Шея 3

Структуры шеи расположены поверхностно и легко исследуются с помощью ультразвука. Забрюшинная область является исключением из-за расположенной между ними заполненной воздухом глотки. Глубокая доля околоушной железы скрыта за костной ветвью нижней челюсти.

Высокочастотный линейный матричный преобразователь (15,5 МГц) может точно отображать структуры шеи. Однако успешное обследование во многом зависит от сотрудничества пациента. Требуется терпение. Использование согревающего соединительного геля может быть полезным. Небольшая подушка под плечи улучшает доступ к шее, но может восприниматься как угрожающая. Ее использование можно отложить до более позднего этапа обследования.

Наиболее распространенной причиной, по которой в нашей больнице запрашивают ультразвуковое исследование, является оценка проходимости яремной и подключичной вен перед введением центральной линии. Методика описана ниже. Вторая по распространенности причина — это оценка опухоли. У подавляющего большинства пациентов ультразвук позволяет отличить кистозные образования от солидных. При рассмотрении в сочетании с локализацией опухоли, возрастом пациента, признаками и симптомами, а также лабораторными данными ультразвуковое исследование часто может поставить прямой диагноз, такой как киста второй жаберной щели или фиброматозный коллиоз.

Другой распространенный вопрос заключается в том, прогрессировало ли воспаление структур шеи до образования абсцесса.

В следующих параграфах будут описаны наиболее распространенные аномалии шеи, которые исследуются с помощью ультразвука.

5.1 Нормальная анатомия и варианты

Структуры шеи легко визуализируются. Полное исследование должно включать следующее:

Эхогенная околоушная железа над ветвью нижней челюсти ( рис. 5.1 , рис. 5.2 , рис. 5.3 );

Рис. 5.1 Нормальная околоушная железа (стрелка) у 2-месячного мальчика. Рис. 5.2 Нормальная околоушная железа у 8-летнего мальчика. Рис. 5.3 Нормальная околоушная железа у 6-летней девочки. Часто видны небольшие островки лимфоидной ткани (стрелки).

Более гипоэхогенная и грубая подчелюстная железа на кончике околоушной железы, медиальнее нижнечелюстного угла ( рис. 5.4 и рис. 5.5 );

Рис. 5.4 Нормальная подчелюстная железа (стрелка) у 2-месячного мальчика. a, b Рис. 5.5 Нормальная подчелюстная железа у 5-летней девочки (стрелка, a) и у 13-летней девочки (стрелки, b).

Подъязычная железа в нижней части рта ( рис. 5.6 и рис. 5.7 );

Рис. 5.6 Нормальные подъязычные железы (стрелки) у 8-летнего мальчика. Рис. 5.7 Нормальные подъязычные железы (стрелки) у 13-летней девочки. Обратите внимание на подъязычную мышцу (стрелки).

Однородная эхогенная щитовидная железа по средней линии в нижней части шеи ( рис. 5.8 , рис. 5.9 );

Рис. 5.8 Нормальная щитовидная железа (стрелки) у 2-месячного мальчика. a, b Рис. 5.9 Нормальная щитовидная железа (стрелки) у 13-летней девочки. Поперечный (a) и сагиттальный (b) виды. Рис. 5.10 Нормальная вилочковая железа (стрелка) у доношенного новорожденного.

Более гипоэхогенный тимус в надкостничной выемке ( рис. 5.10 , рис. 5.11 );

Рис. 5.11 Нормальная вилочковая железа у 2-месячного мальчика (кончики стрел).

Сонные и подключичные артерии, а также яремная и подключичные вены ( рис. 5.12 , рис. 5.13 , рис. 5.14 , рис. 5.15 , рис. 5.16 ).

Рис. 5.12 Поперечный вид правой подключичной артерии (стрелка) и вены (наконечник стрелы). Рис. 5.13 Поперечный вид левой яремной вены (стрелка) и общей сонной артерии (стрелка) у 2-месячного мальчика. Рис. 5.14 Шестилетняя девочка. Поперечный вид подключичной артерии (стрелка) и вены (наконечник стрелки). Рис. 5.15 Шестилетняя девочка. Продольный вид подключичной артерии (стрелка). Рис. 5.16 Шестилетняя девочка. Продольный вид подключичной вены (стрелка). Диаметр вены будет меняться при дыхании, в отличие от подключичной артерии.

У здоровых детей лимфатические узлы присутствуют почти всегда. Крупный узел расположен сбоку под дном рта, сразу за местом соединения околоушной и подчелюстной желез. Смотрите раздел, посвященный лимфаденопатии.

Советы от профессионала

• Используйте высокочастотный линейный матричный преобразователь, который все еще показывает достаточно глубокие структуры.

5.2 Патология

5.2.1 Сосуды шеи

Одна из наиболее распространенных причин, по которой требуется ультразвуковое исследование шеи, заключается в демонстрации проходимости яремной, подключичной и брахиоцефальной вен перед введением центральной венозной магистрали. Обследование, как правило, легко выполнить, хотя беспокойство ребенка может представлять проблему, особенно в сочетании с плачем, что затрудняет проведение доплеровских измерений.

Внутренняя яремная вена хорошо просматривается сбоку от общей сонной артерии. Правая яремная вена обычно больше левой яремной вены. Дистальную подключичную вену можно взять в сагиттальной плоскости ниже ключицы, поверхностно и каудально от подключичной артерии. После направления датчика по длине вены можно выполнить доплеровские измерения. Более медиально подключичную вену можно увидеть из окна над ключицей и ее впадение в яремную вену. Левая брахиоцефальная вена видна, когда шея ребенка вытянута или под лопатки подложена подушка. У младенцев верхнюю кавальную вену можно увидеть через вилочковую железу, но у детей старшего возраста она часто скрыта за легким.

Диаметр нормальных вен меняется в зависимости от дыхательного цикла. Тромбированные вены не разрушаются и не могут быть сдавлены. Тромб является эхогенным ( рис. 5.17 ), хотя свежий тромб может быть почти безэхогенным ( рис. 5.18 , рис. 5.19 , рис. 5.20 ). При тромбозе могут присутствовать коллатерали, но коллатеральную вену можно принять за нормальную вену. Обратите внимание на наличие поверхностных вен у пациента как на признак коллатерального кровообращения. Тромбоз может быть клинически скрытым.

Рис. 5.17 Семнадцатилетний юноша с рецидивом лейкоза. На этом цветном допплеровском изображении показан кальцинированный тромб (стрелка) на переходе из правой подключичной вены в брахиоцефальную вену. a a, b Рис. 5.18 Тромбированная правая подключичная вена (стрелка) у 12-летнего мальчика с введенным периферически центральным катетером (линия PICC). Подмышечная и базилярная вены также были тромбированы. В вене виден некоторый эхогенный материал. На цветной допплерографии поток b отсутствует. Рис. 5.19 Семилетняя девочка с катетером Хикманна в правой подключичной вене. Виден крупный тромб в верхней кавальной вене (стрелка). На цветном допплерографе кровь течет вокруг тромба. a–c Рис. 5.20 Двенадцатилетняя девочка с периферически введенным центральным катетером (линия PICC) через левую руку. a В левой подключичной вене виден большой тромб (стрелка), переходящий в левую брахиоцефальную вену. b Левая яремная вена открыта, но при допплерографическом исследовании кровоток не обнаруживается. c Кровоток обнаруживается в правой яремной вене.

Иногда, когда ребенок плачет или тужится, сбоку в нижней части шеи можно увидеть большую припухлость. Ультразвук может продемонстрировать увеличенную внематочную наружную яремную вену.

