Рекомендации по визуализации плода в первом триместре беременности
Рекомендации по визуализации плода в первом триместре беременности
Введение
В конце 1980-х и начале 1990-х годов ультразвуковая оценка плода на сроке менее 16 недель беременности стала возможной благодаря появлению трансвагинальных датчиков высокого разрешения.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 С внедрением трансвагинального ультразвука в нескольких отчетах оценивалась осуществимость этого подхода в первом триместре и демонстрировалась способность оценивать нормальную и аномальную анатомию головного мозга, сердца, почек и других органов плода. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Наблюдение взаимосвязи между наличием повышенной жидкости в области шейки плода в первом триместре и хромосомными аномалиями привело к установлению прозрачности затылка (NT) в качестве инструмента ультразвукового скрининга анеуплоидии.8, 9, 10 Во многом благодаря усилиям доктора Николаидиса и его коллег измерение NT было стандартизировано и была разработана программа стратегии скрининга в первом триместре.10, 11, 12, 13 Согласованность и надежность NT были обеспечены за счет стандартизации измерений и создания программ обеспечения качества.14,15 За последние два десятилетия ультразвуковое исследование NT в первом триместре вышло за рамки скрининга анеуплоидии и теперь включает оценку анатомии плода на ранних сроках беременности. Недавно опубликованные рекомендации отражают это развитие событий.16,17 Ознакомление с существующей стандартизацией измерений и национальными / международными руководящими принципами является важным шагом в проведении ультразвукового исследования в первом триместре беременности. Учитывая, что знания в этой области развиваются быстрыми темпами, мы рекомендуем специалистам по ультразвуковому исследованию быть в курсе литературы по этому вопросу. В этой главе мы представляем информацию о стандартизации ультразвуковых измерений в первом триместре беременности и сообщаем о существующих рекомендациях. Важно отметить, что с появлением новых данных рекомендации со временем меняются, и читателям рекомендуется ссылаться на самую последнюю версию в качестве справочной.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНОВ
Важно понимать различные термины, которые используются при стандартизации практики ультразвукового исследования. Рекомендации, протоколы, стандарты и политики относятся к самому ультразвуковому исследованию (скринингу NT или анатомическому исследованию в первом триместре беременности). Сертификаты, аттестации и квалификация относятся к персоналу, проводящему ультразвуковые исследования, включая врачей, сонографистов и смежный медицинский персонал. Аккредитация, с другой стороны, относится к ультразвуковой лаборатории / подразделению, где проводится исследование, и, следовательно, требует оценки квалификации персонала, выполняющего ультразвуковое исследование, оборудования, которое используется для ультразвукового исследования, соответствия существующим рекомендациям по обследованию и гарантии качества.
Последние 20 лет показали, что стандартизация подхода к НТ, костям носа, трикуспидальной регургитации и венозному протоку в первом триместре беременности повысила надежность и воспроизводимость этих измерений.13 Недавно опубликованные рекомендации по ультразвуковому исследованию в первом триместре включают NT и подчеркивают роль, которую ультразвуковое исследование в первом триместре играет в оценке анатомии плода.16,17 В целом рекомендации основаны на консенсусе и отражают научные данные на момент разработки рекомендаций. Рекомендации сокращают неприемлемые отклонения в практике и обеспечивают более рациональную основу для направления на исследование. Рекомендации также, при надлежащей разработке, акцентируют внимание на контроле качества и необходимости непрерывного медицинского образования персонала, проводящего ультразвуковое исследование. Рекомендации также могут выявлять недостатки научных исследований и предлагать соответствующие темы исследований по данному вопросу.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ ИЗМЕРЕНИЙ
Прозрачность затылка
NT — это сонографический вид скопления жидкости под кожей позади шеи и спины плода в первом триместре беременности.13,14 Соответствующая подготовка сонографистов и врачей и соблюдение установленных стандартных методов ультразвукового исследования необходимы для обеспечения единообразия измерений NT у различных операторов.13 Для адекватных измерений были разработаны критерии изображения NT (Рис. 1.1).14,18 Несколько производителей ультразвуковых исследований также разработали полуавтоматические методы измерения толщины NT, чтобы уменьшить погрешность в измерениях NT, зависящую от оператора (Рис. 1.2).19 таблице 1.1 приведены основные критерии для адекватного измерения NT. Роль NT в выявлении анеуплоидий плода обсуждается в главе 6.
