Распознавание паттернов: Диффузное заболевание щитовидной железы

Тиреоидит Хашимото

Болезнь Грейвса

Тихий тиреоидит

Послеродовой тиреоидит

Подострый тиреоидит

Гнойный тиреоидит

Медикаментозный тиреоидит

Дефицит йода

Рис. 16.1

Диффузное увеличение щитовидной железы . Утолщенный размер АД в перешейке (1,1 см) у этого пациента с болезнью Хашимото. Нормальный размер АД в перешейке обычно составляет менее 0,5 см.

Рис. 16.2

Увеличенный перешеек . На этом сагиттальном снимке перешеек увеличен. Обратите внимание на гетерогенную и гипоэхогенную эхот-структуру

Рис. 16.3

Ранние изменения хронического лимфоцитарного тиреоидита . Изображение левой доли в сагиттальной плоскости демонстрирует легкую неоднородность и псевдомикронодулярный рисунок. Рисунок часто легче распознать при визуализации в режиме реального времени.

16.2 Хронический лимфоцитарный (болезнь Хашимото) Тиреоидит (CLT)

Хронический лимфоцитарный тиреоидит — наиболее распространенная форма тиреоидита. Примерно у 10 % населения США в целом и примерно у 25 % женщин старше 65 лет обнаруживаются антитела к тиреопероксидазе [2]. Наличие аутоантител к щитовидной железе предсказывает будущую дисфункцию щитовидной железы у пациентов, у которых в настоящее время эутиреоидоз. Патологическим признаком тиреоидита Хашимото является лимфоцитарная инфильтрация железы В-клетками и цитотоксическими Т-клетками. Это приводит к общему снижению эхогенности паренхимы при ультразвуковом исследовании, поскольку лимфоцитарный инфильтрат пропускает звук лучше, чем интактные фолликулы щитовидной железы, которые отражают звук. Эта гипоэхогенность использовалась для прогнозирования наличия аутоиммунного заболевания щитовидной железы и риска последующего гипотиреоза. Педерсон изучил 485 пациентов с диффузной гипоэхогенностью щитовидной железы и 100 нормальных пациентов и обнаружил, что гипоэхогенность имела положительное прогностическое значение аутоиммунного заболевания щитовидной железы в 88 % и отрицательное прогностическое значение в 95 % [3]. Было показано, что гипоэхогенность паренхимы при ультразвуковом исследовании имеет большее прогностическое значение для развития гипотиреоза, чем наличие аутоантител к щитовидной железе [4, 5]. Однако у пациентов с патологическим ожирением щитовидная железа может казаться более гипоэхогенной, и этот результат в меньшей степени прогностичен для аутоиммунного заболевания щитовидной железы [6].

Подобно клинической картине и гистопатологическим результатам, степень изменения эхогенности, наблюдаемая при тиреоидите Хашимото, довольно изменчива. Нормальная паренхима щитовидной железы имеет относительно однородный внешний вид, который значительно ярче (более гиперэхогенный), чем окружающие мышцы щитовидной железы, которые обычно заметно гипоэхогенны. По мере прогрессирования лимфоцитарной инфильтрации эхогенность снижается, приближаясь к таковой окружающих мышц щитовидной железы и в некоторых случаях становясь даже более гипоэхогенной, чем мышцы щитовидной железы, как показано на рис. 16.5. В целом, прогрессирование и степень гипоэхогенности являются прогностическими показателями тяжести гипотиреоза [7].

Гетерогенность — еще один распространенный ультразвуковой признак аутоиммунного заболевания щитовидной железы. При ХЛТ наблюдаются различные паттерны, отражающие гистопатологические особенности и динамический характер хронического воспалительного заболевания (рис. 16.6 и 16.7). Характерные патологические признаки включают лимфоплазмоцитарные агрегаты с зародышевыми центрами, атрофические фолликулы щитовидной железы, оксифильные изменения эпителиальных клеток (клетки Гюртле) и фиброз [8]. Неоднородный характер этих изменений приводит к искажению региональной паренхимы, которое было описано как псевдонодулярный вид. Степень гипоэхогенности, а также псевдонодулярных изменений в железе коррелирует с титром антител к тиреопероксидазе, но не антител к тиреоглобулину [9].