Советы от профессионала

• Если вас просят поискать тромб на конце центральной венозной магистрали, изучите обычную пленку грудной клетки, чтобы определить местонахождение тромба, прежде чем начинать сонографическое исследование.
• Знайте расположение нормальных вен и не принимайте коллатеральную вену за обычную вену.

5.2.2 Кистозные поражения

Киста щитовидно-язычного протока

Киста щитовидно-язычного протока — это остаток щитовидной железы, который отделяется при опускании железы от основания языка к нижней части шеи. Киста расположена в пределах 2 см от средней линии. Большинство из них находятся точно по средней линии между щитовидной железой и подъязычной костью, но могут располагаться и выше уровня подъязычной кости. Содержимое может быть прозрачным или мутным, особенно после инфицирования ( рис. 5.21 , рис. 5.22 , рис. 5.23 , рис. 5.24 ). Киста должна подниматься при глотании. Дифференциальный диагноз кисты щитовидно-язычного протока — эпидермоидная или дермоидная киста.

a, b Рис. 5.21 Двухлетняя девочка с опухолью по средней линии. a На поперечном изображении (стрелка) видна промежуточная эхогенная структура немного правее средней линии на уровне подъязычной кости. b Присутствует нормальная щитовидная железа (стрелки). Патология сочеталась с кистой щитовидно-язычного протока. Рис. 5.22 Трехлетняя девочка с небольшой опухолью по средней линии. Между подъязычной костью и щитовидной железой обнаружена небольшая гипоэхогенная киста (стрелка). Она была удалена центральной частью подъязычной кости (процедура Систранка). Патологоанатомическое обследование показало кисту щитовидно-язычного протока. Рис. 5.23 Трехлетняя девочка с опухолью в передней части шеи в течение нескольких недель. Видна гипоэхогенная гладкая опухоль. Это может быть киста щитовидно-язычного протока или дермоидная киста. Патологоанатомическое исследование показало дермоидную кисту. a, b Рис. 5.24 Тринадцатилетняя девочка с изменяющейся массой в области шеи в течение 3 лет. УЗИ показало (a) небольшую кисту (стрелка) справа от средней линии на уровне подъязычной кости и (b) кисту большего размера (стрелка) немного ниже слева. Никакой связи замечено не было. Также на магнитно-резонансной томографии никакой связи между кистами не наблюдалось. Патология соответствовала кисте щитовидно-язычного протока.

У послеоперационных пациентов визуализация более сложна. Иногда видно кистозное поражение, но в других случаях виден неясный сгусток ткани с переменной эхогенностью ( рис. 5.25 ).

Рис. 5.25 Пятилетний мальчик, трижды оперированный по поводу кисты щитовидно-язычного протока. В середине шрама появились припухлость и покраснение. УЗИ показывает неправильную гипоэхогенную структуру, распространяющуюся в более глубокие ткани. Очаг переместился при глотании. Результаты УЗИ соответствуют воспалению и, возможно, небольшому абсцессу. Мальчику снова была сделана операция. При патологии была обнаружена рубцовая ткань и небольшой остаток стенки кисты.

Всегда представляйте саму щитовидную железу, потому что в анекдотических историях рассказывают о пациентах, у которых единственная эктопическая ткань щитовидной железы была расположена в самой кисте. Если с помощью ультразвука обнаружена нормальная щитовидная железа, то подтверждение с помощью радионуклеарной визуализации не требуется.

Кисты лечатся хирургическим путем с помощью процедуры Систранка, которая включает в себя удаление кисты и ее следа вместе с центральной частью подъязычной кости.

Киста жаберной расщелины

Кисты жаберной щели развиваются из остатков жаберного аппарата. Наиболее распространенными являются кисты второй жаберной дуги и мешочка. Эти поражения обычно проявляются у подростков в виде медленно растущего образования в боковой части шеи или, при инфицировании, в виде болезненной припухлости там, где раньше опухоли не было отмечено. Расположение кисты — переднемедиальное по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце и переднебоковое по отношению к сонной артерии и яремной вене ( рис. 5.26 ). Несмотря на то, что это киста, она обычно содержит обломки ( рис. 5.27 ). Она четко разграничена тонкой стенкой. Ультразвук может быть полезен во время лечения склерозирующими препаратами. Если киста инфицирована, стенка утолщается, при этом на цветной допплерографии видно усиление кровотока. Будут присутствовать обломки.

a, b Рис. 5.26 Шестилетняя девочка с опухолью в боковой части шеи в течение 9 месяцев. a Киста жаберной щели видна кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (MSCM) и кпереди от общей сонной артерии (ACC). VJ, яремная вена. b Киста находится в тесном контакте с подчелюстной железой. a a–c Рис. 5.27 Типичное изображение кисты жаберной щели у 9-месячного мальчика. Киста заполнена обломками, которые закручиваются при движении ребенка. b Киста жаберной щели у 12-летнего мальчика. c Более атипичная киста у 12-летней девочки. У нее были колебания массы в правой части шеи в течение 3 месяцев. На УЗИ видно довольно твердое образование без сосудистости. Дифференциальный диагноз: абсцесс лимфатического узла или воспаленная киста жаберной щели. При операции был замечен гной. При патологии была выявлена киста жаберной щели.

Кисты первого, третьего и четвертого сводов встречаются реже. Могут присутствовать синусы и фистулы ( рис. 5.28 , рис. 5.29 , рис. 5.30 ). Ультразвук может выявить сопутствующие кисты, но при образовании свищей показана контрастная фистулограмма для демонстрации тракта и возможного соединения с глоткой. Эта диагностика с помощью ультразвука очень сложна.

Рис. 5.28 Четырехмесячный мальчик с небольшой ямкой на правой шее. Под ней видна кистозная структура (стрелка), которая не может быть прослежена в более глубоких структурах. Рис. 5.29 Четырехлетний мальчик с синусом (стрелка) в правой боковой части шеи. Под ней видна кистозная структура, совместимая с кистой жаберной щели, которая распространяется в краниальном направлении. a–c Рис. 5.30 Пятилетний мальчик со свищом в правой части шеи. а УЗИ показывает канал (стрелка), идущий глубоко к грудино-ключично-сосцевидной мышце. На магнитно-резонансной томографии никаких отклонений замечено не было. Фистулограмма (b, c) демонстрирует соединение (стрелки) с правой миндалиновой ямкой.

Дермоидная киста

Дермоидная киста — это кистозная тератома, которая содержит зрелую кожу и придатки кожи, такие как потовые железы, волосяные фолликулы, волосы и сальные железы. Дермоидные кисты доброкачественны. Эпидермоидная киста выстлана эпителием и содержит кератин. Кальцификации отсутствуют.

В области головы и шеи встречаются два типа дермоидной кисты: орбитальные кисты и кисты в подкожной клетчатке, часто на дне рта или надкостничной выемке. Наиболее распространенным местом для орбитальной дермоидной кисты является латеральная область брови, где она развивается вокруг скулово-лобного шва. Киста также может располагаться в медиальной орбите или на черепе.

На ультразвуковом исследовании очаг поражения резко очерчен, овальный и гипоэхогенный (см. Рис. 5.30 ). Там, где опухоль примыкает к черепу, часто видно углубление в кости. Очень гиперэхогенная внутренняя граница кисты не обязательно означает, что кость не повреждена. Твердая мозговая оболочка также очень эхогенна. Если киста находится вблизи средней линии и нет уверенности, что она проросла через череп, показана дополнительная компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы визуализации также могут продемонстрировать энцефалоцеле.

