Процедура чрескожной биопсии щитовидной железы и шейных лимфатических узлов под контролем ультразвука: технические этапы, подводные камни и жемчужины

1. Наберите 1,5 см ³ 1 %-ного ксилокаина в 3-сантиметровый³ шприц и замените иглу на новую иглу 27-го калибра.

2. Выдавите несколько капель с конца иглы, чтобы убедиться, что просвет открыт.

3. Используя ультразвуковое исследование, определите путь к цели и убедитесь, что на нем нет крупных вен или каких-либо артерий. Оставьте датчик в этом месте.

4. Скосом вверх туго натяните кожу и быстрым движением введите иглу до конца через кожу и введите небольшое количество ксилокаина (0,1–0,25 см³) под дерму в подкожно-жировую клетчатку. Инъекция не должна вызывать сопротивления. Если это произойдет, кончик иглы все еще находится в дерме, и не делайте инъекцию, пока не протолкнетесь до жировой клетчатки. На этапе 4 вы не сможете увидеть кончик иглы — все делается на ощупь, поскольку скос находится сбоку от УЗИ-луча.

5. Медленно продвигайте иглу, пока на ультразвуковом экране не появится скос, затем протолкните ее через мышцы-ремешки прямо в капсулу щитовидной железы.

6. Медленно вводите 0,75–1 см ³ ксилокаина по мере извлечения иглы под прямой визуализацией. Оператор должен иметь возможность видеть, как ткани расходятся и мышцы становятся гиперэхогенными при введении ксилокаина.

7. Как только скос исчезнет со стороны ультразвукового изображения, прекратите инъекцию, и это позволит избежать болезненного введения ксилокаина в дерму. Подождите несколько минут, пока ксилокаин рассеется.

8. Запишите в уме угол, под которым прошла игла, и используйте его, чтобы скорректировать угол с целью получения реальной FNA.

9. Наиболее чувствительными к боли участками для ФНО щитовидной железы являются дерма и фасция мышц плечевого пояса. Для достижения желаемого эффекта необходимо нанести достаточное количество анестетика непосредственно на фасцию и непосредственно под дерму.

28.3 Ультразвуковое исследование при планировании биопсии и “Тайм-аут”

Непосредственно перед проведением FNA следует проанализировать и записать жизненно важные показатели пациента. Сделайте снимок каждого узла с учетом порядка, в котором будут проводиться биопсии узлов, оптимального положения пациента и угла (ов) доступа к каждому узлу, а также места введения анестетика, если это необходимо. Следует изучить анатомию, сосудистость, толщину капсулы и кальцинаты в каждом узле.

Перед биопсией с помощью легкого давления на датчик следует допплерографически исследовать сосуды между кожей и каждым целевым узлом и спланировать маршрут, обходящий их. Хотя игла 27-го калибра редко вызывает кровотечение, при прохождении через сосуд в образец может попасть кровь, и этого следует избегать. Аналогичным образом, доплеровское изображение целевого узелка предоставит информацию о сосудистости узла, влияющую на выбор места входа, технику биопсии (отсасывание или невсасывание), размер иглы и время пребывания.

Перед процедурой проводится краткий “перерыв”, чтобы подтвердить личность пациента, планируемую процедуру, местоположение узла (узлов), аллергические реакции и ответить на любые оставшиеся вопросы. Документ об информированном согласии следует просмотреть на предмет полноты.

28.4 Выполнение FNA: технические аспекты

Важно правильно обустроить помещение и обеспечить наличие всего необходимого оборудования. На лотке для биопсии должны присутствовать чехол для зонда, несколько ³ шприцев 10 см, иглы для биопсии, спирт, повидон-йод, марлевые прокладки, стерильный ультразвуковой гель или Surgilube, а также гемостат или иглодержатель. Гемостат или иглодержатель используется для удержания игл для изготовления предметных стекол и для переноса использованных биопсийных игл в устройство для удаления игл. Должны быть доступны спинальные иглы 22 и 25 калибра для глубоких прицелов или, если необходим стилет, как описано ниже. Должны быть доступны удлинительные трубки и запорные краны.

