Щитовидная железа

Ключевые моменты

• • 

Распознавание нормальной анатомии и архитектуры щитовидной железы важно для врачей, использующих ультразвук у постели больного.

• • 

Узловые образования в щитовидной железе встречаются часто, но узловые образования с тревожными признаками при ультразвуковом исследовании, такими как гипоэхогенность, нерегулярные или инфильтративные края, микрокальцификации и повышенный внутриузловой кровоток, должны пройти дальнейшее обследование с помощью тонкоигольной аспирации.

• • 

Тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем — безопасная процедура с минимальными осложнениями и метод выбора для окончательной оценки узлов щитовидной железы.

Справочная информация

Узел щитовидной железы — это отдельное поражение в пределах нормальной паренхимы щитовидной железы. Широкое использование ультразвукового исследования шеи и других методов анатомической визуализации привело к увеличению числа случаев диагностики узлов щитовидной железы.

Узлы щитовидной железы распространены, но немногие из них злокачественные. В странах с достаточным количеством йода распространенность пальпируемых узлов щитовидной железы составляет 5% у женщин и 1% у мужчин. Однако ультразвуковое исследование щитовидной железы с высоким разрешением способно обнаружить узловые образования в щитовидной железе у 19-67% случайно выбранных людей.

Некоторые узловые образования, выявленные с помощью ультразвука, требуют оценки с помощью тонкоигольной аспирации (FNA) для исключения рака, но большинство небольших узлов щитовидной железы можно контролировать с помощью ультразвука. При определении того, какие узлы следует подвергнуть FNA, следует учитывать несколько факторов, включая размер узла, внешний вид при ультразвуковом исследовании и анамнез высокого риска. УЗИ щитовидной железы высокого разрешения является методом выбора для оценки узловых образований щитовидной железы, и Американская ассоциация щитовидной железы рекомендует проводить УЗИ щитовидной железы всем пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы. Ультразвуковые характеристики узлов щитовидной железы, которые необходимо оценить, включают эхогенность, структуру, сосудистость, кальцификации, края и форму.

FNA под ультразвуковым контролем широко признана методом выбора для оценки узлов щитовидной железы, которые соответствуют критериям для биопсии. Использование ультразвукового контроля для определения ФНО повышает вероятность получения адекватного образца для биопсии и снижает частоту ложноотрицательных результатов по сравнению с контролем ФНО при пальпации.

Нормальная Анатомия

Щитовидная железа — это инкапсулированный орган, расположенный в передней средней части шеи, ниже перстневидного хряща. Щитовидная железа состоит из двух долей, которые соединены перешейком. Грудино-ключично-сосцевидная мышца и сонная оболочка расположены латерально от щитовидной железы. Поясничные мышцы (грудино-подъязычная, грудинотиреоидная и омохиоидная) расположены спереди от щитовидной железы. Длинные мозговые мышцы расположены сзади, а трахея расположена кзади от щитовидной железы. Пищевод можно увидеть рядом с трахеей, кзади от левой доли щитовидной железы. Перистальтику можно увидеть, когда пациент глотает, что помогает отличить пищевод от узла щитовидной железы ( рисунок 32.1 ).

Рисунок 32.1

Анатомия щитовидной железы.

Получение изображений

Для получения изображения щитовидной железы следует использовать высокочастотный линейный преобразователь. Изображения должны быть получены как в поперечной, так и в сагиттальной плоскостях ( рисунок 32.2 ). Высокочастотный преобразователь обеспечивает превосходное осевое и боковое разрешение поверхностных структур шеи, включая щитовидную железу, лимфатические узлы и кровеносные сосуды. Однако при глубоком расположении структур шеи у пациентов с патологическим ожирением или при большом многоузловом зобе может потребоваться низкочастотный преобразователь. Доли щитовидной железы и узлы следует измерять в трех измерениях: глубине (передне-задней), ширине (поперечной) и длине (верхней-нижней). В поперечной плоскости изображения глубина измеряется на максимальном передне-заднем расстоянии, а ширина измеряется от латерального края трахеи до латеральной границы доли щитовидной железы. Нормальная щитовидная железа имеет размеры 2 см или меньше как в передне-заднем (глубина), так и в поперечном (ширина) направлении. Длина измеряется в сагиттальной плоскости изображения от краниальной до каудальной границы доли щитовидной железы и в норме составляет 4,5–5,5 см ( рисунок 32.3 ).