Дермоидные кисты ( рис. 5.31 , рис. 5.32 , рис. 5.33 , рис. 5.34 , рис. 5.35 , рис. 5.36 , рис. 5.37 ) в области шеи обычно располагаются по средней линии. Опухоль гладкая, овальной или круглой формы, и ее содержимое может иметь любую эхогенность. Она может быть однородной или смешанной из-за своего содержимого, которым может быть жир, волосы, кровь, кератин или что-то еще. Если дермоидная киста обнаружена между подъязычной костью и щитовидной железой, дифференцировать ее от кисты щитовидно-язычного протока затруднительно. Компьютерная или магнитно-резонансная томография может показать содержание жира в дермоидной кисте; при кистах щитовидно-язычного протока жира нет.

Рис. 5.31 Годовалая девочка с припухлостью в области боковой брови. Присутствует овальная опухоль (стрелка) с гипоэхогенным содержимым. Подлежащая кость сплющена, но не повреждена. Типичная орбитальная дермоидная киста. Рис. 5.32 Пятилетняя девочка с опухолью в надкостничной выемке. На сагиттальном снимке видна четко очерченная овальная опухоль (стрелка) с почти однородной эхогенностью. Патологоанатомическое исследование показало дермоидную кисту. Рис. 5.33 Двухлетний мальчик с субментальной опухолью, расположенной по средней линии. Хорошо очерченное поражение с толстой стенкой. Это кистозное образование с большим твердым узлом. Это было близко к подъязычной кости. Пациент был слишком мал, чтобы следовать инструкциям, таким как высовывание языка. Узелок несовместим с кистой щитовидно-язычного протока. Патологоанатомическое исследование показало дермоидную кисту. a, b Рис. 5.34 Четырехлетняя девочка с небольшой припухлостью слева от средней линии. На (a) поперечных и (b) сагиттальных снимках УЗИ показывает почти круглую опухоль спереди от левой доли щитовидной железы (стрелки). Считалось, что это киста щитовидно-язычного протока, но при микроскопическом исследовании она была совместима с дермоидной кистой. a, b Рис. 5.35 Сагиттальный (a) и поперечный (b) виды опухоли (стрелка) в надкостничной выемке у 4-летней девочки, присутствует в течение 2 недель. На нем не было кожи и подлежащих тканей. Он не двигался, когда пациентка высунула язык. При патологоанатомическом исследовании была обнаружена дермоидная киста. Рис. 5.36 У годовалого мальчика обнаружена плотная гладкая опухоль в надкостничной выемке. На сагиттальном ультразвуковом снимке видна безэховая киста с некоторым утолщением стенки чуть выше манубрия грудины. Патологоанатомическое исследование показало эпидермоидную кисту. Рис. 5.37 Четырнадцатилетний мальчик с опухолью на правой щеке. Над шишкой было синюшное пятно. Клинически это была сосудистая опухоль. УЗИ показало опухоль овальной формы с однородной эхогенностью и гипоэхогенным ободком. Цветовое выделение отсутствовало. При патологии была обнаружена инфицированная сальная киста.

5.2.3 Гемангиомы и сосудистые мальформации

Гемангиомы и сосудистые мальформации являются эндотелиальными мальформациями. Сегодня используется классификация Малликена. Он описал разделение на гемангиомы и сосудистые мальформации. Последние можно дополнительно разделить на капиллярные, венозные, артериовенозные, лимфатические и смешанные мальформации и фистулы. В случае сосудистых мальформаций разделение на поражения с высоким кровотоком и поражения с низким кровотоком еще более важно. Поражения с высоким кровотоком имеют артериальный компонент. Поражения с низким кровотоком не имеют артериального компонента.

Гемангиомы часто называют детскими гемангиомами из-за возраста, в котором они появляются. Они маленькие или отсутствуют при рождении. Они увеличиваются в размерах в течение первого года жизни. После этого они медленно уменьшаются в размерах и могут исчезнуть, часто оставляя волокнистый рубец. Если они возникают в местах, где их увеличивающийся размер создает клинические проблемы, например, вокруг орбиты или вблизи дыхательных путей, необходимо лечение. В течение последних нескольких лет β-адреноблокаторы были первой линией лечения.

На ультразвуковом исследовании инфантильные гемангиомы у младенцев представляют собой опухоли с обильной перфузией ( рис. 5.38 и рис. 5.39 ). Ультразвук может показать их распространение в более глубокие ткани. Если есть какие-либо сомнения по этому поводу, показана МРТ-визуализация. При цветной допплерографии об инволюции гемангиомы свидетельствует снижение перфузии образования.

a, b Рис. 5.38 Десятинедельная девочка с гемангиомой в правой боковой части шеи. a В подкожной клетчатке видна хорошо очерченная эхогенная опухоль (наконечники стрел). Распространения в более глубокие слои нет. b При цветной допплерографии очаг поражения хорошо перфузирован. a–c Рис. 5.39 Четырехмесячный мальчик с прогрессирующим отеком перед левым ухом. При пальпации ощущалось образование. На УЗИ показано поражение, которое затрагивает почти всю околоушную железу. b При цветной допплерографии видно обильное кровоизлияние в очаг поражения. c Магнитно-резонансная томография демонстрирует расширение в сторону парафарингеального пространства. Обратите внимание на крупные сосуды (стрелка).

Сосудистые мальформации присутствуют при рождении и растут пропорционально развитию ребенка. Они могут протекать бессимптомно или вызывать симптомы, иногда в более старшем возрасте. Ультразвуковое исследование может показать степень поражения, но если это неясно, следует использовать МРТ-визуализацию ( рис. 5.40 и рис. 5.41 ). Ультразвуковая допплерография может продемонстрировать наличие артериальных допплеровских сигналов и направить дальнейшую визуализацию. Если ультразвуковая допплерография показывает артериальные колебания, указывающие на поражение с высокой кровоточивостью, следует провести ангиографию, чтобы определить, возможна ли трансартериальная эмболизация. Если ультразвуковая допплерография показывает поражение с низкой кровоточивостью, может быть выполнена прямая пункция под воздействием ультразвука с последующей флебографией и, по возможности, склерозированием. Иссечение — еще один терапевтический вариант.

a, b Рис. 5.40 Семнадцатилетняя девушка с сосудистой мальформацией левой жевательной мышцы, обнаруженной в возрасте 3 недель. На УЗИ это было поражение с интенсивным кровотоком. Терапия не проводилась. Она вернулась через 10 лет из-за насмешек в школе из-за отека лица. а УЗИ показывает эхогенное поражение в боковой части жевательной мышцы (стрелка). Для сравнения показана нормальная правая сторона (стрелка). b Т2-взвешенная коронарная магнитно-резонансная томография того же поражения (стрелка). a–d Рис. 5.41 Месячная девочка с опухолью в нижней части рта, под языком. Ультразвуковое исследование (a) не выявило распространения сосудистой мальформации в парафарингеальное пространство (стрелка, b) и средостение (стрелки, c, d), видимые на магнитно-резонансной томографии.

Сосудистые мальформации, особенно с преобладанием венозных компонентов, бывает трудно визуализировать, потому что они легко сдавливаются. Нанесите много геля и просто слегка прикоснитесь к очагу поражения.