Независимо от того, выбрана местная анестезия или нет, иглы 27-го калибра являются оптимальными для проведения ФНА и минимизируют боль. Игла 27-го калибра доставляет гораздо меньше дискомфорта, чем иглы большего размера, и позволяет брать образцы целых мелких фолликулов, пластинки клеток со стенок макрофолликул и может даже предоставлять фрагменты ткани (рис. 28.1). Иглы большего размера или спинномозговые иглы предназначены для особых ситуаций или для дренирования жидкости из кисты (см. Ниже). Доступны эхогенные иглы и иглопроводники, установленные на зонде, но обычно они не требуются. Перед использованием любых игл оператор должен убедиться, что просвет каждой из них функционирует, пропустив воздух через иглы.

Рис. 28.1

Фрагмент фолликула. Этот сегмент доброкачественного макрофолликула был получен с помощью иглы 27-го калибра

FNA — это антисептик, а не стерильная процедура. Как и при венепункции, полная стерильная подготовка не требуется. Кожу следует очистить либо спиртом, либо повидон-йодом с последующим добавлением спирта. Стерильное обертывание пациента не требуется. Для защиты оператора и предотвращения загрязнения места пункции надеваются перчатки. Небольшое количество ультразвукового соединяющего геля наносится на открытый зонд, на него накладывается покрытие, затем очищается спиртом.

Если предполагается использовать местную анестезию, ее можно применять в это время. Место входа в кожу должно быть обезболиваемо, а дорожка к узелку должна быть инфильтрирована очень медленной инъекцией. Перед процедурой необходимо дать анестетику достаточно времени для начала действия (таблица 28.1 “Этапы проведения местной анестезии”)

Чтобы свести к минимуму дискомфорт, по возможности избегайте прохождения через грудино-ключично-сосцевидную мышцу (СКМ ). Обычно этого можно достичь при диагональной ориентации иглы для биопсии или датчика, или с помощью методов, включающих медиально-латеральное направление иглы, но это будет невозможно при небольшом количестве узелков и шейных лимфатических узлов или у очень мускулистых людей. При значительном повороте головы в сторону от FNA ипсилатеральная SCM будет натянута на целевое место, и этого положения следует избегать. Если избежать SCM невозможно, поверхностная фасция, брюшная и глубокая фасции могут быть обезболиваемы. В редких случаях может потребоваться спинномозговая игла для УЗИ GFNA у лиц с мышечной недостаточностью или ожирением, если необходимо провести SCM.

Как показано в видеороликах 28.1, 28.2, 28.3 и 28.4, удерживание кожи натянутой в момент введения иглы, быстрое прокалывание, а затем медленное продвижение к цели с помощью УЗИ-визуализации сведут к минимуму дискомфорт пациента и обеспечат максимальную визуализацию. Всасывание, вращение или мелкие колебания иглы после того, как кончик иглы вошел в цель, обычно не вызывают дискомфорта, но пациент может описать давление или сослаться на боль в ипсилатеральном ухе в это время.

При солидных узлах щитовидной железы ФНО может быть выполнена с использованием техники отсасывания (ST) или без нее (NST). Капиллярное действие, необходимое для проведения NST, зависит от расстояния продвижения иглы вперед, а также от поверхностного натяжения в просвете, которые позволяют материалу перемещаться вверх по игле. При солидных узелках размером более 2 см обычно достаточно больших колебаний с помощью NST, чтобы фрагменты клеток быстро продвигались вверх по игле. При небольших солидных узлах щитовидной железы колебания должны быть короче, поэтому может потребоваться отсасывание. ST приводит к увеличению объема, но в образец вводится больше крови, что потенциально вызывает образование сгустков и затемнение, в то время как NST приводит к уменьшению объема, который содержит меньше крови и часто лучшего качества. При ST забор материала начинается после того, как кончик иглы окажется внутри мишени, тогда как при NST происходит забор некоторых клеток из промежуточных тканей.

Преимущества и недостатки ST по сравнению с NST обобщены в таблице 28.2. Первичная биопсия может быть выполнена без отсасывания или с очень легким отсасыванием (1-2 см³). Если при первом отсасывании материала недостаточно, отсасывание может быть применено или увеличено при последующих проходах. Если отсасывается избыточное количество крови или материала, отсасывание может быть уменьшено или устранено при последующих проходах. Методы без отсасывания с использованием голой иглы или иглы, присоединенной к шприцу без поршня, показаны в видеороликах 28.1, 28.2, 28.3 и 28.4. Существует несколько устройств и методов для проведения аспирации во время УЗИ GFNA . Они проиллюстрированы в видеороликах 28.5, 28.6, 28.7, 28.8, 28.9 и 28.10.

