Рисунок 13.1
Ультразвуковое изображение лазерной абляции трехволоконного узла щитовидной железы при поперечном УЗИ в B-режиме. Лазерные метки видны как безэховые пятна, окруженные гиперэхогенными ободками. Это кавитация, вызванная испарением тканей, и обугливание соответственно. Зона коагуляции представляет собой гипоэхогенную паренхиму, четко отделенную от жизнеспособной ткани
Рисунок 13.2
Макроскопический аспект доброкачественного узла, удаленного через 1 месяц после лечения ЛА. Стрелками показаны зоны обугливания и коагуляции.
Рисунок 13.3
Микроскопические изменения (× 5), происходящие в доброкачественном узле щитовидной железы, удаленном после лазерной абляции. Стрелки отмечают обработанную лазером область, окруженную фиброзным ободком, в пределах гиперпластической жизнеспособной ткани узла щитовидной железы
Рисунок 13.4
На срезе узелка при дополнительном увеличении (× 20) виден аморфный геморрагический материал с остатками углерода (стрелки), образовавшийся в результате лазерной абляции
Обугливание является основной причиной снижения передачи энергии, что, в свою очередь, ограничивает зону коагуляции. Кроме того, сам по себе коагуляционный некроз снижает оптическое проникновение примерно на 20% как в нормальной, так и в опухолевой ткани [4, 9]. Используя обнаженный кончик, можно получить почти сферические очаги поражения с максимальным диаметром 12-16 мм. Размер поражения может быть увеличен за счет одновременного использования нескольких волокон в массиве вокруг опухоли, а не за счет изменения положения одного волокна.
Лазерная абляция щитовидной железы
Для лечения доброкачественных солидных узлов щитовидной железы без открытого хирургического вмешательства были предложены амбулаторные интервенционные процедуры под ультразвуковым контролем (УЗИ). Этот подход возможен благодаря комбинированному использованию ультразвукового исследования (УЗИ) и тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA) , что значительно снижает потребность в диагностической тиреоидэктомии [10—12]. В 2015 г. рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) по ведению пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы предлагают либо полное отсутствие лечения, либо частичную / тотальную операцию на щитовидной железе у пациентов с доброкачественными солидными узловыми образованиями щитовидной железы, в зависимости от размера узла, роста и симптомов [13], а в 2010 г. Американская ассоциация клинических эндокринологов—Associazione Medici Endocrinologi (Итальянская ассоциация клинических эндокринологов) — Европейская ассоциация щитовидной железы (AACE-AME-ETA) впервые были представлены рекомендации по узлам щитовидной железы. Интервенционные подходы к УЗИ щитовидной железы как возможный выбор для клинического лечения узлов щитовидной железы [14]. В 2016 году AACE , Американский колледж эндокринологии (ACE) и AME medical guidelines for clinical practice по диагностике и ведению узловых образований щитовидной железы подтвердили важность минимально инвазивных процедур UG, а именно LA и радиочастотной абляции, для лечения доброкачественных, симптоматических узлов щитовидной железы [15]. Основным принципом локорегионального лечения является уменьшение размеров твердых узлов щитовидной железы с использованием тепла для разрушения тканей. ЛА щитовидной железы была представлена Pacella et al. в 2000 году [16]. С тех пор было опубликовано несколько исследований о ее воздействии на щитовидную железу при простуде [17–29], кистозных [30, 31] и горячих узелках [32–38], включая контролируемые испытания [39–43], демонстрирующие, что этот метод эффективен и безопасен. Действительно, мы применяем LA у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы в Реджо-Эмилия, Италия, с 2002 года.
Техника
ЛА — это амбулаторная процедура, проводимая пациентам натощак. Техника с плоским наконечником основана на введении оптического волокна с плоским срезом 300 мкм через оболочку иглы Chiba 21G, обнажая оголенное волокно в прямом контакте с тканью щитовидной железы на длину 5 мм. В щитовидную железу кранио-каудально вводят несколько волокон, одно сбоку от другого на расстоянии 1,0 см, чтобы получить эллипсоидную абляцию, которая соответствует эллипсоидной форме большинства узлов щитовидной железы (рис. 13.5). В отличие от метода с несколькими квадратными волокнами, используемого для печени, в щитовидной железе может быть достигнута оптимальная геометрическая конфигурация, при одновременном введении волокон (рис. 13.6) в виде треугольника или линейки в зависимости от формы и размера узелка. При одновременном введении четырех волокон в сочетании с отводами объем абляции может достигать 30 мл за один сеанс.
