Резерв яичников и кисты яичников
Рис. 6.1
Снижение овариального резерва при AFC 3.
Стандартная оценка AFC проводилась и до сих пор проводится в основном с помощью 2D-УЗИ. Хотя в некоторых случаях этот метод может быть достаточным, могут возникнуть некоторые неопределенности и недостатки.
3D-AFC более воспроизводима и точна, но метод менее стандартизирован, а 3D-технология может быть недоступна для всех репродуктивных эндокринологов. На рисунках 6.2а, б показано трехмерное подсчет антральных фолликулов. 3D-счет можно выполнить в обратном режиме, как показано (рис. 6.2а ). Следует отметить, что обязательно следует различать общее количество антральных фолликулов (TAFC), включая фолликулы >6 мм в диаметре; однако количество небольших антральных фолликулов более предсказывает количество полученных ооцитов. AFC также является предиктором потери беременности, а низкий AFC коррелирует с 4-кратным увеличением количества ранних выкидышей [ 9 ].
Рис. 6.2
( а ) 3D АФК в инверсном режиме ( б ) Мультипланарный вид яичника с подсчетом антральных фолликулов
Эндокринные маркеры овариального резерва
Эндокринными маркерами овариального резерва являются антимюллеров гормон (АМГ) и ингибин B, которые являются прямыми маркерами количества и числа фолликулярных когорт. Косвенными маркерами являются базальные уровни ФСГ и эстрадиола (Е2) на третий день [ 10–16 ] , а высокие уровни указывают на уменьшение количества мелких антральных фолликулов. И АФК, и АМГ одинаково предсказывают ответ на лечение, но УЗИ на сегодняшний день является единственным методом, позволяющим непосредственно оценить каждый яичник отдельно. Выявление участников, которые, вероятно, плохо отреагируют на лечение ЭКО, клинически значимо, поскольку пару можно проконсультировать по поводу отмены цикла и снижения шансов на успех. В многочисленных исследованиях, включая метаанализ Hendricks et al., AFC и AMH до лечения оказались наиболее значимыми предикторами количества полученных ооцитов, особенно у пациентов с низким и высоким ответом. [ 2 , 10 – 16 ]. Эти исследования показали, что AFC и AMH продемонстрировали одинаковую прогностическую силу на основе анализа площади под кривой ROC (AUC) и коррелировали с количеством ооцитов лучше, чем другие параметры, такие как ФСГ или возраст. Однако все эти параметры хуже коррелируют с исходом беременности, что является более важным исходом для пациентки, чем количество ооцитов. Кроме того, было показано, что АМГ и АФК являются лучшими предикторами СГЯ у женщин, перенесших стимуляцию яичников для ЭКО. Преимущество AMH в том, что он не зависит от оператора или дня цикла. Пороговый уровень >3,3 нг/мл определяет риск СГЯ с чувствительностью 90 %, специфичностью 71 % и PPV 61 %, а пороговое значение AFC >8 прогнозирует риск СГЯ с чувствительностью 78 %, 65 %. специфичность и 53% PPV [ 17 ].
Достоверность АФК для овариального резерва основана на исследованиях, показывающих прямую корреляцию с количеством нерастущих фолликулов, наблюдаемых на гистологических срезах [ 18 ]. С другой стороны, объем яичников, васкуляризация и перфузия не имели значимого значения для прогнозирования плохой реакции яичников и все они уступали AFC [ 19 ]. Гипотеза о том, что анеуплоидия отрицательно связана с количеством ооцитов в яичнике, подтверждается исследованиями, показывающими снижение АФК у женщин со спонтанными абортами после ЭКО. Выводы не подтверждаются всеми исследованиями, возможно, потому, что некоторым из них недостает силы, и это может зависеть от механизма снижения овариального резерва. У многих женщин с низкой АФК, особенно в молодом возрасте, наблюдается снижение количества, но не качества ооцитов.