Поражения с преимущественно лимфатическими компонентами, также называемые лимфангиомами, не поддаются легкой компрессии ( рис. 5.42 , рис. 5.43 , рис. 5.44 , рис. 5.45 ). В младенчестве возникает многокистозная форма, состоящая из бесчисленных мелких кист. Это поражение часто проявляется при рождении в виде сильного отека шеи и также известно как коллиевая гигрома. У детей старшего возраста лимфангиомы появляются в основном в задней части шеи и состоят из одной или нескольких кист большего размера.

a, b Рис. 5.42 Двухлетний мальчик с опухолью на правой шее. УЗИ (a) показывает мультикистозную сосудистую мальформацию. При цветном допплерографическом исследовании перфузии не обнаружено. Масса была обработана склерозирующим средством (стрелка: кончик иглы) (b). (Любезно предоставлено Р. Р. ван Рейном, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды.) a,b Рис. 5.43 Семимесячная девочка с опухолью на правой шее, глубоко в грудино-ключично-сосцевидной мышце, что соответствует сосудистой мальформации (стрелка). b Через неделю после инъекции OK-432 очаг поражения увеличился в размерах. Год спустя очаг поражения немного уменьшился в размерах. a, b Рис. 5.44 Двухлетняя девочка с опухолью в правой нижней части шеи. a Мультикистозная опухоль была обнаружена с помощью ультразвука. b На магнитно-резонансной томографии (последовательность с подавлением протонной плотности жира) было видно расширение в парафарингеальное пространство (наконечник стрелы) и в дно рта. Склеротерапия поражения с помощью OK-432 имела ограниченный успех. Рис. 5.45 Годовалая девочка с опухолью в правой нижней части шеи. Мультикистозная опухоль (стрелка) распространяется позади гортани (наконечник стрелки) слева. После склеротерапии препаратом OK-432 поражение инволютировалось. Два года спустя был замечен рецидив в надключичной области. К сожалению, магнитно-резонансная томография перед склеротерапией не проводилась.

Лимфангиомы могут распространяться гораздо дальше, чем показывает УЗИ. Если есть какие-либо сомнения относительно размеров опухоли, показана дополнительная МРТ-томография.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения гигромы шейки матки, но операция может быть сложной, поскольку опухоль имеет тенденцию проникать в более глубокие ткани (см. Рис. 5.42 ). Форма с кистами большего размера может быть удалена хирургическим путем, но также проводится аспирация и инъекция склерозирующего вещества (см. Рис. 5.43 , рис. 5.44 , рис. 5.45 ).

5.2.4 Пиломатриксома

Пиломатриксома (кальцифицирующая эпителиома Малерба) — доброкачественная опухоль подкожной клетчатки. В центре содержатся клетки, насыщенные кератином, и кальцификации являются обычным явлением. Примерно половина поражений приходится на область головы и шеи. Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью в возрасте от 5 до 10 лет. Могут возникать множественные опухоли. Пиломатриксома встречается нередко, но ее редко визуализируют; следовательно, рентгенологи плохо знают характеристики визуализации.

При ультразвуковом исследовании поражение расположено поверхностно. Оно в основном овальное и неоднородно гиперэхогенное с затенением заднего слухового прохода. Гипоэхогенный ободок присутствует в большинстве поражений. Примерно в половине поражений перитуморальная ткань гиперэхогенна ( рис. 5.46 , рис. 5.47 , рис. 5.48 , рис. 5.49 ). Дифференциальный диагноз включает кальцинированный лимфатический узел, оссифицирующую гематому и гемангиому с флеболитами.

Рис. 5.46 Четырехлетний мальчик с преаурикулярной синюшной опухолью. На кончике околоушной железы видно четко очерченное поверхностное поражение (стрелка) со смешанной эхогенностью и гипоэхогенным ободком. Затенения сзади нет. Патология показала пиломатриксому. Рис. 5.47 Двухлетняя девочка с опухолью (стрелка) в медиальной части правой брови. Опухоль имеет смешанную эхогенность и гипоэхогенный ободок, что соответствует пиломатриксоме. a, b Рис. 5.48 Десятилетний мальчик с опухолью в правом предплечье. a Опухоль расположена в подкожной клетчатке, хорошо разграничена, имеет смешанную эхогенность и гипоэхогенный ободок. Также присутствует некоторое затенение заднего слухового прохода. b Силовая допплерография показывает некоторую васкуляризацию стенки. Рис. 5.49 Трехлетний мальчик с преаурикулярным отеком. Снова показана опухоль со смешанной эхогенностью и гипоэхогенным ободком. Кроме того, при этой пиломатриксоме присутствует некоторое затенение заднего слухового прохода.

Советы от профессионала

• Если вы обнаруживаете поверхностное поражение овальной формы с гетерогенной гиперэхогенностью, с затенением заднего слухового прохода и гипоэхогенным ободком, подумайте о пиломатриксоме.

5.2.5 Солидные опухоли

Фиброматоз Колли

Фиброматоз colli появляется у младенцев в первые недели жизни. Вероятно, он вызван ишемией мышцы. Хотя многие считают, что это кровоизлияние в мышцу, это не подтверждается патологоанатомическим исследованием или МРТ-визуализацией. У младенцев наблюдается либо отек шеи, либо кривошея. Большой процент пораженных младенцев рождается с тазовым предлежанием. Клиническое течение в основном доброкачественное, поэтому уместна выжидательная политика. Применение родителями пациентов с кривошеей активных физических упражнений с движениями головы часто является достаточной терапией. Хирургическое рассечение пораженной мышцы требуется редко.

Фиброматоз colli вызывает утолщение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это может поражать головку грудины, головку ключицы или обе головки мышцы. Поражение может быть гипо-, изо- или гиперэхогенным. Утолщение мышцы может быть очаговым или диффузным. Если поражены дистальные концы обеих головок мышцы, УЗИ показывает две опухоли ( рис. 5.50 , рис. 5.51 , рис. 5.52 ).

Рис. 5.50 Трехнедельная девочка. Поперечный вид нормального дистального отдела левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Хорошо видны головка грудины (стрелка) и ключичная головка (наконечник стрелки). a–c Рис. 5.51 Семинедельный мальчик с опухолью на правой шее в возрасте 2 недель. Он был доставлен с помощью кесарева сечения. a На сагиттальном снимке в правой грудино-ключично-сосцевидной мышце видно образование смешанной эхогенности (стрелки), совместимое с фиброматозной колли. b На поперечном снимке поражены обе головки мышцы (стрелки). c Левая мышца (стрелка) в норме. а–в Рис. 5.52 Трехнедельный мальчик, родившийся в тазовом предлежании, с опухолью левой шеи. Грудино-ключично-сосцевидная мышца была опухшей. a При поперечном осмотре через дистальный отдел мышцы виден отек головок грудины (S) и ключицы (C). b Другой пациент с опухшей правой мышцей (стрелка) и нормальной левой мышцей (наконечник стрелки) при сагиттальном осмотре.

Лимфаденопатия

Уровни лимфатических узлов

На шее здоровых детей полно лимфатических узлов, и они видны даже у младенцев. Нормальный лимфатический узел овальной формы, слабо эхогенный, с более эхогенной бугоркой. С помощью цветной допплерографии можно выявить сосуды в области рубца ( рис. 5.53 и рис. 5.54 ).

Рис. 5.53 Нормальный лимфатический узел рядом с яремной веной у 4-дневного мальчика (стрелка). Рис. 5.54 Нормальный лимфатический узел рядом с яремной веной у 4-летнего мальчика (стрелка).

Обычно используемая классификация расположения лимфатических узлов показана на рис. 5.55 . Узлы классифицируются в соответствии с их расположением на семи уровнях, как предложено Greene et al.

Рис. 5.55 Рисунок уровней шейных лимфатических узлов. Описание смотрите в тексте. Сплошная линия, проходящая через подъязычный хрящ, разделяет уровни 2 и 3. Пунктирная линия, проходящая через перстневидный хрящ, разделяет уровни 3 и 4.

Уровень 1 включает субментальные и подчелюстные узлы, расположенные на дне рта. Узлы на уровнях 2, 3 и 4 расположены вдоль внутренней яремной вены. Уровень 2 простирается от подъязычной кости вверх. Яремно-двуглавый узел (см. Ниже) входит в уровень 2. Уровень 3 простирается от подъязычной кости до перстневидного хряща. Уровень 4 простирается от перстневидного хряща до ключиц. Уровень 5 — это задний треугольник, который находится кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выше ключиц. Узлы уровня 6 расположены перед щитовидной железой. Узлы 7-го уровня находятся в верхнем средостении. При ультразвуковом исследовании классифицировать их сложнее, чем при КТ и МРТ, особенно у детей, не склонных к сотрудничеству.