Рисунок 13.5
Три лазерных волокна вводятся в иглы Chiba 21 калибра вдоль кранио-каудальной оси большого узла; иглы разделены на 1,0 см
Рисунок 13.6
Лазерное волокно, используемое для лечения щитовидной железы. (Фотография любезно предоставлена ELESTA s.r.l. Каленцано, Италия)
Целью процедуры LA является достижение максимального объема абляции за один амбулаторный сеанс. Пациента укладывают на операционный стол в положении лежа на спине с перерастянутой шеей. Оператор, сидящий за головой пациента, просматривает УЗИ-изображения в режиме реального времени. УЗИ-оборудованием пользуется ассистент, сидящий справа от пациента. Медсестра помогает в маневрах. Процедура проводится в темноте; сциалитическая лампа используется только для введения иглы. Визуализация в реальном времени является ключевой поддержкой, и она используется на всех этапах процедуры. В 2002-2008 годах в Реджо-Эмилии мы использовали Nd: YAG-лазер с длиной волны излучения в ближнем инфракрасном диапазоне 1064 нм, оснащенный светоделителем с четырьмя источниками излучения (DEKA M.E.L.A., Флоренция, Италия). В 2009 году мы заменили их оборудованием, состоящим из ультразвукового аппарата и лазерной установки (EcholaserX4®, Элеста, Флоренция, Италия). EcholaserX4® (рис. 13.7) позволяет оператору использовать до четырех лазерных источников, каждый со своей настройкой излучения энергии и независимой активацией. Это помогает подобрать зону абляции в соответствии с размером и формой узелка. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) могут выполняться до и после ЛА для оценки объема абляции. Контрастные вещества (Sonovue®, микропузырьки эксафторида серы) быстро вводятся внутривенно. Сознательное успокоение достигается внутривенным введением мидазолама (2-5 мг) во фракционированных шариках. Лекарства и оборудование для оказания неотложной помощи, включая дефибриллятор, находятся в отделении для интервенций. Хотя анестезиолог не присутствует во время сеансов ЛА, мы рекомендуем проводить ЛА в медицинском учреждении, где анестезиолог доступен по вызову. Местная анестезия 2% раствором ропивакаина HCl для подкожной и перикапсулярной инфильтрации (2-5 мл) проводится под контролем УЗИ с помощью тонкой иглы (27 мм). Иглы 21-го калибра Chiba (1-4) вводятся вручную вдоль продольной, кранио-каудальной, оси большого узла на расстоянии 10 мм, максимально точно повторяя анатомию узлов. Волокна вводятся, и лазер немедленно включается. Начальная энергия 1200-1800 Дж / волокно со средней выходной мощностью 3 Вт (диапазон 2-4 Вт) подается, начиная с 10 мм от основания повреждения. Область с высокой эхогенностью из-за нагрева ткани и испарения постепенно увеличивается с течением времени, пока не будет наблюдаться коалесценция между волокнами. Мультипланарные УЗИ-изображения при аксиальном и продольном сканировании выполняются ассистентом / сонографистом во время лазерного освещения, что позволяет осуществлять визуальный контроль каждого источника в режиме реального времени. Путем отвода иглы/ волокна вверх на 10 мм на каждом этапе вводятся дополнительные дозы лазерной энергии до достижения расстояния 5 мм от краниальной части узелка (рис. 13.8). В то время как небольшие узлы щитовидной железы могут быть удалены с помощью одного оптического волокна, крупные узлы шириной до 40-50 мм, толщиной 30-35 мм и длиной 50-70 мм (т. е. Объемом до 30-60 мл) можно лечить, комбинируя размещение нескольких волокон, отвод иглы / волокна и высокие энергии. Количество волокон, количество отводов и общая подводимая энергия зависят от объема узелка. Продолжительность лазерного облучения составляет от 6 до 30 минут, в зависимости от размера узелка. Облучение светом является непрерывным; оно ненадолго приостанавливается для изменения положения волокон только в случае боли, кашля или других побочных эффектов.
Рисунок 13.7
Оборудование Echolaser X4® (Элеста, Флоренция, Италия), состоящее из ультразвукового устройства и лазерной установки. Небольшой монитор представляет собой лазерный дисплей с сенсорным экраном, позволяющий оператору использовать до четырех источников, каждый из которых имеет собственную настройку активации и излучения энергии. (Фотография любезно предоставлена ELESTA s.r.l., Каленцано, Италия)
Рисунок 13.8
Многоплоскостное ультразвуковое изображение процедуры LA с тремя волокнами в узле щитовидной железы. (a) Волокно, выступающее из кончика иглы (стрелки). (b) Лазерное воздействие, цветная доплеровская визуализация, продольное сканирование. (c) Лазерное воздействие, B-режим, продольное сканирование, первый откат. Стрелки указывают область отвода. (d) Лазерное воздействие, поперечное сканирование, цветные доплеровские изображения при лазерном освещении, показывающие три иглы одновременно. CC общая сонная артерия
Постпроцедурный уход после лазерной абляции
Сразу после процедуры LA всем пациентам вводят 20 мг преднизолона внутривенно болюсно. На шею прикладывают пакет со льдом и слегка надавливают. Затем пациентов переводят в послеоперационную палату, где они получают кетопрофен в дозе 100 мг или парацетамол в дозе 1 г и находятся под наблюдением около 2 ч. Перед выпиской из больницы все пациенты проходят УЗИ. На следующий день после процедуры LA пациентам назначают пероральную терапию метилпреднизолоном в дозе 16 мг ежедневно в течение 5 дней, 8 мг ежедневно в течение 4 дней и 4 мг ежедневно в течение 3 дней. Пероральные ингибиторы помпы назначаются одновременно (лансопразол 30 мг) в течение 12 дней пероральной терапии преднизолоном.
Побочные эффекты
В опубликованных данных сообщалось о нескольких осложнениях и побочных эффектах [23, 28, 43, 44]. Благодаря нашему собственному обширному клиническому опыту, ни одному пациенту никогда не требовалась неотложная помощь или экстренное хирургическое вмешательство. Боль во время операции обычно отсутствует или минимальна. В случае их проведения лазер следует выключить, а волокна переместить в более центральную область узла. Послеоперационные боли могут возникать у 8-40% пациентов, что требует дополнительного медикаментозного лечения. Внутриузловое кровотечение во время введения иглы контролируется быстрым введением волокна и лазерным облучением и не должно препятствовать завершению обычной процедуры абляции. В наших руках нечастыми (менее 2,5%) осложнениями были перикапсулярное кровотечение из щитовидной железы; блуждающие симптомы с брадикардией; кашель; обратимое изменение голоса (полное восстановление через 1-2 месяца после дополнительного курса кортикостероидов); разрыв опухоли с субфасциальным выпотом, исчезнувший через 3-4 месяца без необратимых последствий; кожный ожог; транзиторный стридор; и гипер- или гипотиреоз.
