Сложный Узелок

9.1.1 Основные факты

• Большинство кистозных поражений щитовидной железы возникают в результате кровоизлияния и последующей дегенерации ранее существовавших твердых узелков [1].
• Частота кистозных поражений среди узелков колеблется в пределах 15-37% (рис. 9.1) [2].
• В исследовании Макгенри, включавшем 389 пациентов, кистозные узлы присутствовали у 70 (18%) пациентов. Тиреоидэктомия была выполнена 28 (40%) из них из-за аномального или упорно недиагностируемого FNAB или симптомов сдавливания. У шести пациентов (8,6%) была карцинома щитовидной железы [3].
• Существует высокий риск ложноотрицательных результатов при большом размере сложного узелка (≥4 см). Поэтому рекомендуется повторить FNAB через 6 месяцев, даже если результат первого FNAB отрицательный [2].
• Согласно Рекомендациям Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) 2015 года: изоэхогенный или гиперэхогенный твердый узелок или частично кистозный узелок с эксцентричными однородно твердыми участками без микрокальцинатов, неправильными краями или расширением вне щитовидной железы, или форма “выше, чем в ширину”, вызывает низкие подозрения на злокачественность в 5-10% случаев [4].
• Губчатые или частично кистозные узелки без каких-либо подозрительных у НАС признаков имеют низкий риск злокачественного развития, <3% [4].

9.1.2 Особенности УЗИ сложных узелков с кистозной дегенерацией

• Для классификации преимущественно солидного узелка (рис. 9.2), преимущественно кистозного узелка (рис. 9.1), губчатого узелка (рис. 9.3) и УЗИ-признаков кистозной части сложного узелка; подробнее см. Во введении к разделу III (часть 1.1.2.3) и главе 7 (часть 7.2).
• Губчатые и другие смешанные кистозные твердые узелки могут демонстрировать яркие отражения на УЗИ, вызванные коллоидными кристаллами или усилением акустики задней стенки области микрокистоза. Менее опытные сонографисты могут спутать их с микрокальцификатами. Таким образом, из-за возможной неправильной классификации, FNAB все еще может рассматриваться для узелков, интерпретируемых как губкообразные, но с большим размером границы [5].
• Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) 2015 года рекомендуют при губчатых или частично кистозных узлах без каких-либо подозрительных для США признаков (рис. 9.1) FNAB размером ≥2 см. Также может быть рассмотрено наблюдение без FNAB; подробнее см. в главе 24 , таблица 24.1 [4].

9.2 Сложный узелок с кальцификатами

9.2.1 Основные факты

• Кальциноз в щитовидной железе является частой находкой при УЗИ с частотой 14-55% [6].
• Гистологически кальцификации щитовидной железы делятся на псаммоматозные (отложения кальция в эпителии) и дистрофические (аморфные отложения в фиброзной ткани) [6].
• Кальцификация может быть обнаружена как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах, при этом частота злокачественности составляет 29-59% [6].
• Доброкачественные узелки имеют дистрофические грубые кальцификации, особенно при длительном течении заболевания [7].
• Периферические дистрофические кальцификации (крупные кальцификации, показанные на УЗИ) чаще ассоциируются с доброкачественностью. Однако они также могут встречаться при злокачественных поражениях, до 18% [6].
• Папиллярная карцинома щитовидной железы (ПТК) часто образует псаммоматозную кальцификацию (мелкозернистые микрокальцификации на УЗИ) [6, 8]; (Рис. 15,8 бб и 15,9 бб)
• Частота дистрофических кальцинатов выше у пожилых пациентов в возрасте ≥45 лет. Мелкоячеистые псаммоматозные кальцификации предсказывают ПТК, особенно у молодых пациентов (<45 лет). Чувствительность дистрофической и псаммоматозной кальцификации для выявления злокачественного новообразования составляет 63,5% и 24,3% соответственно; специфичность — 69,8% и 96,8% соответственно [8].
• Риск злокачественного развития узлов щитовидной железы с кальцификатами: точечные кальцификации 23,3%, краевые кальцификации 16,7%, центральные грубые кальцификации 16,7%, без кальцификаций 8,5% [9].

9.2.2 Ультразвуковые особенности кальцинатов [1]

• Периферические кальцификации — это яркие эхо-сигналы, наблюдаемые на поверхности узла щитовидной железы.
• Кальцификации классифицируются в зависимости от формы:
  • Точечные, мелкие или крупные нелинейные частицы (рис. 9.7аа).
  • Криволинейный, гладкий край (рис. 9.5bb).
  • Криволинейный, неровный край (рис. 9.4аа).