Сонографические и клинические особенности

Большие узлы часто обнаруживаются у бессимптомных детей. Узлы размером более 1 см считаются патологическими. Ниже угла нижней челюсти, немного позади места соединения околоушной и подчелюстной желез, яремно-двуглавый узел может достигать 2 см у нормальных детей ( рис. 5.56 ).

Рис. 5.56 Нормальный лимфатический узел под углом левой нижней челюсти у 6-летнего мальчика (стрелка). Его размер составляет 2 см. Он упирается в край подчелюстной железы (наконечник стрелы).

Реактивные лимфатические узлы увеличены, но обычно сохраняют морфологию с эхогенной рубчатостью. При инфекциях верхних дыхательных путей и головы и шеи многие из этих реактивных узлов видны. Только на основании визуализации можно предположить конкретную патологию, но комбинация результатов сонографии и клинических признаков и симптомов лучше подходит для постановки полезного ограниченного дифференциального диагноза. Иногда необходима биопсия. При банальном лимфадените присутствуют увеличенные узлы. Инфекция часто регрессирует при антибактериальной терапии ( рис. 5.57 ).

Рис. 5.57 Четырехлетний мальчик с небольшой температурой и отеком левой области шеи. На УЗИ видно несколько увеличенных гипоэхогенных лимфатических узлов (стрелки). Мальчик быстро выздоровел благодаря антибактериальной терапии.

При некоторых инфекциях, таких как вызванные Bartonella henselae ( рис. 5.58 , рис. 5.59 , рис. 5.60 , рис. 5.61 ), и злокачественных новообразованиях узлы гипоэхогенные с потерей рубца, увеличенные и почти круглые. Эти признаки должны предупредить сонографа о возможном наличии серьезной патологии. При атипичной микобактериальной инфекции у ребенка часто на удивление нет симптомов, хотя можно увидеть сильно увеличенные узлы ( рис. 5.62 и рис. 5.63 ). Инфекция может сохраняться месяцами, и образование абсцесса в узлах может медленно прогрессировать. На более поздней стадии можно увидеть кальцификацию. Дно полости рта является распространенным очагом инфекции. На ранних стадиях наблюдается диффузный отек, который может прогрессировать до образования абсцесса ( рис. 5.64 ).

Рис. 5.58 Пятнадцатилетняя девочка с нетяжелой опухолью левой шеи в течение 2 недель. Было обнаружено несколько увеличенных, гипоэхогенных, почти круглых лимфатических узлов, возможно, злокачественная лимфома. Окончательный диагноз — инфекция Bartonella henselae (болезнь кошачьих царапин). a, b Рис. 5.59 Шестилетняя девочка с увеличением лимфатических узлов с обеих сторон шеи при физикальном осмотре. УЗИ показало большие сливающиеся образования, частично перфузированные (a), частично неперфузированные (b). Опухоль с левой стороны была удалена хирургическим путем. Окончательный диагноз — инфекция Bartonella henselae. Рис. 5.60 У полуторагодовалой девочки наблюдается незначительный отек правой области шеи и покраснение кожи над ней. УЗИ показывает довольно четко очерченную эхогенную массу (стрелки). Через 2 недели вид на УЗИ не изменился. Биопсия подтвердила Bartonella henselae инфекцию. a, b Рис. 5.61 Шестилетняя девочка с болезненным отеком в субментальной области. a Были видны несколько увеличенных лимфатических узлов. b На цветной допплерографии не было видно бессосудистых участков, следовательно, не было образования абсцесса. Ребенка лечили антибиотиками, направленными против Bartonella henselae. Масса разжижилась и была аспирирована. Полимеразная цепная реакция гноя была положительной на Bartonella henselae. a–c Рис. 5.62 Трехлетняя девочка с прогрессирующим отеком левой шеи на уровне 5. a Видны несколько увеличенных лимфатических узлов. b Месяц спустя обнаруживаются небольшие абсцессы (стрелка). c Компьютерная томография подтверждает образование абсцесса и демонстрирует распространение в парафарингеальное пространство (стрелки). Окончательным диагнозом была атипичная микобактериальная инфекция. а–в Рис. 5.63 Двухлетняя девочка с безболезненным прогрессирующим отеком левой области шеи. a Виден лимфатический узел диаметром 4 см с небольшой безэховой областью. Было обнаружено несколько других увеличенных узлов. b Три месяца спустя наблюдается образование абсцесса. Это вызвало сильный отек шеи с пурпурно–красной кожей. Абсцесс был дренирован. c Еще через 2 месяца абсцесс медленно уменьшился. На соседнем узле видно начало кальцификации (стрелка). a, b Рис. 5.64 Полуторагодовалый мальчик с прогрессирующим отеком подчелюстной области, напоминающим стенокардию Людвига. a Виден диффузный отек дна полости рта. Присутствовали несколько увеличенных лимфатических узлов. b Неделю спустя обнаружен небольшой абсцесс (стрелка). Его дренировали, и у мальчика было неосложненное выздоровление.

Воспаленные лимфатические узлы могут некротизироваться и образовывать абсцессы ( рис. 5.65 и рис. 5.66 ). Большой абсцесс с обломками, циркулирующими в его центре, легко диагностировать, но диагностика небольшого абсцесса может быть сложной. Цветная допплерография может показать отсутствие кровотока в лимфатическом узле. Иногда виден конгломерат узлов с некоторыми участками абсцессообразования.

Рис. 5.65 Четырехлетний мальчик. У него была ушная инфекция, за которой последовали лихорадка и опухание шеи. Его состояние улучшилось после 7-дневного курса антибиотикотерапии, но затем отек появился снова. Ультразвук показывает образование с гипоэхогенным центром. В этой области были видны движущиеся обломки. Было отсосано 15 миллилитров гноя, но абсцесс заполнился через 2 дня и был хирургически дренирован. Микроорганизмы не культивировались. a, b Рис. 5.66 Восемнадцатилетний юноша с очень сильной опухолью в боковой части шеи. на УЗИ обнаружен лимфатический узел длиной почти 3 см. Из-за упругости лимфатического узла была проведена эксцизионная биопсия. При патологоанатомическом исследовании злокачественных новообразований обнаружено не было. Биопсия осложнилась воспалением с образованием абсцесса. b На ультразвуковом исследовании эхогенная жидкость перемещалась в поверхностной части коллектора (стрелки).

Злокачественные лимфатические узлы, которые наблюдаются при лимфоме Ходжкина, неходжкинской лимфоме и лейкозе, в основном увеличены и гипоэхогенны с потерей эхогенной оболочки. Одни только сонографические признаки часто не позволяют провести дифференциацию от инфекционных причин ( рис. 5.67 , рис. 5.68 , рис. 5.69 , рис. 5.70 ). Надключичные лимфатические узлы считаются злокачественными, пока не доказано обратное.

