ВОПРОСЫ
1a У 21-летней женщины обнаружена пальпируемая безболезненная опухоль в передней части шеи. Показаны ультразвуковые изображения шеи чуть ниже уровня подъязычной кости. Наиболее вероятный диагноз:
A. Киста 2-й жаберной расщелины
B. Киста щитовидно-язычного протока
C. Гнойный лимфатический узел
D. Кистозные узловые метастазы
Просмотреть ответ
1b В какой из следующих ситуаций показана предоперационная сцинтиграфия щитовидной железы пациентам с кистами щитовидно-язычного протока?
A. Когда с помощью сонографии определяется нормальная щитовидная железа
B. Когда нормальная щитовидная железа не выявляется с помощью сонографии
C. Когда внутри кисты обнаружен солидный сосудистый компонент
D. Когда внутри кисты не обнаружен солидный сосудистый компонент
Просмотреть ответ
2 Пунктатных эхогенных очага выявляются внутри узла щитовидной железы. Определение того, какие из следующих дополнительных признаков визуализации позволили бы предположить, что эхогенные очаги являются коллоидными, в отличие от микрокальцинатов?
A. Задняя акустическая тень
B. Артефакт «Хвост кометы»
C. Повышенный из-за передачи
D. Артефакт рефракции
Просмотреть ответ
3 Определение того, какие из следующих признаков визуализации шейного лимфатического узла могут свидетельствовать о злокачественности?
A. Круглая форма
B. Диаметр короткой оси 6 мм
C. Гиперэхогенный рубец
D. Внутренние сосуды
Просмотреть ответ
4 Согласно консенсусному заявлению Общества радиологов по ультразвуку 2005 года (SRU) и рекомендациям Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) 2015 года, каков следующий наилучший шаг в лечении выявленного поражения щитовидной железы диаметром 1,6 см?
A. Аспирация тонкой иглой
B. МРТ для дальнейшей характеристики
C. ПЭТ-КТ
D. Дополнительное лечение не требуется
Просмотреть ответ
5a Американский колледж радиологии сформировал Комитет по случайным исследованиям щитовидной железы для лечения случайных узлов щитовидной железы (ITN), обнаруженных при визуализации в 2013 году. Согласно рекомендациям, опубликованным в феврале 2015 г., случайно обнаруженные узлы щитовидной железы при КТ, МРТ и дополнительном ультразвуковом исследовании щитовидной железы (например, каротидной допплерографии) без подозрительных признаков в общей популяции подразделяются на стратификацию на основе каких двух основных критериев?
A. Клинические симптомы и пол пациента
B. Возраст пациента и размер узла щитовидной железы
C. Форма и количество узелков
D. Стратификация риска и появление узелков
Просмотреть ответ
5b 41-летнему мужчине была сделана компьютерная томография легких по поводу одышки, на которой был обнаружен случайный гипоаттенуирующий узелок диаметром 1,2 см, ограниченный правой долей щитовидной железы. Визуализированные лимфатические узлы у основания шеи, измеренные по короткой оси менее 8 мм. Согласно упомянутому выше техническому документу о случайно обнаруженных узлах щитовидной железы, какой следующий шаг в лечении был бы наиболее подходящим?
A. Рекомендуем дальнейшее обследование с помощью УЗИ щитовидной железы.
B. Рекомендуем дальнейшее обследование с помощью УЗИ щитовидной железы и биопсии под ультразвуковым контролем.
C. Рекомендовать направление к эндокринологу.
D. Дальнейшее обследование не рекомендуется.
Просмотреть ответ
6a 35-летняя женщина, в остальном здоровая, была направлена на УЗИ после того, как при физикальном осмотре у нее было отмечено диффузное увеличение щитовидной железы, а функциональные тесты щитовидной железы были ненормальными. После осмотра на УЗИ и дальнейших расспросов она сообщает о прибавке в весе и запорах. Наиболее вероятный диагноз:
A. Многоузловой зоб
Болезнь Б. Грейвса
C. Гипотиреоз, вызванный радиацией /радиоактивным йодом
Тиреоидит Д. Хашимото
Э. де Кервен (подострый гранулематозный) тиреоидит
Просмотреть ответ
6b Тиреоидит Хашимото связан с повышенной частотой злокачественных новообразований какого типа?
A. Анапластический рак щитовидной железы
B. Медуллярная карцинома щитовидной железы
C. Неходжкинская лимфома щитовидной железы
D. Метастатическое заболевание щитовидной железы
Просмотреть ответ
7 46-летняя женщина с безболезненным отеком обеих околоушных желез и сухостью во рту была направлена на ультразвуковое исследование шеи. После анализа результатов ультразвукового исследования наиболее вероятным диагнозом является:
A. Лимфоэпителиальные кисты, связанные с ВИЧ
B. Sjögren syndrome
Опухоль C. Warthin
D. Плеоморфная аденома
Просмотреть ответ
8a 18-летняя женщина обратилась к своему семейному врачу с жалобой на опухоль шеи. Предоставлены изображения УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов бокового отдела. Каковы наиболее вероятные диагнозы и соответствующее лечение?
A. Многоузловой зоб; повторное ультразвуковое исследование через 1 год.
B. Множественные коллоидные кисты по всей щитовидной железе; дальнейшее наблюдение не показано.
C. Диффузный склерозирующий вариант папиллярного рака щитовидной железы; биопсия с последующей тотальной тиреоидэктомией и диссекцией шейных лимфатических узлов.
D. Диффузное метастатическое заболевание в щитовидную железу; для выявления первичной злокачественной опухоли рекомендуется дальнейшая визуализация грудной клетки, брюшной полости и таза с помощью компьютерной томографии.
E. Хронический лимфоцитарный тиреоидит; тесты функции щитовидной железы и прием синтетроида по показаниям.
Просмотреть ответ
8b Какие из перечисленных ниже сонографических признаков с наибольшей вероятностью связаны с доброкачественным узлом щитовидной железы?
A. Край колосовидного или дольчатого узелка
B. Микрокальцификации
C. Форма выше, чем в ширину
D. Расширение за пределы капсулы щитовидной железы
E. Губчатая композиция
Просмотреть ответ
9a Мужчине средних лет с гиперпаратиреозом было проведено ультразвуковое исследование и сканирование технецием-99м сестамиби. Какова наиболее вероятная причина этой сонографической аномалии?
A. Почечная недостаточность
B. Карцинома паращитовидной железы
C. Паратироматоз
D. Рак щитовидной железы
Просмотреть ответ
9b Какая наиболее частая причина персистирующего или рецидивирующего гиперпаратиреоза возникает после паратиреоидэктомии?