Изменения CLT могут быть описаны семью различными паттернами или типами проявлений [10] и перечислены в таблице 16.2. Эти паттерны не обязательно отражают последовательное прогрессирование. Хотя фиброз и атрофия обычно проявляются на более поздних стадиях, любые другие паттерны можно увидеть на ранних стадиях заболевания. Воспаление может диффузно поражать щитовидную железу или носить географический характер .

Таблица 16.2

Сонографические паттерны тиреоидита Хашимото

Гипоэхогенное и гетерогенное

Псевдомикронодулярный

Псевдомакронодулярный

Глубоко гипоэхогенный

Развивающийся фиброз

Гиперэхогенный

В крапинку

16.3 Паттерны гетерогенности, наблюдаемые при хроническом лимфоцитарном тиреоидите

16.3.1 Паттерн 1: гипоэхогенный и гетерогенный

Нормальная ткань щитовидной железы обладает гиперэхогенностью по сравнению с мышечной тканью и относительно однородна (рис. 16.4). Участки лимфоцитарной инфильтрации щитовидной железы менее эхогенны, чем нормальная паренхима щитовидной железы. В результате участки лимфоцитарной инфильтрации кажутся гипоэхогенными по сравнению с нормальной щитовидной железой. Степень как гипоэхогенности, так и гетерогенности варьируется в зависимости от распределения и тяжести лимфоцитарной инфильтрации, создавая спектр паттернов в пределах этой категории (рис. 16.4, 16.5, 16.6, 16.7 и 16.8).

Рис. 16.4

Нормальная щитовидная железа в сравнении с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом . Панорамные поперечные изображения сбоку. Левая панель демонстрирует однородную эхот-структуру нормальной щитовидной железы. Правая панель показывает общую гипоэхогенность паренхимы с точечными гипоэхогенными участками и линейными эхогенными участками фиброза, типичными для тиреоидита Хашимото

Рис. 16.5

Хронический лимфоцитарный тиреоидит. Гипоэхогенный вид. Поперечное изображение левой доли показывает уменьшение паренхимы; эхогенность аналогична окружающей мышечной ленте (большая стрелка). Также наблюдается ранний фиброз, проявляющийся в виде линейных эхогенных полос (тонкая стрелка)

Рис. 16.6

Гистологические и сонографические изменения хронического лимфоцитарного тиреоидита. Гистологический вид (левая панель) синдрома Хашимото отличается географическими участками лимфоцитарной инфильтрации (большая стрелка) среди сохранившихся групп фолликулов (тонкая стрелка), аналогично неоднородности, наблюдаемой на УЗИ (правая панель). На сонографии гипоэхогенные области (большие стрелки) представляют собой области лимфоцитарной инфильтрации, а эхогенные области (маленькие стрелки) являются менее пораженными областями и выглядят как нормальная эхогенная паренхима щитовидной железы

Рис. 16.7

Хронический лимфоцитарный тиреоидит: умеренная гипоэхогенность . Поперечное изображение щитовидной железы, полученное у пациента с ранним хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, показывает умеренную гетерогенность и гипоэхогенность. Обратите внимание, что ленточные мышцы (стрелки) все еще более гипоэхогенны, чем паренхима щитовидной железы

Рис. 16.8

Хронический лимфоцитарный тиреоидит : умеренная гипоэхогенность . Поперечное изображение правой доли показывает более выраженную гипоэхогенность и гетерогенность паренхимы. Эхогенность щитовидной железы аналогична эхогенности окружающих мышц