Таблица 28.2

Биопсия с отсасыванием или без отсасывания

Отсос	Без отсасывания
1. Больший объем образца	1. Меньший объем образца
2. Больше крови	2. Меньше крови
3. Начинайте забор образцов сразу после достижения цели.	3. Проще
4. Бессосудистые узлы	4. Сосудистые узлы
5. Лимфатические узлы	5. Поверхностные узелки
6. Паращитовидные железы	6. Большинство узловых образований
7. Сложные кисты
8. Дренажные кисты

При исследовании биопсии на основе пальпации с использованием двух проходов с каждой техникой в 260 узлах щитовидной железы не было различий в адекватности или точности при сравнении аспирации (ST) и капиллярного воздействия (NST). В ходе исследования биопсии под ультразвуковым контролем 88 узловых образований подверглись тонкоигольной аспирации с помощью ST, а 92 — тонкоигольной NST, без разницы в результатах с точки зрения адекватности и качества образца. Авторы пришли к выводу, что метод NST может предложить большую техническую простоту [13, 14].

Вращение иглы без всасывания или колебаний может уменьшить загрязнение крови в крупных или сосудистых узлах, поскольку это сводит к минимуму количество проходимых сосудов. Также можно использовать комбинацию вращения и малых колебаний (видео 28.1, 28.2, 28.3 и 28.4). Избегайте длительных колебательных движений при узлах с высокой степенью сосудистости.

Хотя некоторые авторы рекомендуют закрывать втулку или шприц после биопсии и перед извлечением иглы, это, по-видимому, не является необходимым для получения адекватных образцов. Однако при выполнении биопсии сложных кист обычно используется покрытие втулки иглы или цилиндра шприца, чтобы капиллярное давление не втягивало жидкость из кисты в иглу до попадания в твердую мишень. Отсасывание можно проводить, как только кончик иглы хорошо войдет в твердый компонент. При дренировании кист всегда используется отсасывание, и движение кончика иглы внутри кисты может помочь, если скос закупоривает твердая ткань.

Адекватность метода может быть подтверждена быстрым цитологическим анализом на месте.

28.5 Визуализация для FNA

Правильная организация помещения и наличие оборудования необходимы для максимального вклада УЗИ в процедуры FNA. В идеале монитор для УЗИ должен находиться напротив пациента от оператора, позволяя оператору визуализировать шею пациента и монитор одновременно. Второй монитор, подключенный к аппарату УЗИ, может быть размещен на контралатеральной стороне, прикрепленной к стене с помощью С-образного кронштейна, или на подвижном столе, чтобы можно было визуализировать процедуру с любой стороны от пациента (рис. 28.2 и 28.3).

Рис. 28.2

Настройка помещения. Использование дополнительного монитора позволяет оператору выровнять шею пациента и монитор и наблюдать за обоими одновременно

Рис. 28.3

Линейный датчик вверх. Добиться идеального выравнивания иглы и длинной оси датчика намного проще, если смотреть вниз по оси датчика

Визуализация иглы может быть выполнена с использованием параллельной или перпендикулярной техники. При параллельной технике игла вводится вдоль оси ультразвукового луча (рис. 28.4a, b, видео 28.11 и 28.12) и визуализируется на протяжении всего его прохождения через ткань и в мишень. При перпендикулярной технике игла вводится перпендикулярно оси луча и визуализируется только в точке пересечения луча (рис. 28.5, Видео 28.13). Преимущества параллельного подхода включают визуализацию кончика иглы в любое время во время биопсии, что снижает вероятность выхода кончика иглы из цели или прохождения кровеносных сосудов. Можно взять образец из нескольких точек внутри узелка и перенаправить иглу во время введения. Перпендикулярный подход не требует точного совмещения иглы и ультразвукового луча и может быть проще в выполнении, особенно при поверхностных узлах .