A. Отсутствовала паращитовидная железа в нормальном положении во время предыдущей операции
B. Повторный рост удаленной опухоли
C. Рецидивирующий рак паращитовидной железы
D. Гиперфункционирующая эктопическая ткань паращитовидной железы
Просмотреть ответ
10a После недавней инфекции верхних дыхательных путей женщина средних лет обратилась к своему врачу с жалобами на боль в передней части шеи, потерю веса, отставание век и синусовую тахикардию, который назначил УЗИ щитовидной железы (рис. 1 и 2). Три недели спустя боль в шее усилилась, и было проведено повторное ультразвуковое исследование (показано здесь) (рис. 3). Какой наиболее вероятный диагноз?
Тиреоидит А. Де Кервена
Болезнь Б. Грейвса
C. Рак щитовидной железы
D. Лимфома щитовидной железы
Рис. 1 |
Рис. 2 |
Рис. 3 |
Просмотреть ответ
10b Что, как ожидается, покажет сканирование щитовидной железы с содержанием йода-123 на ранней стадии подострого тиреоидита?
A. Снижение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой
B. Повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
C. Нормальное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
Просмотреть ответ
11 Пациенту с тиреомегалией и гиперпаратиреозом проводится ультразвуковое исследование. Изображения, первоначально полученные с помощью высокочастотного преобразователя 15 МГц, показывают только поверхностный аспект расплывчатого гипоэхогенного узелка глубоко в правой средней доле с плохим цветным доплеровским потоком. Что может сделать специалист по ультразвуковому исследованию, чтобы улучшить глубину проникновения и цветовую доплеровскую чувствительность потенциальной аденомы паращитовидной железы?
A. Переключитесь на низкочастотный преобразователь.
B. Увеличьте настенный фильтр.
C. Включите пространственное компаундирование.
D. Увеличьте цветовое доплеровское усиление.
Просмотреть ответ
12 Показанный здесь узел щитовидной железы был обнаружен у молодой женщины, проходившей обследование на предмет пальпируемого узла щитовидной железы. Какова аномалия и клиническое значение находки, показанной стрелкой?
A. Вибрация тканей, возникающая в жестких узелках из-за соседнего турбулентного высокоскоростного потока в сонной артерии у пациентов со стенозом сонной артерии высокой степени тяжести
B. Затемнение преломляющих краев, возникающее на стыке тканей с разной скоростью распространения звука, увеличивает вероятность того, что узелок злокачественный
C. Акустический поток по краю узелка, вызванный нагревом ткани звуковыми волнами высокой энергии
D. Вымывание капсул из узлов щитовидной железы после инфузии микропузырьков, которое было связано с повышенным риском злокачественного новообразования
Просмотреть ответ
13 Специалист по ультразвуковому исследованию обеспокоен аномалией на изображениях щитовидной железы, которые он получил у молодого пациента, получившего тупую травму шеи. После просмотра предоставленного изображения, какая из следующих причин является наиболее вероятной и наилучший план действий?
A. Произошла неисправность кристалла датчика, и после замены датчика с помощью сонографа необходимо получить дополнительные изображения.
B. Обнаружение подозрительно на гематому щитовидной железы, и для дальнейшего обследования следует рекомендовать компьютерную томографию шеи.
C. Присутствует артефакт, называемый полосчатостью фокальной зоны, и повторные изображения могут быть получены после уменьшения количества фокальных зон.
D. Внешний вид обусловлен плохим контактом датчика с кожей, и повторные изображения могут быть получены после нанесения большего количества сонографического геля.
Просмотреть ответ
14 Мужчине 65 лет с опухолью в области шеи и болью в левой ключице были получены следующие изображения. Какое из результатов сонографии, показанных ниже, является наиболее важным?
A. Неровный край узла щитовидной железы
B. Поражение ключицы
C. Размер узла щитовидной железы
D. Консистенция твердых и гипоэхогенных узелков
Просмотреть ответ
15 В модели Just Culture, предложенной Дэвидом Марксом, реакция на ошибку или близкий промах определяется причиной ошибки, а не серьезностью события. В этой среде управление поведением людей, подверженных риску, осуществляется с помощью:
A. Меры по исправлению положения
B. Утешение
C. Создание стимулов для лучшего выбора
D. Карательные средства
Просмотреть ответ
16 У 37-летней женщины обнаружен безболезненный пальпируемый узелок перед правым ухом. Какой наиболее вероятный диагноз?
Опухоль A. Warthin
B. Аденоидно-кистозный рак
C. Мукоэпидермоидная карцинома
D. Плеоморфная аденома
Просмотреть ответ
17 Какой из параметров, перечисленных на ультразвуковом дисплее, указывает на риск нагрева тканей во время данного ультразвукового исследования?
A. TIS
B. ТИБ
C. MI
D. THI
Просмотреть ответ
18 52-летний мужчина обратился за тонкоигольной аспирационной биопсией безболезненной опухоли на правой шее под ультразвуковым контролем. Что из перечисленного с наибольшей вероятностью присутствует в тонкоигольном аспирате?
A. Злокачественные клетки
B. Туберкулезный лимфаденит с микобактериями
C. Коллоидный
D. Макрофаги, насыщенные гемосидерином
Просмотреть ответ
1a Ответ B. Киста щитовидно-язычного протока (TDC) является наиболее распространенным врожденным образованием на шее. Он расположен по средней линии (75%) или немного отклонен от средней линии (25%) в передней части шеи. Большинство TDCS расположены либо на уровне (15%), либо непосредственно под (65%) подъязычной костью. Чаще всего они проявляются в виде постепенно увеличивающегося безболезненного образования по средней линии шеи у детей или молодых взрослых. Неосложненный ВМТ может проявляться как безэховая, хорошо очерченная киста с повышенной сквозной передачей или может быть псевдотвердой по внешнему виду с однородным внутренним эхо-сигналом низкого уровня из-за наличия белковой жидкости, кристаллов холестерина и кератина. TDCS с предшествующей инфекцией или кровоизлиянием могут выглядеть как гетерогенные сложные кисты с внутренним эхо-сигналом.
Киста 2-й жаберной щели (ОЦК) обычно представляет собой кистозное образование на шее, расположенное кзади от подчелюстной железы, латеральнее сонного пространства и кпереди от грудино-ключично-сосцевидного отростка. Большинство 2-х БЦЖ находятся на уровне угла нижней челюсти или непосредственно каудально от него. Гнойный лимфатический узел обычно проявляется в виде болезненного образования на шее с эритемой кожи, лихорадкой, недостаточным приемом внутрь и повышенным количеством лейкоцитов. Кистозные узловые метастазы чаще всего возникают при плоскоклеточном раке верхних отделов пищеварительного тракта и папиллярном раке щитовидной железы. Узлы часто множественные, и на УЗИ обычно обнаруживается солидный компонент с аномальной сосудистостью.
