила всего ~ 1 % для узлов TIRADS 3, 4a и 4b, но была значительно выше, 9,8 % и 22 %, соответственно, для узлов TIRADS 4c и 5 [22]. Таким образом, при доброкачественных узлах щитовидной железы с тремя или более подозрительными УЗИ-признаками следует рассмотреть возможность повторной ФНО под контролем УЗИ (TIRADS 4c или 5). Аналогичным образом, было показано, что классификация Kwak TIRADS изменяет риск развития рака в узловых образованиях при цитологическом диагнозе фолликулярного новообразования. Хотя общая частота рака составила 24 % для 497 таких узловых образований, риск увеличился с повышением оценки — TIRADS 4a 14,3 %, TIRADS 4b 23,1 %, TIRADS 4c 87,5 % и TIRADS 5 100 % [23]. Это может повлиять на рекомендации относительно немедленной операции или объема операции в сравнении с потенциальным молекулярным тестированием. Для 294 цитологически недиагностируемых узловых образований размером более 1 см частота злокачественности TIRADS 3 и 4a была очень низкой, 0,8 и 1,3 %, что указывает на необходимость повторной ФНОА. Однако для TIRADS 4b, 4c и 5 частота составила 6,1 %, 14,4 % и 31 % соответственно, что позволяет предположить, что узлы с более чем одним подозрительным УЗИ-признаком должны быть подвергнуты дополнительному отбору проб [24].
Кроме того, сонографические паттерны TIRADS могут изменять риск развития рака, связанный с узловыми образованиями, которые имеют повышенное поглощение при 18 сканировании позитронно-эмиссионной /компьютерной томографии (18фтородезоксиглюкозы). В целом, примерно каждый третий (35 %) 18ФДГ-ПЭТ-положительных узлов щитовидной железы оказывается злокачественным [25]. В корейском исследовании из 87 случайно обнаруженных узлов с повышенным 18 поглощением ФДГ частота рака 9 %, 15 %, 39 %, 72 %, и 100% были зарегистрированы для TIRADS 3, 4a, 4b, 4c и 5, соответственно [26]. Кроме того, для этих 18 узлов, содержащих ФДГ, риск рака был выше в каждой категории TIRADS по сравнению с референтным риском для этой модели. Следовательно, УЗИ-ФНО следует выполнять для 18 узловых образований, содержащих ФДГ, даже если нет подозрительных УЗИ-признаков, например, для узловых образований TIRADS 3.
14.4 Заключение
Введение в действие системы TIRADS с принятием решений о том, когда рекомендовать FNA, имеет решающее значение для ее эффективности. Текущий анализ диагностических характеристик систем TIRADS для выявления злокачественных новообразований с расчетом чувствительности, специфичности, коэффициентов правдоподобия, диагностических шансов и кривых «приемник-оператор» основан на бинарном принятии решения о FNA на основе заданного сонографического паттерна без изменения размера узла. Это означает, что узелку TIRADS 3 не проводится FNA , но FNA проводится для всех узлов TIRADS 4. Однако уже существуют расхождения в применении TIRADS на практике, и некоторые группы выполняют FNA при поражениях TIRADS 3 [27].
Кроме того, поскольку ни одна из систем TIRADS на сегодняшний день не применяет ограничения размера узлов для изменения процесса принятия решений FNA для определенной категории TIRADS, это означает, что могут быть диагностированы более потенциально клинически вялые виды рака щитовидной железы, представляющие резервуар заболевания [28, 29]. Эти клинически вялые виды рака могут включать субсентиметровый классический папиллярный рак щитовидной железы, который изображается как TIRADS 4 или 5 [28], или супрасентиметровые фолликулярные варианты папиллярного рака или даже неинвазивные фолликулярные новообразования щитовидной железы с папилляроподобными ядерными элементами (NIFTP) [30, 31]. Целью идентификации узлов по FNA является не просто идентификация самого рака, а, скорее, раковых заболеваний, которые потенциально клинически значимы. Таким образом, FNA с более высоким подозрением на субсентиметровый узелок TIRADS 4 или TIRADS 5, при отсутствии подозрений на экстратиреоидное расширение или выявленных сонографически и цитологически подтвержденных метастазов в лимфатические узлы, не может рассматриваться как имеющая клиническую ценность, поскольку подавляющее большинство этих небольших раковых образований не прогрессирует, особенно у пожилых людей [32].
Применение любой классификации ультразвуковых паттернов для принятия решения о FNA должно включать в себя не только сонографическую стратификацию риска; необходимо учитывать размер узла и клинический контекст. Например, у пациента могут быть личные риски, связанные с более высокой вероятностью развития рака щитовидной железы, например, облучение шеи в детстве, семейный анамнез фолликулярно-клеточного рака щитовидной железы у двух или более родственников первой степени родства или генетический синдром, подобный синдрому Каудена [16]. Следовательно, следует применять различные ограничения по размеру FNA на основе как сонографического, так и индивидуального риска. Клиническая полезность существующих систем, включая учет размера узлов и анамнеза пациента, требует проспективной и прагматичной проверки в других группах населения. Принятие решений только по сонографической схеме недостаточно.