3D-УЗИ и объем яичников
Объем яичников можно рассчитать, измерив каждый яичник в трех перпендикулярных направлениях и применив формулу эллипсоида (D1 × D2 × D3 × π/6). Объем яичников также можно автоматически рассчитать с помощью программного обеспечения, называемого «компьютерный анализ виртуальных органов» или VOCAL (рис. 6.3 ). Эта программа визуализации рассчитывает объем органа по площадям трех ортогональных сечений, сагиттальной, поперечной и корональной проекций и позволяет очень точно рассчитывать объемы яичников. Однако кисты яичников могут влиять на объем яичников. Объем яичников и объем антральных фолликулов теперь можно автоматизировать. Трехмерное УЗИ является отличным методом для очень точного расчета объема яичников с использованием программы VOCAL и наблюдения за яичником с поворотными углами. Низкий овариальный резерв и плохой ответ на контролируемую гиперстимуляцию яичников при ВРТ связаны с объемами <3 см 3 , как показали Ласс и его коллеги, с повышенным уровнем отмены [ 20 ]. Поликистоз яичников связан с объёмами >6,6 см 3 . Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) связан с увеличением объема яичников [ 21 , 22 ]. Однако общий объем яичников, выявляемый при трансвагинальном УЗИ, не превосходит АФК по прогностическим параметрам.
Рис. 6.3
Объем яичников с программой VOCAL. ( а – в ) Многоплоскостная проекция яичника с объемом яичника.
Исследования пациентов с ЭКО показали, что 3D-ультразвуковые измерения объема фолликулов лучше коррелируют с объемом аспирированной фолликулярной жидкости, чем 2D-ультразвуковые измерения [ 22 ]. Одним из наиболее часто используемых приложений является автоматизированный расчет объема на основе сонографии (SONO-AVC; GE Medical Systems, Zipf, Австрия). Применение SonoAVC для ЭКО было впервые описано Raine-Fenning et al. [ 23 ]. Исследования SonoAVC не показали явной пользы в улучшении результатов ЭКО [ 24 ]. Даже если клинической пользы нет, преимущества SonoAVC могут заключаться в сокращении времени проведения УЗИ, поскольку объемы яичников сохраняются и могут быть рассчитаны позже. Это может привести к меньшему дискомфорту для пациентов. Однако для ручной оценки 3D-данных требуется время, которое следует добавить ко времени сканирования, а также необходимо изучить технику и задокументировать воспроизводимость. Родригес Фуэнтес проанализировал влияние SonoAVC на время и клинический результат лечения ЭКО. Они обнаружили сокращение экономии времени на 4 минуты на каждый случай после включения времени постобработки [ 24 ]. Их исследование показало, что SonoAVC дает результаты, отличные от результатов 2D-УЗИ, если учитывать размер фолликула.
Оценка кровотока стромы яичника с помощью 3D-УЗИ
Возможно, плохая васкуляризация яичников ухудшает доступ гонадотропинов к фолликулам яичников. Энергетическая допплерография в сочетании с 3D УЗИ и VOCAL является очень хорошим подходом для корреляции сосудистой сети яичников с реакцией яичников на АРТ. Изучено значение овариального стромального кровотока с овариальным резервом [ 19 ]. По-разному, некоторые исследования показывают корреляцию неопределяемого базального стромального кровотока яичников с плохим ответом, а другие — нет.