1b Ответ B. Наличие нормальной щитовидной железы должно быть подтверждено во время предоперационного ультразвукового исследования щитовидной железы, потому что, если эктопированная ткань щитовидной железы в щитовидной железе является единственной функционирующей тканью щитовидной железы пациента, тогда резекция эктопированной щитовидной железы с кистой вызовет гипотиреоз. Предоперационной идентификации нормальной щитовидной железы на ультразвуковом исследовании достаточно, чтобы исключить диагноз эктопической ткани щитовидной железы, и помогает избежать сцинтиграфии щитовидной железы, которая должна быть сведена к минимуму, по возможности, особенно у педиатрических пациентов.
Наличие солидного сосудистого компонента в ВМТ должно вызывать подозрение на рак щитовидно-язычного протока. Для подтверждения диагноза перед операцией может быть выполнена тонкоигольная аспирация (FNA). Карцинома щитовидно-язычного протока является редким осложнением ТДК, встречающимся <в 1% случаев.
Ссылки: Ахуджа АТ, Вонг К.Т., Кинг А.Д. и др. Визуализация кисты щитовидно-язычного протока: самое необходимое. Clin Radiol 2005;60(2):141-148.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 229-230.
Kutuya N, Kurosaki Y. Сонографическая оценка кист щитовидно-язычного протока у детей. J Ультразвуковое исследование 2008;27(8):1211-1219.
2 Ответа B. Артефакт хвоста кометы — это форма артефакта реверберации. Идентификация выступающего (> 1 мм) артефакта в виде хвоста кометы после линейного эхо-сигнала в узле щитовидной железы является ключевым признаком коллоидной визуализации. Статья Malhi et al. показано, что небольшие (<1 мм) артефакты в виде хвоста кометы могут быть видны позади эхогенных очагов в злокачественных узлах.
Акустическое затенение создается дистальнее сильно ослабляющего объекта, такого как кальциноз. Микрокальцинаты в узлах щитовидной железы часто слишком малы, чтобы создать заднюю акустическую тень. Усиленная сквозная передача происходит после слабо ослабляющего материала. В то время как увеличение за счет просвечивания может быть замечено после коллоидной кисты, нельзя ожидать, что оно будет видно после эхогенного очага коллоида. Артефакт преломления возникает, когда ультразвуковой луч проходит через два соседних материала с разной скоростью распространения звука. Этот артефакт приводит к неправильному расположению объектов на изображении.
Ссылки: Фельдман М.К., Катьял С., Блэквуд М.С. Артефакты США. Рентгенография 2009;29(4):1179-1189.
Фратс М.К., Бенсон К.Б., Шарбоно Дж.У. и др. Лечение узлов щитовидной железы, обнаруженных у НАС: заявление консенсусной конференции Общества радиологов по ультразвуковому исследованию 1. Радиология 2005;237(3):794-800.
Малхи Х., Беланд, доктор медицинских наук, профессор и др. Эхогенные очаги в узлах щитовидной железы: значение задних акустических артефактов. AJR Am J Рентген 2014;203(6):1310-1316.
3 Ответа A. Доброкачественные или реактивные шейные лимфатические узлы, как правило, имеют овальную форму, тогда как злокачественные лимфатические узлы, как правило, круглые с отношением короткой оси к длинной >0,5. Нет единого мнения относительно диаметра шейных лимфатических узлов по короткой оси. Могут увеличиваться как злокачественные, так и реактивные лимфатические узлы. Эхогенный бугорок, соприкасающийся с окружающей околоносовой жировой клетчаткой, считается доброкачественным образованием. Эхогенный бугорок может не быть виден в лимфатических узлах меньшего размера <5 мм. Иногда злокачественные узлы имеют эхогенную рубочку, поэтому этот признак не следует рассматривать как диагностический признак доброкачественного лимфатического узла сам по себе. В доброкачественных или реактивных лимфатических узлах ожидаются сосудистые бугорки. Злокачественные лимфатические узлы могут иметь периферическую васкуляризацию.
Ссылка: Ин М., Бхатия КСС, Ли Ю. П. и др. Обзор ультрасонографии злокачественных узлов шеи: оттенки серого, допплерография, контрастирование и эластография. Визуализация рака 2013;13(4):658-669.
4 Ответа D. Это поражение безэховое с усилением звука сзади, что говорит нам о кистозном поражении доброкачественного характера. Солидного или узлового компонента нет. Согласно консенсусному заявлению SRU и рекомендациям ATA 2015 года, аспирация тонкой иглой не требуется при полностью кистозных поражениях. МРТ и ПЭТ-КТ не играют роли в дальнейшей характеристике узлов щитовидной железы.
Ссылки: Frates MC, Benson C.Б., Charboneau J.w и др. Лечение узлов щитовидной железы, обнаруженных у НАС: заявление консенсусной конференции Общества радиологов по ультразвуковому исследованию 1. Радиология 2005;237(3):794-800.
Хауген Б.Р., Александр Э.К., Библер К.К. и др. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по ведению взрослых пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы 2015 года: Целевая группа по узлам щитовидной железы и дифференцированному раку щитовидной железы Американской ассоциации щитовидной железы. Щитовидная железа 2016;26(1):1-133.
5a Ответ B. Американский колледж радиологии сформировал Комитет по случайным исследованиям щитовидной железы для предоставления рекомендаций по лечению узлов щитовидной железы, обнаруженных при медицинской визуализации (кроме специального УЗИ щитовидной железы), о которых ранее не подозревали. Рекомендации комитета были опубликованы в белой книге в феврале 2015 года. Целями комитета были определение того, какие случайно обнаруженные узлы щитовидной железы следует подвергнуть ультразвуковому исследованию щитовидной железы, снижение затрат и рисков, связанных с последующим ультразвуковым исследованием и ФНО щитовидной железы (тонкоигольной аспирацией), а также достижение согласованности в отчетности и лечении случайных узлов щитовидной железы и предоставление рекомендаций рентгенологам, которые обеспокоены тем, что не сообщают или не рекомендуют дополнительное обследование при случайных узлах щитовидной железы, которые позже окажутся клинически важными.
Известно, что узлы щитовидной железы очень распространены, обнаруживаются до 50% пациентов без заболеваний щитовидной железы в анамнезе, и большинство этих узлов множественные. До 25% пациентов обнаруживают узел щитовидной железы случайно при прохождении КТ и МРТ (которые включают щитовидную железу). Частота злокачественных новообразований зависит от способа обнаружения узла. В крупных популяционных исследованиях большинство случайно обнаруженных узлов щитовидной железы при ультразвуковом исследовании были доброкачественными (частота злокачественных новообразований составила 1,6% у пациентов с 1 или более узлами). С другой стороны, когда на 18 ФДГ-ПЭТ-снимках наблюдается очаговое поглощение узелка, от 33% до 35% являются злокачественными. Хотя аутопсийные исследования показали, что фоновая частота папиллярного рака щитовидной железы достигает 36% случаев заболевания щитовидной железы, большинство из них представляют собой хорошо дифференцированные небольшие (<1 см) папиллярные карциномы щитовидной железы с отличным прогнозом. Другие исследования показали, что рак щитовидной железы размером менее 2 см также имеет вялотекущее течение с 10-летней выживаемостью 99,9%.