Кости носа
У большинства плодов с трисомией 21 и другими анеуплоидиями на ранних сроках беременности носовые кости гипопластичны или не окостенели (Рис. 1.3).13 Как правило, одна из двух носовых костей визуализируется в средне-сагиттальной плоскости плода в первом триместре. Важно отметить, что ультразвуковая оценка носовой кости технически сложна и требует значительных знаний для оптимального выполнения.20 Было показано, что правильная оценка состояния носовой кости улучшает результаты комбинированного скрининга на синдром Дауна в первом триместре беременности.13 У нормального плода между 11-й и началом 12-й недели беременности носовая кость может казаться слабо окостеневшей или отсутствовать.14 В таких случаях рекомендуется повторить измерение через неделю.14 таблице 1.2 приведены основные критерии для адекватной оценки состояния костей носа в первом триместре.
Рисунок 1.1: Вид плода со средней сагиттальной части на 13 неделе беременности, показывающий измерение толщины прозрачности затылка (NT) в соответствии с рекомендуемыми стандартами, приведенными в Таблицах 1.1 и 1.7. Принципиальная схема на рисунке показывает правильное (C) и неправильное (A, B, D) расположение штангенциркулей для измерения NT. В этом примере измерение NT составляет 2,2 мм. |
Ductus Venosus
Венозный проток является важным сосудом плода, поскольку он направляет кровь с высоким содержанием кислорода из вены пуповины через овальное отверстие в системный артериальный кровоток. Доплеровские сигналы венозного протока в первую очередь отражают предварительную нагрузку на правое предсердие. Сообщалось об отклонениях в допплерометрии венозного протока в первом триместре в связи с анеуплоидией плода, пороками сердца и другими неблагоприятными исходами беременности.13 Формы колебаний венозного протока можно качественно оценить, наблюдая за А-волновой составляющей доплеровского спектра, которая отражает фазу толчка предсердия в диастолу. Доплеровские сигналы нормального венозного протока показывают положительный зубец А (Рис. 1.4), тогда как наличие отсутствующего или обращенного зубца А определяет аномальные формы сигналов венозного протока. Альтернативный подход основан на количественной оценке сигналов венозного протока с использованием таких показателей, как индекс пульсации вен, в качестве непрерывной переменной.14 Мы рекомендуем проводить рутинную оценку кровотока в венозном протоке не при всех беременностях, а при беременностях с повышенным риском врожденных пороков сердца или при беременностях с промежуточным риском анеуплоидии.14 Таблица 1.3 кратко изложены основные критерии для адекватной оценки доплеровских сигналов венозного протока.
Рисунок 1.2: Вид плода со средней сагиттальной части на 12 неделе беременности, показывающий полуавтоматическое измерение толщины просвета затылка (NT). При полуавтоматическом подходе исследователь обводит область интереса рамкой (пунктирная рамка), а программное обеспечение распознает наибольший размер плода и соответствующим образом размещает штангенциркули. Такой подход снижает субъективность измерения и повышает его точность. В этом примере измерение NT составляет 2,1 мм. | ||||||||||||||||||||||||||
Таблица 1.1 • Критерии стандартизированного измерения прозрачности затылка (NT) В соответствии с Фондом фетальной медицины-Великобритания14 | ||||||||||||||||||||||||||
| Срок беременности должен составлять от 11 до 13 + 6 недель. | Длина темени плода должна составлять от 45 до 84 мм. | Увеличение изображения должно быть таким, чтобы головка и грудная клетка плода занимали весь экран. | Необходимо получить средне-сагиттальный обзор лица. Это определяется наличием эхогенного кончика носа и прямоугольной формы неба спереди, полупрозрачного промежуточного мозга в центре и затылочной мембраны сзади. | Плод должен находиться в нейтральном положении, с головкой на одной линии с позвоночником. | Необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличать кожу плода от амниона. | Всегда необходимо измерять самую широкую часть прозрачности. | Измерения следует проводить с внутренней границей горизонтальной линии штангенциркуля, расположенной на линии, определяющей толщину NT | Важно уменьшить усиление, чтобы избежать ошибки при размещении штангенциркуля на нечетком краю линии. | Необходимо провести более одного измерения, и максимальное из них, соответствующее всем вышеуказанным критериям, должно быть занесено в базу данных. | Также может использоваться полуавтоматический метод. | Затылочный отдел пуповины: Используйте среднее значение NT сверху и снизу пуповины | Николаидес Х. Фонд фетальной медицины. Доступно по адресу: https://fetalmedicine.org. Дата обращения: 1 марта 2017 г. | |||||||||||||
Срок беременности должен составлять от 11 до 13 + 6 недель. | ||||||||||||||||||||||||||
Длина темени плода должна составлять от 45 до 84 мм. | ||||||||||||||||||||||||||
Увеличение изображения должно быть таким, чтобы головка и грудная клетка плода занимали весь экран. | ||||||||||||||||||||||||||
Необходимо получить средне-сагиттальный обзор лица. Это определяется наличием эхогенного кончика носа и прямоугольной формы неба спереди, полупрозрачного промежуточного мозга в центре и затылочной мембраны сзади. | ||||||||||||||||||||||||||