Кисты и массы яичников
Кисты яичников важно диагностировать с помощью УЗИ у бесплодных пациенток и могут влиять на объем яичников. Кроме того, кисты и новообразования яичников можно выявить на базовом УЗИ для определения овариального резерва. Наиболее распространенными кистами яичников у пациенток с бесплодием являются простые функциональные кисты, геморрагические кисты, эндометриомы и дермоидные кисты. Исследования подтверждают, что оценка опухолей яичников с помощью базового ультразвукового исследования на основе морфологии равна другим методам с чувствительностью 88–100% и специфичностью 62–96% для прогнозирования злокачественных новообразований [ 25 ]. Большинство образований яичников, которые будут видны на исходном УЗИ, будут одними из 6 больших. Сюда входят функциональные кисты или фолликулы, киста желтого тела, геморрагические кисты, эндометриомы, поликистоз яичников и доброкачественные кистозные тератомы (дермоиды). Функциональные кисты являются наиболее распространенными кистозными образованиями, наблюдаемыми при УЗИ в репродуктивной возрастной группе. Эти кисты, как правило, остаются в размерах менее 10 см и регрессируют после 1–2 циклов и представляют собой либо фолликулярные кисты, либо лютеиновые кисты. Функциональный фолликул может развиваться, когда овуляция не происходит, и его легко обнаружить на УЗИ (рис. 6.4 ). Если они маленькие (<3 см) и не гормонально активны, их не нужно лечить перед АРТ. Однако пациентки с большими простыми кистами яичников могут иметь более низкую реакцию на стимуляцию, и было показано, что аспирация кист яичников непосредственно перед стимуляцией яичников приносит пользу [ 26 ]. Киста желтого тела выглядит более солидной, а допплерография показывает выраженный периферический кровоток с формой волны низкого сопротивления (рис. 6.5 ). Обычно эта киста может рассосаться в течение нескольких недель и протекает бессимптомно, но может расти и вызывать боль, разрыв или перекрут. Геморрагическая киста может развиться из кровоизлияния в желтое тело. В острой форме образуется тромб, который может втянуться и рассосаться. Он будет покачиваться при движении датчика, и будут видны нити фибрина (рис. 6.6 ).
Рис. 6.4
Фолликулярная киста
Рис. 6.5
Желтое тело (с огненным кольцом)
Рис. 6.6
Рассасывание геморрагической кисты
Эндометриома также является очень частой находкой у бесплодных пациенток и является признаком наличия эндометриоза в других областях [ 27 , 28 ]. Типичная эндометриома представляет собой однокамерную кисту с гомогенной низкой внутренней эхогенностью (эхогенностью «матового стекла») кистозной жидкости (рис. 6.7 ). Что касается эндометриомы, то правильный диагноз важен при бесплодии с возможной необходимостью ВРТ. Трансвагинальное УЗИ является методом выбора для дифференциации эндометриом яичников от других образований придатков [ 29 , 30 ]. Исследования показывают, что эндометриома связана с более низкой реакцией на стимуляцию яичников; однако удаление эндометриомы также может повлиять на реакцию яичников и может значительно уменьшить овариальный резерв, поскольку основание яичника обычно сжигается, а стенка кисты разрушается с повреждением фолликулов [ 31 ]. Тенденцией стала стимуляция при наличии эндометриомы, если только не требуется симптоматического и меньшего хирургического вмешательства для повышения фертильности [ 32 ].
Рис. 6.7
Эндометриома
Поликистоз яичников описан ниже. Дермоидные кисты могут представлять собой твердые гиперэхогенные гетерогенные образования со смешанным рисунком солидных и кистозных участков. Они могут содержать кальцификаты, жир и волосы. Волосы могут рассеиваться в окружающей жидкости, как показано на рис. 6.8 . Если «комок волос» плавает в кожном сале, создается впечатление верхушки айсберга (рис. 6.9 ). Их следует удалить перед ЭКО, если они причиняют боль или есть подозрение на злокачественность. Следует избегать пункции во время забора ооцитов из-за высокого риска перитонита.
Рис. 6.8
Дермоидная киста с волосами
Рис. 6.9
Дермоидная киста – признак «верхушки айсберга»
Другие экстраовариальные поражения включают гидросальпинги, параовариальные кисты и кисты брюшинных включений, которые можно обнаружить при исходном ультразвуковом исследовании. Они безобидны и будут рассмотрены в других главах. Признаки, вызывающие беспокойство в отношении первичного эпителиального злокачественного новообразования, включают кисты с толстыми перегородками или васкуляризированные участки фокального утолщения стенок, солидные образования и асцит (рис. 6.10 ).
Рис. 6.10
Рак яичников
УЗИ и поликистоз яичников (ПКЯ)
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, нарушающих женскую фертильность; Сообщается, что оно встречается примерно у 20% женского населения в целом и у 50% женщин, проходящих ЭКО [ 33 , 34 ]. Подробно это рассматривается в другой главе, но здесь будет обсуждено кратко. УЗИ является одним из критериев диагностики синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) на основании Роттердамской консенсусной конференции. Современные данные показывают, что поликистоз яичников, обнаруженный при трансвагинальном УЗИ, может быть обнаружен примерно у 75% женщин с клиническим диагнозом СПКЯ [ 35 , 36 ]. Однако не является правилом, что у всех женщин с поликистозом яичников будут наблюдаться клинические и биохимические признаки СПКЯ, олигоменореи и/или гиперандрогении. Поликистоз яичников сам по себе, даже без СПКЯ, представляет собой фактор риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), и выбранный протокол стимуляции должен отражать это [ 37 ]. АМГ также является отличным маркером СПКЯ и СГЯ.