Рис. 5.67 У четырнадцатилетнего мальчика наблюдается быстро прогрессирующий отек левой шеи, распространяющийся на надключичную область. Видны несколько гипоэхогенных, четко очерченных надключичных лимфатических узлов (стрелки). Патология показала крупноклеточную анапластическую лимфому. Рис. 5.68 Четырнадцатилетняя девочка с медленно растущей опухолью в левой области шеи. УЗИ показало гипоэхогенно увеличенный лимфатический узел медиальнее нижнего края околоушной железы. Нормальная эхогенная рубчик не видна. Эксцизионная биопсия показала болезнь Ходжкина. Рис. 5.69 Семилетний мальчик с прогрессирующим отеком левой части шеи в течение 5 месяцев. УЗИ демонстрирует увеличенный лимфатический узел с максимальным диаметром 4 см. Она слегка гипоэхогенная и однородная, и в ней отсутствует эхогенный центр. При патологии была выявлена парагранулема, легкая форма болезни Ходжкина. Рис. 5.70 Восемнадцатилетняя девушка с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2-го типа. Тиреоидэктомия была выполнена по поводу медуллярной карциномы. Во время наблюдения был отмечен повышенный уровень кальцитонина. Виден слегка увеличенный лимфатический узел с некоторыми микрокальцификатами (стрелка). Еще больше увеличенных узлов было на шее. Патология после рассечения шеи выявила метастатические лимфатические узлы.

5.2.6 Щитовидная железа

Щитовидная железа развивается из дна примитивной глотки, у основания языка, и спускается к нижней части шеи. По пути спуска проходит щитовидно-язычный проток, который в норме облитерируется. Остатки этого протока приводят к образованию кист щитовидно-язычного протока. Остатки ткани щитовидной железы могут сохраняться в этом тракте, или вся ткань щитовидной железы может быть остановлена где-то вдоль него.

Нормальная щитовидная железа состоит из двух долей, эхогенность которых сравнима с эхогенностью селезенки (см. рис. 5.8 , рис. 5.9 , рис. 5.10 ). Перемычкой между двумя долями является перешеек. В перешейке может присутствовать пирамидальная доля. При цветной допплерографии видна обильная перфузия железы.

Внематочная Щитовидная железа

Пациенты с эктопией щитовидной железы часто страдают гипотиреозом. Наиболее распространенное эктопическое расположение щитовидной железы — у основания языка. Если щитовидная железа не видна в ее нормальном расположении перед щитовидным хрящом, следует сделать снимок до дна рта ( рис. 5.71 и рис. 5.72 ). Радионуклидное сканирование может оказать значительную помощь.

a, b Рис. 5.71 Трехлетняя девочка с медленно растущей опухолью в верхней части правой шеи в течение 4 месяцев. a Ткани щитовидной железы в нормальном месте не обнаружено. b Образование на правой шейке на уровне подъязычной кости имеет смешанную эхогенность (стрелка). Цитологическое исследование показало наличие ткани щитовидной железы, следовательно, внематочную щитовидную железу. Рис. 5.72 Новорожденный с аномальным неонатальным скрининговым тестом на функцию щитовидной железы. Радионуклидное сканирование было неопределенным, возможно, язычная щитовидная железа. УЗИ показывает довольно эхогенное образование между подъязычной костью и основанием языка (стрелка).

Тиреоидит

Наиболее распространенной формой тиреоидита в детском возрасте является тиреоидит Хашимото, аутоиммунное заболевание ( рис. 5.73 ). На УЗИ железа увеличена с грубым рисунком. При цветной допплерографии перфузия нормальная, что отличает ее от болезни Грейвса, при которой кровоток увеличен ( рис. 5.74 ). При ультразвуковом исследовании болезнь Грейвса невозможно отличить от тиреоидита Хашимото; орган увеличен с грубым эхо-рисунком. При цветной допплерографии повышенная сосудистость изображается как “ад щитовидной железы”.

Рис. 5.73 Пятнадцатилетняя девочка с переутомлением. УЗИ показывает грубую, неоднородную щитовидную железу с несколькими небольшими узелками. Визуализация, клинические и лабораторные данные были совместимы с тиреоидитом Хашимото. a, b Рис. 5.74 Тринадцатилетняя девочка с гипертиреозом. a Щитовидная железа неоднородна и увеличена. b При цветной допплерографии — гиперваскулярная. Окончательным диагнозом была болезнь Грейвса.

Узлы щитовидной железы

Опухоли в щитовидной железе хорошо визуализируются с помощью ультразвука. Кисты легко диагностируются как эхопрозрачные образования с острыми стенками и усилением звука сзади ( рис. 5.75 и рис. 5.76 ). Солидные узелки могут быть одиночными ( рис. 5.77 и рис. 5.78 ) или множественными, также называемыми струмой ( рис. 5.79 ).

Рис. 5.75 Небольшая киста в левой доле щитовидной железы у 12-летней девочки. Рис. 5.76 Семнадцатилетняя девушка с медленно растущей опухолью слева от средней линии. На УЗИ была видна киста с неровной стенкой. Аспирация жидкости из кисты и цитологическая аспирация стенки кисты не выявили злокачественных клеток. Рис. 5.77 Одиночный узел щитовидной железы у 16-летней девочки, панорамный вид. При цитологическом исследовании обнаружены только доброкачественные клетки. Рис. 5.78 Одиночный гомогенный узел щитовидной железы (стрелка) у 13-летнего мальчика. Цитологическая аспирация была совместима с аденомой. (Любезно предоставлено Р. Р. ван Рейном, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды.) a, b Рис. 5.79 Шестнадцатилетняя девушка с опухолью в нижней части шеи, клинически — струма. a На ультразвуковом исследовании в обеих долях щитовидной железы были обнаружены множественные узлы, соответствующие многоузловой струме. b Узелки хорошо васкуляризованы.

Злокачественные опухоли щитовидной железы встречаются редко. Папиллярная карцинома встречается чаще, чем медуллярная ( рис. 5.80 ). Последнее заболевание связано с синдромом множественной эндокринной неоплазии ( рис. 5.81 ).

a, b Рис. 5.80 Шестнадцатилетняя девушка с увеличенной щитовидной железой. В правой доле был виден узелок размером 2 см, и в обеих долях присутствовали гипоэхогенные поражения с повышенной плотностью точечных образований (стрелки). a Поперечный вид правой доли. b Сагиттальный вид левой доли. Аспирационная цитология выявила злокачественные клетки. Обследование после тиреоидэктомии выявило папиллярную карциному в обеих долях. Рис. 5.81 Двенадцатилетний мальчик с множественной эндокринной неоплазией 2-го типа. Были обнаружены двусторонние гипоэхогенные поражения. Была выполнена тотальная тиреоидэктомия. Аномалия справа была микроинвазивной медуллярной карциномой. Поражение слева показало гиперплазию.

5.2.7 Слюнные железы

Околоушная и подчелюстная железы хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании (см. рис. 5.1 , рис. 5.2 , рис. 5.3 , рис. 5.4 , рис. 5.5 ). Подъязычная железа больше скрыта в нижней части рта (см. рис. 5.6 и рис. 5.7 ). Датчик с линейной матрицей частотой 17,5 МГц обеспечивает отличные изображения.

Поверхностная доля околоушной железы расположена в ветви нижних костей. Кзади околоушная железа обволакивает нижнюю челюсть. Глубокая доля находится на внутренней стороне нижней челюсти и, таким образом, в значительной степени скрыта от глаз. Околоушная железа обладает однородной эхогенностью. У детей старшего возраста могут присутствовать гипоэхогенные островки лимфоидной ткани.

Подчелюстная железа расположена ниже дна полости рта. Ее задняя часть огибает свободный край подъязычной мышцы. Она менее эхогенна, чем околоушная железа.

Подъязычную железу можно увидеть в нижней части рта, которая образована нижней челюстью и подъязычно-подъязычными мышцами.

Околоушная железа чаще подвергается заболеванию, чем другие железы. Инфекция, аутоиммунные заболевания и опухоли могут поражать околоушную железу ( рис. 5.82 и рис. 5.83 ). Распространенной картиной является железа с многочисленными небольшими гипоэхогенными поражениями. Это, например, наблюдается при ВИЧ-инфекции и болезни Шегрена ( рис. 5.84 , рис. 5.85 , рис. 5.86 ). Околоушная железа — излюбленное место детской гемангиомы (см. Рис. 5.39 ).

