ГСП при врожденных аномалиях матки
ГВГ — это экономически эффективный метод, доступный в амбулаторных условиях, который обеспечивает высокую точность выявления аномалий матки, особенно перегородчатой и двурогой матки . Мюллеровы аномалии – это врожденные дефекты развития матки и верхнего отдела влагалища. Способность 2D УЗИ различать различные типы аномалий матки ограничена и зависит от оператора. Обнаружение аномалии матки может повлиять на ведение бесплодной и/или беременной женщины и на исход беременности. В недавнем метаанализе , включавшем 94 обсервационных исследования с участием 89 861 женщины, распространенность аномалий матки, диагностированных с помощью оптимальных тестов, составила 5,5 % (95 % ДИ, 3,5–8,5) в невыбранной популяции, 8,0 % (95 % ДИ, 5,3–12) у бесплодных женщин, 13,3 % (95 % ДИ 8,9–20,0) у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе и 24,5 % (95 % ДИ 18,3–32,8) у женщин с невынашиванием беременности и бесплодием.
Врожденные аномалии матки связаны с плохим репродуктивным исходом . Все аномалии матки связаны с увеличением частоты аномалий предлежания плода при родах. Дефекты объединения не снижают фертильность, но некоторые дефекты, в частности двурогая матка, связаны с аномальными исходами на протяжении всей беременности. Дефекты канализации, по-видимому, снижают вероятность клинической беременности и повышают риск преждевременных родов. Они более выражены в случаях перегородки матки. Дугообразная матка, хотя ранее считалось, что она не имеет репродуктивных последствий, конкретно связана с плохими исходами на поздних сроках беременности, т.е. с выкидышем во втором триместре и неправильным предлежанием .
Аномалии матки определяются критериями, изложенными Американским обществом репродуктивной медицины . Визуализация дна матки во фронтальной плоскости необходима для классификации формы матки. Было показано, что ГСП обладает превосходной диагностической способностью по сравнению с ГСГ и 2D УЗИ для оценки пороков развития матки. Тур-Каспа и др. проспективно изучили распространенность аномалий матки, диагностированных с помощью ГСП, у 600 последовательных пациенток с бесплодием по сравнению с 409 пациентками с АМК. При этом распространенность перегородчатой матки составила 3 % в каждой группе, среди бесплодных пациенток значительно чаще встречалась дугообразная матка (15 % против 6 % соответственно). Все остальные аномалии имели частоту <1 % в обеих группах. Тур-Каспа и др. , а также другие пришли к выводу , что ГВГ является отличным методом оценки врожденных аномалий матки . В некоторых случаях для помощи в окончательном диагнозе может потребоваться 3D-ГСП.
ГСП при приобретенных аномалиях матки
ГВГ может служить тестом первой линии для оценки приобретенных внутриутробных аномалий, таких как спайки (рис. 13.2 ), полипы (рис. 13.3 ) и миомы. Тур-Каспа и др. документально подтвердили, что внутриполостные аномалии встречаются значительно чаще среди пациентов с АМК, чем с бесплодием. Полипы были наиболее распространенной аномалией среди пациентов с АМК или бесплодных женщин (30 и 13% соответственно) .
Рис. 13.2
2D продольное изображение ГВГ, демонстрирующее внутриматочную спайку в нижнем сегменте матки, соединяющую переднюю и заднюю стенки матки.
Рис. 13.3
2D-продольное изображение ГВГ, демонстрирующее два полипа, выступающие в полость матки.
Подслизистая миома была обнаружена у 9% в группе АУБ и у 3% среди бесплодных женщин . Метаанализ показал, что подслизистая миома значительно снижает частоту наступления беременности при ВРТ, и ее следует удалять с помощью оперативной гистероскопии . Помимо бесплодия, подслизистая миома может вызывать кровотечения и выкидыши. Европейское общество гистероскопии разработало систему классификации миомы, которая также может помочь в хирургическом подходе. Подслизистая миома типа 0 не имеет инвазии в миометрий, тогда как Т1 имеет распространение <50 %, а Т2 имеет распространение в миометрий более чем на 50 %. TO и T1 подходят для гистероскопического подхода, тогда как T2 может потребовать более одной процедуры или может быть удален лапароскопически.
2D против. 3D ГСП
Когда доступна опция 3D-сканирования ГВГ, это может сократить процедуру и объем используемого физиологического раствора . 3D-ГСП по сравнению с 2D-ГСП более точна для диагностики врожденных аномалий матки. При приобретенных аномалиях матки в опытных руках 3D не повысит точность, но может помочь улучшить визуализацию (рис. 13.4 и 13.5 ) . Для оценки постменопаузального кровотечения 2D и 3D ГСП имеют такую же диагностическую точность, как и гистероскопия, но с более высокой переносимостью ГСП для пациенток .
Рис. 13.4
3D-ГВГ-изображения полипа матки. Они способны точнее показать размеры и расположение ножки полипа при подготовке к оперативной гистероскопии и при консультировании пациентки.
Рис. 13.5
3D-ГВГ-изображение полипа роговицы и матки, предоставляющее врачу и пациентке превосходную информацию о размере и расположении полипа.