Рисунок 32.2

Расположение датчика на шее для получения поперечного (A ) и сагиттального (B ) обзора щитовидной железы. C, Анатомия поперечного сечения щитовидной железы в поперечной и сагиттальной плоскостях. Внутренняя яремная вена и общая сонная артерия расположены кзади от щитовидной железы. C, общая сонная артерия; Eso, пищевод; I, перешеек; J, внутренняя яремная вена; LC, длинная шейка; SCM, грудино-ключично-сосцевидный отросток; SM, поясничная мышца; Thy, щитовидная железа; Tra, трахея.

Рисунок 32.3

Изображение нормальной щитовидной железы. Измерение глубины доли щитовидной железы (переднезадней), ширины (поперечной) и длины (верхней-нижней) в поперечном и сагиттальном ракурсах

Интерпретация изображения

Тиреоидит

Нормальная паренхима щитовидной железы гомогенна и гиперэхогенна по сравнению с окружающими ее пластинчатыми мышцами.

На ультразвуковом исследовании выявляются изменения ткани щитовидной железы при диффузных аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, таких как тиреоидит Хашимото. Паренхима щитовидной железы при тиреоидите Хашимото выглядит неоднородной с участками гипоэхогенной и гиперэхогенной активности. Размер щитовидной железы может быть нормальным, увеличенным или небольшим, с различной сосудистостью в зависимости от продолжительности заболевания. Результаты ультразвукового исследования выявляют лежащие в основе гистологические изменения, в первую очередь диффузную инфильтрацию железы лимфоцитами и фиброз ( рисунок 32.4 ).

Рисунок 32.4

Тиреоидит Хашимото. Щитовидная железа утратила типичный матовый вид нормальной ткани щитовидной железы. Инфильтрация лимфоцитами делает ткань более гипоэхогенной.

Узлы щитовидной железы

При оценке узла щитовидной железы должны быть описаны следующие характеристики: размер узла в трех измерениях, эхогенность (изоэхогенная, гипоэхогенная или гиперэхогенная), структура (сплошная, смешанная или кистозная), края (четко очерченные, неправильные или инфильтративные), кальцификации (микрокальцификации, макрокальцификации или кальцификации яичной скорлупы), сосудистость (отсутствует, периферическая или интраузловая) и форма (круглая, высокая).

Эхогенность

Эхогенность — это яркость узлов щитовидной железы по сравнению с нормальной паренхимой щитовидной железы. Узловые образования описываются как изоэхогенные (той же эхогенности, что и окружающая ткань щитовидной железы), гипоэхогенные (более темные, чем окружающая ткань щитовидной железы) или гиперэхогенные (более яркие, чем окружающая ткань щитовидной железы) ( Рисунок 32.5 ). Гипоэхогенные узлы связаны со злокачественными новообразованиями. В серии исследований, опубликованных Kim et al., 26,5% злокачественных узлов были гипоэхогенными по сравнению с 5,6% доброкачественных. Kim сообщил о чувствительности 26,5% и специфичности 94,3% в отношении гипоэхогенности, коррелирующей со злокачественностью.

Рисунок 32.5

Солидные узлы щитовидной железы. A, изоэхогенный узелок. B, гипоэхогенный узелок.

Структура

При ультразвуковом исследовании важно учитывать структуру узлов. Чистая киста является безэховой с ярким сигналом позади кисты (заднее акустическое усиление). Чистая киста всегда доброкачественна и не требует дальнейшего исследования с помощью FNA. Коллоидная киста часто содержит артефакт в виде хвоста кометы, который представляет собой эхогенный очаг с реверберацией ( рисунок 32.6 ). Смешанный кистозный и солидный узелок может иметь ячеистый или губчатый вид, что весьма характерно для доброкачественного узелка. Некоторые узелки имеют очаговый кистозный компонент из-за дегенерации коллоидного узелка, и следует рассмотреть FNA, чтобы исключить кистозно-папиллярную карциному щитовидной железы ( Рисунок 32.7 ). Когда узелок преимущественно кистозный, увеличивается количество недиагностируемых образцов FNA, поскольку образцы содержат аваскулярный мусор и фиброз, а не фолликулярные клетки. При выполнении ФНО врачи должны сосредоточиться на взятии образцов твердых участков, содержащих фолликулярные клетки.

Рисунок 32.6

Кисты щитовидной железы с усилением звука сзади и артефактом в виде хвоста кометы.

Рисунок 32.7

Кистозный узел с твердым компонентом ( A ) и губчатый узел щитовидной железы ( B ).

Поля

Края узелка могут быть гладкими и четко очерченными или неправильной формы и должны оцениваться с помощью ультразвука. Остроконечные или неровные края связаны с повышенным риском злокачественного новообразования. Moon et al. сообщается, что 48,3% злокачественных узлов щитовидной железы имели остроконечные края, тогда как только 8,2% доброкачественных узлов имели остроконечные края.