Рис. 5.82 Четырехлетний мальчик с прогрессирующим отеком и покраснением левой щеки. УЗИ показывает увеличение лимфатических узлов (стрелки) в левой околоушной железе. Очаг поражения был аспирирован дважды под ультразвуковым контролем. Во второй раз полимеразная цепная реакция на Bartonella henselae была положительной. После месяца антибактериальной терапии улучшения не наступило. Левую околоушную железу осушили, после чего отек и покраснение быстро исчезли. Рис. 5.83 Двухлетний мальчик с опухшей левой щекой в течение нескольких недель. На УЗИ левая околоушная железа была очень неоднородной и содержала множественные гипоэхогенные образования, вероятно, лимфатические узлы. Мальчика лечили пероральными антибиотиками, после чего отек исчез. Окончательным диагнозом был бактериальный паротит. a, b Рис. 5.84 Одиннадцатилетняя девочка, известно, что у нее болезнь Шегрена. В течение месяца она ощущала нарастающую болезненность левой щеки. УЗИ показывает тонкие гипоэхогенные поражения в обеих околоушных железах, более (a) левосторонние, чем (b) правосторонние, совместимые с болезнью Шегрена. a, b Рис. 5.85 Семнадцатилетняя девушка с болезнью Шегрена. Небольшие гипоэхогенные поражения были видны в (a) левой околоушной железе и (b) левой подчелюстной железе. С правой стороны слюнные железы были в норме. Рис. 5.86 Десятилетний мальчик с двусторонним отеком щек. На УЗИ в обеих околоушных железах обнаружены множественные небольшие гипоэхогенные поражения. Через несколько недель опухоли исчезли. Окончательный клинический диагноз не был поставлен.

Закупорка протока подъязычной железы может вызвать кистозное расширение протока, называемое ранулой. Оно проявляется опухолью под языком. Большинство ранулевых грыж возникают через дефект подъязычной мышцы в подчелюстное пространство, и в этом случае их называют погружающимися ранулами. Ультразвуковое исследование дна полости рта может продемонстрировать эти повреждения ( рис. 5.87 ).

Рис. 5.87 Тринадцатилетний мальчик с опухолью в нижней части рта. Видно кистозное поражение (наконечник стрелки) левой подъязычной железы, совместимое с ранулой. Обратите внимание на изогнутую подъязычную мышцу (стрелки).

Сиалолиты редко встречаются у детей. Более 80% встречаются в подчелюстной железе. УЗИ может продемонстрировать камни с затенением сзади и расширенный проток ( рис. 5.88 ). Железа может быть увеличена.

a, b Рис. 5.88 Двенадцатилетний мальчик с болью в левой нижней части рта более года. Проток подчелюстной железы расширен (стрелка, a) и виден сиалолит (стрелка, b) с затенением сзади. (Любезно предоставлено Р. Р. ван Рейном, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды.)

Опухоли слюнных желез редко встречаются у детей. Наиболее распространенными доброкачественными опухолями являются плеоморфная аденома ( рис. 5.89 ) и гемангиома (см. Рис. 5.39 ). Большинство опухолей локализуется в околоушной железе. Примерно треть опухолей слюнных желез в детской возрастной группе являются злокачественными. Опять же, чаще всего поражается околоушная железа, и мукоэпидермоидная карцинома является наиболее распространенным типом.

a, b Рис. 5.89 Двенадцатилетняя девочка с опухолью в левой части дна рта. a В подчелюстной железе видна гипоэхогенная масса. b В очаге поражения имеется некоторая перфузия. Патология: плеоморфная аденома. (Любезно предоставлено Р. Р. ван Рейном, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды.)

У пациентов с чрезмерным слюнотечением (сиалорея) инъекция ботулинического токсина А (ботокса А) под ультразвуковым контролем в околоушную и подчелюстную слюнные железы может уменьшить слюнотечение и улучшить уход за пациентом ( рис. 5.90 ). Мы вводим по 1 мл, содержащему 25 единиц, в каждую железу, но объем и доза в разных учреждениях сильно различаются. Всегда производите аспирацию перед инъекцией, чтобы предотвратить внутрисосудистое отложение.

Рис. 5.90 Инъекция ботокса в подчелюстную железу. Игла (стрелка) видна под ультразвуковым контролем.

5.2.8 Вилочковая железа

У младенцев вилочковую железу можно визуализировать через надкостничную выемку. Вилочковая железа обеспечивает акустическое окно для более глубоких структур средостения, особенно крупных сосудов. Чем старше ребенок, тем более ограничен доступ к сонографии из-за более выраженного окостенения хрящевых частей грудины и ребер и относительной усадки тимуса.

У младенцев вилочковая железа гипоэхогенная с эхогенным положением. С возрастом эхогенность тимуса становится более точечной ( рис. 5.91 , рис. 5.92 , рис. 5.93 , рис. 5.94 ).

Рис. 5.91 Тимус (стрелка) у 26-недоношенного ребенка. a, b Рис. 5.92 Вилочковая железа (стрелки) у доношенного новорожденного на (a) поперечном и (b) сагиттальном снимках. Рис. 5.93 Тимус (стрелка) у 6-летней девочки имеет точечную эхогенность. a–c Рис. 5.94 Поперечные (a) и сагиттальные (b) изображения тимуса (стрелки) у 9-летнего мальчика. Вилочковая железа имеет грубую эхогенность. c Очень грубая точечная вилочковая железа (стрелки) у 12-летнего мальчика.

Тимус может быть вовлечен в развитие злокачественных новообразований лимфатической системы, но у этих пациентов визуализация проводится в основном с помощью компьютерной томографии или МРТ.

Ультразвуковое исследование может быть полезно новорожденным и младенцам с широким верхним отделением средостения на простых пленках, у которых сохраняются сомнения относительно природы расширения. С помощью ультразвука легко продемонстрировать наличие нормальной большой вилочковой железы ( рис. 5.95 ).

a–c Рис. 5.95 Пятимесячный мальчик с лихорадкой в течение 5 дней и повышенным количеством лейкоцитов. a На простом снимке грудной клетки видно образование в левой верхушке (стрелка). Врачи заподозрили опухоль. b Компьютерная томография показывает образование, соответствующее большой вилочковой железе (стрелка). c Дополнительное ультразвуковое исследование убедило клиницистов в том, что опухоль действительно была большой вилочковой железой (стрелка).

Эктопическая ткань Вилочковой железы

Вилочковая железа опускается в течение жизни плода от верхней части шейки к ее загрудинному расположению. На этом пути опускания можно обнаружить остатки ткани вилочковой железы или целую долю вилочковой железы. Это могут быть кистозные или солидные опухоли. Первые также называются кистами тимофарингеального протока. Может быть соединение с грушевидной пазухой. Эти остатки чаще всего являются случайной находкой вследствие более широкого использования ультразвука. Повреждения в основном небольшие и клинически незаметные. В ретроспективном исследовании более 25 000 пациентов, получавших лечение по поводу поражений головы и шеи, было обнаружено только три случая эктопии шейки матки в виде образования тимуса. Было описано, что остатки тимуса в щитовидной железе довольно часто наблюдаются с помощью современных ультразвуковых зондов.