Трансвагинальное УЗИ — высокочувствительный метод выявления ПКЯ. Наиболее часто используемые сегодня критерии предложены Dewailly и коллегами с узором «нитка жемчуга» [ 38 , 39 ], где антральные фолликулы расположены по периферии с плотным ядром стромы яичника (рис. 6.11 ). Это было подтверждено в Роттердамском консенсусе 2003 года [ 40 ]. Трансвагинальное определение основано на наличии объема яичников более 10 см 3 (миллилитров) > 12 мелких фолликулов в одном яичнике. Сравнение трансабдоминального и трансвагинального УЗИ не выявило существенных различий в частоте обнаружения ПКЯ. 3D-УЗИ и использование цветного и импульсного допплеровского ультразвукового исследования, показывающего увеличение кровотока в яичниках, являются методами, которые дополнительно позволяют идентифицировать ПКЯ, но не являются обязательными для диагностики [ 39 ]. Никакие другие методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) для визуализации яичников, не нужны для диагностики ПКЯ и не должны использоваться в качестве рутинного обследования.
Рис. 6.11
СПКЯ
Новые автоматизированные методы 3D УЗИ позволяют исключить ложноположительный диагноз СПКЯ и более точно отражают патофизиологические изменения у этих пациентов. Раннее выявление СПКЯ настоятельно рекомендуется женщинам, проходящим лечение ЭКО, из-за повышенного риска СГЯ. К сожалению, поскольку 3D-УЗИ является относительно новым методом визуализации, Роттердамские критерии учитывают только 2D-УЗИ.
В настоящее время лишь несколько исследований оценили использование 3D УЗИ у пациентов с СПКЯ [ 41 , 42 ]; более того, на сегодняшний день только одно исследование посвящено автоматизированному 3D УЗИ (SonoAVC) [ 42 ]. В ретроспективном когортном исследовании Allemand et al. [ 41 ] проанализировали 29 нормоандрогенных женщин с овуляцией и трубным или мужским бесплодием и 10 женщин с СПКЯ с хронической ановуляцией и клинической или биохимической гиперандрогенией. Среднее число фолликулов на яичник (FNPO), а также максимальное количество фолликулов в одной сонографической плоскости (FSSP) определяли с помощью 3D TVUS; одновременно определяли объем яичников с помощью 2D ТВУЗИ. Интересно, что авторы постулировали значительно более высокий порог количества антральных фолликулов (20 и более) у пациентов с СПКЯ, что значительно выше порога, чем в Роттердамских критериях. Авторы объяснили это несоответствие выявлением большего количества фолликулов при 3D УЗИ. Слабость этого исследования заключается в небольшом количестве пациентов, отсутствии прямого сравнения с 2D УЗИ и низкой чувствительности (истинно положительный показатель) с использованием рабочих характеристик приемника (ROC). Согласно большинству публикаций, посвященных 3D УЗИ у пациенток с СПКЯ, существует широкое согласие относительно увеличения объема яичников при поликистозных яичниках [ 42-45 ] . Тем не менее, до сих пор существуют разногласия относительно васкуляризации яичников, стромальных изменений и пороговых значений для антральных фолликулов.