Рис. 9.1

(aa) Женщина 63 лет со сложным, преимущественно кистозным узлом (наконечники стрел), размером 28 × 22 × 20 мм и объемом 7 мл в РЛ: твердая часть, огрубевшая структура; гиперэхогенная; диффузные частые мелкие кистозные полости (c) и толстые перегородки; признак ореола; Tvol 23 мл, асимметрия—RL 16 мл и LL 7 мл; поперечная. (bb) Характеристика сложного, преимущественно кистозного узелка (наконечники стрел): диффузные мелкие кистозные полости (c) и толстые перегородки; знак ореола; поперечный. (cc) Характеристика сложного, преимущественно кистозного узелка (стрелки): диффузные мелкие кистозные полости (c) и толстые перегородки; знак ореола; продольный

Рис. 9.2

(aa) Женщина 69 лет с большим сложным, преимущественно твердым узлом (наконечники стрел), размером 45 × 35 × 20 мм и объемом 17 мл в ЛУ: неоднородная структура; гиперэхогенный; единичные мелкие и крошечные кистозные полости (c); четко очерченный край с тонким ореолом; Tvol 29 мл, асимметрия — RL 5 мл и LL 24 мл; поперечный. (bb) Характеристика сложного, преимущественно твердого узелка (наконечники стрел): единичные мелкие и крошечные кистозные полости (c); четко очерченный край с тонким ореолом; поперечный. (cc) Характеристика сложного, преимущественно твердого узелка (наконечники стрел): единичные мелкие и крошечные кистозные полости (c); четко очерченный край с тонким ореолом; продольный. (dd) Характеристика сложного, преимущественно солидного узелка (стрелки), CFDS: бессосудистые кистозные полости (c); повышенная периферическая васкулярность и две интранодальные ветви сосудов, паттерн II; продольный

Рис. 9.3

(aa) Мужчина 37 лет с гигантским губчатым узлом (наконечники стрел) размером 74 × 57 × 45 мм и объемом 99 мл в ЛЖ: твердая часть, огрубевшая структура; гиперэхогенная; диффузные множественные мелкие и крошечные кистозные полости (c), некоторые с гиперэхогенными перегородками; неправильный знак ореола; трахея смещена вправо; Объем 119 мл, асимметрия — RL 14 мл и LL 105 мл; поперечная; глубина проникновения 6 см. . (bb) Деталь гигантского губчатого узелка (наконечники стрел): диффузные множественные мелкие кистозные полости (c), некоторые с гиперэхогенными перегородками; неправильный знак ореола; поперечный. (cc) Детали гигантского губчатого узелка (наконечники стрел): диффузные множественные мелкие кистозные полости (c), некоторые с гиперэхогенными перегородками; неправильный знак ореола; продольный

Рис. 9.4

(aa) Женщина 58 лет с небольшим сложным узелком размером 5 × 5 × 4 мм, объемом 0,1 мл и интраузловым грубым обызвествлением (наконечники стрел) в ЛЖ: крупная гиперэхогенная структура внутри узелка с выраженной акустической тенью; Tvol 9 мл, RL 5 мл и LL 4 мл; поперечный. (bb) Детализация сложного узелка с грубым интраузловым обызвествлением (наконечники стрел): грубая гиперэхогенная структура внутри узелка с выраженной акустической тенью; продольный

• Кальцификации классифицируются в зависимости от степени:
  • Дугообразная или линейная кальцификация ограничена частью границы поражения (рис. 9.7aa, bb и 9.8aa).
  • Кальцификация края включает всю границу поражения —периферическую “яичную скорлупу” кальцификацию (рис. 9.9aa и 9.10aa).
• Интраузловая кальцификация представляет собой гиперэхогенную структуру внутри узла щитовидной железы, может быть грубой (рис. 9.4aa), линейной (рис. 9.5aa) или “яичной скорлупой” (рис. 9.6aa).
• Акустические тени, вызванные кальцификатами (рис. 9.9bb), могут ухудшать визуализацию содержимого узелка.