Рис. 28.4

(a, b). Параллельный подход. При параллельной технике игла вводится вдоль оси ультразвукового луча и визуализируется на протяжении всего его прохождения через ткань и в мишень

Рис. 28.5

Перпендикулярный подход. При перпендикулярной технике игла вводится перпендикулярно оси луча и визуализируется только в точке пересечения луча

Операторы должны владеть всеми методами, поскольку размер и расположение узелков часто определяют, какой метод предпочтительнее. Существует несколько методов для улучшения визуализации иглы при использовании параллельного подхода. Важно, чтобы игла и длинная ось датчика находились на одной линии. Важно расположиться так, чтобы вы могли видеть взаимосвязь между иглой и головкой датчика. Размещение датчика таким образом, чтобы вы могли видеть иглу и головку датчика сверху вниз (рис. 28.3), улучшит возможность совмещения двух элементов. Скос иглы должен быть направлен в сторону ультразвукового датчика во всех методиках (рис. 28.6). Точная настройка датчика, как вращение, так и боковое перемещение, позволит увидеть иглу, если ось отклонена на небольшую величину. Наиболее важной частью развития навыков правильной установки иглы является практика. Настоятельно рекомендуется, чтобы оператор начинал с работы с фантомами, пока не приобретет достаточных навыков в установке иглы, прежде чем выполнять биопсию в клинических условиях.

Рис. 28.6

Скос вверх. Наибольшее отражение иглы будет от плоского скоса. Скос, показанный на этом изображении, должен быть направлен ”вверх», в сторону датчика.

При параллельном подходе можно использовать управление лучом для улучшения визуализации иглы. Управление лучом уменьшает угол падения между ультразвуковым лучом и иглой, делая иглу более заметной. Это может быть полезно при глубоких узловых образованиях (рис. 28.7а, б).

Рис. 28.7

(a, b). Управление лучом. Направленный луч уменьшает угол падения между ультразвуковым лучом и иглой, делая иглу более заметной. Это может быть полезно при глубоких узловых образованиях.

Большинство биопсий проводится с использованием линейного датчика, поскольку именно этот датчик обычно используется для диагностической визуализации. Однако для биопсии также может использоваться микровыпуклый зонд, и некоторые эксперты отдают ему предпочтение. Рисунок 28.8 и видео 28.14 демонстрируют технику с использованием микровыпуклого (криволинейного) зонда. Зонд помещается непосредственно над мишенью, и мишень находится в центре ультразвукового экрана. Затем зонд сдвигается вбок и поворачивается медиально, продолжая указывать на мишень. Затем иглу вводят прямо перпендикулярно коже, направляя ее прямо вниз от первоначального центра ультразвукового зонда. При надлежащем выполнении игла войдет в цель, поскольку место входа в кожу находится прямо над целью.

Рис. 28.8

Биопсия с криволинейным датчиком . Зонд помещается непосредственно над мишенью, а мишень располагается по центру ультразвукового экрана. Затем зонд перемещают вбок и поворачивают медиально, продолжая указывать на цель. Затем иглу вводят прямо перпендикулярно коже, направляя прямо вниз от первоначального центра ультразвукового зонда. Смотрите также видео 28.15

Для большинства биопсий солидных узлов предпочтительно максимально короткое время выдержки. Чем дольше игла остается внутри мишени, тем сильнее будет кровоизлияние, а образец будет разбавляться кровью и образовываться сгусток. В целом, 2-5 секунд пребывания внутри узелка с использованием мягких колебаний и вращения будет достаточно. При обнаружении материала внутри узла биопсийную иглу следует немедленно извлечь. Ассистент может наблюдать за наконечником иглы, пока оператор визуализирует ультразвук, и немедленно уведомлять оператора, заметив какой-либо материал в наконечнике иглы.

При узлах размером более 2 см кончик иглы следует направлять на периферию узла, а не в центр, поскольку в центральной области наблюдается наименьший клеточный рост и наибольший потенциал кистозной дегенерации. Последующие исследования должны быть направлены на разные квадранты узелкового образования, продолжая избегать центра и наиболее периферийных 2-3 мм участков узелкового образования, поскольку они содержат волокнистый материал и кровеносные сосуды.

Количество выполняемых проходов зависит от оператора и должно основываться на достигнутой степени адекватности. Если доступна быстрая цитологическая оценка на месте, часто бывает достаточно двух проходов опытным оператором с подтверждением адекватности. При отсутствии достаточного количества клеток (обычно определяется как более шести групп, содержащих более десяти фолликулярных клеток щитовидной железы) следует выполнять дополнительные проходы. Дальнейшие проходы следует выполнять до тех пор, пока не будет установлено их соответствие. Когда на месте не используется адекватность, обычно выполняется три или четыре прохода. Дополнительные проходы могут потребоваться для специальных исследований, таких как молекулярные маркеры.