Плод должен находиться в нейтральном положении, с головкой на одной линии с позвоночником. | ||||||||||||||||||||||||||
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы отличать кожу плода от амниона. | ||||||||||||||||||||||||||
Всегда необходимо измерять самую широкую часть прозрачности. | ||||||||||||||||||||||||||
Измерения следует проводить с внутренней границей горизонтальной линии штангенциркуля, расположенной на линии, определяющей толщину NT | ||||||||||||||||||||||||||
Важно уменьшить усиление, чтобы избежать ошибки при размещении штангенциркуля на нечетком краю линии. | ||||||||||||||||||||||||||
Необходимо провести более одного измерения, и максимальное из них, соответствующее всем вышеуказанным критериям, должно быть занесено в базу данных. | ||||||||||||||||||||||||||
Также может использоваться полуавтоматический метод. | ||||||||||||||||||||||||||
Затылочный отдел пуповины: Используйте среднее значение NT сверху и снизу пуповины | ||||||||||||||||||||||||||
Николаидес Х. Фонд фетальной медицины. Доступно по адресу: https://fetalmedicine.org. Дата обращения: 1 марта 2017 г. |
Рисунок 1.3: Вид плода со средней сагиттальной части на 13 неделе беременности, показывающий расположение носовой кости в соответствии с рекомендуемыми стандартами, как показано в таблице 1.2. Желтыми штангенциркулями измеряют носовую кость. Обратите внимание на наличие двух других эхогенных линий, расположенных выше носовой кости и представляющих кожу носа (короткая стрелка) и кончик носа (длинная стрелка). | ||||||||||||||
Таблица 1.2 • Критерии для стандартизированного измерения носовой кости (NB) В соответствии с Фондом фетальной медицины-Великобритания14 | ||||||||||||||
| Срок беременности должен составлять от 11 до 13 + 6 недель. | Увеличение изображения должно быть таким, чтобы головка и грудная клетка плода занимали весь экран. | Необходимо получить средне-сагиттальный обзор лица. Это определяется наличием эхогенного кончика носа и прямоугольной формы неба спереди, полупрозрачного промежуточного мозга в центре и затылочной мембраны сзади. Незначительные отклонения от точной средней линии могут привести к невозможности визуализации кончика носа и скулового отростка верхней челюсти. | Ультразвуковой преобразователь следует держать параллельно направлению носа и слегка наклонять из стороны в сторону, чтобы убедиться, что кончик носа виден отдельно от кожи носа. | Эхогенность NB должна быть выше, чем у кожи, покрывающей его. В этом отношении при правильном просмотре НБ должны быть видны три отчетливые линии: первые две линии горизонтальны и параллельны друг другу; верхняя линия представляет кожу, а нижняя — НБ. Третья линия представляет кончик носа. | Когда линия очага выглядит как тонкая линия, менее эхогенная, чем вышележащая кожа, это говорит о том, что очаг еще не окостенел, и поэтому он классифицируется как отсутствующий. | Николаидес Х. Фонд фетальной медицины. Доступно по адресу: https://fetalmedicine.org. Дата обращения: 1 марта 2017 г. | |||||||
Срок беременности должен составлять от 11 до 13 + 6 недель. | ||||||||||||||
Увеличение изображения должно быть таким, чтобы головка и грудная клетка плода занимали весь экран. | ||||||||||||||
Необходимо получить средне-сагиттальный обзор лица. Это определяется наличием эхогенного кончика носа и прямоугольной формы неба спереди, полупрозрачного промежуточного мозга в центре и затылочной мембраны сзади. Незначительные отклонения от точной средней линии могут привести к невозможности визуализации кончика носа и скулового отростка верхней челюсти. | ||||||||||||||
Ультразвуковой преобразователь следует держать параллельно направлению носа и слегка наклонять из стороны в сторону, чтобы убедиться, что кончик носа виден отдельно от кожи носа. | ||||||||||||||
Эхогенность NB должна быть выше, чем у кожи, покрывающей его. В этом отношении при правильном просмотре НБ должны быть видны три отчетливые линии: первые две линии горизонтальны и параллельны друг другу; верхняя линия представляет кожу, а нижняя — НБ. Третья линия представляет кончик носа. | ||||||||||||||
Когда линия очага выглядит как тонкая линия, менее эхогенная, чем вышележащая кожа, это говорит о том, что очаг еще не окостенел, и поэтому он классифицируется как отсутствующий. | ||||||||||||||
Николаидес Х. Фонд фетальной медицины. Доступно по адресу: https://fetalmedicine.org. Дата обращения: 1 марта 2017 г. |
Трикуспидальная регургитация