A single case of tracheal laceration 50 days after LA has been reported in the literature. The patient underwent total thyroidectomy and tracheal repair [45].
Клинические результаты при доброкачественных холодовых узлах щитовидной железы
Усадка узелков в доступной литературе составляет от 36 до 82% от первоначального объема [17–43]. В нашем центре мы сообщили о безопасности и эффектах лечения Nd: YAG LA у пациентов с доброкачественными нефункционирующими узлами щитовидной железы за 3 года наблюдения [23]. В 2012 году мы представили данные о 5-летнем наблюдении за 72 пациентами (51 женщина, 21 мужчина, возраст 52,2 ± 12,3 года), получавшими ЛА по поводу нефункционирующих узлов щитовидной железы [46]. Потребляемая энергия составила (среднее значение ± SD) 8842 ± 6086 Дж при выходной мощности 3,1 ± 0,5 Вт. Через пять лет после ЛА средний объем узла ± SD уменьшился с 28,1 ± 29,3 до 14,5 ± 17,6 мл, при процентном снижении на -49,6%. Уменьшение объема было связано с хорошим клиническим ответом, т. е. косметическим улучшением и уменьшением симптомов сдавливания.
В зависимости от внутреннего содержимого узелки были классифицированы следующим образом: (а) компактные (твердые, изо-/гипоэхогенные, гомогенные, с содержанием кистозности ≤10%), (б) смешанные (твердые, неоднородные, с содержанием кистозности 20-50%) и (в) губчатые (скопление множества микроцистозных компонентов более чем на 50% площади узелка). Кистозные узлы (содержание жидкости ≥50%) были исключены из этой серии. В 25 губчатых узелках объем уменьшился с 24,8 ± 25,9 до 7,7 ± 7,5 мл, что составило -58,7%. В 14 смешанных узловых образованиях объем уменьшился с 41,1 ± 47,3 до 16,1 ± 17,4 мл, что составило -48,3%. В 33 солидных узловых образованиях объем уменьшился с 26,4 ± 24,5 до 17,9 ± 22,0 мл, что составило -26,8%. Следовательно, ЛА была более эффективной у пациентов с губчатыми узлами щитовидной железы по сравнению со смешанными (P ≤ 0,01) и компактными (P ≤ 0,001) узлами. Наши данные демонстрируют, что процедура LA была более эффективной и длительной у пациентов с губчатыми узлами . Эти результаты были подтверждены исследованием Negro et al. опубликовано в 2016 году [29]. Таким образом, пациенты с губчатыми узлами являются лучшими кандидатами для чрескожной процедуры LA (рис. 13.9).
Рисунок 13.9
(a) Кистозный узел щитовидной железы. (b) Смешанный узел щитовидной железы. (c) Губчатый узел щитовидной железы. (d) Солидный узел щитовидной железы
Клинические результаты при автономно функционирующих узлах щитовидной железы
В нескольких исследованиях серии клинических случаев ЛА была признана эффективной при лечении пациентов с автономно функционирующими узлами щитовидной железы (AFTNs) с точки зрения контроля гипертиреоза [32, 33, 35]. Тем не менее, другие исследования показали, что ЛА достигла лишь частичных результатов в нормализации уровня гормонов щитовидной железы у пациентов с AFTNs , и потребовалось больше сеансов лечения [16, 34, 36, 41]. При крупном токсическом узловом зобе было предложено комбинированное лечение ЛА и 131-йодом [37, 38]. В заключение, рутинное использование LA не рекомендуется для рутинного лечения AFTNs, но лазерная терапия может быть рассмотрена, когда хирургическое вмешательство или прием радиоактивного йода противопоказаны или отклонены.
Клинические результаты при кистах щитовидной железы
Этанольная абляция (ЭА) является методом первой линии лечения рецидивирующих, доброкачественных, симптоматических, кистозных (кистозная часть >90%) или преимущественно кистозных (кистозная часть менее 90% и более 50%) узлов щитовидной железы [13—15, 47]. Однако аспирация в сочетании с ЛА также эффективна при лечении кист щитовидной железы [30, 31], хотя и дороже, чем ЭА. Нет исследований, сравнивающих ЭА с ЛА для лечения кистозных узлов щитовидной железы. В нашем центре мы используем EA при чистых кистах щитовидной железы и LA при многоокулярных кистах щитовидной железы или преимущественно кистозных узлах щитовидной железы, поскольку тепло может разрушить кистозные перегородки и плотную узловую ткань (рис. 13.10).