28.6 Особые ситуации

Гиперваскулярные узлы . Когда при ультразвуковом допплеровском анализе перед биопсией наблюдается значительная васкуляризация, следует использовать метод без отсасывания, чтобы уменьшить загрязнение крови. Также важно гораздо более короткое время выдержки, часто используется всего одно или два колебания или поворота после мягкого позиционирования иглы внутри узелка. Последующие проходы следует выполнять в разных областях узелка, чтобы уменьшить количество крови в последующих образцах.

Узелки с периферической кальцификацией. Узелки могут демонстрировать периферическую кальцификацию яичной скорлупы. В целом, непрерывное обызвествление яичной скорлупы является относительно обнадеживающим результатом, тогда как прерывистое обызвествление яичной скорлупы подразумевает рост ранее обызвествленного узелка и указывает на более высокую степень подозрения. При наличии прерывистого обызвествления яичной скорлупы иглу следует вводить через места прерывания. Для непрерывного обызвествления можно использовать иглу 22-го калибра и может потребоваться местная анестезия. Пациент должен быть проинформирован о том, что во время биопсии он может ощущать очень сильное давление. Иглу устанавливают по краю узелка и надавливают до тех пор, пока не почувствуется щелчок, когда игла проходит через кальцификацию. Затем выполняется аспирация с колебанием кончика иглы. Если выполняется несколько проходов, последующие проходы должны проходить через исходное место прокола, если это возможно, но иглу следует повернуть под другим углом, чтобы взять образцы из разных областей внутри узелка.

Иногда сильно обызвествленные узлы не пропускают иглу 22-го калибра. В этой ситуации используется игла 22 или 25-го калибра, чтобы “просверлить” отверстие сбоку от узелка, используя комбинацию вращения и давления до тех пор, пока узелок не будет проколот. Затем сверлильную иглу удаляют и для завершения FNA можно использовать иглу 27-го калибра.

Преимущественно кистозные узлы . Целевой областью должен быть наиболее подозрительный твердый компонент, особенно тот, который имеет очевидное сосудистое снабжение. Отсасывание обычно используется при сложных узлах, чтобы избежать заполнения иглы жидкостью из кисты под капиллярным давлением. Иглу следует насаживать на шприц без отсасывания до тех пор, пока наконечник не пройдет через жидкость в твердую часть, при этом отсасывание производится только после того, как кончик иглы хорошо войдет в твердую часть. Предпочтительно проводить биопсию твердого компонента перед дренированием кисты, поскольку изображение твердого компонента часто искажается после дренирования кисты. Однако, если жидкость из кисты заполняет центр при первом проходе, может потребоваться дренирование кисты, а затем биопсия остаточного твердого компонента.

Глубокая биопсия. Техника использования спинномозговой иглы для глубокой биопсии проиллюстрирована на видео 28.15. В этом видео демонстрируется использование спинномозговой иглы с параллельным доступом. Рекомендуется направлять луч, поскольку направление иглы может быть близко к оси ультразвукового луча и плохо визуализироваться (рис. 28.6). Игла продвигается до тех пор, пока не достигнет цели, ассистент извлекает стилет, после чего начинается забор материала.

При глубоких и медиальных узлах (например, близко к трахее) оператор может встать напротив узла и использовать параллельный подход с вращением шеи. Поворот шеи примерно на 45 ° по направлению к оператору приблизит узелок к поверхности, не приближая ипсилатеральную СКМ-мышцу слишком близко, и часто сокращает расстояние до целевого узелка (рис. 28.9).

Рис. 28.9

Узелок в глубоком медиальном положении. При глубоких и медиальных узлах (например, близко к трахее) оператор может встать напротив узла и использовать параллельный подход с частичным вращением шеи. Поворот шеи примерно на 45 ° в сторону оператора приблизит узелок к поверхности, не приближая ипсилатеральную СКМ-мышцу слишком близко, и часто сокращает расстояние до целевого узелка.

Высокие латеральные узлы. До узлов щитовидной железы, расположенных очень высоко в верхнем полюсе, может быть трудно добраться при прямом поперечном расположении датчика из-за выступания роговицы гортани, особенно у худых пациентов. Лучше всего проводить чрескожную биопсию щитовидной железы и шейных лимфатических узлов под контролем ультразвука, используя параллельный доступ иглы, при этом датчик и иглу держат наклонно, а голову пациента поворачивают на 45 ° в сторону биопсии (рис. 28.10). Введение иглы снизу и немного сбоку от щитовидного хряща обеспечит доступ к этой области щитовидной железы.