Компания Duke внедрила трехуровневую систему для оценки случайно обнаруженных узлов щитовидной железы на основе возраста пациента и результатов визуализации. С помощью этой системы дальнейшее обследование с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы рассматривается для трех групп: (1) узловые образования с определенными особенностями визуализации, связанными с высоким риском (подозрительная аденопатия, локальная инвазия и авидность ПЭТ), (2) узловые образования ≥1 см у пациентов в возрасте <35 лет и (3) узловые образования от ≥ 1,5 см у пациентов в возрасте ≥35 лет. Исследования показали, что применение этих критериев может снизить частоту рекомендаций по ультразвуковому исследованию щитовидной железы примерно на 46% (по сравнению с размером среза в 1 см) и снизить частоту биопсий под ультразвуковым контролем на 35%. 3-уровневая система имеет 13% ложноотрицательных результатов, но если учесть все виды рака щитовидной железы, на ее долю приходится всего 1,2% всех злокачественных новообразований щитовидной железы.
Ссылки: Хоанг Дж.К., Лангер Дж.Е., Миддлтон В. Д. и др. Лечение случайных узловых образований щитовидной железы, обнаруженных при визуализации: технический документ комитета ACR по случайным обнаружениям заболеваний щитовидной железы. J Am Coll Radiol 2015;12(2):143-150.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Диагностическое ультразвуковое исследование, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 712-715.
5b Ответ D. Согласно белой книге о случайно обнаруженных узлах щитовидной железы, предложенной Комитетом по случайным исследованиям щитовидной железы, у пациентов из общей популяции с нормальной ожидаемой продолжительностью жизни и без подозрительных результатов визуализации возраст пациента и размер узла определяют необходимость дополнительного обследования. Дальнейшее обследование с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы рекомендуется пациентам моложе 35 лет со случайно обнаруженными узлами размером ≥ 1 см в осевой плоскости. Для пациентов в возрасте 35 лет и старше предельный размер для дальнейшей оценки увеличивается до 1,5 см. В этом случае, поскольку возраст пациента старше 35 лет, а размер узелка менее 1,5 см, дальнейшее обследование не рекомендуется. Пациенты с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни и сопутствующими заболеваниями не нуждаются в дальнейшем обследовании случайных узлов щитовидной железы, если это не оправдано клинически или не запрошено пациентом или направляющим врачом. Необходимость биопсии узелка определяется результатами УЗИ щитовидной железы, если только не установлено, что узелок является 18 чувствительным к ФДГ-ПЭТ, и в этом случае пациентам с нормальной ожидаемой продолжительностью жизни рекомендуется биопсия независимо от результатов УЗИ.
Ссылка: Хоанг Дж.К., Лангер Дж.Е., Миддлтон В. Д. и др. Лечение случайных узловых образований щитовидной железы, обнаруженных при визуализации: технический документ комитета ACR по случайным обнаружениям заболеваний щитовидной железы. J Am Coll Radiol 2015;12(2):143-150.
6a Ответ D. Ультразвуковое изображение выявляет увеличенную, неоднородную долю щитовидной железы с бесчисленными небольшими гипоэхогенными очагами, называемыми микромодуляцией, что очень характерно для тиреоидита Хашимото (ТТ). Микромодуляция — высокочувствительный признак АГ. Она вызвана инфильтрацией щитовидной железы и разрушением фолликулов щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками. Связанная с этим фиброзная реакция затем создает видимость эхогенных полос в железе при более запущенном заболевании. Другими часто встречающимися сонографическими признаками являются аденопатия центрального отдела (обычно ниже щитовидной железы) и узловой контур щитовидной железы. Сосудистость щитовидной железы изменчива, но часто увеличена.
Гипотиреоз является наиболее распространенной причиной гипотиреоза в Соединенных Штатах. Симптомы гипотиреоза часто проявляются незаметно, включая усталость, сухость кожи, увеличение веса и запоры. Это заболевание, как и другие причины тиреоидита, имеет ярко выраженное женское преобладание, проявляясь у женщин молодого и среднего возраста безболезненной тиреомегалией. Серология обычно подтверждает положительные аутоантитела к анти-ТПО (антитиреоидная пероксидаза) и анти-Тг (антитироглобулин).
Болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, также часто связанное с тиреомегалией, огрублением паренхимы и диффузной гипоэхогенностью из-за наличия крупных внутрипаренхиматозных сосудов и лимфоцитарной инфильтрации. В отличие от ГТ, у пациентов гипертиреоз. Выраженная гиперваскуляризация щитовидной железы, которая видна при цветной допплерографии Грейвса, была названа “адом щитовидной железы”. Микродуляция не типична для болезни Грейвса. Радиационно-индуцированный гипотиреоз является неправильным, потому что щитовидная железа обычно маленькая, и ей в анамнезе предшествовала радиойодовая абляция или внешний пучок. тиреоидит де Кервена — это тип подострого тиреоидита, который обычно проявляется болезненными, гипоэхогенными, гиповаскулярными поражениями щитовидной железы, которые могут казаться массивными или диффузными. Сначала это состояние сопровождается гипертиреозом, за которым следует гипотиреоидный интервал, прежде чем вернуться к норме.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 237-238.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Диагностическое ультразвуковое исследование, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 741-746.
Шолош Б., Борхани А.А. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, часть 1: техника и диффузное заболевание. Radiol Clin North Am 2011;49(3):391-416.
6b Ответ C. Первичная лимфома щитовидной железы является редкой причиной злокачественных новообразований, на долю которых приходится <5% злокачественных новообразований щитовидной железы. Большинство лимфом щитовидной железы относятся к типу неходжкинской лимфомы, возникающей de novo у пациента с ранее существовавшим тиреоидитом Хашимото или вторично поражающей щитовидную железу при генерализованной лимфоме. У пациентов с тиреоидитом Хашимото относительный риск развития первичной лимфомы щитовидной железы составляет 67. Трансформация тиреоидита Хашимото в первичную лимфому щитовидной железы происходит примерно в 0,5% случаев. Хотя у большинства пациентов с тиреоидитом лимфома не развивается, большинство случаев первичной лимфомы щитовидной железы возникают на фоне тиреоидита, на долю которого приходится примерно 60-90% случаев лимфомы щитовидной железы.
Лимфома щитовидной железы обычно проявляется у пожилых пациентов быстрым увеличением шейного отдела и обструктивными симптомами, такими как дисфагия и одышка. На ультразвуковом исследовании лимфоматозная ткань будет выглядеть как большие, твердые, очень гипоэхогенные псевдокистозные образования. Для уточнения диагноза полезно акустическое усиление поражения сзади. Диагноз устанавливается и отличается от анапластической карциномы щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии и проточной цитометрии.
Список литературы: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 724-726.