Кальцификации

Кальцификации наблюдаются почти в трети узлов щитовидной железы. Кальцификация в узлах щитовидной железы может проявляться в виде микрокальцинаций (<1 мм) без акустического затенения, кальцинаций ободка (яичной скорлупы) или макрокальцинаций (>2 мм) с акустическим затенением ( рисунок 32.8 ). Микрокальцификации связаны с повышенным риском злокачественного новообразования, поскольку они часто представляют собой тела псаммомы, которые часто наблюдаются при папиллярном раке щитовидной железы. Более крупные кальцификации часто являются результатом дегенерации и некроза внутри узла щитовидной железы и чаще наблюдаются при доброкачественных узлах. Однако наличие любого типа кальцификации увеличивает риск злокачественного новообразования. Кальцификации яичной скорлупы можно наблюдать как при злокачественных, так и при доброкачественных узелках. При злокачественных поражениях кальцификация яичной скорлупы может прерываться.

Рисунок 32.8

Кальцификация щитовидной железы. А, макрокальцификации и микрокальцификации. Б, кальцификация яичной скорлупы с акустическим затенением.

Сосудистость

Кровоток в узле можно определить с помощью цветного потока или энергетического допплера. Существует три степени сосудистости: тип 0 (отсутствие кровотока), тип 1 (периферический кровоток) и тип 2 (внутриузловой кровоток) ( рисунок 32.9 ). Внутриузловой сосудистый поток связан с повышенным риском злокачественного новообразования. В серии исследований, опубликованных Papini et al., злокачественные узлы щитовидной железы представлены внутриузловым сосудистым рисунком в 74,2% случаев.

Рисунок 32.9

Ультразвуковая допплерография щитовидной железы. A, Периферические сосуды (вид поперек). B, Интраузловая васкулярность (вид в сагиттальной плоскости).

Форма

Форму узлов щитовидной железы можно оценить с помощью ультразвука. Александер и др. сообщили, что сферическая форма связана с повышенным риском злокачественного новообразования. Cappelli et al. сообщается, что соотношение переднезаднего диаметра к поперечному диаметру более 1,0 связано с повышенным риском злокачественного новообразования. Это часто называют высоким, а не широким узлом. Эти результаты требуют дополнительной проверки перед широким использованием.

Подводя итог, узлы щитовидной железы лучше всего описывать с помощью ультразвука. Некоторые результаты ультразвукового исследования связаны с повышенным риском злокачественного новообразования, включая гипоэхогенность, нерегулярные или инфильтративные края, микрокальцификации и повышенный внутриузловой кровоток. Выявление этих признаков на УЗИ важно для определения того, какие узлы требуют дальнейшего исследования с помощью FNA. Средняя чувствительность и специфичность этих параметров для выявления рака щитовидной железы следующие: гипоэхогенность (80%, 53%), неправильная граница (55%, 76%), микрокальцификации (50%, 85%) и повышенный интраузловой кровоток (67%, 81%). Подозрительные сонографические проявления, описанные выше, обычно наблюдаются при папиллярном раке щитовидной железы, который составляет 70% злокачественных новообразований щитовидной железы ( Рисунок 32.10 ). Фолликулярные новообразования встречаются реже и обычно не имеют классических злокачественных сонографических признаков. Jeh et al. сообщается, что 65,2% фолликулярных новообразований являются изоэхогенными и 72,7% имеют овальную форму. Новообразования клеток Гертле и фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы могут иметь сонографический вид, сходный с фолликулярными новообразованиями.

Рисунок 32.10

Папиллярный рак щитовидной железы. Макрокальцификация с акустическим затенением, наблюдаемая в этом узелке, который был подтвержден биопсией папиллярного рака щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирация щитовидной железы

Хотя ультразвуковые исследования полезны для определения того, какой узел щитовидной железы требует дополнительного обследования, методом выбора для окончательной оценки узлов щитовидной железы является ФНО под ультразвуковым контролем. ФНО — безопасная процедура с минимальными осложнениями. ФНО под ультразвуковым контролем не рекомендуется пациентам с сильным кровотечением или нарушениями тромбоцитарной или коагуляционной системы. Однако это может быть безопасно сделано пациентам, получающим антикоагулянтные препараты. В серии исследований, опубликованных Abu-Yousef et al., сообщалось, что общая частота образования гематом, связанных с FNA под ультразвуковым контролем, составляет всего 1%. Увеличения частоты гематом у пациентов, получавших антикоагулянты, замечено не было.