Рис. 9.5

(aa) Женщина 51 года с одиночным сложным узлом среднего размера (стрелки), размером 28 × 18 × 14 мм, объемом 3,5 мл и интраузловой криволинейной кальцификацией в ЛУ: округлый, неоднородный гиперэхогенный узелок; линейная гиперэхогенная кальцификация (закрытая стрелка) со звуковой тенью; Tvol 10 мл, асимметрия — RL 3 мл и LL 7 мл; поперечный. (bb) Детализация сложного узелка среднего размера (стрелки) с небольшими кистозными полостями (c) и интраузловой криволинейной кальцификацией: в верхней части две небольшие кистозные полости; в нижней части криволинейная гиперэхогенная кальцификация (стрелка) со звуковой тенью; продольная

Рис. 9.6

(aa) Женщина 40 лет с небольшим сложным узелком (наконечники стрелок) размером 18 × 12 × 8 мм и объемом 1 мл с интраузловым кальцинозом “яичной скорлупы” в RL: яйцевидный, гомогенный, изоэхогенный узелок; по периферии небольшое кольцо кальцификации (стрелки) со звуковой тенью; Tvol 12 мл, RL 7 мл и LL 5 мл; поперечный. (bb) Детализация сложного узелка (стрелки) с небольшим интраузловым кальцинозом в виде “яичной скорлупы”: небольшое кольцо кальциноза (стрелки); поперечный. (cc) Деталь сложного узелка (наконечники стрелок) с небольшим интраузловым кальцинозом в виде “яичной скорлупы”: небольшое кольцо кальцификации (стрелки); рядом с скоплением микрокальцинатов без акустической тени (открытые стрелки); продольный

Рис. 9.7

(aa) Женщина 49 лет с большим сложным, преимущественно твердым узлом (наконечники стрелок) размером 38 × 23 × 22 мм и объемом 9 мл с периферическим криволинейным обызвествлением в ЛЖ: яйцевидный, неоднородный, гиперэхогенный узел; криволинейный и точечный гиперэхогенный обызвествление (стрелки) со звуковой тенью и единичными микрокальцификатами (открытые стрелки) на периферии и в центральной части; несколько безэхогенных кистозных полостей (c) ; Твол 33 мл, асимметрия -RL 10 мл и LL 23 мл; поперечная. (bb) Детализация крупного сложного узелка с периферическим криволинейным обызвествлением: периферические пунктирные и линейные обызвествления (стрелки), микрокальцификация в центральной части (открытая стрелка) и две внутриузловые кистозно-перегородочные полости (с); продольные

Рис. 9.8

(aa) Женщина 47 лет с небольшим твердым узелком (наконечники стрелок) размером 8 × 7 × 6 мм и объемом 0,2 мл с периферической кальцификацией в RL: яйцевидный, гомогенный, изоэхогенный узелок с неправильным тонким ореолом; в задней части периферическая крупная линейная кальцификация (стрелки) с выраженной акустической тенью; RL 8 мл; поперечный. (bb) Изображение небольшого сложного узелка с периферическим обызвествлением: в задней части периферическое крупное линейное обызвествление (стрелки) с заметной акустической тенью; еще один крошечный узелок (n) и две крошечные кистозные полости (с); продольный

Рис. 9.9

(aa) Женщина 61 года с небольшим солидным узелком размером 8 × 8 × 8 мм и объемом 0,3 мл с периферическим кальцинозом в RL в виде “яичной скорлупы”: узелок с кальцификацией периферической дуги (стрелки) и выраженной акустической тенью, не позволяющей визуализировать интраузловую структуру; тиреоидит щитовидной железы—Хашимото со спорадическими гипоэхогенными микроузлами; Tvol 8 мл, RL 4 мл и LL 4 мл; поперечный. (bb) Изображение двух периферических кальцинозов “яичной скорлупы”: два узелка с кальцинозом периферической дуги (стрелки) размером 8 и 7 мм и выраженными акустическими тенями, не позволяющими визуализировать внутреннюю структуру; продольный

Рис. 9.10

(aa) Женщина 71 года с многоузловым зобом и сложным узлом размером 16 × 16 × 15 мм, объемом 2 мл с периферическим кальцинозом “яичной скорлупы” в LL: периферический кальциноз по краю (стрелки) с выраженной акустической тенью, вызывающей гипоэхогенность интраузловой структуры; Tvol 51 мл, RL 26 мл и LL 25 мл; поперечный. (bb) Характеристика периферического обызвествления в виде “яичной скорлупы”: периферическое обызвествление по краю (стрелки) с заметной акустической тенью; рядом с другим твердым изоэхогенным узелком (1) с тонким ореолом; поперечный. (cc) Деталь периферического обызвествления в виде “яичной скорлупы”: периферическое обызвествление по краю (стрелки) с заметной акустической тенью; рядом с тремя твердыми гиперэхогенными узелками (1, 2, 3) с тонким ореолом; продольный