Цветную и импульсную допплерографию трехстворчатого клапана можно получить в апикальном четырехкамерном виде сердца плода, поместив цветной допплерографический блок и объем импульсной допплерографической пробы над клапаном на уровне кольцевого пространства (Рис. 1.5). Трикуспидальная регургитация в первом триместре беременности часто встречается у плодов с анеуплоидиями (трисомии 21, 18 и 13) и у плодов с серьезными врожденными пороками развития сердца.14 Обычная трехстворчатая регургитация, определяемая наличием небольшой срыгивающей струи в кольцевом пространстве клапана, является распространенной находкой в первом триместре и регистрируется у большинства нормальных плодов.21 В таблице 1.4 перечислены основные критерии определения трикуспидальной регургитации при скрининге на анеуплоидию плода и врожденные пороки сердца. Трикуспидальная регургитация, как определено в таблице 1.4, обнаруживается примерно у 1% эуплоидных плодов, у 55% плодов с трисомией 21 и у трети плодов с трисомией 18 и трисомией 13.14 Как и в случае с венозным протоком, мы рекомендуем рутинную оценку трехстворчатого клапана на предмет трехстворчатой регургитации не при всех беременностях, а при беременностях с повышенным риском врожденных пороков сердца или при беременностях с промежуточным риском анеуплоидии.14
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ АКУШЕРСКОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Практические рекомендации по ультразвуковой визуализации созданы для того, чтобы лучше определить ультразвуковое исследование и обеспечить большую стандартизацию его показаний, подхода и содержания. Обычно практические рекомендации основаны на фактических данных и основаны на консенсусе. В акушерстве существует два типа ультразвуковых исследований — скрининговые или обычные обследования, которые предлагаются всем беременным женщинам независимо от степени риска, и целевые обследования, которые проводятся по показаниям и предлагаются беременным женщинам с повышенным риском. Ультразвуковое исследование морфологии плода во втором триместре беременности стало скрининговым обследованием в большинстве стран и проводится регулярно всем беременным женщинам. С другой стороны, эхокардиограмма плода — это целенаправленное ультразвуковое исследование, которое предлагается беременным женщинам с повышенным риском врожденных пороков сердца. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности в настоящее время считается скрининговым обследованием во многих странах, но в других странах оно по-прежнему проводится по показаниям.22 По мере накопления большего количества данных о значении ультразвукового исследования в первом триместре для оценки пороков развития плода и повышения квалификации при проведении обследования авторы полагают, что ультразвуковое исследование в первом триместре будет регулярно предлагаться всем беременным женщинам, если позволят местные ресурсы. Роль ультразвукового исследования в первом триместре меняется от определения даты беременности и скрининга анеуплоидии до первого взгляда на анатомию плода для выявления основных пороков развития. Недавно были опубликованы рекомендации по проведению ультразвукового исследования в первом триместре беременности. В следующих разделах мы представляем основные положения существующих рекомендаций по ультразвуковому исследованию в первом триместре от Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG), Американского института ультразвука в медицине (AIUM) и Немецкого общества ультразвука в медицине (DEGUM).16,17,23
Рисунок 1.4: Парасагиттальный снимок живота и грудной клетки в цвете и импульсный допплерографический снимок плода на 13 неделе беременности с объемным импульсным допплерографическим образцом, помещенным в венозный проток. Обратите внимание, что угол интонации почти параллелен направлению кровотока в венозном протоке (стрелка). Критерии оптимального отображения доплеровских сигналов венозного протока приведены в таблице 1.3. A представляет фазу сокращения предсердий сердечного цикла в доплеровской форме сигнала. | ||||||||||||||||||||
Таблица 1.3 • Критерии для стандартизированного измерения кровотока в венозном протоке (DV) В соответствии с Фондом фетальной медицины-Великобритания14 | ||||||||||||||||||||
| Срок беременности должен составлять от 11 до 13 + 6 недель. | Обследование следует проводить в состоянии покоя плода | Увеличение изображения должно быть таким, чтобы головка и грудная клетка плода занимали весь экран. | Необходимо получить вид туловища плода с правой вентральной средне-сагиттальной части и провести цветовое картирование кровотока, чтобы продемонстрировать вену пуповины, ДВ и сердце плода. | Объем импульсного допплеровского образца должен быть небольшим (0,5-1,0 мм), чтобы избежать загрязнения из соседних вен, и он должен располагаться в области желтоватого сглаживания. | Угол интонации должен быть меньше 30 градусов. | Фильтр должен быть настроен на низкую частоту (50-70 Гц), чтобы А-зубец не был затемнен. | Скорость сканирования должна быть высокой (2-3 см / с), чтобы формы сигналов были размытыми и позволяли лучше оценить А-зубец. | DV PIV измеряется аппаратом после ручного отслеживания контуров сигнала. | Николаидес Х. Фонд фетальной медицины. Доступно по адресу: https://fetalmedicine.org. Дата обращения 1 марта 2017 г. PIV, индекс пульсации вен. | ||||||||||
Срок беременности должен составлять от 11 до 13 + 6 недель. | ||||||||||||||||||||
Обследование следует проводить в состоянии покоя плода | ||||||||||||||||||||
Увеличение изображения должно быть таким, чтобы головка и грудная клетка плода занимали весь экран. | ||||||||||||||||||||
Необходимо получить вид туловища плода с правой вентральной средне-сагиттальной части и провести цветовое картирование кровотока, чтобы продемонстрировать вену пуповины, ДВ и сердце плода. | ||||||||||||||||||||
