Соногистерография

Показания

• Аномальное маточное кровотечение
  • постменопауза
  • Пременопауза
• Аномальные результаты эндометрия при обычном УЗИ
  • Аномальное утолщение
  • У симптоматических женщин в постменопаузе толщина эндометрия более 5 мм (измерение двух слоев эндометрия)
  • Соногистерография (ГГГ) может помочь направить пациентов к «слепой» дилатации и выскабливанию или гистероскопии и биопсии, в зависимости от того, обнаружены ли диффузные или очаговые аномалии эндометрия.
  • Критерии аномальной толщины эндометрия у женщин в пременопаузе и бессимптомной постменопаузе менее ясны.
  • Верхний предел для бессимптомных женщин в постменопаузе составляет около 6–8 мм и должен коррелировать с гормональной терапией или терапией тамоксифеном.
• Плохая визуализация эндометрия.
  • Может возникнуть в результате осевой ориентации матки или предшествующего кесарева сечения.
  • ГСП может быть показан симптоматическим пациентам.
• Лейомиомы с деформацией эндометрия
• Диагностическое обследование перед применением вспомогательных репродуктивных технологий
• Подтвердить наличие оставшихся продуктов зачатия

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Острые воспалительные заболевания органов малого таза
• Беременность

Относительные противопоказания

• Гидросальпинкс
• Кровотечение
• Пациенткам с расширенными фаллопиевыми трубами обследование следует отложить до тех пор, пока они не пройдут адекватный курс антибиотиков.
• Хотя кровотечение не является противопоказанием к исследованию, наличие сгустков крови и нитей фибрина может представлять проблемы при интерпретации.

Виды процедур

Гинекологическое УЗИ органов малого таза

• УЗИ органов малого таза является основным методом визуализации для оценки эндометрия.
• Два основных подхода к УЗИ органов малого таза: трансабдоминальный для панорамного обзора и трансвагинальный для большего разрешения и большей точности диагностики.
• ГСП – полезное и более специфичное дополнение в диагностике патологии эндометрия.

Гистеросальпингография

• Рентгеновский метод, включающий ионизирующее излучение и йодсодержащее контрастное вещество.

Гистероскопия

• Более инвазивный метод и может применяться у пациентов с очаговыми нарушениями, обнаруженными при ГСП.

Предпроцедурная оценка и подготовка

• Собирается краткий гинекологический/медицинский анамнез.
• Пациенткам с аномальными выделениями из влагалища, указывающими на инфекцию органов малого таза, следует перенести обследование до тех пор, пока инфекция не будет вылечена.
• Профилактический прием антибиотиков рекомендуется пациентам с хроническим воспалением органов малого таза или проблемами клапанов сердца.
• Аллергия на латекс в анамнезе, если используются латексные покрытия датчиков или катетеры.
• Использование контрольного списка полезно.
• Перед процедурой можно назначить нестероидные противовоспалительные препараты, чтобы минимизировать спазмы.

Сроки процедуры

• Его следует проводить во время ранней пролиферативной фазы менструального цикла, обычно с четвертого по шестой день, когда эндометрий наиболее тонкий и с наименьшей вероятностью дает ложноположительные результаты.
• Избегайте проведения процедуры после 10-го дня цикла пациентки.
• Пациенткам с нерегулярным менструальным циклом, у которых невозможно определить настоящие менструации, гинеколог может назначить курс прогестерона, чтобы вызвать «медицинское выскабливание» перед процедурой.

Выбор катетеров

• Небаллонные катетеры (примеры)
  • Зонды для кормления младенцев (5-6 французских), как правило, достаточны.
  • Катетер для внутриматочной инсеминации
• Баллонные катетеры
  • катетер Фолея
  • Коммерчески доступные катетеры для гистеросальпингографии.
• Выбор катетера
  • Баллонные катетеры обеспечивают герметичность цервикального канала и помогают предотвратить быстрое изгнание жидкости.
  • Исследование Дессоле и его коллег не выявило существенных различий между шестью часто используемыми катетерами.

Техника

• Настраивать
  • Настройка процедурного лотка показана на рис.Рис. 23.1 .

Рис. 23.1 Показаны инструменты, используемые для соногистерографии: пластиковый лоток для чистящих лосьонов и губок, кольцевые щипцы, длинные щипцы для введения катетера, стерильный гель, шприцы емкостью 20 мл, небольшой шприц для баллонного катетера, катетер Фолея или трубка для кормления младенцев, небольшая банка для физиологического раствора, перчатки большого размера для покрытия датчика, пластиковая крышка для кабеля датчика.

• Предварительное УЗИ
  • Трансабдоминальное УЗИ для общего осмотра органов малого таза.
  • Трансвагинальное УЗИ: пациентка находится в литотомическом положении, мочевой пузырь пуст, таз приподнят с помощью небольшого губчатого блока или подушечки, чтобы обеспечить лучшее маневрирование датчика.
  • Оцениваются матка, яичники и придатки. Документация составлена.
  • Датчик удаляют, а использованный чехол выбрасывают.
• Очищение и драпирование
  • Очищение наружных половых органов
  • Стерильные простыни, используемые для покрытия ног и бедер пациента.
  • Обнажить влагалище, шейку матки и наружный зев с помощью стерильного вагинального зеркала для очищения.
  • Повидон-йод является наиболее часто используемым очищающим лосьоном, но у пациентов с аллергией в зависимости от практики учреждения можно использовать хлоргексидин и физиологический раствор.
• Введение катетера
  • После очищения введите катетер, наполненный физиологическим раствором, в полость матки.
  • В случаях затрудненного введения можно использовать щупальца, но простой наклон шейки матки с помощью двустворчатого вагинального зеркала может помочь облегчить введение.
  • Используйте баллонный катетер, если катетер может достигать только уровня цервикального канала. В таких ситуациях катетер следует продвигать до тех пор, пока баллонная часть катетера не выйдет за наружный зев.
  • Недавнее исследование, сравнивающее внутриматочное и внутрицервикальное размещение баллонных катетеров, показало, что пациентки испытывают меньшую боль, когда катетер помещается в цервикальный канал.
  • Избегайте зажима шейки матки при удалении зеркала, так как это может привести к смещению низко расположенного катетера.
  • Удалите зеркало, убедившись, что катетер прочно закреплен на месте.
• Настой физиологического раствора
  • Вводится вагинальный датчик, накрытый стерильной оболочкой (для датчика я использую стерильную перчатку большого размера со стерильным гелем в одном из пальцев, а для кабеля – длинную пластиковую оболочку).
  • Во избежание перекрытия поля зрения датчик располагают перед катетером, если матка антефлексирована, и позади него, если она ретрофлексирована (рис. 23.2 ).

