Роль ультразвука в определении права на удаленный доступ / Роботизированная хирургия и наложение косметического разреза

Рис. 33.1

Разметка разреза в естественной кожной складке, когда пациент находится в вертикальном положении, обеспечивает оптимальное расположение рубца. Воспроизведено с разрешения: Terris DJ. Новые хирургические приемы в современной хирургии щитовидной железы. Оперативные методы в отоларингологии. 2009;20:23–28

Поскольку идеальное расположение рубца в первую очередь определяется кожными складками пациента, результаты ультразвукового исследования, как правило, не меняют рекомендуемого положения разреза для тиреоидэктомии. Хотя может быть рассмотрен разрез немного выше, чтобы улучшить видимость верхней части железы, часто с косметической точки зрения более выгодно расширить разрез в пределах идеальной кожной складки, чем увеличивать видимость шрама путем создания более короткого разреза выше шеи в неблагоприятной кожной складке.

Ультразвук более полезен при определении типа используемого хирургического подхода и длины разреза [10], особенно когда его выполняет непосредственно хирург [11]. Пациенты с небольшими узлами (≤30 мм) и железами нормального размера (объем ≤ 20 мл) без субстернального или экстратиреоидного расширения при ультразвуковом исследовании могут быть кандидатами на малоинвазивную видеоассистированную тиреоидэктомию (рис. 33.2) [12]. Эта процедура обычно выполняется через разрез 20 мм и связана с меньшей послеоперационной болью, более быстрым восстановлением и улучшенными косметическими результатами по сравнению с традиционными операциями на щитовидной железе [13, 14]. В зависимости от особенностей их телосложения и сопутствующих заболеваний, таких как тиреоидит (рис. 33.3) или предшествующей операции на центральной части шеи, пациентам с более крупными узлами или железами или с экстратиреоидным или субстернальным расширением, показанным на УЗИ, могут потребоваться разрезы большего размера.

Рис. 33.2

Узел щитовидной железы (белая стрелка), подходящий для малоинвазивной видеоассистированной тиреоидэктомии

Рис. 33.3

Признаки тиреоидита Хашимото при ультразвуковом исследовании . Это состояние затрудняет минимально инвазивные методы тиреоидэктомии с видеоассистированием и удаленным доступом.

Ультразвук также особенно полезен при оценке метастатической лимфаденопатии в центральной и боковой областях шеи у пациентов с известным или подозреваемым раком щитовидной железы. Подозрительные лимфатические узлы могут быть взяты биопсией под контролем ультразвука, и если метастатическое заболевание подтверждено, разрез может быть скорректирован по мере необходимости, чтобы обеспечить рассечение этих узловых образований во время первичной операции на щитовидной железе .

33.2.2 Паращитовидные железы

Хирургия паращитовидной железы исторически требовала длительного разреза шейки матки и двустороннего исследования шеи для оценки состояния всех четырех паращитовидных желез, даже несмотря на то, что большинство случаев первичного гиперпаратиреоза вызвано одиночной аденомой. Достижения в интраоперационной оценке уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) и методах предоперационной визуализации позволили многим пациентам с первичным гиперпаратиреозом получить право на малоинвазивную операцию на одной железе.

Этот подход, ориентированный на изображение, в значительной степени зависит от дополнительной информации, предоставляемой сканированием technetium-99m (99mTc)-sestamibi (сестамиби) (рис. 33.4). Если сестамиби и ультразвук совместно локализуют аномалию паращитовидной железы в одном и том же центральном квадранте шеи, операция может быть выполнена через незаметный разрез по средней линии 20 мм (или менее) [15, 16]. Как и в хирургии щитовидной железы, этот небольшой разрез скрывается в уже существующей шейной складке для оптимизации долгосрочного косметического результата процедуры. Через эти небольшие центральные разрезы доступны обе стороны шеи, поэтому неспособность локализовать аденому с помощью предоперационного ультразвука не является противопоказанием к операции с небольшими разрезами.