16.3.2 Паттерн 2: Псевдомикронодулярный

Когда области воспаления более дискретны, гипоэхогенный паттерн выглядит более очаговым, образуя локализованные гипоэхогенные области (псевдоножки ), которые представляют собой скопления лимфоцитов (фиг. 16.3, 16.9 и 16.10). Соответствующая гистопатология включает многочисленные зародышевые центры, разбросанные по всей железе. Гипоэхогенные псевдомикронодулы субсентиметрового размера, часто имеют форму пламени и могут иметь тонкий гиперэхогенный ободок, представляющий окружающий фиброз или плохо очерченный край. Этот паттерн был впервые описан Yeh в 1996 году [36] как характерный для CLT и должен наводить на мысль о тиреоидите Хашимото, а не о многоузловой железе. Псевдоножки иногда бывает трудно отличить от небольших множественных истинных узелков, особенно когда их немного и они поражают не всю железу (рис. 16.9). Если отдельные псевдоножки выглядят по-разному, особенно с кальцификатами или инфильтративными краями, следует учитывать возможность сосуществующего злокачественного новообразования. Поскольку воспалительный процесс динамичен, внешний вид может варьироваться от исследования к исследованию с изменением количества, размера или расположения псевдоножек (Видео 16.2).

Рис. 16.9

Хронический лимфоцитарный тиреоидит: псевдомикронодулы. На поперечном и сагиттальном снимках видны множественные субсентиметровые гипоэхогенные области, которые представляют собой локализованные участки лимфоцитарной инфильтрации. Оставшаяся паренхима щитовидной железы имеет изоэхогенную эхот-структуру

Рис. 16.10

Псевдомикроузлы: рисунок швейцарского сыра. В этом паттерне псевдоноузлы различаются по размеру, имеют четко очерченные границы и заменяют большую часть нормальной паренхимы. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

Существует два распространенных подвида псевдомикронодулей, которые я описываю как “швейцарский сыр” и “соты”. В первом случае области воспаления более дискретны и четко очерчены, что создает вид многочисленных четко очерченных гипоэхогенных областей (псевдоноодулей ), похожих на дырочки в швейцарском сыре (рис. 16.10). В отличие от паттерна швейцарского сыра, при котором в паренхиме щитовидной железы видны множественные отдельные псевдоножки, вариант “соты” состоит из почти сливающихся мелких псевдоножек и выраженного фиброза с очень небольшим количеством паренхимы, разделяющей гипоэхогенную ткань (рис. 16.11).

Рис. 16.11

Псевдомикронодулы : ячеистый рисунок. Налевой панели показан поперечный вид левой доли с перекрывающимися полосами фиброза, очерчивающими гипоэхогенные области, которые можно ошибочно принять за множественные гипоэхогенные узлы. Правая панель — это сагиттальный снимок, который демонстрирует фиброз и подтверждает аномалию как диффузный процесс.

16.3.3 Паттерн 3: Псевдомакронодулярный паттерн

Когда области воспаления больше, псевдоножки также кажутся крупнее, и их снова часто принимают за настоящие крупные узлы (рис. 16.12). Псевдоножки могут казаться сливающимися, с небольшим количеством нормальной промежуточной паренхимы щитовидной железы или вообще без нее. Как всегда, следует учитывать возможность сосуществования злокачественных новообразований, если в отдельной области имеются подозрительные особенности .

Рис. 16.12

Псевдомакронодулы : гиперэхогенная окантовка, отражающая выраженный фиброз (стрелка). При сагиттальном просмотре гипоэхогенные псевдоноодули (отмечены штангенциркулем)

16.3.4 Паттерн 4: выраженная гипоэхогенность

Этот паттерн обычно наблюдается при большом воспаленном зобе. Паренхима щитовидной железы по существу полностью замещена лимфоцитами, в отличие от отдельных зародышевых центров. На ультразвуковом исследовании вид относительно однородный, но сильно гипоэхогенный, такой же или темнее прилегающей мышечной ткани (рис. 16.13). Важно отметить, что лимфома щитовидной железы может иметь очень похожий внешний вид, и ее следует учитывать при дифференциальной диагностике, особенно если наблюдается быстрый рост (Видео 16.3).