Рисунок 13.10
Ультразвуковые изображения сложной многоочаговой кисты щитовидной железы справа в режиме B до (a) и через 3 месяца после (b) аспирации и лазерной абляции в одном сеансе. Узел щитовидной железы уменьшился с 4,78 см L × 2,33 см H × 3,25 см W (объем 17,35 мл) до 1,64 см L × 1,22 см H × 1,48 см W (объем 1,42 мл) при уменьшении объема на 91,8%
Клинические результаты при рецидивирующем раке щитовидной железы
Иногда высокодифференцированный рак щитовидной железы (DTC) может рецидивировать, в основном в ложе щитовидной железы или в лимфатических узлах [48]. В этом случае рекомендуется хирургическое удаление и введение радиоактивного йода [13]. Однако повторное рассечение шеи затруднено из-за искажения плоскостей нормальных тканей из-за образования рубцовой ткани, и такие операции связаны с более высокой частотой осложнений, таких как повторное повреждение гортанного нерва, гипопаратиреоз и образование рубцов на коже [49]. В 2013 году в двух исследованиях серии клинических случаев сообщалось об эффективности ЛА для местного контроля рецидивов на шее при папиллярном раке щитовидной железы (ПТК) [50, 51]. Удаленные метастатические лимфатические узлы уменьшились, а уровень тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови значительно снизился. Недавно два других исследования подтвердили потенциальную роль ЛА для лечения рецидивов шейки матки после ПТК [52, 53]. По-видимому, ЛА может использоваться у хирургических пациентов высокого риска или у пациентов, отказывающихся от дополнительной операции, в качестве альтернативы повторной хирургической резекции метастатического заболевания ПТК.
Лазерная абляция при первичной папиллярной микрокарциноме щитовидной железы
Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы (ПТМК) обычно сопровождается отличным исходом. Для пациентов с ПТМК без экстратиреоидного расширения и без клинических признаков каких-либо метастазов в лимфатические узлы начальной хирургической процедурой может быть либо тотальная тиреоидэктомия, либо лобэктомия щитовидной железы [13]. Однако ведение ПТМК может стать дилеммой из-за нежелания пациентов делать операцию или из-за сопутствующих заболеваний. В 2013 году мы опубликовали исследование с целью оценить клиническую осуществимость ЛА при ПТМК в качестве основного метода лечения и гистологически доказать отсутствие остаточной жизнеспособной опухоли после процедуры ЛА [54]. Три пациента с положительным результатом тонкоигольной аспирационной цитологии на злокачественное образование, соответствующее папиллярной карциноме щитовидной железы (категория Thy 6 согласно системе классификации тонкоигольной аспирационной цитологии Bethesda) [55] были включены в исследование после полного ознакомления с протоколом. У этих пациентов была положительная цитологическая оценка папиллярного рака щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирации, при УЗИ был обнаружен только один узелок размером 10 мм или менее и никаких других признаков опухоли в щитовидной железе или шее. Всем пациентам была выполнена чрескожная ЛА ПТМК в операционной под общим наркозом непосредственно перед хирургическим удалением щитовидной железы.
После завершения операции хирург непосредственно приступил к стандартной тотальной тиреоидэктомии. После операции щитовидная железа была отправлена на гистологическое исследование. Анализ жизнеспособности клеток опухоли и окружающей паренхимы оценивали методом иммуногистохимии на выбранных блоках, залитых парафином, с использованием как фактора транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1), так и антител к митохондриям человека (клон 113-I). Позитивность TTF-1 определялась по метке ядер, в то время как реактивность антител к митохондриям против человека соответствовала гранулярному окрашиванию цитоплазмы.
Гистологические признаки были сопоставимы во всех трех случаях; то есть в опухолевой ткани вокруг кавитации наблюдались типичные изменения термического повреждения, включая искажение формы клеток или их усадку и конденсацию ядерного хроматина. При просмотре с более высокой мощностью у пациентов 2 и 3 были обнаружены случайные сосочковые образования вдали от удаленной зоны. В случае 2 микрометастаз наблюдался в 1 перитиреоидном лимфатическом узле из 3 резецированных лимфатических узлов. Не было никакой связи между очагами внутрищитовидной железы PTMC и метастазированием в лимфатические узлы.
Признаки термического повреждения включали ободок нормальной ткани толщиной 2-3 мм вокруг опухоли, который исчезал на границе кавитации. В остаточной ткани щитовидной железы была сохранена фолликулярная архитектура, и не было экстрафолликулярного выброса коллоида или кровоизлияния. Сосудистой инвазии не наблюдалось. Во всех случаях наблюдалась полная потеря окрашивания TTF-1 и антимитохондриальных антител во всей удаленной области и в области нормальной ткани, окружающей опухоль. Напротив, иммунореактивность к TTF-1 и антимитохондриальным антителам была легко обнаружена в нецелевых тканях. Это демонстрирует, что удаленная опухолевая ткань была необратимо повреждена.
В заключение, это исследование доказывает, что чрескожная ЛА технически осуществима для полного разрушения ПТМК. Теперь ЛА может быть полезен отдельным пациентам с ПТМК, либо когда хирург или пациент отказывается от операции, либо когда пациент подвергается высокому хирургическому риску. Однако ЛА не может быть рекомендован в качестве основного метода лечения ПТМК, поскольку распознавание микро-мультифокальности и микрометастазирования лимфатических узлов в настоящее время невозможно.
Клинические результаты при функциональных аденомах паращитовидной железы
В 2012 году мы опубликовали исследование, оценивающее долгосрочную эффективность ЛА при лечении первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ), обусловленного функциональной аденомой паращитовидных желез (ПА) у шести пациентов [56]. Через два месяца после лазерной абляции уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови и кальция снизились у шести и пяти пациентов соответственно. При последнем контрольном обследовании, т.е. через 1-7 лет после ЛА, уровни сывороточного ПТГ и кальция были выше нормы у шести и трех пациентов соответственно. Трем пациентам была проведена операция по поводу стойкой ПХПТ. Терапия ЛА была безопасной и не имела постоянных побочных эффектов, хотя один пациент сообщил о преходящей дисфонии. В заключение мы обнаружили, что ЛА вызывает временное снижение сывороточного уровня ПТГ и кальция у пациентов с РАС, но это не является долговременным решением проблемы гиперпаратиреоза.