Рис. 33.4

Совпадающие изображения по сестамиби (a) и ультразву (b), показывающие аденому правой нижней паращитовидной железы (стрелка), подходящие для малоинвазивной хирургии паращитовидной железы

В качестве альтернативы, некоторые авторы предпочитают боковой разрез для операции на паращитовидной железе в зависимости от результатов визуализации [17]. Хотя такое размещение разреза может обеспечить более прямой доступ к верхним аденомам и избежать части центральной рубцовой ткани при проведении повторных операций, оно нарушает косметическую симметрию центрального разреза и требует второго разреза, если интраоперационная оценка ПТГ предполагает наличие заболевания контралатеральной области .

33.3 Ультразвук для подходов с удаленным доступом

Операция на щитовидной железе с удаленным доступом удаляет разрез с видимой части передней шейки, скрывая шрам в отдаленном, скрытом месте. Эти подходы обычно позволяют получить доступ к отделу щитовидной железы с помощью подмышечных, грудных или постаурикулярных разрезов. Хотя первоначально эти процедуры выполнялись с использованием эндоскопической помощи, применение роботизированных хирургических технологий увеличило их популярность во всем мире. Двумя наиболее часто выполняемыми роботизированными операциями на щитовидной железе с удаленным доступом являются роботизированная подмышечная тиреоидэктомия (RAT) и роботизированная тиреоидэктомия с подтяжкой лица (RFT) (рис. 33.5) [18, 19].

Рис. 33.5

Сравнение расположения разреза и подхода при роботизированной тиреоидэктомии с подтяжкой лица (RFT) и роботизированной подмышечной тиреоидэктомии (RAT). Воспроизведено с разрешения Duke WS, Terris DJ. Альтернативные подходы к щитовидной железе. Endocrinol Metab Clin N Am. 2014;43:459-474

Ультразвук имеет решающее значение для определения кандидатуры пациента на операцию на щитовидной железе с удаленным доступом. Хотя единых критериев отбора для RAT не существует [20, 21], изначально процедура была зарезервирована для пациентов с доброкачественными узлами менее5 см или злокачественными поражениями менее2 см [18, 22]. Требования к RFT более четко определены, рекомендуется, чтобы узелки были меньше 4 см и считались доброкачественными для рассмотрения [23]. При обоих подходах ультразвуковые исследования экстращитовидной железы, субстернального или ретрофарингеального расширения исключают пациентов из рассмотрения [18, 23]. Анамнез или результаты УЗИ, подтверждающие тиреоидит Хашимото, также являются противопоказаниями к удаленной хирургии щитовидной железы [23], и RFT не показана при метастатическом заболевании [23]. Сообщалось о тотальной тиреоидэктомии через один разрез с использованием КРЫС [24]. С помощью RFT может быть выполнена двусторонняя тиреоидэктомия [25]; однако мы предпочитаем поэтапную двустороннюю процедуру, если ультразвук показывает двустороннее заболевание.

Расположение узла на ультразвуковом исследовании также влияет на решение о проведении удаленной роботизированной операции на щитовидной железе. Идеальный узелок расположен в средней части доли (рис. 33.6). Это позволяет легко захватывать верхний полюс для манипулирования железой, обеспечивает безопасную перерезку перешейка и облегчает работу с нижней частью доли. Повреждения, расположенные в дорсальной части железы, могут быть сложными для иссечения, особенно с использованием крысиного подхода [26]. Эти узелки сзади, особенно при злокачественных новообразованиях, могут быть связаны с близостью к возвратному гортанному нерву, который может быть прикреплен к опухоли или даже поражен фокально .

Рис. 33.6

Идеальные узлы для операции с удаленным доступом расположены в средней части щитовидной железы, как показано на этом продольном снимке

33.4 Заключение

Ультразвук предоставляет важную анатомическую информацию пациентам, перенесшим операцию на щитовидной и паращитовидной железах. Размер и распространенность структурного заболевания, данные, указывающие на метастатическое поражение узлов, и вероятность тиреоидита Хашимото — все это влияет на решение предложить пациентам небольшой разрез, минимально инвазивные процедуры или операцию с удаленным доступом. Ультразвук наиболее полезен для планирования операции, когда его выполняет непосредственно оперирующий хирург.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р