Стейн С.А., Вартофски Л. Первичная лимфома щитовидной железы: клинический обзор. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:3131-3138.
7 Ответов B. Ультразвуковое изображение показывает увеличенную, диффузно огрубевшую и неоднородную по внешнему виду околоушную железу с бесчисленными гипоэхогенными поражениями размером 2-3 мм. Эти гипоэхогенные поражения представляют собой области необструктивных сиалоэктазов, которые можно увидеть на сиалографии. Эти результаты сонографии характерны для синдрома Шегрена, аутоиммунного заболевания, которое вызывает хроническое воспаление суставов, слюнных и слезных желез, приводящее к увеличению и дисфункции желез. У пациентов наблюдается сухость слизистых оболочек (сухость во рту и сухость глаз). Это заболевание чаще встречается у женщин и чаще поражает околоушную железу, чем подчелюстную железу. На ранних стадиях околоушная железа может казаться нормальной при ультразвуковом исследовании. Терминальная стадия заболевания характеризуется атрофией железы. Ультразвук используется для наблюдения за пациентами на предмет развития лимфомы, к которой они склонны.
Дифференциальный диагноз по данным ультразвукового исследования включает саркоидоз, острый сиаладенит и гранулематозный сиаладенит, которые могут вызывать диффузное гетерогенное увеличение околоушных желез, но без многочисленных мелких гипоэхогенных очагов, связанных с болезнью Шегрена. Острый сиаладенит болезнен и может быть связан с клиническими признаками инфекции, образованием абсцесса или конкремента, которые можно легко идентифицировать при УЗИ.
Лимфоэпителиальные кисты, бородавчатая опухоль и плеоморфная аденома являются доброкачественными образованиями, проявляющимися в виде очаговых поражений околоушных артерий. Лимфоэпителиальные кисты проявляются в виде множественных кист у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. На ультразвуковом исследовании опухоль Бородавки и более распространенная плеоморфная аденома представлены в виде ограниченных гипоэхогенных поражений с усилением звука сзади. В обоих случаях могут наблюдаться внутренние кистозные изменения и перегородки. Бородавчатые опухоли являются множественными или двусторонними у 10-15% пациентов.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 246.
Хоулетт Д.К. Ультразвуковое исследование околоушной железы с высоким разрешением. Br J Radiol 2014; 76:271-277.
Онкар П.М., Ратнапархи С., Митра К. Высокочастотный ультразвук при заболеваниях околоушной железы. Ультразвук Q 2013;29(4):313-321.
8a Ответ C. УЗИ выявляет диффузные паренхиматозные микрокальцификации по всей щитовидной железе с умеренно диффузным увеличением без очаговой или доминирующей массы, типичные для этого более агрессивного подтипа папиллярного рака щитовидной железы. Ассоциированная злокачественная шейная лимфаденопатия указывает на более агрессивный характер этого заболевания.
Диффузный склерозирующий вариант папиллярной карциномы щитовидной железы — редкий, более агрессивный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы. Рак щитовидной железы проявляется многочисленными микрокальцификатами, проникающими в железу диффузно или регионарно, без образования доминирующей массы. Патологически в железе обнаруживается обширный фиброз и многочисленные псаммомы. Это заболевание чаще встречается у женщин и поражает более молодых пациентов, даже среди педиатрической популяции. Этот вариант характеризуется более высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы, но имеет аналогичный прогноз с обычным папиллярным раком щитовидной железы из-за агрессивных протоколов лечения. Биопсия должна быть направлена на область, содержащую микрокальцинаты и лимфаденопатию.
Многоузловой зоб (выбор А) является неправильным, поскольку отсутствуют очаговые узлы щитовидной железы. Типичный вид, наблюдаемый при многоузловом зобе, — это множественные плотно прилегающие твердые узлы без нормальной промежуточной паренхимы щитовидной железы.
Хотя отличить крошечные, яркие, не затеняющие очаги микрокальцинатов от коллоидных кристаллов может быть сложно, отсутствие окружающих кистозных пространств (которые часто видны с помощью датчиков высокого разрешения) и артефакт в виде хвоста кометы предполагают наличие микрокальцинатов. Выбор B неверен. Тела псаммомы, которые соответствуют микрокальцификатам, видимым на УЗИ, представляют собой наиболее важный и специфический признак папиллярного рака щитовидной железы. Аденопатия шейки матки будет отсутствовать при наличии доброкачественных коллоидных кист.
Метастатическое поражение щитовидной железы встречается довольно редко и не сопровождается микрокальцификатами (выбор D). На ультразвуковом исследовании метастазы обычно проявляются в виде солидных гипоэхогенных узелков или могут диффузно замещать щитовидную железу. Может присутствовать аденопатия. Пациентам обычно известен диагноз злокачественного новообразования на момент обнаружения метастазов в щитовидную железу, поскольку они часто возникают на поздних стадиях заболевания. Почечно-клеточный рак — наиболее распространенная злокачественная опухоль с метастазированием в щитовидную железу.
Хронический лимфоцитарный тиреоидит может вызывать тиреомегалию и неоднородный, огрубевший вид паренхимы, но не связан с микрокальцификатами. Характерна легкая аденопатия шейки матки, но узлы не являются откровенно злокачественными; обычно множественные слегка увеличенные гипоэхогенные лимфатические узлы расположены в центральном отделе под щитовидной железой. Выбор E неверен.
Ссылки: Ойедеджи Ф., Джамполи Э., Гинат Д. и др. Сонографический вид доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы и их гистопатология коррелируют. Вопрос об УЗИ 2013;29:161-178.
Пиллаи С., Гопалан В., Смит Р.А. и др. Диффузный склерозирующий вариант папиллярного рака щитовидной железы — обновленные данные о его клинико-патологических особенностях и молекулярной биологии. Crit Rev Oncol Гематола 2015;94(1):64-73.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Диагностическое ультразвуковое исследование, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 716-720.
8b Ответ E. Губкообразный состав относится к замещению по меньшей мере 50% изоэхогенного узелка микроцистами с промежуточными перегородками, напоминающими губку или пчелиные соты. Узелки с таким внешним видом являются доброкачественными с очень высокой специфичностью (от 99,7% до 100%). При гистопатологии они представляют собой коллоидные или гиперпластические узелки.