Радиочастотная абляция щитовидной железы
Цель радиочастотной абляции (РЧА) — вызвать термическое повреждение ткани за счет воздействия электромагнитной энергии. Прохождение переменного тока высокой частоты в диапазоне от 200 до 1200 кГц через ткани приводит к повышению температуры без сокращения мышц или боли [11]. Переменное электрическое поле, создаваемое в ткани, смещает молекулы сначала в одном направлении, затем в противоположном. Такое перемешивание создает тепло от трения. В монополярном режиме , который является наиболее часто используемым, пациент является частью замкнутой схемы, включающей генератор радиочастот, электродную иглу и большой диспергирующий электрод (заземляющие площадки) (рис. 13.11). Несоответствие между малой площадью поверхности игольчатого электрода и большой площадью заземляющих подушечек приводит к концентрации выделяемого тепла вокруг игольчатого электрода, введенного в целевую область. При типичном лечении температура достигает 90 ° C или выше, что приводит к коагуляционному некрозу в течение нескольких минут, иссушению тканей и последующему повышению импеданса [57]. Мелкие сосуды полностью разрушаются, а крупные сосуды диаметром до 3 мм тромбируются. Что касается лазера, то перегрев с карбонизацией ограничит передачу тепла и разрушение тканей. Вместо этого иглы с внутренним охлаждением поддерживают температуру наконечника зонда на уровне около 90 ° C без обугливания тканей. Это улучшает способность радиочастотного аппликатора вызывать абляцию тканей.
Рисунок 13.11
Система РЧА щитовидной железы. Пациент является частью замкнутой схемы, которая включает генератор радиочастот, электродную иглу и большой диспергирующий электрод (заземляющие прокладки). Несоответствие между малой площадью поверхности игольчатого электрода и большой площадью заземляющих подушечек приводит к концентрации выделяемого тепла вокруг игольчатого электрода, введенного в целевую область. (Иллюстрация любезно предоставлена STARmed Co., Ltd., Кенгидо, Корея)
Устройства
Для монополярного РЧА щитовидной железы в настоящее время используются прямые, охлаждаемые изнутри, короткие (7 или 10 см), тонкие (18 или 19 калибров) электродные иглы, подключенные к генератору радиочастот (рис. 13.12). Активные кончики электродных игл могут иметь разную длину (0,5–2,0 см) в зависимости от желаемой области абляции [58, 59]. Опыт использования игл с биполярными радиочастотными электродами для абляции щитовидной железы все еще ограничен [60–62]. В прошлом для РЧА щитовидной железы использовались другие типы электродных игл (например, многоточечные расширяемые электроды), но их использование больше не рекомендуется [63—65].
Рисунок 13.12
Радиочастотный генератор VIVA® (STARmed, Корея) создает предсказуемые и последовательные зоны абляции за счет использования оптимизированных режимов абляции для различных узловых образований. Он также имеет интеллектуальный пользовательский интерфейс для предоставления точной информации, относящейся к деталям процедуры, и записывает данные о лечении пациента. В процедурах чрескожной радиочастотной абляции щитовидной железы используются фиксированные радиочастотные электроды star ® (STARmed, Корея). Система циркуляции охлаждающей жидкости электродной иглы поддерживает соответствующий импеданс на поверхности электрода. Это также предотвращает обугливание тканей, прилегающих к активному наконечнику, и помогает создать сферическую зону абляции. (Фотография любезно предоставлена STARmed Co., Ltd., Кенгидо, Корея)
Техника
РЧА щитовидной железы проводится как амбулаторная процедура в интервенционном кабинете. Пациентам следует соблюдать пост. Пациента укладывают на операционное ложе в положении лежа на спине с перерастянутой шеей и вводят венозный катетер в вену предплечья. Оператор сидит за головой пациента и контролирует УЗИ-монитор на протяжении всей процедуры (рис. 13.13). К пациенту подключен многопараметрический монитор, отображающий непрерывную электрокардиограмму в одном отведении, пульсоксиметрию, кровяное давление и частоту дыхания. Сознательная седация достигается внутривенным введением мидазолама (2-5 мг) во фракционированных шариках, чтобы уменьшить беспокойство пациента, глотание, кашель и движения. Местная анестезия подкожной и перикапсулярной инфильтрацией 2% HCl ропивакаином (2-5 мл) проводится под контролем УЗИ тонкими (27 мм) иглами (рис. 13.14).
Рисунок 13.13
Во время РЧА щитовидной железы оператор сидит за головой пациента и контролирует УЗИ-монитор на протяжении всей процедуры. Ассистент (медсестра, сонограф или второй оператор) помогает во время абляции щитовидной железы.
Рисунок 13.14
Местная анестезия с использованием 2% раствора ропивакаина HCl для перикапсулярной инфильтрации (2-5 мл) перед РЧА. (a) Спинальная игла 27-го калибра (стрелки) вводится в перикапсулярное пространство над передней поверхностью узла щитовидной железы (TN). (b) Анестезирующая жидкость (наконечники стрелок), которая при УЗИ кажется гипоэхогенной, скапливается вокруг иглы (стрелки). Продольное УЗИ в режиме В большого, преимущественно солидного узла правой щитовидной железы. Т: трахея.