Объем импульсного допплеровского образца должен быть небольшим (0,5-1,0 мм), чтобы избежать загрязнения из соседних вен, и он должен располагаться в области желтоватого сглаживания. | ||||||||||||||||||||
Угол интонации должен быть меньше 30 градусов. | ||||||||||||||||||||
Фильтр должен быть настроен на низкую частоту (50-70 Гц), чтобы А-зубец не был затемнен. | ||||||||||||||||||||
Скорость сканирования должна быть высокой (2-3 см / с), чтобы формы сигналов были размытыми и позволяли лучше оценить А-зубец. | ||||||||||||||||||||
DV PIV измеряется аппаратом после ручного отслеживания контуров сигнала. | ||||||||||||||||||||
Николаидес Х. Фонд фетальной медицины. Доступно по адресу: https://fetalmedicine.org. Дата обращения 1 марта 2017 г. PIV, индекс пульсации вен. |
Рисунок 1.5: Осевая плоскость грудной клетки плода на 13 неделе беременности, показывающая расположение объема импульсной доплеровской пробы для оценки трикуспидального доплеровского кровотока. Обратите внимание, что объем образца помещается над клапаном, чтобы перекрыть приток крови и регургитацию, если таковая имеется. В этом примере отсутствует трикуспидальная регургитация в систолу (двойная стрелка), доплеровский спектр в норме, E соответствует ранней диастоле, а A соответствует предсердной фазе диастолы. Критерии импульсной допплерографии трехстворчатого клапана приведены в Таблице 1.4. ПЖ, правый желудочек. |
Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности — Рекомендации Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии
ISUOG опубликовала в 2013 году практическое руководство по проведению ультразвукового сканирования в первом триместре беременности.16 Эти рекомендации являются всеобъемлющими и описывают сканирование на ранних сроках до 11 недель беременности, скрининг анеуплоидии с измерением NT и анатомическое обследование.16
Таблица 1.4 • Критерии для стандартизированного измерения трикуспидального кровотока В соответствии с Фондом фетальной медицины-Великобритания14 | ||||||||||||||||
| Срок беременности должен составлять от 11 до 13 + 6 недель. | Увеличение изображения должно быть таким, чтобы грудная клетка плода занимала большую часть изображения. | Необходимо получить апикальный четырехкамерный снимок сердца плода. | Импульсно-волновой допплерографический образец объемом 2,0-3,0 мм должен располагаться поперек трехстворчатого клапана таким образом, чтобы угол направления потока был менее 30 градусов от направления межжелудочковой перегородки. | Трикуспидальная регургитация диагностируется, если она обнаруживается по крайней мере в половине систолы и со скоростью более 60 см / с, поскольку кровоток в аорте или легочной артерии на этой беременности может достигать максимальной скорости 50 см / с. | Скорость сканирования должна быть высокой (2-3 см / с), чтобы формы сигналов были широко распределены для лучшей оценки. | Одной или более из трех створок трехстворчатого клапана может быть недостаточно, и поэтому объем образца следует поместить поперек клапана не менее трех раз, пытаясь исследовать клапан в целом. | Николаидес Х. Фонд фетальной медицины. Доступно по адресу: https://fetalmedicine.org. Дата обращения: 1 марта 2017 г. | ||||||||
Срок беременности должен составлять от 11 до 13 + 6 недель. | ||||||||||||||||
Увеличение изображения должно быть таким, чтобы грудная клетка плода занимала большую часть изображения. | ||||||||||||||||
Необходимо получить апикальный четырехкамерный снимок сердца плода. | ||||||||||||||||
Импульсно-волновой допплерографический образец объемом 2,0-3,0 мм должен располагаться поперек трехстворчатого клапана таким образом, чтобы угол направления потока был менее 30 градусов от направления межжелудочковой перегородки. | ||||||||||||||||
Трикуспидальная регургитация диагностируется, если она обнаруживается по крайней мере в половине систолы и со скоростью более 60 см / с, поскольку кровоток в аорте или легочной артерии на этой беременности может достигать максимальной скорости 50 см / с. | ||||||||||||||||
Скорость сканирования должна быть высокой (2-3 см / с), чтобы формы сигналов были широко распределены для лучшей оценки. | ||||||||||||||||
Одной или более из трех створок трехстворчатого клапана может быть недостаточно, и поэтому объем образца следует поместить поперек клапана не менее трех раз, пытаясь исследовать клапан в целом. | ||||||||||||||||
Николаидес Х. Фонд фетальной медицины. Доступно по адресу: https://fetalmedicine.org. Дата обращения: 1 марта 2017 г. |
Цель ультразвукового исследования в первом триместре беременности
Рекомендации ISUOG следующим образом описывают цель ультразвукового исследования в первом триместре беременности:
На ранних сроках беременности важно подтвердить жизнеспособность, точно установить срок беременности, определить количество плодов и, при наличии многоплодной беременности, оценить хорионность и амнионность. Ближе к концу первого триместра сканирование также дает возможность выявить грубые аномалии развития плода, а в системах здравоохранения, которые предлагают скрининг на анеуплоидию в первом триместре, измерить толщину просвечивания затылка (NT).