Рис. 16.13

Хронический лимфоцитарный тиреоидит : выраженная гипоэхогенность. Поперечное изображение левой доли показывает выраженную гипоэхогенность, очень похожую на мышцы ремня (стрелка). Этот паттерн часто наблюдается при клинически увеличенной щитовидной железе. Быстрый рост щитовидной железы в анамнезе должен побудить к рассмотрению вопроса о лимфоме. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

16.3.5 Паттерн 5: развивающийся фиброз

Позже, при прогрессировании воспаления щитовидной железы, развивается фиброз, который проявляется в виде гиперэхогенных линейных и криволинейных полос (рис. 16.14, 16.15 и 16.16). Полосы создают псевдонодулярный вид, очерчивая островки гипоэхогенной паренхимы белыми линиями различной толщины. Этот внешний вид CLT не следует путать с околоузловым ореолом, поскольку ореол, окружающий настоящий узелок, является гипоэхогенным (рис. 16.12). При визуализации в режиме реального времени как в поперечной, так и в продольной плоскостях лентообразный характер фиброза можно легко отличить от лежащих под ним узелков. Часто эти изменения более выражены в нижне-задней части пораженной доли, а толстая полоса фиброза имеет вид расщелины (рис. 16.15; Видео 16.4 и 16.5). Часто бугорок Цукеркандля становится заметным на фоне диффузного заболевания щитовидной железы и выступает из-под поверхности железы. Когда в этой части железы появляются фиброзные полосы, бугорок можно ошибочно принять за экзофитный узелок (рис. 16.16 и 16.17 и видео 16.6).

Рис. 16.14

Хронический лимфоцитарный тиреоидит : развивающийся фиброз . Развивающийся фиброз приводит к появлению гиперэхогенных полос и эхогенных очагов без заднего акустического затенения. Железа гипоэхогенна, и фиброз проявляется в виде тонких белых линейных эхо-сигналов различной длины (стрелка)

Рис. 16.15

Признак расщелины. Толстая гиперэхогенная фиброзная полоса разделяет задний и передний компоненты доли при поперечном осмотре, создавая видимость гипоэхогенного узла (стрелка), очерченного эхогенным кругом. Внешний вид не следует ошибочно интерпретировать как узелок с ореолом, поскольку ореолы гипоэхогенны . При сагиттальном осмотре очевидно, что отдельного узелка нет. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

Рис. 16.16

Признак расщелины. При поперечном взгляде кажется, что в задней части правой доли имеется гипоэхогенный узелок (стрелка). При сагиттальном взгляде становится ясно, что полоса фиброза создает вид узелка (тонкая стрелка)

Рис. 16.17

Бугорок Цукеркандля . Этот пациент был направлен после того, как этот “узелок” был случайно обнаружен на компьютерной томографии грудной клетки, сделанной по поводу кашля. Предыдущая биопсия ядра была интерпретирована как нетипичная. Визуализация в реальном времени наиболее соответствовала псевдомакронодулу из-за выступающего бугорка Цукеркандля. Антитела к TPO были повышены, и повторное заключение о внешней биопсии соответствовало результатам Хашимото (см. Также Видео 16.6)

16.3.6 Паттерн 6: гиперэхогенный и гетерогенный

Когда фиброз более диффузный, железа может приобретать гиперэхогенный вид (рис. 16.18). Этот паттерн наблюдается реже, но может быть более распространенным позже при аутоиммунном гипотиреозе, связанном с началом регрессии зоба (Видео 16.7).

Рис. 16.18

Хронический лимфоцитарный тиреоидит: гиперэхогенный и гетерогенный . Хотя типичной картиной тиреоидита Хашимото является гипоэхогенность, на более поздних стадиях заболевания диффузные рубцы могут преобладать над фолликулами и воспалением, что приводит к гиперэхогенности. Обратите внимание на небольшой предтрахеальный реактивный лимфатический узел (стрелка), часто встречающийся при аутоиммунном тиреоидите. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

16.3.7 Паттерн 7: Пятнистый

При этом очень необычном паттерне многочисленные эхогенные очаги, не затеняющие пунктат, разбросаны по всей паренхиме, вероятно, из-за фиброза (рис. 16.19, 16.20 и 16.21, Видео 16.8 и 16.9) При появлении микрокальцинатов обычно требуется биопсия, чтобы исключить диффузную инфильтрацию папиллярной карциномой. Паттерн очень похож на тот, что описан для диффузной склерозирующей папиллярной карциномы, которая может иметь вид “снежной бури” [11]. Плотность пунктата не отбрасывает акустической тени и может быть аналогична по происхождению ярким линейным плотностям, обычно наблюдаемым при доброкачественных коллоидных узелках [12].