При монополярной методике RFA пациент является частью замкнутой цепи: заземляющие прокладки (диспергирующие электроды), накладываемые на оба бедра, подключаются к генератору радиочастот, а генератор подключается к электродной игле. Эти электродные иглы прямые, с внутренним охлаждением, длиной 7 см и калибром 18 и имеют активные наконечники длиной обычно 1,0 см для большинства узлов щитовидной железы. Абляция выполняется в соответствии с техникой “движущегося выстрела”: узелок разделяется на множество концептуальных областей, а затем узел удаляется по частям путем перемещения кончика электрода (рис. 13.15) [66–68]. Абляцию начинают с самой глубокой части узелка трансистмическим доступом (рис. 13.16). Игла вводится трансистмально на более высоком уровне в соответствии с анатомией пациента. Это введение позволяет изменить положение иглы на 60-90 градусов по отношению к точке входа, чтобы добиться удаления более медиально расположенных тканей. Этот маневр не усиливает побочные эффекты, особенно паралич голосовых связок, поскольку при постоянном наклоне зонда требуется тщательное наблюдение за областью медиальнее иглы, чтобы обнаружить признаки нагрева (микропузырьки газа), когда игла вводится близко к трахеопищеводному желобку, где проходит нижний гортанный нерв (так называемый опасный треугольник). При появлении гиперэхогенной зоны и увеличении импеданса наконечник перемещают назад, к необработанной более поверхностной области. Маневр повторяется с изменением положения иглы до тех пор, пока не будут удалены все области. Обычно мощность RF начинается с 30 Вт, а затем корректируется на 5 Вт в сторону увеличения до 60 Вт. В Корее используется более высокая мощность RFA [69]. Успешная абляция устройства подтверждается появлением гиперэхогенной зоны — из—за микропузырьков — и резким увеличением импеданса (так называемая точка разрыва), регистрируемым на мониторе радиочастотного генератора.
Рисунок 13.15
Продольные ультразвуковые изображения метода РЧА щитовидной железы “moving shot”. Игла вводится трансистмально. Узел щитовидной железы разделен на несколько воображаемых блоков абляции, и РЧА выполняется блок за блоком. (a) Введение иглы-электрода в общую сонную артерию (сс). (b–d) Иглу перемещают внутри щитовидной железы, оттягивая ее назад и наклоняя вверх от глубоких к поверхностным слоям узелка. Удаляемая область выглядит гиперэхогенной из-за испарения тканей
Рисунок 13.16
Подходы к ЛУ щитовидной железы и РЧА. При ЛУ используется кранио-каудальный (продольный) доступ через длинную ось узла щитовидной железы. Для РЧА используется трансистмический доступ через короткую ось узла щитовидной железы (от медиальной к латеральной стороне)
Для лечения смешанных узловых образований сначала отсасывается кистозная жидкость, а затем выполняется абляция.
Постпроцедурный уход после радиочастотной абляции
Процедурный уход после РЧА такой же, как и при ЛА (см. Выше).
Побочные эффекты
Осложнения при РЧА щитовидной железы встречаются редко, но их следует принимать во внимание. В крупном многоцентровом корейском исследовании сообщалось об общей частоте осложнений в 3,3%, связанных с РЧА-лечением доброкачественных узлов щитовидной железы [70]. Для предотвращения осложнений важно иметь доскональные знания сонографической анатомии шеи [71].
Интраоперационная боль обычно хорошо контролируется с помощью местной анестезии ропивакаином и сознательной седации мидазоламом [68]. Несмотря на это, в случае сильной боли, локальной или отдающей в челюсть, зубы, грудь или спину, радиочастотный генератор отключается. Впоследствии иглу электрода перемещают в более центральную область узелка, и абляция может быть продолжена. Во время введения иглы может возникнутьвнутриузловое кровотечение , которое рассматривается как быстро распространяющийся гипо / безэховый сигнал в узловой ткани. Это можно остановить быстрым введением иглы-электрода и введением тепла. Внутриузловое кровотечение не предотвращает процедуру абляции. Перикапсулярное кровотечение щитовидной железы проявляется в виде гипоэхогенного слоя, окружающего щитовидную железу. Перикапсулярные гематомы можно контролировать, сдавливая шею в течение нескольких минут. Кровоподтеки на шее могут появиться через несколько дней и исчезнуть примерно через 3-4 недели. Редко регистрируемым осложнением является вазовагальная реакция, которая проявляется брадикардией, артериальной гипотензией, рвотой и дефекацией. Если наблюдается такая реакция, кровать наклоняют в положение Тренделенбурга и маневры временно прерывают до самопроизвольного выздоровления, которое наступает через несколько минут. Это возможное событие связано со стимуляцией блуждающего нерва, поскольку узелок может сместить общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. По этой причине знание локализации блуждающего нерва шейки матки важно при РЧА щитовидной железы [72]. Кашель во время термической абляции возникает из-за стимуляции трахеи, и кончик иглы следует оттянуть назад.