Подсчет антральных фолликулов и SonoAVC
Количество антральных фолликулов в 2D и 3D, как правило, одинаковое, хотя 3D-ультразвуковое исследование лучше при высокой популяции антральных фолликулов. В режиме инверсии можно легко подсчитать фолликулы, которые кажутся белыми. Вращение изображения или объема с помощью кинопетли облегчает процесс (рис. 6.2а ). Вспомогательные репродуктивные методы, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и индукцию овуляции, требуют тщательного мониторинга развития фолликулов. Развитие фолликулов обычно оценивают с помощью трансвагинального УЗИ, во время которого каждый фолликул измеряется в 2 или 3 измерениях. Поскольку фолликулов часто бывает 10–20, это занимает очень много времени. Кроме того, границы фолликулов неравномерны, и, следовательно, этот метод имеет плохую воспроизводимость и часто дает неточную оценку объема фолликулов. Недавно для автоматизации измерений фолликулов была разработана новая программа — автоматическая оценка фолликулов с использованием сегментной топологии или программа FAST. Поэтому нашей целью было определить точность, воспроизводимость и эффективность этой новой программы. Это будет обсуждаться далее в другой главе.
Одним из недостатков 2D-подсчета антральных фолликулов является воспроизводимость между и внутри наблюдателя. Следует отметить, что лишь в нескольких исследованиях сравнивается точность ультразвукового исследования в отношении АЧХ, а также надежность между и внутри наблюдателя. Шеффер и др. [ 46 ] описали значение AFC, определенное с помощью AVC, необходимое для улучшения стандартизации. Они сравнили здоровых добровольцев с доказанной фертильностью с пациентами, посещавшими клинику по лечению бесплодия. Каждому пациенту проводили 2D или 3D TVS для АФК (2–10 мм) и рассчитывали межисследовательскую надежность. Оба метода были адекватны, когда присутствовало всего несколько фолликулов; однако при возникновении более высоких значений AFC воспроизводимость при использовании 2D-метода снижалась. В дополнение к этому отчету исследования группы Рейна-Феннинга [ 23 , 47 , 48 ] продемонстрировали улучшение надежности между наблюдателями и внутри наблюдателей за счет применения 3D-методов (в частности, с помощью автоматизированных систем, таких как SonoAVC).
Программное обеспечение SonoAVC специально разработано для автоматического обнаружения мультифолликулярного роста и преодоления вышеупомянутых проблем наблюдения фолликулов с помощью 2D УЗИ [ 22 , 24 , 47 , 49 – 55 ]. Это программное обеспечение позволяет не только отображать отдельные фолликулы в 3D, но также автоматически рассчитывать количество и объем гипоэхогенных структур в наборе данных, полученных из 3D-эхо; кроме того, он дает оценки абсолютных размеров фолликулов. Единственным необходимым требованием является настройка поля ROI по всему яичнику, чтобы включить только ту информацию, которая необходима для расчета и для проверки во время постобработки. Измерения основаны на вычислении наибольших диаметров в трех ортогональных плоскостях: средний диаметр фолликула, объем фолликула и диаметр фолликула, основанный на объеме. Таким образом, объем рассчитывается по количеству вокселей в гипоэхогенных структурах. Истинный объем можно измерить, и SonoAVC рассчитывает диаметр фолликула, отображая фолликул в виде идеальной сферы. Это приводит к визуализации соноанатомических деталей, которые ранее невозможно было распознать. Основным преимуществом этой соно-анатомической визуализации является то, что отдельные структуры имеют цветовую маркировку (рис. 6.12 ), что позволяет провести точный подсчет, необходимый для определения таких факторов, как овариальный резерв.
Рис. 6.12
СоноАВК
Выводы
AFC является высокопрогностическим показателем овариального резерва, что отражается в количестве ооцитов, полученных при стимуляции, и тесно связано с уровнем АМГ в сыворотке. Это полезно для консультирования пациента и определения протокола стимуляции. Оценка реакции яичников с помощью УЗИ проста и неинвазивна; таким образом, это целесообразная процедура. Надежность этого метода, вероятно, повышается с помощью 3D-инструментов. У новых методов 3D УЗИ есть несколько преимуществ. Новые программные системы, такие как SonoAVC, позволяют уменьшить межличностную и внутриличностную вариативность при обработке, считывании и интерпретации ультразвуковых изображений. Хотя требуется ручная постобработка сканированных изображений УЗИ, ее можно выполнить позже, когда пациент уйдет со стола. Ультразвуковое определение СПКЯ может потребовать модификации с использованием автоматизированной 3D-технологии.