Рис. 16.19

Хронический лимфоцитарный тиреоидит: пятнистый рисунок . Поперечный снимок левой доли у пациента с болезнью Хашимото. Обратите внимание на многочисленные точечные эхогенные очаги из-за фиброза . Они могут имитировать микрокальцификацию, и для подтверждения диагноза часто требуется биопсия

Рис. 16.20

Хронический лимфоцитарный тиреоидит: пятнистый рисунок. При этом очень редко наблюдаемом паттерне железа увеличена и гипоэхогенна. В пунктате присутствуют многочисленные не затемняющие эхогенные очаги, некоторые с артефактами в виде “хвоста кометы”. Биопсия была выполнена из-за опасений, что это могут быть микрокальцинаты, но цитология подтвердила доброкачественный лимфоцитарный тиреоидит. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

Рис. 16.21

Хронический лимфоцитарный тиреоидит: крапчатый и фиброзный . Поперечный осмотр щитовидной железы , показывающий гипоэхогенность , фиброз и небольшое пятнистость в правой доле , которая асимметрично увеличена по сравнению с левой

16.4 Узлы щитовидной железы при хроническом лимфоцитарном тиреоидите

Было высказано предположение, что существует более высокая распространенность папиллярного рака щитовидной железы у пациентов с тиреоидитом Хашимото [13–16]. Злокачественные узлы могут быть замаскированы в гетерогенности CLT из-за лимфоцитарной инфильтрации и фиброза, что затрудняет идентификацию отдельного потенциально подозрительного узла. Требуется тщательная визуализация в реальном времени в двух плоскостях с помощью доплеровского опроса, чтобы отличить узелок, требующий FNA, от областей псевдонодулярности (рис. 16.22).

Рис. 16.22

Левый верхний псевдоножковый узел . У этого пациента с болезнью Хашимото при поперечном осмотре можно предположить наличие отдельного гипоэхогенного узла (стрелка) с возможным периферическим кровотоком, но при сагиттальном осмотре соответствующего узла нет, и доплеровская картина кровотока не нарушена. Лежащий в основе истинный узелок сместил бы сосуды. Важно получить изображение в обеих плоскостях, поскольку этот сагиттальный снимок подтверждает, что доплеровский паттерн отражает фоновую паренхиму, а не очерчивает узелок.

Сонографический вид папиллярного рака щитовидной железы при хроническом лимфоцитарном тиреоидите не отличается от ПТК, обнаруживаемого при нормальной в остальном щитовидной железе [13, 16, 17]. Следовательно, те же критерии, которые обсуждались в главе об узлах щитовидной железы в этом тексте, должны применяться для оценки узелков, обнаруженных при CLT. Может наблюдаться тенденция к более плотной кальцификации и уменьшению псаммоматозной кальцификации в ПТК, обнаруживаемой при тиреоидите Хашимото, но любая кальцификация внутри узелка должна вызывать потенциальное беспокойство [18]. Кроме того, границы рака щитовидной железы, скорее всего, будут нерегулярными или плохо очерченными, когда железа неоднородна [19] (рис. 16.23).

Рис. 16.23

Папиллярный рак щитовидной железы при хроническом лимфоцитарном тиреоидите . Поперечное изображение правой доли показывает преимущественно твердый изоэхогенный узелок с множественными микрокальцификатами. Биопсия FNA подтвердила папиллярный рак щитовидной железы у этого пациента с болезнью Хашимото. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

Один специфический узелковый рисунок при болезни Хашимото наводит на мысль о доброкачественном процессе. Гиперэхогенный узел на фоне гетерогенной гипоэхогенности был назван Бонавитой и его коллегами “белым рыцарем ” [20] и, как полагают, представляет собой доброкачественный регенеративный узел (рис. 16.24). Вариантом этого паттерна является “паттерн жирафа”, также описанный Бонавитой [20], характеризующийся шаровидными участками гиперэхогенности, окруженными линейными тонкими участками гипоэхогенности (рис. 16.25).