Разрыв узелка сопровождается внезапным выпячиванием шеи и болью, обычно в ранний период наблюдения (2-4 недели) [73]. Разрыв может произойти из-за увеличения объема из-за внутриузлового кровотечения . Рекомендуется начальное консервативное лечение с компрессией. Другой причиной разрыва опухоли может быть разжижение, которое обычно происходит через 2-4 недели после процедуры РЧА. Однако в случае ухудшения симптомов может потребоваться дренаж или иссечение. Инфекция или образование абсцесса встречаются редко, поскольку кожа стерилизуется раствором повидон-йода. Сообщалось об ожогах кожи в месте прокола электродной иглой. Для предотвращения ожогов кожи было предложено прикладывать пакет со льдом во время абляции или введения жидкости между узелком и кожей. Изменение голоса является серьезным осложнением РЧА щитовидной железы, которое возникает из-за термического повреждения возвратного гортанного нерва. Это явление можно предотвратить, если недостаточно обработать область вблизи опасного треугольника (т. е. трахеопищеводную канавку, в которой находится возвратный гортанный нерв). Наконец, РЧА может вызывать новое появление антител к щитовидной железе (антитироглобулин, антитиреоидная пероксидаза или антитела к рецептору тиреотропина), но о последующих клинических последствиях (гипо- или гипертиреоз) пока не сообщалось.
Клинические результаты при доброкачественных холодовых узлах щитовидной железы
Основным показанием к проведению РЧА эндокринной системы шеи является уменьшение объема доброкачественных холодовых узлов щитовидной железы у пациентов с симптомами местного давления или косметическими жалобами. Доброкачественность узлов щитовидной железы с подозрительными сонографическими признаками обычно подтверждается по крайней мере двумя отдельными тонкоигольчатыми аспирационными биопсиями (FNA) перед РЧА. Действительно, риск злокачественного новообразования после двух доброкачественных результатов цитологического исследования чрезвычайно низок [74–77]. Альтернативой пациентам с цитологически и сонографически доброкачественными узлами щитовидной железы, вызывающими компрессионные и эстетические симптомы, которые отказываются от операции, является наблюдение у УЗИ.
Первое исследование, предлагающее использование РЧА для лечения симптоматических узлов щитовидной железы, было опубликовано в 2006 году [78]. С тех пор многие исследования подтвердили эффективность и безопасность лечения доброкачественных узлов щитовидной железы с помощью РЧА. До настоящего времени три систематических обзора с метаанализами подтвердили, что РЧА эффективен как в уменьшении объема узлов щитовидной железы, так и в улучшении сопутствующих симптомов сдавливания и эстетических проблем, не вызывая дисфункции щитовидной железы или серьезных осложнений [79—81]. Более того, мы продемонстрировали, что РЧА симптоматических узлов щитовидной железы улучшает качество жизни пациентов, связанное со здоровьем [68]. Некоторые авторы обнаружили, что эффективность РЧА щитовидной железы аналогична эффективности операций на щитовидной железе [82, 83].
Уменьшение объема узлов щитовидной железы после РЧА составляет от 50 до 90% [84–90]. Неоднородность результатов исследований может быть объяснена рядом факторов: (а) различными типами используемых электродов, (б) однократным лечением по сравнению с повторными сеансами РЧА, (в) разным начальным объемом обработанных узелков и (г) разным составом (твердым, кистозным или смешанным) целевых узелков. Уменьшение объема узелков происходит постепенно, и окончательные результаты достигаются примерно через 1 год после РЧА или даже больше в случае больших поражений. Цель РЧА щитовидной железы — выполнить процедуру только один раз. Дополнительные сеансы абляции могут быть выполнены в случае частичных результатов или при повторном росте узлов щитовидной железы [91–93]. В 4-летнем последующем исследовании повторный рост узлов щитовидной железы был зарегистрирован только у 5,6% пациентов (7/126) [93]. Примечательно, что РЧА не влияет на возможную последующую операцию на щитовидной железе [94]. На фиг. 13.17 и 13.18 мы показываем результаты лечения пациента в нашем центре с помощью РЧА по поводу большого доброкачественного узла щитовидной железы с симптомами.
Рисунок 13.17
Фотографии шеи пациентки 29-летней белой расы до (a) и через 10 месяцев после (b) радиочастотной абляции (РЧА) большого доброкачественного узла щитовидной железы. Ультразвуковые изображения щитовидной железы этой пациентки показаны на рис. 13.18
Рисунок 13.18
Ультразвуковые изображения в режиме B, показывающие узел щитовидной железы до (a) и через 10 месяцев после (b) радиочастотной абляции пациента на рис. 13.17. Преимущественно солидный, изоэхогенный, гетерогенный узел щитовидной железы правой доли с правильными краями 5,95 см L × 3,49 см H × 3,93 см W (объем 42,44 мл) и дважды доброкачественный цитологический анализ уменьшились до 3,08 см L × 1,81 см H × 2,54 см W (объем 7,36 мл) после одного сеанса РЧА, что привело к процентному уменьшению объема на 82,7%
РЧА не изменяет функцию щитовидной железы [68]. Это также верно для расширенной термической абляции ткани щитовидной железы. Действительно, у пациентов с предшествующей лобэктомией РЧА не влияет на уровень гормонов щитовидной железы в крови [95]. Аналогичным образом функция щитовидной железы у пациентов, получавших РЧА по поводу двусторонних доброкачественных узлов, также сохраняется [96]. Мы должны знать, что удаленный узел щитовидной железы становится гипоэхогенным, неоднородным и бессосудистым при цветном ультразвуковом допплерографировании [97]. Поэтому важно не путать пролеченный узловой образование щитовидной железы с раком щитовидной железы.