В рекомендациях также описывается используемое ультразвуковое оборудование (кратко представлено в таблице 1.5).
Биометрия
Минимально необходимые биометрические измерения в соответствии с ISUOG включают длину темени, бипариетальный диаметр или окружность головы. Также могут быть выполнены другие измерения, включая окружность живота (AC), длину бедренной кости (FL) или другие. Номограммы в первом триместре в настоящее время доступны для большинства биометрических измерений, которые могут быть выполнены во втором триместре. В рекомендациях ISUOG говорится, что нет причин измерять AC или FL в рамках рутинного сканирования в первом триместре беременности.16 Роль биометрии и датирования в первом триместре беременности более подробно обсуждается в главе 4.
Таблица 1.5 • Требования к ультразвуковому оборудованию при сканировании в первом триместре беременности В соответствии с Международным обществом ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG)16 | ||||||||||||||||
| Двумерное (2D) ультразвуковое исследование в режиме реального времени в серой шкале | Трансабдоминальные и трансвагинальные ультразвуковые преобразователи | Регулируемые регуляторы выходной акустической мощности со стандартами отображения выходного сигнала | Возможности стоп-кадра и масштабирования | Электронные штангенциркули | Возможность печати / хранения изображений | Регулярное техническое обслуживание | Саломон Л.Дж., Альфиревич З., Билардо К.М. и др. Практические рекомендации ISUOG: проведение ультразвукового сканирования плода в первом триместре беременности. Акушерско-гинекологическое УЗИ. 2013; 41:102-113. | ||||||||
Двумерное (2D) ультразвуковое исследование в режиме реального времени в серой шкале | ||||||||||||||||
Трансабдоминальные и трансвагинальные ультразвуковые преобразователи | ||||||||||||||||
Регулируемые регуляторы выходной акустической мощности со стандартами отображения выходного сигнала | ||||||||||||||||
Возможности стоп-кадра и масштабирования | ||||||||||||||||
Электронные штангенциркули | ||||||||||||||||
Возможность печати / хранения изображений | ||||||||||||||||
Регулярное техническое обслуживание | ||||||||||||||||
Саломон Л.Дж., Альфиревич З., Билардо К.М. и др. Практические рекомендации ISUOG: проведение ультразвукового сканирования плода в первом триместре беременности. Акушерско-гинекологическое УЗИ. 2013; 41:102-113. |
Прозрачность затылка
В рекомендациях ISUOG говорится следующее относительно измерения NT в первом триместре беременности:
Надежное и воспроизводимое измерение NT требует соответствующей подготовки. Во многих странах проводится тщательный аудит работы оператора и конструктивная обратная связь от экспертов, и это следует считать необходимым для всех практикующих врачей, участвующих в программах скрининга на основе NT. Однако даже при отсутствии программ скрининга на основе NT рекомендуется качественная оценка затылочной области любого плода, и, если она кажется утолщенной, следует рассмотреть вопрос о направлении к специалисту.16
Оценка анатомии плода
Рекомендации ISUOG подчеркивают важность раннего анатомического обследования и представляют плюсы и минусы ультразвукового исследования в первом триместре беременности для оценки анатомии плода. В рекомендациях ISUOG также говорится, что преимущества раннего анатомического сканирования включают раннее выявление и исключение многих серьезных аномалий, раннее заверение матерей из группы риска, более раннюю генетическую диагностику и, при необходимости, более легкое прерывание беременности.16 Ограничения ранней анатомической оценки также обсуждаются в рекомендациях ISUOG и включают потребность в обученном и опытном персонале, неопределенное соотношение затрат и выгод и необходимость проведения ультразвукового исследования во втором триместре, поскольку некоторые аномалии развиваются позже во время беременности и не могут быть исключены на ранних сроках беременности. Втаблице 1.6 перечислены анатомические области и органы плода, которые можно оценить в первом триместре беременности.