Рис. 28.10

Высокий латеральный узел. До узлов щитовидной железы, расположенных очень высоко в верхнем полюсе, может быть трудно добраться из-за ороговения гортани, и их лучше всего выполнять с помощью иглы параллельного типа, при этом датчик держат наклонно, голова пациента повернута на 45 ° в сторону биопсии.

Недостаточные результаты биопсии. Если у оператора часто бывает недостаточное количество образцов биопсии, существует несколько методов исправления. Использование быстрой оценки на месте для определения адекватности может улучшить результаты. Следует определить, вызвано ли недостаточное количество биопсий недостаточным получением фолликулярных эпителиоцитов щитовидной железы или образец затемнен избытком крови. Эта информация поможет определить, показана ли корректировка размера иглы: использование иглы меньшего размера при избытке крови или переход от метода без отсасывания к методу отсасывания, если получается недостаточное количество клеток. При чрезмерной геморрагичности образцов можно использовать ротацию, а не колебание. Избыточное количество крови также будет присутствовать, если во время процедуры неоднократно прокалывать вены. Повторение биопсии с использованием другого подхода к объекту исследования может улучшить качество образца.

Может оказаться полезным прохождение курса по изучению правильной техники изготовления предметных стекол. Если с помощью подготовки предметных стекол получают недостаточное количество клеток, рассмотрите возможность перехода на жидкостную цитологию. При наличии явных подозрительных результатов ультразвукового исследования может быть предпочтительнее перейти непосредственно к операции. Важно, чтобы оператор обсудил все недостаточные биопсии с патологоанатомом, чтобы определить, почему образец был недостаточным. Если нескольких попыток биопсии недостаточно, рассмотрите направление к специалисту для повторной тонкоигольной аспирационной биопсии или биопсии стержневой иглой.

28.7 Осложнения: профилактика и лечение

Осложнения с кровотечением после УЗИ GFNA встречаются редко . У пациентов, получающих антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию, включая аспирин, гепарин, клопидогрел или кумадин, при пункции подкожных сосудов может наблюдаться поверхностный экхимоз [15]. Это можно свести к минимуму путем тщательного планирования пути введения во время ультразвукового исследования перед биопсией.

Пациентам, получающим ингибитор тромбоцитов или кумадин, может быть полезно предварительно обработать место биопсии в течение 10 минут холодным компрессом, чтобы уменьшить приток крови. Холодный компресс также может уменьшить дискомфорт , связанный с инъекцией лидокаина .

Чтобы избежать повреждения щитовидной железы, пациенту следует посоветовать глотать непосредственно перед каждой пункцией иглой, а затем не глотать в течение всего периода ожидания. Если пациент глотает во время процедуры, игле следует позволить перемещаться по щитовидной железе, чтобы минимизировать срез.

Если после пункции появляется подкожная гематома, процедуру следует временно прекратить и оказывать давление до остановки кровотечения.

Пациентам, получающим антикоагулянты, рекомендуется наблюдать за пациентом в течение 10 минут после биопсии на предмет образования гематомы и повторить быстрое ограниченное ультразвуковое исследование перед выпиской. Подкожный экхимоз не требует УЗИ для подтверждения. Однако, если в мышцах плечевого пояса или щитовидной железе обнаружена глубокая гематома, следует наложить холодный компресс и повторить ультразвуковое исследование примерно через 30 минут, чтобы убедиться, что гематома не расширяется. Кроме того, врач УЗИ должен знать, что мышцы, в которые вводится лидокаин, будут временно казаться более широкими и гиперэхогенными из-за лидокаина.

Инструкции по последующему уходу будут включать использование холодного компресса и ацетаминофена при возникновении любой местной боли или кровоподтеков. Биопсия щитовидной железы должна быть легкой и относительно безболезненной для пациента. Если это не так при большинстве биопсий, настоятельно рекомендуется дополнительное обучение технике биопсии.