Письменное согласие должно быть получено до процедуры и после устного обсуждения рисков, преимуществ и деталей процедуры. Уложите пациента на спину, подложив под плечи свернутое полотенце или подушку, чтобы вытянуть шею. Расположите аппарат УЗИ так, чтобы оператор мог видеть его непосредственно. Перед процедурой просканируйте щитовидную железу, центральную и боковую части шеи для выявления любых аномалий, включая лимфаденопатию, которые ранее не были обнаружены. Перед биопсией определите и оцените узелок с помощью высокочастотного линейного датчика 10-14 МГц.

Кожу, прилегающую к датчику, очищают спиртом, йодом или хлоргексидином. Поверхность и боковые стороны датчика следует тщательно очистить антисептическими салфетками. Следует использовать стерильную оболочку датчика и стерильный гель для ультразвука. Стерильный гель наносится на поверхность датчика, прежде чем покрыть его стерильной оболочкой датчика. Рекомендуется местная анестезия с помощью спрея лидокаина или инъекции 1% лидокаина. Для биопсии рекомендуется использовать маленькую (25-27 мм) или среднюю (21-23 мм) иглу. Риск кровотечения выше при использовании игл большего размера. Ультразвуковым зондом управляют одной рукой, в то время как иглу держат в другой руке.

Существует два подхода к выполнению ФНО щитовидной железы: параллельный (в плоскости) и перпендикулярный (вне плоскости) ( Рисунок 32.11 ).

Рисунок 32.11

Положение иглы для биопсии при параллельном, плоскостном (слева) и перпендикулярном, внеплоскостном (справа) подходах.

Параллельный подход

Игла вводится в центр короткой оси датчика. Иглу следует отслеживать от точки введения в кожу до узелка, удерживая датчик и иглу в одной плоскости. Узелок должен располагаться близко к боковому краю экрана, с той стороны, куда вводится игла ( рисунки 32.12 и 32.13 ).

Рисунок 32.12

Параллельный, плоскостной подход к аспирации узловых образований щитовидной железы тонкой иглой.

Рисунок 32.13

Введение иглы с использованием параллельного подхода в плоскости для тонкоигольной аспирации узла щитовидной железы.

Перпендикулярный подход

Игла вводится в центр длинной оси датчика, в то время как датчик располагается поперечно на шее пациента. При использовании этого подхода узелок располагается в центре экрана. При этом подходе не виден весь след иглы, но кончик иглы отслеживается по мере продвижения и пересекает азимутальную плоскость, проникая в узелок.

Существует два метода получения клеточного материала: забор капиллярного материала тонкой иглой и забор аспирационного материала тонкой иглой.

При тонкоигольном капиллярном взятии пробы наблюдается, как игла входит в узелок, а затем перемещается вверх и вниз внутри узелка в течение 3-10 секунд. Фолликулярные клетки щитовидной железы попадают в иглу под действием капилляров. С помощью этого метода иглу можно ввести в шприц объемом 10 мл с 1-3 мл воздуха в шприце, или можно использовать иглу отдельно. При использовании только иглы большим и указательным пальцами иглу захватывают за втулку, а кончик указательного пальца помещают поверх втулки при извлечении иглы. Затем иглу присоединяют к шприцу для выдавливания материала на предметное стекло. При технике тонкоигольной аспирации иглу присоединяют к шприцу объемом 10 мл. После того, как игла проникает в узелок, к шприцу прикладывается отрицательное давление для получения образца. Перед извлечением иглы сбрасывается отрицательное давление.

Тублин и др. сообщили, что тонкоигольный капиллярный забор и тонкоигольный аспирационный забор имеют почти идентичные показатели получения адекватного образца.

Заключение

Ультразвук — важный инструмент оценки состояния щитовидной железы. Размер и внешний вид узелков на ультразвуковом исследовании помогают определить, какие узлы требуют дальнейшего обследования. Ультразвуковое исследование используется для обеспечения наиболее точной техники тонкоигольной аспирации узлов щитовидной железы. Наконец, узелки можно контролировать с помощью ультразвука, чтобы оценить рост с течением времени.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Пищевод находится кзади от левой доли щитовидной железы, и его не следует ошибочно принимать за узел щитовидной железы.

• • 

Узловые образования в щитовидной железе следует визуализировать с помощью ультразвука как в продольной, так и в поперечной плоскостях для подтверждения результатов. Узловые образования, которые видны только в одной плоскости, скорее всего, являются псевдоузлами.

• • 

Для получения четких изображений глубоких структур шеи у пациентов с патологическим ожирением требуется соответствующая регулировка глубины и частоты.