Таблица 1.6 • Рекомендуемая анатомическая оценка на сроке сканирования от 11 до 13 + 6 недель В соответствии с Международным обществом ультразвукового исследования в акушерстве и гинекологии (ISUOG)16 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Анатомическая область | На что обратить внимание | Глава | Присутствует, кости черепа, срединная складка, сосудистое сплетение заполняют желудочки | Шея | Нормальный внешний вид, толщина просвечивания затылка (при наличии информированного согласия и обученного / сертифицированного оператора)a | Лицо | Глаза с хрусталикомa, носовая костьa, нормальный профиль / нижняя челюсть a, неповрежденные губыa | Позвоночник | Позвонки (продольные и осевые)a, неповрежденная вышележащая кожаa | Грудная клетка | Симметричные поля легких, отсутствие выпотов или образований | Сердце | Регулярная сердечная деятельность, четыре симметричные камерыa | Брюшная полость | Желудок присутствует в левом подреберье, мочевой пузырьa, почкиa | Брюшная стенка | Нормальное введение пуповины, отсутствие дефектов пуповины | Конечности | Четыре конечности, каждая из которых состоит из трех сегментов, кисти и ступни имеют нормальную ориентациюa | Пуповина плаценты | Размер и текстура | Пуповина | Пуповина с тремя сосудамиa | Саломон Л.Дж., Альфиревич З., Билардо К.М. и др. Практические рекомендации ISUOG: проведение ультразвукового сканирования плода в первом триместре беременности. Акушерско-гинекологическое УЗИ. 2013; 41:102-113. | |||||||||||||||||||||||||||||
Анатомическая область | На что обратить внимание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Глава | Присутствует, кости черепа, срединная складка, сосудистое сплетение заполняют желудочки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Шея | Нормальный внешний вид, толщина просвечивания затылка (при наличии информированного согласия и обученного / сертифицированного оператора)a | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицо | Глаза с хрусталикомa, носовая костьa, нормальный профиль / нижняя челюсть a, неповрежденные губыa | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Позвоночник | Позвонки (продольные и осевые)a, неповрежденная вышележащая кожаa | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Грудная клетка | Симметричные поля легких, отсутствие выпотов или образований | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сердце | Регулярная сердечная деятельность, четыре симметричные камерыa | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Брюшная полость | Желудок присутствует в левом подреберье, мочевой пузырьa, почкиa | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Брюшная стенка | Нормальное введение пуповины, отсутствие дефектов пуповины | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Конечности | Четыре конечности, каждая из которых состоит из трех сегментов, кисти и ступни имеют нормальную ориентациюa | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пуповина плаценты | Размер и текстура | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пуповина | Пуповина с тремя сосудамиa | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Саломон Л.Дж., Альфиревич З., Билардо К.М. и др. Практические рекомендации ISUOG: проведение ультразвукового сканирования плода в первом триместре беременности. Акушерско-гинекологическое УЗИ. 2013; 41:102-113. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности — Рекомендации Американского института ультразвука в медицине
На момент написания этой статьи у AIUM нет специальных рекомендаций, посвященных ультразвуковому исследованию в первом триместре. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности обсуждается, однако, в документе о практических параметрах проведения акушерских ультразвуковых исследований, который в настоящее время (2017 г.) пересматривается.23 В этом документе AIUM заявляет следующее:
Стандартная акушерская сонограмма в первом триместре беременности включает оценку наличия, размера, локализации и количества гестационных мешочков. Гестационный мешок исследуется на наличие желточного мешка и эмбриона / плода. При обнаружении эмбриона / плода его следует измерить и зарегистрировать сердечную активность с помощью двумерного видеоклипа или визуализации в М-режиме. Использование спектральной допплерографии не рекомендуется. Следует обследовать матку, шейку матки, придатки и область тупика.23
В документе также сообщается о скрининге NT, выполняемом для индивидуальной оценки риска развития анеуплоидии. Требования к НТ, перечисленные AIUM, приведены в Таблице 1.7. Документ AIUM в настоящее время не содержит каких-либо подробностей об оценке анатомии плода в первом триместре беременности. Основываясь на существующих практических параметрах акушерского ультразвукового исследования, AIUM рекомендует, чтобы ультразвуковое исследование в первом триместре в настоящее время проводилось по показаниям и не проводилось регулярно при всех беременностях с низким риском.23