Рис. 16.24

Белый рыцарь . Поперечное изображение левой доли щитовидной железы показывает хорошо очерченный твердый гиперэхогенный узел, возникающий в железе на фоне гетерогенной паренхимы щитовидной железы. При биопсии этот тип узелков неизменно является доброкачественным. Этот вид получил название “белый рыцарь” и, как полагают, представляет собой регенеративный узелок на фоне хронического лимфоцитарного тиреоидита. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

Рис. 16.25

Жирафоподобный паттерн при хроническом лимфоцитарном тиреоидите. Сонографический рисунок шаровидных гиперэхогенных псевдонодулей с промежуточными гипоэхогенными полосами был назван рисунком жирафа и выглядит похожим на фотографический негатив шкуры жирафа

16.5 Лимфатические узлы при CLT

Реактивность и увеличение лимфатических узлов почти всегда присутствуют при тиреоидите Хашимото. Эти выступающие узлы обычно обнаруживаются в паратрахеальном и претрахеальном пространстве, окружающем щитовидную железу (рис. 16.26 и видео 16.10), а также на хирургических уровнях III и IV боковой шейки [21] (рис. 16.27). Эти лимфатические узлы могут быть сливающимися и иметь тенденцию казаться несколько округлыми. Наличие эхогенной рубочки может варьироваться (рис. 16.28). Выраженность и нетипичный внешний вид могут вызывать беспокойство при оценке поражения лимфатических узлов у пациентов как с болезнью Хашимото, так и с раком щитовидной железы. Любые подозрительные находки, такие как кальцификация, кистозный некроз или нарушение сосудистости, должны побудить к оценке FNA лимфатического узла. Кроме того, лимфатические узлы на нижних полюсах щитовидной железы могут напоминать аденомы паращитовидной железы, что затрудняет сонографическую оценку первичного гиперпаратиреоза у пациентов с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (рис. 16.29).

Рис. 16.26

Предгортанные лимфатические узлы . Перед трахеей на уровне гортани расположен гипоэхогенный лимфатический узел (стрелка), который при поперечном взгляде легко спутать с узелком перешейка, но при сагиттальном взгляде видно, что он находится выше перешейка. Этот предгортанный узел часто называют дельфийским узлом

Рис. 16.27

Латеральные лимфатические узлы . Поперечное изображение левой шеи показывает гипоэхогенную и неоднородную левую долю (стрелка) у пациента с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом. Реактивное увеличение лимфатических узлов распространено не только в паратрахеальном пространстве, но и в нижних боковых отделах шеи на уровнях III и IV, как показано здесь, обозначенных штангенциркулем (ОСО общая сонная артерия, IJV внутренняя яремная вена).

Рис. 16.28

Паратрахеальные лимфатические узлы . Поперечный снимок ниже щитовидной железы: левые паратрахеальные лимфатические узлы больше правых (уровень VI) у пациента с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом. Направой панели показан сагиттальный вид левой доли и нижнего паратрахеального узла (стрелка)

Рис. 16.29

Лимфатические узлы (стрелки) ниже левой доли у пациента с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом. Они могут имитировать аденомы паращитовидной железы, вызывая потенциальную путаницу у пациентов с первичным гиперпаратиреозом и болезнью Хашимото

16.5.1 Атрофический тиреоидит

Хронический лимфоцитарный тиреоидит может в конечном итоге привести к атрофии железы с гетерогенной гипоэхогенностью и фиброзом (рис. 16.30).

Рис. 16.30

Хронический атрофический тиреоидит . Панорамный вид шеи у пациента с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом показывает выраженную атрофию и гипоэхогенность железы. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

16.5.2 Болезнь Грейвса

Гистопатологически болезнь Грейвса характеризуется лимфоидной инфильтрацией, иногда с образованием зародышевого центра. Однако лимфоидные клетки разбросаны по межфолликулярной строме и не затрагивают сами фолликулы. В фолликулах часто наблюдается выраженная гиперплазия эпителия, в результате чего железа увеличивается и становится гипоэхогенной. Фиброз является необычным явлением, если только заболевание не является давним [8], при котором поверхность железы остается гладкой, но часто имеет зубчатые очертания. Соответственно, на УЗИ часто обнаруживается меньшая неоднородность, чем при тиреоидите Хашимото. При болезни Грейвса сниженная эхогенность обусловлена снижением соотношения коллоидов к клеткам, а также общей гиперваскуляризацией, но она не так выражена, как при болезни Хашимото, потому что интактные и увеличенные фолликулы отражают звуковые волны (рис. 16.31). В некоторых случаях железа даже гиперэхогенна.