• • 

Получение точных измерений узлов щитовидной железы, простирающихся в средостение, является сложной задачей и требует приложения значительного давления на ключицу при одновременном наклоне датчика снизу.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Презентация случая

33-летний мужчина без значимого анамнеза в прошлом обратился для дальнейшей оценки теста на нарушение функции щитовидной железы. Он был осмотрен своим лечащим врачом в связи с усталостью, потерей веса, учащенным сердцебиением, диареей и беспокойством. Его медицинский осмотр выявил тиреомегалию, воспаление щитовидной железы, тахикардию, быстрые рефлексы и тремор в руках. Анализ крови выявил повышенный уровень свободного Т-₄ и сниженный уровень ТТГ, что соответствует гипертиреозу. Дифференциальный диагноз гипертиреоза включает болезнь Грейвса, тиреоидит и гиперфункционирующие (“горячие”) узлы щитовидной железы.

Результаты ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование щитовидной железы выявляет увеличенную железу с диффузно неоднородной эхот-структурой ( рисунок 32.14 ). На цветной допплерографии заметно значительное увеличение сосудистого кровотока по всей железе ( рисунок 32.15 ). Увеличенная правая доля имеет размеры 5,7 × 2,9 × 2,4 см, а левая — 5,8 × 2,2 × 2,5 см. Толщина перешейка составляет 7 мм. Узелки не визуализируются.

Разрешение случая

Клиническая картина пациента и результаты ультразвукового исследования щитовидной железы с диффузно увеличенной гетерогенной железой с повышенной сосудистостью соответствуют болезни Грейвса. Учитывая его тяжелые симптомы, ему было назначено предварительное лечение метимазолом перед лечением радиоактивным йодом.

Результаты УЗИ щитовидной железы, соответствующие болезни Грейвса, включают увеличение размера железы, неоднородную эхот-структуру и повышенную сосудистость. Визуализация значительно увеличенной сосудистости с помощью ультразвуковой допплерографии с цветным потоком аналогична аускультации опухоли щитовидной железы, что является очень специфическим признаком болезни Грейвса при физикальном обследовании.

Рисунок 32.14

Продольный снимок щитовидной железы показывает увеличенную железу с диффузно неоднородной эхоструктурой и без узелков.

Рисунок 32.15

Поперечный (A ) и продольный (B ) снимки щитовидной железы показывают значительное увеличение сосудистого кровотока с помощью цветной ультразвуковой допплерографии.

СЛУЧАЙ 2

Презентация случая

У 72-летней женщины с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, хронической обструктивной болезнью легких и заболеваниями периферических сосудов в анамнезе обнаружены гипотиреоз и увеличение щитовидной железы. У нее в семейном анамнезе были случаи гипотиреоза и гипертиреоза. Ее медицинский осмотр выявил ожирение (индекс массы тела 36), увеличенную щитовидную железу, замедленные глубокие сухожильные рефлексы и сухость кожи.

Результаты ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование щитовидной железы выявляет увеличение правой доли (7,7 × 3,4 × 3,7 см) и левой доли (7,5 × 3,5 × 2,8 см). Перешеек утолщен и имеет размеры 12 мм без каких-либо узелков. Эхотекстура неоднородная, без каких-либо отдельных узелков ( рисунок 32.16 ). Увеличения сосудистости нет ( Рисунок 32.17 )

Разрешение случая

Клиническая картина пациента и ультразвуковое исследование щитовидной железы, показывающее неоднородную, увеличенную железу без повышенной сосудистости, наиболее соответствуют тиреоидиту Хашимото. У нее обнаружили повышенный уровень антител к тиреоидной пероксидазе, что подтвердило диагноз. Ей начали заместительную терапию гормонами щитовидной железы, и ее симптомы улучшились.

При ультразвуковом исследовании нормальная паренхима щитовидной железы выглядит однородной и гиперэхогенной по сравнению с окружающими ее пластинчатыми мышцами. При тиреоидите Хашимото паренхима щитовидной железы выглядит неоднородной с участками гипоэхогенной и гиперэхогенной локализации, а размер щитовидной железы может быть нормальным, увеличенным или небольшим с различной васкулярностью в зависимости от продолжительности заболевания. Увеличение желез и гиперваскулярность, как правило, гораздо более выражены при болезни Грейвса по сравнению с болезнью Хашимото и другими типами тиреоидита.

Рисунок 32.16

Поперечный ( A ) и продольный ( B ) снимки щитовидной железы показывают увеличенную правую долю с неоднородной эхотекстурой из-за лимфоцитарной инфильтрации.

Рисунок 32.17

Поперечный (A ) и продольный (B ) снимки щитовидной железы показывают нормальную сосудистость.