28.8 Подготовка слайдов

Целью качественной подготовки предметного стекла является получение монослойной дисперсии клеток и предотвращение искажения или раздавливания клеток. Техника, используемая для подготовки предметного стекла и окрашивания, остается на усмотрение цитопатолога, и оператор должен выполнять любую технику, которую предпочитает эксперт-цитопатолог. Некоторые исследования показывают, что подготовка слайдов предпочтительнее подготовки на жидкой основе. Техника нанесения образца на предметное стекло продемонстрирована в видеороликах 28.16, 28.17 и 28.18. При типичном методе взятия мазка второе предметное стекло микроскопа вводится перпендикулярно и устанавливается контакт между краем предметного стекла и объектом, расположенным ниже мишени на указательном предметном стекле. Затем верхнее предметное стекло слегка и постепенно опускают, пока оно не соприкоснется с образцом, после чего его слегка тянут вниз, избегая раздавливания. Альтернативный метод подготовки слайдов называется “подставками для фотографий ” (Видео 28.19 и 28.20). В этой технике второй предметный диск слегка помещается параллельно первому, и капиллярное действие распределяет образец по предметным стеклам. Затем они разделяются, как при открытии книги. Этот метод предоставляет два слайда с образцами “зеркального отображения”. Первый слайд можно использовать для быстрой оценки на месте, а второй — для окончательного окрашивания.

Во время подготовки предметного стекла весь материал должен быть извлечен из иглы, втулки и шприца. Первоначально образец следует сцеживать из иглы путем сильного нажатия на поршень. Если материал остается внутри наконечника иглы, следует использовать технику защелкивания наконечника на предметное стекло для извлечения материала (Видео 28.21).

При приготовлении на жидкой основе весь образец помещается в консервант, а не непосредственно в предметные стекла. Затем он центрифугируется, и патолог готовит предметные стекла. Хотя исследования показали, что подготовка слайдов является превосходной [16], несколько престижных медицинских центров используют препараты на жидкой основе с отличными результатами. Как указано, окончательное решение о том, как представить материал, полученный в результате биопсии, должно приниматься на усмотрение эксперта- цитопатолога .

28.9 FNA шейных лимфатических узлов

FNA шейных лимфатических узлов с цитологическим анализом и тиреоглобулином, полученным при промывании наконечника иглы, является рекомендуемым подходом для оценки патологических лимфатических узлов у пациентов с предоперационным или послеоперационным раком щитовидной железы [5, 17]. Наличие антител к тиреоглобулину в сыворотке крови не влияет на анализ на тиреоглобулин .

Во время первичной оценки узлов щитовидной железы любые подозрительные лимфатические узлы должны быть подвергнуты биопсии. Пациентам с подтвержденным биопсией или подозреваемым раком щитовидной железы следует выполнить комплексное ультразвуковое исследование шейки матки для оценки лимфатических узлов, и любые подозрительные боковые узлы должны быть подвергнуты биопсии. У пациентов с раком щитовидной железы в анамнезе лимфатические узлы размером более 1 см по наименьшей оси с подозрительными ультразвуковыми признаками должны подвергаться биопсии, если положительный результат повлияет на ведение [5].

При рассмотрении вопроса о местной анестезии лимфатических узлов следует учитывать соображения, аналогичные биопсии узловых образований. При глубокой биопсии лимфатических узлов может быть полезна местная анестезия, особенно при выполнении биопсии лимфатических узлов глубже мышцы SCM или на уровне VI. Мышцы и фасции, которые необходимо пересечь, могут быть обезболиваемы .

Перед биопсией следует использовать УЗИ для планирования кратчайшего, наиболее бессосудистого пути к целевому узлу. При узлах II–V уровней может потребоваться положение пациента на боку с дополнительными подушками для поддержки.

Следует использовать метод параллельной визуализации, чтобы оператор мог быть уверен, что кончик иглы находится в интересующей области лимфатического узла. Для этого может потребоваться косая или сагиттальная ориентация датчика в зависимости от местоположения на шее и ориентации лимфатического узла. Иногда опухоль может поражать лимфатический узел, и важно, чтобы кончик иглы находился в пораженной области. Следует нацеливаться на области кальцификации, кистозного некроза или нарушения кровообращения (рис. 28.11).

Рис. 28.11

Биопсия узла . Следует использовать метод параллельной визуализации, чтобы оператор мог быть уверен, что кончик иглы находится в интересующей области лимфатического узла. Иногда опухоль может поражать лимфатический узел, и важно, чтобы кончик иглы находился в пораженной области. Следует нацеливаться на области кальцификации, кистозного некроза или нарушения кровообращения

Отсасывание следует применять при всех процедурах ФНО лимфатических узлов, поскольку это позволит максимально увеличить объем получаемого образца. Загрязнение крови вызывает меньшую озабоченность, поскольку анализ на тиреоглобулин дополнит цитологию. Быстрая оценка на месте может быть полезна, чтобы убедиться, что это адекватный образец. Обычно во время биопсии лимфатических узлов делается один или два прохода. Важно точное ультразвуковое определение того, что кончик иглы хорошо расположен в лимфатическом узле.