Большинство видов рака щитовидной железы хорошо дифференцированы, при этом папиллярный рак является наиболее распространенным злокачественным новообразованием щитовидной железы, составляющим от 75% до 90% всех случаев. Были изучены различные сонографические особенности рака щитовидной железы, которые помогают сортировать узлы для биопсии FNA, отличая подозрительные узлы от доброкачественных. Сонографические признаки, наиболее характерные для злокачественного новообразования, включают расширение за пределы капсулы щитовидной железы, аденопатию, проявляющуюся злокачественными новообразованиями (особенно когда лимфатические узлы содержат микрокальцинаты или кистозную дегенерацию), и наличие микрокальцинатов (специфичность до 95%). Другие признаки злокачественного новообразования включают плотный и гипоэхогенный состав, выраженную гипоэхогенность (узелок гипоэхогенен по отношению к поясничной мышце), толстый и неполный ореол, остроконечный или дольчатый край, форму выше, чем широкую, затемнение рефрактивного края и прерывистые периферические кальцификации. Увеличение центрального интраузлового кровотока при цветной допплерографии и макрокальцификации также были связаны с повышенным риском. Тензоэластография, которая измеряет жесткость узелков, также была очень многообещающей в выявлении злокачественных узлов. Чем больше этих подозрительных признаков присутствует в данном узелке, тем выше вероятность злокачественного новообразования, особенно папиллярной карциномы щитовидной железы, но также и медуллярной карциномы.
Недавно в белой книге комитета Американского колледжа радиологии TI-RADS были предложены рекомендации по стратификации риска образования узлов щитовидной железы на основе их внешнего вида при ультразвуковом исследовании. В основе системы классификации лежит присвоение числовых баллов различным сонографическим признакам узлов щитовидной железы; чем подозрительнее признак, тем больше баллов добавляется к сумме. Узлам с общей оценкой не менее 3 баллов присваивается уровень TI-RADS 3 или выше, где размер узла определяет соответствующие рекомендации по биопсии FNA или последующему наблюдению.
Ссылки: Бонавита Дж.А., Майо Дж., Бэбб Дж. и др. Распознавание доброкачественных узелков при ультразвуковом исследовании щитовидной железы: какие узелки можно оставить в покое? AJR Am J Рентген 2009;193(1):207-213.
Дессер Т.С., Камайя А. Ультразвуковое исследование узлов щитовидной железы. Клиника нейровизуализации North Am 2008;18(3):463-478.
Мун В.Дж., Юнг С.Л., Ли Дж. Х. и др. Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: дифференцировка при УЗИ — многоцентровое ретроспективное исследование 1. Радиология 2008;247(3):762-770.
Начиаппан А.К., Метвалли З.А., Хейли Б.С. и др. Щитовидная железа: обзор особенностей визуализации и методов биопсии с учетом радиолого-патологической корреляции. Рентгенография 2014;34(2):276-293.
Ойедеджи Ф., Джамполи Е., Гинат Д. и др. Сонографический вид доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы и их гистопатология коррелируют. Вопрос об УЗИ 2013;29:161-178.
Тесслер Ф., Миддлтон В., Грант Э. и др. Система визуализации, отчетности и данных ACR для щитовидной железы (TI-RADS): Технический документ Комитета ACR по TI-RADS. J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595.
9a Ответ A. На ультразвуковых изображениях видны четыре овальных гипоэхогенных узла, два из которых расположены глубоко в средней части обеих долей щитовидной железы, а два других — ближе к нижним полюсам. Внешний вид, локализация и замедленное сохранение радиоактивного индикатора при сканировании с использованием technetium-99m sestamibi характерны для многозонального увеличения паращитовидных желез. Первичный гиперпаратиреоз вызван автономной выработкой паратиреоидного гормона (ПТГ) одиночной аденомой в 80-90% случаев, множественным увеличением железы в 10-20% случаев и карциномой <1% случаев. Напротив, вторичный гиперпаратиреоз, присутствующий у этого пациента, наблюдается у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у которых хроническая гипокальциемия приводит к компенсаторной мультизондовой гиперплазии паращитовидных желез. Менее распространенные причины вторичного гиперпаратиреоза включают остеомаляцию, рахит и нарушение всасывания. Гиперплазия обычно поражает все четыре железы асимметрично, тогда как множественные аденомы могут поражать две или, возможно, три железы. Поскольку отличить гиперплазию от аденомы патологически сложно и поскольку характер увеличения железы противоречив, когда увеличено более одной паращитовидной железы, это просто называют множественным заболеванием желез.
Карцинома паращитовидной железы (выбор B) — редкая причина первичного гиперпаратиреоза, которая связана с более высоким уровнем кальция в сыворотке крови и увеличением паращитовидной железы. Гистологически и сонографически отличить аденому паращитовидной железы от аденомы сложно, и диагноз обычно ставится хирургом, когда твердая, сросшаяся паращитовидная железа имеет инвазивные признаки или когда послеоперационная гистология выявляет атипию или карциному. Когда первоначально диагностируется карцинома паращитовидной железы, она представляет собой одиночное образование, а не увеличение в несколько слоев. Сонографические признаки, которые вызывают подозрение на карциному паращитовидной железы, включают размер > 2 см, дольчатый контур, форму выше ширины, внутренний кистозный компонент, неоднородную внутреннюю архитектуру и грубую инвазию соседних структур. При их наличии важно уведомить хирурга, чтобы можно было выполнить полную резекцию ипсилатеральной щитовидной железы.
Паратироматоз (выбор С) — редкое заболевание, при котором гиперплазия ранее существовавших остатков паращитовидной железы стимулируется метаболическими нарушениями, связанными с почечной недостаточностью (вторичный гиперпаратиреоз), или чаще возникает при рецидивирующем гиперпаратиреозе после удаления ткани паращитовидной железы во время паратиреоидэктомии. Разрастание разбросанных имплантатов в передней или более глубокой части шеи приводит к мультифокальной эктопии паращитовидной железы. Они имеют тот же сонографический вид, что и типичная увеличенная паращитовидная железа, но расположение нетипично для нормального расположения паращитовидной железы. Диагностической целью была бы аспирация тонкой иглой с определением уровня паратиреоидного гормона. Рак щитовидной железы (выбор D) неверен, поскольку, в отличие от рака щитовидной железы, эти гипоэхогенные узлы являются экстращитовидными.
Рекомендации: Джонсон Н.А., Карти С.Е., Тублин М.Е. Визуализация паращитовидной железы. Радиологический центр North Am 2011;49(3):489-509.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Диагностическое ультразвуковое исследование, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 761-762.
Тублин М.Е., Йим Дж. Х., Карти С.Е.. Рецидивирующий гиперпаратиреоз, вторичный по отношению к паратироматозу, клинические данные и результаты визуализации. J Ультразвуковое исследование 2007;26(6):847-851.
9b Ответ D. В одной серии из 102 пациентов с персистирующим первичным гиперпаратиреозом, перенесших повторную операцию, наиболее частой причиной неудачной операции на паращитовидной железе была неспособность удалить эктопическую ткань паращитовидной железы у 53% пациентов. Повторный рост удаленной опухоли (выбор B) был обнаружен только в 3% случаев, а ткани, отсутствующие в нормальном положении во время предыдущей операции (техническая ошибка), имели место у 7% пациентов (выбор A). Хотя рецидивирующий или не полностью резецированный рак паращитовидной железы (выбор С) может вызывать остаточный или рецидивирующий гиперпаратиреоз, рак паращитовидной железы встречается редко (<1% случаев).