Клинические результаты при кистах щитовидной железы
Как мы обсуждали ранее, ЭА является методом лечения первой линии доброкачественных, симптоматических, доброкачественных, рецидивирующих кист и сложных узлов с большим количеством жидкого компонента [13, 15, 47]. Несмотря на это, РЧА также эффективна при лечении кистозных или преимущественно кистозных узлов щитовидной железы, но она дороже ЭА и может потребовать большего количества сеансов [98–100]. Несмотря на эффективность ЭА, у некоторых пациентов результаты могут быть неудовлетворительными, в основном из-за твердого компонента узелка, который не реагирует на алкоголь. В данном случае RFA была успешно использована для решения стойких клинических проблем после сеанса EA [101, 102].
Клинические результаты при автономно функционирующих узлах щитовидной железы
Первый клинический случай успешного лечения автономно функционирующего узла щитовидной железы (AFTN) был опубликован в 2008 году [103]. Впоследствии в дополнительных статьях было продемонстрировано, что РЧА эффективен у пациентов с AFTNs, поскольку он уменьшает объем узелков и контролирует гипертиреоз [64, 65, 104]. РЧА-абляция AFTNs требует полной абляции, поскольку необработанные периферические области имеют тенденцию к повторному росту, вызывая рецидив гипертиреоза. Было показано, что для лечения AFTNs может потребоваться более одного сеанса РЧА. Однако в настоящее время нет исследований, сравнивающих РЧА с радиоактивным йодом для лечения AFTNs. Мы считаем, что РЧА следует применять при AFTNs только в тех случаях, когда другие варианты лечения недоступны или в них отказано.
Клинические результаты при рецидивирующем раке щитовидной железы
В 2001 году была предложена РЧА в качестве метода лечения регионарного рецидива ДТК [105]. Впоследствии другие исследования также подтвердили эффективность РЧА для лечения рецидивов рака щитовидной железы, которые в некоторых случаях вызывают уменьшение объема или полное исчезновение опухоли, снижение концентрации тиреоглобулина в сыворотке крови и улучшение клинических симптомов, если они присутствуют [106–113].
Метод РЧА, используемый для лечения рецидивов АКДС, аналогичен методу, используемому для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы, но имеет дополнительные меры предосторожности. Сначала необходимо подтвердить злокачественность поражения с помощью биопсии UG-FNA и измерения уровня тиреоглобулина в FNA. Во-вторых, поскольку эти повреждения обычно небольшие, использование электродных игл с более коротким активным наконечником (т. е. 0,5 или 0,7 см), как правило, более целесообразно. RFA начинается с низкой мощности (5 Вт) и постепенно увеличивается до образования гиперэхогенной зоны. Термическое повреждение нервов, особенно возвратного гортанного нерва и блуждающего нерва, во время лечения РЧА вызывает большую озабоченность, чем повреждение кровеносных сосудов, поскольку кровоток внутри сосудов рассеивает тепло (так называемый эффект теплоотвода). С другой стороны, существует вероятность того, что эффект теплоотвода может снизить эффективность РЧА при лечении поражений вблизи крупного сосуда (общей сонной артерии или внутренней яремной вены) из-за охлаждающего эффекта кровотока. Во избежание термического повреждения шейных нервов во время РЧА можно ввести стерильную воду или 5% раствор декстрозы с помощью иглы 23-го калибра между предполагаемым расположением этих жизненно важных структур и опухолью (метод гидродиссекции ). Таким образом, защитный барьер отдаляет мишень от критических структур (не только нервов, но также трахеи и пищевода). Физиологический раствор не рекомендуется использовать для гидродиссекции при РЧА, поскольку он проводит электричество. Во время техники гидродиссекции, если считается необходимым непрерывное вливание жидкости, кончик иглы для гидродиссекции следует располагать на расстоянии не менее 1 см от кончика RF-аппликатора. Другой стратегией, предотвращающей термическое повреждение, является использование иглы электрода в качестве рычага для увеличения расстояния между опухолью и критическими структурами. Используя этот метод, опухоль удаляется от жизненно важных структур путем наклона иглы электрода во время абляции под постоянным контролем УЗИ.
Клинические результаты при функциональных аденомах паращитовидной железы
Опыт лечения аденом паращитовидной железы, вызывающих гиперпаратиреоз [114–116] и вторичного гиперпаратиреоза [117] с помощью РЧА, очень ограничен, и поэтому никаких рекомендаций быть не может.
Сравнение радиочастотной и лазерной абляции для лечения доброкачественных солидных узлов щитовидной железы и заключительные замечания
Нет прямых сравнений между РЧА и ЛА при лечении доброкачественных солидных узлов щитовидной железы. Однако недавний систематический обзор, включающий традиционное объединение и байесовский сетевой мета-анализ, показал, что РЧА превосходит лазерную абляцию в уменьшении объема доброкачественных солидных узлов щитовидной железы, несмотря на меньшее количество сеансов лечения без серьезных побочных эффектов [61]. В нашем центре мы предпочитаем лечить большие, доброкачественные, солидные или преимущественно солидные узлы щитовидной железы с помощью РЧА. Вместо этого, как обсуждалось ранее, мы используем LA при многоокулярных кистах щитовидной железы и преимущественно кистозных узлах щитовидной железы. Наконец, мы лечим чистые кисты щитовидной железы с помощью EA. В заключение, эти три основных метода интервенционной тиреоидологии, т.е. РЧА, ЛА и ЭА, являются действительными альтернативами хирургическому вмешательству у тщательно отобранных пациентов, страдающих симптоматическими, солидными, смешанными или кистозными узлами щитовидной железы [118].