Сонографическая визуализация при бесплодии и вспомогательной репродукции

Краткое описание

• Первичная оценка, 953
• Исходная оценка, 954
  • Матка, 954
  • Яичники, 956
  • Фаллопиева труба, 958
• Мониторинг лечения, 959
• Осложнения вспомогательной репродукции, 962
• Заключение, 963

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Трансвагинальная сонография (ТВС) предоставляет ценную информацию как часть первоначальной оценки состояния пациентки с бесплодием.

• • 

EVS играет важную роль в мониторинге толщины и морфологии эндометрия, а также развития фолликулов во время гормональной стимуляции.

• • 

ЭЭГ или трансабдоминальная сонография служат руководством для извлечения яйцеклеток.

• • 

Послеродовые осложнения, такие как гиперстимуляция яичников, кровотечение и инфекция, оптимально визуализируются с помощью сонографии.

Бесплодие можно определить как неспособность забеременеть после 1 года незащищенного полового акта или через 6 месяцев у женщины старше 35 лет. Она затрагивает от 6% до 10% пар в Соединенных Штатах. Поскольку фертильность достигает максимума в третьем десятилетии, а затем снижается, возраст партнерши является важной переменной при лечении бесплодия. Использование сонографии, в частности ЭМИ, стало неотъемлемым компонентом оценки и лечения бесплодия. Трансвагинальный подход позволяет оценить состояние матки, яичников и фаллопиевых труб с высоким разрешением. EVS играет решающую роль в диагностике и лечении бесплодных женщин в сочетании с серологическим тестированием, физическим осмотром и тщательной оценкой медицинского и хирургического анамнеза, а также оценкой партнера-мужчины. Первичное базовое ультразвуковое исследование используется в первую очередь для выявления структурных аномалий, которые могут повлиять на фертильность, таких как аномалии развития матки, полипы эндометрия или подслизистые лейомиомы, эндометриальные спайки / синехии или гидросальпинги. Сонография также используется для оценки возможных основных патологических процессов, связанных с бесплодием, таких как аденомиоз, эндометриоз, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и низкое количество фолликулов в антральном отделе. Если исходная сонограмма органов малого таза неубедительна или не подкрепляет, дальнейшая анатомическая оценка может быть получена с помощью магнитно-резонансной томографии органов малого таза (МРТ), гистерографии, соногистерографии или даже гистероскопии и лапароскопии, как указано. Подсчитано, что дефекты овуляции являются основной причиной бесплодия у 20-40% бесплодных женщин. Структурные аномалии женского репродуктивного тракта составляют примерно 30% случаев; мужские факторы — до 35%; а на слизистую оболочку шейки матки, брюшину или необъяснимые аномалии приходится примерно 10-15%. После составления плана лечения сонография играет важную роль в мониторинге реакции, особенно при оценке фолликулогенеза и восприимчивости эндометрия. Кроме того, ультразвуковая визуализация имеет решающее значение для руководства лечением бесплодия, таким как извлечение яйцеклеток, и для оценки осложнений после лечения. В этой главе будет рассмотрен вопрос о роли сонографической визуализации в диагностике и лечении женщин с бесплодием.

Первоначальная оценка

Частью первоначального обследования всех женщин с бесплодием является оценка анатомии органов малого таза. Хотя ЭМИ с высоким разрешением является предпочтительным методом визуализации органов малого таза, следует провести первоначальный обзор с использованием трансабдоминального доступа, чтобы оценить возможное наличие увеличенной матки или других образований малого таза. Трансвагинальные зонды имеют более высокую частоту, чем трансабдоминальные датчики, и, таким образом, обеспечивают изображения матки, яичников и фаллопиевых труб с высоким разрешением, но с компромиссом в виде уменьшенного проникновения и меньшего поля зрения. Образования, выходящие за пределы малого таза, не могут быть полностью визуализированы или охарактеризованы с помощью трансвагинального доступа, поскольку они выходят за пределы поля зрения датчика. Некоторым пациентам может потребоваться формальная трансабдоминальная сонограмма, выполняемая при растянутом мочевом пузыре, или комбинация трансабдоминальной и трансвагинальной визуализации. Базовое трансвагинальное сонографическое исследование состоит из изображений матки, эндометрия и яичников с дополнительной целенаправленной оценкой любой выявленной аномалии. Читатель может ознакомиться с отдельными главами в других разделах этого учебника о матке ( Глава 28 ), яичников ( глава 30 ) и фаллопиевых труб ( глава 31 ) для получения дополнительной информации.