Эктопическое расположение паращитовидной железы встречается примерно у 3% пациентов. Наиболее распространенное расположение эктопических аденом верхней паращитовидной железы — ретротрахеальное. Другие участки эктопии паращитовидной железы включают сонную оболочку, внутрищитовидную железу, средостение и нижнюю часть шеи. Расположение пациента, оптимальный выбор зонда и техники сканирования имеют решающее значение для сонографической локализации. Дополнительные паращитовидные железы (более 4) присутствуют у 2-9% людей.
Рекомендации: Джонсон Н.А., Карти С.Е., Тублин М.Е. Визуализация паращитовидной железы. Радиологический центр North Am 2011;49(3):489-509.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 239-242.
Shen W, Düren M, Morita E, et al. Повторная операция при персистирующем или рецидивирующем первичном гиперпаратиреозе. Операция на дуге 1996;131(8):861-869.
10a Ответ A. Сонографические признаки прогрессирующих гипоэхогенных, гиповаскулярных участков в щитовидной железе, сопровождающихся болью, характерны для тиреоидита де Кервена. Классические клинические симптомы включают тиреотоксикоз и боль в шее после вирусного заболевания. Другие предлагаемые варианты — безболезненные состояния. При болезни Грейвса, в отличие от тиреоидита де Кервена, щитовидная железа обычно гиперваскулярна, и поражение почти всегда диффузное, хотя клинически оба заболевания сопровождаются симптомами гипертиреоза. Хотя рак щитовидной железы и лимфома обычно сопровождаются очаговыми гипоэхогенными поражениями, пациенты не являются тиреотоксичными. У пациентов с лимфомой щитовидной железы могут развиться симптомы сдавливания и гипотиреоз с диффузным поражением. Относительно быстрое прогрессирование поражения щитовидной железы очень необычно при дифференцированном раке щитовидной железы, но может относительно быстро прогрессировать при агрессивной лимфоме щитовидной железы. Биопсия FNA может быть необходима для исключения злокачественного новообразования в сложных случаях.
Тиреоидит де Кервена (подострый гранулематозный тиреоидит) — самоограничивающееся заболевание щитовидной железы, которое, как полагают, вызвано транзиторным аутоиммунным ответом, вызванным вирусом, длящимся от недель до месяцев. Это связано с трехфазным клиническим течением, характеризующимся высвобождением предварительно сформированного гормона щитовидной железы, вызывающего гипертиреоз из-за разрушения фолликулов щитовидной железы, затем гипотиреоз после истощения гормонов щитовидной железы и, наконец, возвращением к эутиреоидному состоянию после регенерации фолликулов щитовидной железы и возобновления синтеза щитовидной железы. Тиреоидит де Кервена является наиболее частой причиной болезненности щитовидной железы. Клинически щитовидная железа может быть увеличена, болезненна при пальпации и сопровождаться лихорадкой и повышенной скоростью оседания эритроцитов. Внешний вид изображения отражает степень поражения щитовидной железы. Сонографически в железе видны гипоэхогенные, гиповаскулярные, плохо очерченные участки из-за разрушения щитовидной железы и отека, связанного с региональным увеличением железы на начальной стадии. Последующее ультразвуковое исследование с короткими интервалами может показать прогрессирование гипоэхогенных пятен на соседнюю паренхиму, контралатеральное прерывистое поражение или диффузное поражение щитовидной железы. Болезненность гипоэхогенных участков убедительно указывает на этот диагноз в соответствующих клинических условиях.
10b Ответ A. Ранняя фаза подострого тиреоидита характеризуется разрушением щитовидной железы и высвобождением предварительно сформированного тиреоидного гормона. Сканирование с йодом-123 показало бы заметно сниженное поглощение индикаторных клеток в щитовидной железе. Дифференциальный диагноз низкого поглощения при сканировании щитовидной железы у пациенток с гипертиреозом включает токсичность амиодарона и другие причины подострого тиреоидита, такие как послеродовой тиреоидит. Дифференциальный диагноз повышенного поглощения радиоактивного йода у пациентов с гипертиреозом включает токсическую узловую болезнь и болезнь Грейвса.
Ссылки: Frates MC, Marqusee E., Benson C.B. и др. Подострый гранулематозный тиреоидит (де Кервена) в оттенках серого и цветной допплерографии. J Ультразвуковое исследование 2013;32(3):505-511.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Диагностическое ультразвуковое исследование, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 741-746.
11 Ответ A. Цветовая доплеровская чувствительность в поверхностном поле зрения улучшается при использовании высокочастотных преобразователей, но за счет снижения проникновения. Цветовой доплеровский сигнал для более глубоких сосудов и структур улучшается при более низких частотах датчика, когда исследуемая точка находится на пределе глубины изображения. Таким образом, необходим баланс для оптимизации цветовой доплеровской чувствительности и проникновения при различных обследованиях. Переключение на более низкочастотный преобразователь, такой как линейный зонд с частотой 9 МГц, улучшит проникновение серой шкалы, что позволит улучшить визуализацию глубокой аденомы паращитовидной железы и отобразить гиперваскуляризацию железы.
Увеличение пристеночного фильтра (вариант B) позволит отфильтровывать низкоскоростной кровоток, вызывающий снижение цветового доплеровского сигнала глубокой аденомы. Пространственное компаундирование (выбор C), метод, при котором одно изображение в серой гамме создается путем усреднения сигнала, полученного из звука, направленного под разными углами, улучшит отношение контраста к шуму и может улучшить видимость аденомы, но не окажет влияния на цветовую доплеровскую чувствительность. Увеличение усиления цвета (выбор D) улучшит цветовое доплеровское усиление и подчеркнет сосудистость. Варианты B, C и D не повлияют на глубину проникновения.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 8-19.
12 Ответ B. Рефракция возникает на стыке тканей с разной скоростью распространения звука, что приводит к изменению направления звуковой волны. В тканях, таких как щитовидная железа, затенение преломляющего края вызвано углом наклона звукового луча к краю двух тканей, которые имеют разную скорость распространения звука. Плотная фиброзная капсула по периферии некоторых папиллярных форм рака щитовидной железы может создавать этот артефакт. Ослабление звука кзади от края твердого узелка, вызванное этим артефактом, увеличивает вероятность того, что узелок злокачественный. В некоторых случаях фиброзный состав опухоли приводит к затенению, возникающему внутри узла. Другие варианты являются неправильными дистракторами.
Ссылки: Хенрихсен Т.Л., Рединг К.С. УЗИ щитовидной железы. Часть 2: узловые образования. Радиологический центр North Am 2011;49(3):417-424.
Показания CC, Charboneau J.w, Hay ID и др. Сонография узлов щитовидной железы: диагностический подход “классического образца”. Ультразвуковое исследование Q 2005;21(3):157-165.