После подготовки одного предметного стекла промойте иглу и втулку 1 см ³ физиологического раствора и отправьте образец на анализ на тиреоглобулин. При подозрении на гематологические или лимфоцитарные новообразования следует направить дополнительные образцы на проточную цитометрию.

Кровотечение после ФНО шейных лимфатических узлов может возникать при вовлечении мышц, и его можно свести к минимуму, придерживаясь предыдущих рекомендаций. Пациентам, принимающим кумадин или ингибиторы тромбоцитов, следует накладывать холодный компресс на 15 минут до и 15 минут после процедуры. Любому пациенту с явной гематомой следует наложить холодный компресс после процедуры.

28.10 10 лучших перлов, касающихся биопсии

Быстро войти—продвигаться медленно. Удерживайте натяжение кожи и быстро прокалывайте ее. Медленный прокол кожи вызовет дискомфорт. Медленно продвигайтесь к более глубоким структурам.

Заранее подготовьте лотки для биопсии. Для экономии времени приготовьте лотки с повидон-йодом, спиртом, крышкой для зонда, стерильным соединительным гелем, марлевыми прокладками, иглами, шприцами, предметными стеклами и бинтами.

Уверенность как эффективная анестезия. При использовании иглы 27-го калибра большинству пациентов местная анестезия абсолютно не нужна, если пациент должным образом успокоен перед процедурой. Убедите пациента в том, что при использовании маленькой иглы и кратковременном воздействии местная анестезия может вызвать больший дискомфорт, чем биопсия.

Сама игла как диагностический инструмент. Игла может предоставить информацию о “твердости” узелка. Если целевой узелок допускает проникновение, затем, по-видимому, “захватывает” иглу и не выпускает ее легко при колебании иглы, узелок более подозрителен на карциному. Когда это происходит, иглу необходимо перемещать через узелок медленнее, чем обычно, чтобы колебания привели к выделению клеток. Если колебания будут слишком быстрыми, узелок будет перемещаться вместе с иглой.

Используйте своего ассистента. При выполнении биопсии с отсасыванием первое попадание образца в наконечник иглы может быть пропущено, если оператор следит за локализацией иглы на мониторе. Проинструктируйте своего ассистента наблюдать за наконечником иглы и немедленно указать (устно или невербальным сигналом), когда образец находится в наконечнике. Немедленно извлеките иглу, чтобы избежать дополнительного загрязнения крови.

Короткое время выдержки. Соблюдение времени нахождения иглы в мишени менее 6 с сведет к минимуму загрязнение крови и снизит вероятность того, что пациент проглотит во время процедуры. Часто длительность процедуры может составлять всего 2-3 секунды.

Трубки для внутривенного введения и запорные краны. При дренировании больших кист объем удаляемой жидкости может превышать вместимость шприца. Установка трехстороннего запорного крана на дистальном конце трубки для внутривенного введения позволит менять шприц без утечки жидкости во время замены шприца.

Подвижные узлы— Узлы в перешейке и пирамидальных долях щитовидной железы очень подвижны, поскольку их не удерживают на месте мышцы-ремешки или окружающая ткань щитовидной железы. Дополнительная капля ультразвукового геля, нанесенная под край датчика сбоку от узелка со стороны входа иглы (параллельный подход), позволит улучшить ультразвуковую визуализацию и предотвратить “выпадение” изображения. Оператор может туго натянуть кожу на узелок, чтобы помочь его обездвижить.

Избегайте чрезмерного поворота головы — Поворот головы пациента более чем на 45 ° в сторону биопсии может привести к смещению грудино-ключично-сосцевидной мышцы над узлом. Удерживание головы пациента как можно ближе к нейтральному положению может помочь избежать прохождения через мышцу и уменьшить дискомфорт от биопсии.

Предупредить лабораторию. При сдаче образцов на тиреоглобулин, ПТГ или кальцитонин сообщите в лабораторию, что образец взят из шприца, промытого в 1 см ³ физиологического раствора, чтобы избежать отказа от образца как “недостаточного количества”.