Первоначальная оценка

Частью первоначального обследования всех женщин с бесплодием является оценка анатомии органов малого таза. Хотя ЭМИ с высоким разрешением является предпочтительным методом визуализации органов малого таза, следует провести первоначальный обзор с использованием трансабдоминального доступа, чтобы оценить возможное наличие увеличенной матки или других образований малого таза. Трансвагинальные зонды имеют более высокую частоту, чем трансабдоминальные датчики, и, таким образом, обеспечивают изображения матки, яичников и фаллопиевых труб с высоким разрешением, но с компромиссом в виде уменьшенного проникновения и меньшего поля зрения. Образования, выходящие за пределы малого таза, не могут быть полностью визуализированы или охарактеризованы с помощью трансвагинального доступа, поскольку они выходят за пределы поля зрения датчика. Некоторым пациентам может потребоваться формальная трансабдоминальная сонограмма, выполняемая при растянутом мочевом пузыре, или комбинация трансабдоминальной и трансвагинальной визуализации. Базовое трансвагинальное сонографическое исследование состоит из изображений матки, эндометрия и яичников с дополнительной целенаправленной оценкой любой выявленной аномалии. Читатель может ознакомиться с отдельными главами в других разделах этого учебника о матке ( Глава 28 ), яичников ( глава 30 ) и фаллопиевых труб ( глава 31 ) для получения дополнительной информации.

Исходная оценка

Матка

Визуализация пациентки с бесплодием часто начинается с гистеросальпингографии (ГСГ) для оценки аномалий развития матки и определения проходимости маточных труб. Сонография, включая трехмерные (3D) снимки коронарной артерии, также является высокоточным методом первичной визуализации для оценки возможных структурных аномалий, таких как врожденные аномалии матки, образования или аденомиоз, и является неотъемлемой частью базовой оценки. При сонографии в режиме реального времени матка должна визуализироваться как в продольной (сагиттальной), так и в корональной (или поперечной) ортогональных плоскостях, с некоторыми видами, включая всю длину шейки матки. У пациенток с увеличенной или удлиненной маткой важно обеспечить охват всего дна, а также любого экзофитного поражения. Нормальная матка имеет овальную форму с изогнутым, слегка выпуклым контуром дна. Сообщается, что пороки развития матки встречаются у 1-7% пациенток с бесплодием. Эти пороки развития часто первоначально выявляются при ГСГ, но у большинства пострадавших пациентов их можно оценить по исходному ультразвуковому изображению.

При сонографии в режиме реального времени можно заподозрить аномалию развития матки, когда в поперечной плоскости кажется, что эндометрий отделяется по направлению к глазному дну. В этом случае добавление 3D-изображения короны, которое обеспечивает прямую визуализацию контура дна, формы полости эндометрия и характеристики любой перегородки между двумя рогами матки, может быть чрезвычайно полезным при классификации типа аномалии матки, которая может варьироваться от дугообразной конфигурации (которая, по мнению большинства, находится в пределах нормы) до дидельфии матки ( рис. 32-1A и B ).). Если есть подозрение на аномалию матки, но она не может быть подтверждена, может оказаться полезным повторение 2D и 3D сонографии в секреторную фазу менструального цикла, когда эндометрий толстый и гиперэхогенный и, следовательно, более заметный. Если опасения по поводу аномалии матки и необходимость в характеристике сохраняются, может быть полезна дальнейшая визуализация с помощью МРТ органов малого таза. Кроме того, МРТ может предоставить дополнительную важную структурную информацию у пациентов со сложными аномалиями ( глава 36 ).