Таблица 1.8 • Стандартные виды анатомии плода при ультразвуковом исследовании и дополнительные параметры в соответствии с Рекомендациями Немецкого общества ультразвуковой медицины (DEGUM)17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стандартные виды | Дополнительные параметры | Череп / мозг | Кости черепа, ложная кость головного мозга, сосудистое сплетение | Внутричерепная прозрачность, ствол головного мозга | Лицо | Профиль | Глаза, верхняя и нижняя челюсти, губы | Шея | Прозрачность затылка (NT)a | Носовая кость (NB)a | Позвоночник | Краткое описание | Сердце / грудная клетка | Положение, контур, четырехкамерный обзор, легкие | Выводные пути (цветные), вид трехсосудистой трахеи, трехстворчатый кровоток (TR)a | Брюшная полость | Желудок, брюшная стенка | Диафрагма, кровоток a, артерии пуповины и мочевой пузырь | Конечности | Руки, ноги | Кисти и стопы (бедренная кость, большеберцовая кость, малоберцовая кость, плечевая кость, лучевая кость, локтевая кость) | Урогенитальный тракт | Мочевой пузырь | Почки | Плацента | Хорионичность, амнионичность (многоплодная беременность), структура | Положение, введение пуповины, маточные артерииa | a После консультации и согласия в соответствии с немецким законодательством о генетике и сертификации через Фонд фетальной медицины (FMF). | Kaisenberg von C, Chaoui R, Häusler M, et al. Требования к качеству раннего ультразвукового исследования плода на сроке 11-13 + 6 недель беременности (уровни DEGUM II и III). Ultraschall Med. 2016;37:297-302. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стандартные виды | Дополнительные параметры | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Череп / мозг | Кости черепа, ложная кость головного мозга, сосудистое сплетение | Внутричерепная прозрачность, ствол головного мозга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицо | Профиль | Глаза, верхняя и нижняя челюсти, губы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Шея | Прозрачность затылка (NT)a | Носовая кость (NB)a | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Позвоночник | Краткое описание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сердце / грудная клетка | Положение, контур, четырехкамерный обзор, легкие | Выводные пути (цветные), вид трехсосудистой трахеи, трехстворчатый кровоток (TR)a | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Брюшная полость | Желудок, брюшная стенка | Диафрагма, кровоток a, артерии пуповины и мочевой пузырь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Конечности | Руки, ноги | Кисти и стопы (бедренная кость, большеберцовая кость, малоберцовая кость, плечевая кость, лучевая кость, локтевая кость) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Урогенитальный тракт | Мочевой пузырь | Почки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Плацента | Хорионичность, амнионичность (многоплодная беременность), структура | Положение, введение пуповины, маточные артерииa | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a После консультации и согласия в соответствии с немецким законодательством о генетике и сертификации через Фонд фетальной медицины (FMF). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kaisenberg von C, Chaoui R, Häusler M, et al. Требования к качеству раннего ультразвукового исследования плода на сроке 11-13 + 6 недель беременности (уровни DEGUM II и III). Ultraschall Med. 2016;37:297-302. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности — Рекомендации Немецкого общества ультразвука в медицине
В 2016 году DEGUM опубликовала обновленные рекомендации по ультразвуковому исследованию в первом триместре беременности, предназначенные для специалистов по ультразвуковому исследованию.17 Предварительные условия для измерения NT не только технические, как рекомендовано Фондом фетальной медицины, но и включают процесс получения информированного согласия и консультирования пациента в соответствии с существующими генетическими законами.17 В документе подчеркивается роль раннего анатомического исследования, выполняемого специалистом, как неотъемлемой части ультразвукового исследования в первом триместре беременности, особенно в эпоху неинвазивного пренатального тестирования (см. Главу 6). Минимальные анатомические требования к оценке состояния плода в первом триместре беременности приведены в таблице 1.8 и немного отличаются от перечисленных в рекомендациях ISUOG.
ВЫВОДЫ
Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности с годами превратилось в неотъемлемую часть акушерского сканирования во многих методиках по всему миру. Помимо подтверждения внутриутробного расположения гестационного мешка, жизнеспособности эмбриона или плода, точного датирования беременности, определения хорионичности плаценты при многоплодной беременности, ультразвуковое исследование первого триместра превратилось в комплексное раннее анатомическое обследование, проводимое опытным персоналом. В этой книге представлен коллективный опыт ультразвукового исследования в первом триместре беременности в двух центрах пренатальной диагностики. Наш опыт также подтверждается исследованиями и описаниями случаев из литературы. В следующих главах этой книги представлены различные темы, связанные с ультразвуковым исследованием в первом триместре беременности, включая биоэффекты ультразвука, биометрию плода, скрининг анеуплоидии, оптимизацию изображений, многоплодную беременность и подробную оценку нормальной и аномальной анатомии различных систем органов плода.