Рис. 16.31

Болезнь Грейвса: диффузное увеличение. Виртуальное панорамное поперечное изображение щитовидной железы у пациента с болезнью Грейвса, которая имеет тенденцию быть более эхогенной, чем болезнь Хашимото, но все еще демонстрирует значительную гетерогенность и диффузное увеличение. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

Классическим сонографическим признаком болезни Грейвса является интенсивный допплерографический поток в железе, называемый “адом щитовидной железы” [22] (рис. 16.32). Используя это наблюдение, некоторые авторы предположили способность допплерометрии отличать болезнь Грейвса от тиреотоксикоза, вызванного тиреоидитом, при котором у последнего обычно наблюдается снижение кровотока [23, 24]. В этих условиях общий кровоток может сильно коррелировать с поглощением радиоактивного йода, что позволяет предположить, что этот метод может быть полезным для пациентов, которым ядерные исследования противопоказаны (беременность и кормление грудью) или недоступны [25]. Однако паттерны кровотока между болезнью Грейвса и тиреоидитом частично совпадают, поэтому одних доплеровских характеристик может быть недостаточно для различения этих двух диагностических объектов [26]. Хотя поглощение радиоактивного йода остается золотым стандартом в дифференциации гипертиреоза Грейвса от тиреотоксикоза, вызванного тиреоидитом [26, 27], при использовании наряду с анамнезом и лабораторными анализами антител к рецептору ТТГ ультразвуковое исследование с допплерометрией может быть более рентабельным, чем рутинное использование ядерной визуализации [27] и, возможно, должен быть первым направлением при обследовании пациента с тиреотоксикозом [28–30].

Рис. 16.32

“Ад щитовидной железы” при болезни Грейвса . Допплерография этого пациента с болезнью Грейвса показывает интенсивный кровоток. Воспроизведено с разрешения Springer, УЗИ щитовидной железы и FNA под ультразвуковым контролем, редакторы Баскин, Дьюик и Левин, глава 6, стр. 99-126

Диагностическое использование кровотока таким способом наиболее уместно, когда уровень ТТГ подавлен, поскольку картину «тиреоидного ада” можно наблюдать при тиреоидите на этапе восстановления, когда железа стимулируется более высокими уровнями тиреотропина. Другие авторы [31, 32] использовали степень допплерометрии для определения дозы антитиреоидного препарата и прогнозирования долгосрочного исхода болезни Грейвса (рис. 16.33). Демонстрация нормальной эхот-структуры щитовидной железы и допплерометрии при ультразвуковом исследовании может быть более прогностичным показателем ремиссии после приема антитиреоидных препаратов, чем уровни антител к ТТГ-R [33, 34]. Подобно CLT, сонографический вид папиллярного рака щитовидной железы при болезни Грейвса не отличается от ПТК, обнаруживаемого при нормальной в остальном щитовидной железе (рис. 16.34).

Рис. 16.33

Вылеченная болезнь Грейвса . Изображение слева было получено при первоначальном осмотре пациента и показывает увеличение железы, общую гипоэхогенность, гетерогенность и умеренно повышенную сосудистость. На правом изображении, полученном с аналогичными доплеровскими настройками после 16 месяцев успешного лечения метимазолом и нормализации уровня антител к ТТГ-R, виден нормальный вид щитовидной железы

Рис. 16.34

Папиллярный рак щитовидной железы при болезни Грейвса . Сагиттальное изображение левой доли, показывающее неоднородность фона и плотно кальцинированный узелок, который оказался папиллярным раком щитовидной железы при биопсии FNA у этого пациента с болезнью Грейвса