Вид сонографии зависит от возраста ребенка, поскольку с возрастом увеличивается эхогенность и грубость тимуса. Знание сонографических характеристик стареющего тимуса позволяет диагностировать шейные остатки тимуса ( рис. 5.96 и рис. 5.97 ).

a a–c Рис. 5.96 Случайное обнаружение образования в левой части шеи при магнитно-резонансной томографии у 8-месячного мальчика (стрелка). Он отслеживал интенсивность сигнала ткани тимуса (наконечник стрелки) во всех последовательностях импульсов. b Ультразвук подтверждает эктопию ткани вилочковой железы (стрелка), которая имеет те же сонографические характеристики, что и ортотопическая вилочковая железа (наконечник стрелки). a, b Рис. 5.97 Двухлетний мальчик с опухолью в правой части шеи. a Ультразвуковое исследование демонстрирует образование с грубой эхот-структурой, совместимое с тканью тимуса. b Сравнение эхот-структур эктопированной тимуса (стрелка, слева) и ортотопической тимуса (наконечник стрелки, справа).

5.2.9 Различные поражения

В дополнение к аномалиям, описанным на предыдущих страницах, могут возникать и другие, более редкие поражения. Некоторые из них упомянуты в этом разделе.

Липомы ( рис. 5.98 ) не так уж редки, но нечасто визуализируются с помощью ультразвука. Природа образования часто ясна по клиническим признакам. Врач может захотеть узнать, ограничено ли поражение подкожной клетчаткой или проникает в более глубокие структуры, такие как мышцы. Если поражение четко очерчено, достаточно одного ультразвука. На снимке будет видно образование, напоминающее подкожный жир. Если есть сомнения относительно границ липомы и нельзя исключить более глубокую инфильтрацию, следует провести МРТ-визуализацию, если предполагается удаление.

Рис. 5.98 Восемнадцатилетний юноша с мягкой припухлостью на тыльной стороне шеи в течение нескольких недель, клинически и сонографически липома. Поражение имеет смешанную эхогенность и хорошо разграничено.

Шейное ребро может быть представлено в виде твердого надключичного образования. Ультразвук может выявить природу образования. Это эхогенная структура, которая может иметь гипоэхогенное хрящевое покрытие ( рис. 5.99 ). В более глубоких структурах шеи оно исчезает. Простая пленка входного отверстия грудной клетки может подтвердить наличие шейного ребра.

a, b Рис. 5.99 У шестилетней девочки, по словам матери, наблюдается медленно прогрессирующее твердое образование в правой области шеи. а УЗИ показывает эхогенное поражение (стрелка) с акустическим затенением и гипоэхогенным ободком, вероятно, хрящевой. b На простом снимке грудного отдела видны двусторонние шейные ребра (стрелки), правая сторона больше левой.

Параганглиомы — это редкие опухоли, которые могут возникать спорадически или в наследственных формах с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2–го типа, болезнью фон Гиппеля-Линдау и / или нейрофиброматозом 2-го типа. При семейной форме параганглиомы часто бывают множественными. Они могут быть представлены в виде образования на шее, расположенного в месте бифуркации сонной артерии ( рис. 5.100 ). Они слабо эхогенны и хорошо перфузируются.

a, b Рис. 5.100 Восемнадцатилетний юноша знал об опухоли в правой части шеи в течение полутора лет. При пальпации ощущалась твердая припухлость глубоко в грудино-ключично-сосцевидной мышце. а УЗИ показывает хорошо очерченную твердую массу под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. b Поражение хорошо перфузировано, но не обильно. Патологическое исследование эксцизионной биопсии показало параганглиому.

Следует подозревать, что опухоли средней линии черепа имеют нейрогенное происхождение. Хотя многие из них окажутся эпидермоидными кистами, может возникнуть небольшое менингоцеле или менингоэнцефалоцеле ( рис. 5.101 ).

Рис. 5.101 Трехмесячный мальчик с хейлогнатопалатошизисом и опухолью по средней линии черепа. УЗИ показывает поверхностное хорошо очерченное овальное поражение (стрелка) с внутричерепным расширением. Магнитно-резонансная томография показала небольшое менингоцеле.

Кефалогематома — это субпериостальная гематома, чаще всего локализующаяся над теменной костью, иногда с двух сторон. Это клинический диагноз, но родители могут беспокоиться, потому что кефалогематома может долго рассасываться или перестраиваться в череп. УЗИ показывает скопление жидкости с различным количеством свернувшейся крови ( рис. 5.102 ). Поверхностная надкостница начинает кальцинироваться в течение нескольких недель ( рис. 5.103 ). Примечательно, что гематома часто образует артефакт зеркального отражения, который не следует принимать за скопление внутричерепной жидкости, как при эпидуральной гематоме.

Рис. 5.102 Восемнадцатидневный мальчик с отеком теменной области, который развился через 1 день после нормальных родов. УЗИ показывает формирующуюся гематому, соответствующую кефалогематоме. Обратите внимание на начало кальцификации в приподнятой надкостнице (наконечник стрелы). Также обратите внимание на артефакт зеркального отражения, который можно принять за эпидуральную гематому (стрелки). a, b Рис. 5.103 Двухмесячный мальчик с очень сильной припухлостью в теменной области с момента рождения. УЗИ (a) показывает безэховое скопление с очень эхогенной стенкой. Обычная пленка (b) подтверждает наличие кальцифицирующей кефалогематомы.

В качестве странности показаны изображения костной локализации острого миелоидного лейкоза, называемой хлоромой ( рис. 5.104 ). Обратите внимание на остроконечный вид периостальной реакции.

Рис. 5.104 Годовалый мальчик, которого лечили 2 месяца назад от острого миелоидного лейкоза, который проявился опухолями на затылке, которые оказались хлоромами. Теперь его мать заметила образование на левой щеке. УЗИ показывает гипоэхогенное поражение, исходящее с левой стороны нижней челюсти (стрелки). На ней имеются эхогенные линии, перпендикулярные нижней челюсти, что указывает на периостальную реакцию. Патологоанатомическое исследование показало новую хлорому.

В области головы и шеи у детей может возникать большое разнообразие опухолей. Вот некоторые из них: тератома ( рис. 5.105 ), доброкачественная фиброзная гистиоцитома, миофиброма ( рис. 5.106 ), эстезионейробластома, саркома Юинга, фибросаркома, гигантоклеточная гранулема, гистиоцитоз клеток Лангерганса, нейробластома ( рис. 5.107 ), нейрофиброма, остеохондрома и рабдомиосаркома. Все они редки и редко диагностируются только с помощью ультразвука.

a, b Рис. 5.105 Новорожденный мальчик с большим образованием в области шеи. a Ультразвук показывает образование с твердой тканью и кистами. b Это подтверждается магнитно-резонансным снимком с Т2-взвешенным корональным анализом. Диагноз — незрелая тератома. Опухоль была успешно удалена. (Любезно предоставлено Р. Р. ван Рейном, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды.) a, b Рис. 5.106 Новорожденный мальчик с твердым эритематозным образованием на правой щеке. a УЗИ показывает образование со смешанной эхогенностью. b При цветном допплерографическом исследовании кровоток практически не обнаруживается. Сонографический дифференциальный диагноз включал дермоидную кисту и атерому, но патология была совместима с миофибромой. Позже были обнаружены множественные миофибромы печени. Пациентка получала химиотерапию. a–d Рис. 5.107 Годовалый мальчик с медленно прогрессирующим отеком шеи в течение 2 месяцев. Ультразвуковое исследование (a, b) показывает хорошо отграниченную, умеренно перфузированную массу смешанной эхогенности. Магнитно-резонансная томография (c, d) показывает неоднородную массу, сдавливающую глотку. Окончательный диагноз: нейробластома. (Любезно предоставлено Р. Р. ван Рейном, Академический медицинский центр (AMC), Амстердам, Нидерланды.)

Советы от профессионала

• Кефалогематома часто является зеркальным отражением артефакта, который не следует принимать за эпидуральную гематому.