3D-УЗИ, по сравнению с 2D-УЗИ, позволяет визуализировать всю полость матки в коронарной проекции; он может определить точное расположение миомы матки, полипов и синехий в полости, а также средний диаметр различных тканей. 3D-УЗИ-обследование состоит примерно из четырех этапов: (1) сбор данных, (2) расчет объема, (3) анимация изображения и (4) хранение и передача данных. Сканирование можно получить либо от руки, вручную перемещая область интереса (ROI), либо автоматически, проведя по ROI. 3D УЗИ требует постобработки полученных данных. Данные можно хранить и визуализировать на различных дисплеях, например, в многоплоскостном режиме с навигацией по плоскостям или в режиме рендеринга поверхности. Более подробную информацию о технике 3D УЗИ читатель может найти в гл. 2 .
Инфузия физиологического раствора усиливает контрастность при 3D-УЗИ и может облегчить точную диагностику врожденных аномалий матки, особенно дугообразной матки (рис. 13.6 ) по сравнению с маткой с перегородками (рис. 13.7 ) и двурогой маткой. Хорошо видны серозный край и фундальное углубление. С помощью томографической визуализации TUI серия изображений может визуализировать лейомиому, выступающую в полость матки, а не отклоняющуюся от полости эндометрия.
Рис. 13.6
3D-ГВГ, демонстрирующая дугообразную матку. Визуализация области дна во фронтальной плоскости и возможность измерения глубины аномалии позволяют легко определить дугообразную форму матки и исключить перегородку.
Рис. 13.7
3D-ГСП, демонстрирующая полностью разделенную матку. 3D-реконструкция во фронтальной плоскости не оставляет места для воображения, обеспечивая точный диагноз и помогая спланировать необходимое хирургическое лечение, а также проконсультировать пациента.
3D повышает ценность 2D SHG, улучшая визуализацию дна матки . Другие предполагают, что когда ГСП выполняется опытным исследователем, 3D не добавляет дополнительной ценности к 2D ГСП . По мнению авторов, добавление 3D УЗИ к 2D SHG позволит выполнить исследование быстрее с той же или большей точностью. Тем не менее, в большинстве случаев 2D SHG достаточен для диагностики аномальных внутриполостных находок.
Гель для инстилляций SHG
В Gel SHG в качестве среды используется гель гидроксиэтилцеллюлозы вместо физиологического раствора. Это делается для того, чтобы попытаться упростить технику искусственного растяжения полости матки при ГВГ . Гель обеспечивает более стабильное заполнение полости матки, позволяя проводить качественную ультразвуковую визуализацию внутриматочной патологии при 2D и 3D УЗИ . Тем не менее, большинство центров будут использовать физиологический раствор для ГСП.
Нет боли с ГСП
Тур-Каспа недавно обобщил данные, подтверждающие, что ГСП, а также ГСГ и гистероконтрастную сонографию (HyCoSy) следует считать безболезненными процедурами. Гистеросальпингография (ГСГ) имеет давнюю репутацию болезненной процедуры. Использование современных тонких катетеров и неионогенных сред, которые значительно уменьшали боль во время и после HSG , не смогло существенно повлиять на «репутацию» HSG. SHG и HyCoSy, современные процедуры на основе ультразвука, которые в настоящее время используются вместо HSG для оценки полости матки и/или маточных труб, «унаследовали» этот высокий уровень страха боли. Вполне возможно, что эта стигма отпугивает пациентов и заставляет их думать, что процедура должна быть болезненной, хотя в этом нет необходимости. Несколько недавних рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не смогли продемонстрировать значительную пользу различных фармакологических стратегий, доступных для уменьшения боли во время этих процедур, что позволяет предположить, что боль является скорее психологической, чем физической [ 34-36 ] . По мнению автора, основанному на доказательных данных и опыте проведения тысяч таких тестов, они могут быть безболезненными для женщин.
Одним из основных способов сделать ГГГ безболезненной процедурой является использование мягких движений тонким гибким катетером. Использование жесткого катетера, требующего захвата шейки матки щупальцем, усиливает боль. Если используется баллонный катетер, то предпочтительно надувать баллон внутрицервикально, а не внутриматочно, а правильное положение катетера можно проверить, слегка потянув за него. Недавно РКИ показало значительно меньше жидкости, используемой для ГСП, и значительно меньшую боль, ощущаемую пациентками, когда баллон надувался внутри шейки матки, а не в нижнем сегменте матки . Нагревание солевых растворов до температуры тела перед закапыванием — еще один способ уменьшить дискомфорт пациентов. Крайне важно вводить солевой раствор в полость медленно , чтобы предотвратить резкое перерастяжение матки, которое может вызвать немедленную боль. Хотя женщины, естественно, могут чувствовать смущение, стресс и дискомфорт, как и при любых медицинских и гинекологических обследованиях, у них больше не должно быть страха боли от таких процедур, как SHG, HyCoSy и HSG .
Выводы
ГВГ — это простая, экономичная, безопасная и легкая в исполнении процедура оценки врожденных и приобретенных аномалий матки. Опубликованные рекомендации AIUM и ACOG легко внедрить в повседневную практику гинекологии и репродуктивной медицины. При использовании тонких гибких катетеров, размещении их внутри шейки матки и медленном введении физиологического раствора эта процедура может быть безболезненной. ГСП может служить тестом первой линии для скрининга и оценки полости матки для диагностики бесплодия и перед АРТ.