Рис. 23.2 (А) . Катетер ( стрелки ), расположенный спереди от датчика для антефлексированной матки. (B) Катетер установлен позади датчика для ретрофлексированной матки.

• С помощью ассистента во время трансвагинального УЗИ в режиме реального времени в полость матки вводят физиологический раствор.
• Избегайте перенапряжения, так как это может привести к спазмам.
• Предварительное объяснение пациентке каждого этапа процедуры поможет облегчить ее беспокойство. (Тонкие моменты повышения комфорта пациента во время процедуры можно найти в статье SR Lindheim et al.)

Рис. 23.3. Сагиттальное ультразвуковое изображение нормального эндометрия во время ранней пролиферативной фазы менструального цикла в ретрофлексированной матке. Кончик катетера ( стрелка ) находится в нижней части полости матки.

• Внутриматочный катетер может затенять эндометрий ( рис. 23.4 ). Баллон можно сдуть для улучшения визуализации.

Рис. 23.4. Сагиттальное ультразвуковое изображение, показывающее слегка волнистый нормальный эндометрий во время последней части пролиферативной фазы. Частично сдутый баллон ( стрелка ) закрывает часть полости эндометрия.

• Очертите всю полость эндометрия и канал шейки матки путем непрерывной инфузии, одновременно извлекая катетер к концу исследования.
• При катетеризации шейки матки ( рис. 23.5 ) баллон следует держать раздутым на протяжении всего исследования и сдувать только по завершении исследования. Пузырьки воздуха можно вытеснить, перевернув пациента на бок, или вытеснить, продолжая инфузию.

Рис. 23.5. Сагиттальная сонограмма антефлексированной матки с баллонным катетером ( стрелка ) в цервикальном канале.

• Интравазация воздуха в миометрий может привести к псевдопоражению, имитирующему аденомиоз.
• Возможно проведение мультипланарной реконструкции полости матки ( рис. 23.6 ). Это полезная оценка для пациентов с бесплодием.

Рис. 23.6. Корональная сонограмма матки с использованием мультипланарной реконструкции, показывающая нормальную полость матки треугольной формы. Расположение катетера показано стрелкой .

• Виды аномалий
  • Полипы эндометрия ( рис. 23.7 и 23.8 )

Рис. 23.7. Сагиттальная сонограмма матки: полип фундального отдела эндометрия ( стрелка ).

Рис. 23.8. Корональная сонограмма матки с множественными полипами эндометрия (*). Размещение баллонного катетера показано стрелкой .

• • Это наиболее распространенные аномалии, выявляемые при ГВГ, и часто являются аномалиями, которые не видны при обычном УЗИ.
  • Большинство из них доброкачественные, но около 3% могут быть злокачественными.
  • Трансвагинальная полипэктомия под ультразвуковым контролем была описана как продолжение ГСП.

Рис. 23.9 (А) Сагиттальная сонограмма слабо растянутой полости матки ( длинные тонкие стрелки ) из-за спаек/синехий ( двойная скоба ). (Б) Схематическое изображение рис. 23.9А . 1 — спайки/синехии ( двойная скобка ); 2 — небольшая расширенная полость матки ( стрелки ); 3, катетер.

• • Злокачественное новообразование

Рис. 23.10. Карцинома эндометрия с неравномерным утолщением эндометрия ( стрелки ). Эхогенная жидкость эндометрия уже присутствовала.

• • Плохая растяжимость полости эндометрия также может быть признаком злокачественного новообразования.

Рис. 23.11. Сагиттальная сонограмма матки: интрамуральная лейомиома ( стрелки ) с подслизистым распространением. Расположение катетера указано стрелкой .

Следует оценить соотношение внутриполостных и интрамуральных частей массы, поскольку это полезно при планировании хирургической резекции.

Ограничения и осложнения

• Цервикальный стеноз
  • Чаще встречается у женщин в постменопаузе.
• Не для женщин, которые не могут пройти трансвагинальное УЗИ.

Осложнения

• Низкая заболеваемость, при этом основной риск составляет 1–2%, при этом инфекция является основным риском.
• Диссеминация злокачественных клеток

Аналогичная ситуация наблюдается при гистероскопии и реже при гистеросальпингографии. В настоящее время нет никаких доказательств того, что это повлияет на выживаемость.

ГВГ — это простая процедура, которая может помочь повысить точность диагностики трансвагинального УЗИ. Техника аналогична рентгеновской гистеросальпингографии, но оператор должен обладать навыками трансвагинального УЗИ. Этого можно легко достичь, поскольку большинство УЗИ органов малого таза включает трансвагинальное сканирование.