16.5.3 Безболезненный тиреоидит

В эту категорию входят как скрытый тиреоидит, так и послеродовой тиреоидит. Тихий тиреоидит считается аутоиммунным процессом и был отнесен к подостро-му лимфоцитарному тиреоидиту, поскольку он может быть формой транзиторного тиреоидита Хашимото [2]. Оно встречается в основном у женщин 30-50 лет и, как правило, имеет более низкие уровни аутоантител к щитовидной железе, чем при тиреоидите Хашимото. Когда оно проявляется в течение 1 года после родов, это называется послеродовым тиреоидитом. Послеродовой тиреоидит наблюдается до 10 % всех беременностей и до 30 % больных сахарным диабетом 1 типа [2]. Частота рецидивов достигает 70 % при последующих беременностях. У пациентов с безболезненным тиреоидитом может наблюдаться либо тиреотоксическая фаза (которая обычно протекает в легкой форме и длится 1-2 месяца), либо гипотиреоидная фаза (которая обычно преходяща и длится до 4-6 месяцев). Вероятность полного выздоровления можно предсказать по титрам антител и последовательной сонографической оценке эхогенности [35]. Ультразвуковое исследование показывает гипоэхогенность, аналогичную другим формам аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Гистопатология похожа на болезнь Хашимото, но с относительным отсутствием онкоцитарной метаплазии, минимальной или отсутствующей фолликулярной атрофией и умеренным фиброзом или его отсутствием [8]. Эти различия отражаются на ультразвуковом исследовании в том, что гиперэхогенные фиброзные изменения не видны, а степень гипоэхогенности паренхимы обычно не является глубокой.

16.5.4 Медикаментозный тиреоидит

У пациентов, получающих амиодарон, интерлейкин-2, интерферон-альфа, ипилимумаб (рис. 16.35) или ингибиторы тирозинкиназы, может развиться деструктивный тиреоидит без боли. Эту взаимосвязь следует учитывать при обследовании пациентов с диффузным увеличением щитовидной железы , которые лечатся любым из этих препаратов .

Рис. 16.35

Тиреоидит, вызванный ипилимумабом. У этого пациента с метастатической меланомой первоначально был осмотрен случайно обнаруженный узелок справа, который был доброкачественным. На левой панели показана нормальная левая доля при первоначальной оценке. Впоследствии она лечилась ипилимумабом, и через 4 месяца у нее развился тиреоидит с типичными сонографическими изменениями гетерогенности, фиброза и гипоэхогенности

16.6 Краткое описание

Диффузное увеличение щитовидной железы может быть вызвано одним из нескольких различных заболеваний, обычно называемых тиреоидитом. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы, безусловно, наиболее часто встречается в клинической практике. Сонографическим признаком аутоиммунитета щитовидной железы является диффузная гипоэхогенность и гетерогенность с множеством описанных вариантов. Роль ультразвука заключается в подтверждении диагноза, оценке размера и сосудистости железы, а также в выявлении любых непальпируемых узелков, для которых может потребоваться биопсия FNA. Знакомство с широким спектром проявлений тиреоидита помогает избежать ненужной биопсии и хирургического вмешательства, которого можно избежать. Визуализация щитовидной железы и окружающих структур шеи в режиме реального времени может прояснить уникальные ситуации, такие как эктопия щитовидной железы (рис. 16.36 и видео 16.11) или увеличенная пирамидальная доля (рис. 16.37 и видео 16.12) у пациентов с диффузным заболеванием щитовидной железы. В руках врача, ухаживающего за пациентом с тиреоидитом, сонография является эффективным и бесценным инструментом, который завершает клиническую оценку этих пациентов.

Рис. 16.36

Внематочная болезнь Хашимото. Пациентка была направлена по поводу образования опухоли по средней линии шеи (штангенциркули) около подъязычной кости, предположительно кисты щитовидно-язычкового протока, но УЗИ выявило эктопическую ткань щитовидной железы выше правой доли, не связанную со щитовидной железой, но с той же эхотекстурой. Биопсия FNA подтвердила, что это хронический лимфоцитарный тиреоидит

Рис. 16.37

Пиримидная доля . У этой 80-летней женщины с давним диффузным увеличением щитовидной железы из-за болезни Хашимото здесь видна выступающая пирамидальная доля, расположенная выше щитовидной железы и простирающаяся до уровня подъязычной кости перед гортанью. Отметки штангенциркулем обозначают расстояние в 4,3 см.