13 Ответов C. Четкий линейный характер изменения эхогенности на изображении между поверхностным и глубоким аспектами кажется искусственным, и его не следует путать с патологией. Артефакт окантовки фокальной зоны вызван несоответствующим коэффициентом усиления, возникающим после склеивания нескольких отдельных изображений, полученных на каждой из множества выбранных глубин фокальной зоны. Артефакт можно легко устранить, уменьшив количество фокальных зон.
Неисправность кристалла преобразователя (выбор A) приводит к появлению темных полос, расходящихся от поверхности преобразователя, а не в боковой плоскости. Гематома щитовидной железы (вариант B) встречается редко и о ней нечасто сообщается в радиологической литературе, но она не имеет линейного вида. Плохой контакт датчика с кожей (выбор D) обычно возникает при недостаточном количестве геля. Результатом являются темные неанатомные полосы, исходящие от поверхности датчика.
Ссылки: Фонтанф.П., Эрнандес М.С., Васкес С.П. и др. Разрыв щитовидной железы после тупой травмы шеи: результаты сонографии и компьютерной томографии. J Ультразвуковое исследование 2001;20(11):1249-1251.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 25-26.
14 Ответов B. Множественные особенности узла щитовидной железы вызывают беспокойство при злокачественном развитии. Плотная и однородная консистенция узелка с гипоэхогенным ореолом и отсутствием микрокальцинатов указывает на фолликулярное поражение. Гипоэхогенность узелка и очаговое проникновение или инвазия капсулы узелка небольшим очагом опухоли указывают на фолликулярный рак щитовидной железы. Наиболее важным результатом визуализации в этом случае является образование в ипсилатеральной части ключицы, которое, как оказалось, представляет собой метастатическую фолликулярную карциному. Смертность от фолликулярной карциномы составляет от 20% до 30% через 20 лет после операции, что выше, чем от папиллярного рака щитовидной железы.
Фолликулярные карциномы имеют тенденцию распространяться через кровоток. Отдаленные метастазы в кости, легкие, головной мозг и печень более вероятны, чем цервикальная лимфаденопатия. Папиллярный рак щитовидной железы, с другой стороны, обычно распространяется по лимфатическим путям и обычно поражает близлежащие дренирующие шейные узлы.
Ссылка: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Диагностическое ультразвуковое исследование, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 730-732.
15 Ответов C. Людям, которые ведут себя рискованно, например, используют удобные “обходные пути”, которые подрывают установленные меры предосторожности, даются рекомендации или тренируются путем устранения стимулов к такому поведению, создания стимулов для лучшего выбора и повышения осведомленности о ситуации. Меры по исправлению положения и наказанию применяются к людям, совершающим безрассудное поведение (варианты A и D). С человеческими ошибками справляются с помощью утешения, потому что человеческая ошибка неизбежна, а не является результатом халатности.
Ссылка: Американский совет радиологов. Диагностическая радиология: основное учебное пособие по качеству и безопасности. Тусон, Аризона: Американский совет радиологов, 2016.
16 Ответов D. Серое и цветное допплеровские изображения правой околоушной железы показывают четко очерченное гипоэхогенное поражение с умеренной внутренней васкуляризацией и увеличенным распространением. Наиболее распространенной опухолью слюнных желез является плеоморфная аденома, на ее долю приходится 70% всех опухолей слюнных желез. Плеоморфные аденомы чаще всего возникают в околоушной железе и являются доброкачественными новообразованиями. Они содержат как эпителиальные, так и миоэпителиальные ткани с различной гистологией. Они обычно одиночные, односторонние и медленно растущие. На УЗИ это четко очерченные гипоэхогенные дольчатые опухоли с усилением звука сзади. У них может быть умеренная внутренняя васкуляризация.
Опухоль Бородавки (выбор А) является следующим по распространенности доброкачественным новообразованием слюнных желез (5-10% всех доброкачественных новообразований слюнных желез). Обычно это овальные, гипоэхогенные, четко очерченные опухоли и часто содержат множественные безэхогенные / кистозные участки. Скорее всего, они двусторонние или мультифокальные. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями, встречающимися в слюнных железах, являются мукоэпидермоидная карцинома (выбор С) и аденоидно-кистозная карцинома (выбор В), но они встречаются гораздо реже, чем плеоморфные аденомы. Злокачественные опухоли, как правило, крупнее, имеют более дольчатую форму и неправильную форму, чем доброкачественные опухоли, но имеют достаточное перекрытие. Обычно их можно легко взять биопсией под контролем ультразвука.
References: Bialek EJ, Jakubowski W, Zajkowski P, et al. УЗИ основных слюнных желез: анатомия и пространственные соотношения, патологические состояния и подводные камни. Рентгенография 2006;26(3):745-763.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 244-245.
17 Ответ A. TIS или “тепловой индекс мягких тканей” указывает на потенциальный риск биологических эффектов от вызванного ультразвуком повышения температуры в мягких тканях. Большеберцовая кость указывает на потенциальный риск биологических последствий повышения температуры кости, вызванного ультразвуком. Механический индекс (MI) указывает на потенциальный риск биологических эффектов ультразвука из-за механических механизмов, таких как кавитация и давление излучения. THI расшифровывается как “гармоническая визуализация тканей”.
Ссылка: Бигелоу Т.А., Черч К.С., Сандстрем К. и др. Тепловой индекс. J Ультразвуковое исследование 2011;30(5):714-734.
18 Ответ A. На серых и цветных допплеровских изображениях правой шеи видно круглое кистозно-некротическое образование с внутренними перегородками и твердыми компонентами. У взрослого пациента кистозное образование на шее больше всего беспокоит кистозно-некротический лимфатический узел. Их можно увидеть при плоскоклеточном раке головы и шеи и при папиллярном раке щитовидной железы. При наличии точечных кальцинатов в твердом компоненте кистозного узла следует провести тщательный поиск первичной папиллярной карциномы в щитовидной железе. Распространенная ошибка — приписывать крупное кистозное поражение шеи у взрослого человека кисте жаберной щели. Однако, поскольку большинство кистозных поражений шеи у взрослых пациентов являются злокачественными, поражение следует считать злокачественным, пока не доказано обратное.
Микобактерии туберкулезного лимфаденита (выбор B) имеют склонность к поражению заднего треугольника шеи. На снимке видно некротическое дискретное или конгломератное образование лимфатического узла с отеком окружающих мягких тканей. Коллоид (выбор С) обычно обнаруживается в тонкоигольном аспирате из коллоидных узелков или коллоидных кист щитовидной железы. Это поражение явно находится вне щитовидной железы. Это в правой боковой части шеи, латеральнее общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Макрофаги, насыщенные гемосидерином (выбор D), видны вдоль стенки старых гематом. Однако образования на шее, возникшие в результате травмы, будут иметь характерный анамнез и физические данные.
Рекомендации: Айзенменгер Л.Б., Уиггинс Р.Х. Визуализация лимфатических узлов головы и шеи. Радиологический центр North Am 2015;53(1):115-132.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 242-244.