РИС. 32-1

Перегородчатая матка. A, Аксиальная трансвагинальная сонограмма матки в серой шкале показывает разделенную эхогенную полость эндометрия ( стрелки ). B, Трехмерное визуализированное изображение коронарной артерии четко демонстрирует всю тонкую перегородку матки ( стрелки ), разделяющую полость эндометрия, простирающуюся от дна матки к низу шейки матки, ниже уровня внутреннего зева. Обратите внимание, что внешний серозный контур дна матки остается гладким, без углублений (стрелка ).

Другим важным компонентом базовой сонограммы является оценка структуры и толщины эндометрия, обычно оцениваемая при виде по средней сагиттальной длинной оси. Морфологический вид и толщина эндометрия меняются на протяжении менструального цикла в ответ на повышение концентрации эстрогена в сыворотке крови. Во время менструальной фазы эндометрий выглядит тонким, линейным, правильным и однородно эхогенным, обычно толщиной менее 5 мм ( рис. 32-2 ), хотя у некоторых пациенток можно увидеть более неоднородный рисунок. Иногда в полости матки присутствует небольшое количество жидкости. Эта жидкость не включена в отчет об измерении. Скорее, два слоя эндометрия (передний и задний) измеряются отдельно и суммируются для целей отчетности ( рис. 32-3 ). При исходном исследовании необходима тщательная оценка эндометрия для поиска внутриполостных поражений, таких как подслизистые лейомиомы или полипы эндометрия ( рис. 32-4А и Б ).). Очаговые поражения в полости эндометрия обычно удаляют до лечения бесплодия, поскольку сообщалось, что резекция связана с повышением частоты наступления беременности. В ретроспективном исследовании пациенток с бесплодием и эндометриозом, опубликованном в 2011 году, Shen и соавторы сообщили о клинической частоте наступления беременности в 49,5% у пациенток после гистероскопической полипэктомии по сравнению с частотой наступления беременности в 29,8% у пациенток без полипов. Медина и его коллеги сообщили в рандомизированном проспективном исследовании, что у пациенток с бесплодием и полипами эндометрия, перенесших внутриматочную инсеминацию, вероятность забеременеть в два раза выше, если гистероскопическая полипэктомия была выполнена до инсеминации, с относительным риском 2,1 и частотой наступления беременности 59% в основной группе по сравнению с 25,4% в контрольной группе. В редких случаях при базовой визуализации обнаруживаются другие, более необычные типы заболеваний эндометрия, такие как неожиданные остаточные продукты зачатия или костная метаплазия ( рис. 32-5 ); на эти поражения также следует обратить внимание до начала лечения бесплодия. У некоторых пациенток соногистерография может предоставить дополнительную информацию о заболевании эндометрия и особенно полезна при выявлении спаек в полости эндометрия (синдром Ашермана). Синдром Ашермана чаще всего возникает после проведения таких инструментов, как дилатация и выскабливание (D & C), но также может возникнуть после установки внутриматочной спирали, эмболизации маточных артерий, лучевой терапии, беременности или эндометрита. До 43% женщин с синдромом Ашермана будут испытывать трудности с зачатием или будут сопровождаться повторным прерыванием беременности на ранних сроках. Соногистерография также может быть полезна при выявлении и разграничении подслизистых лейомиом и полипов ( рис. 32-6 ).

РИС. 32-2

Нормальный вид эндометрия при ультразвуковом исследовании во время менструальной фазы. Трансвагинальное сагиттальное изображение матки в сером масштабе демонстрирует тонкий линейный эхогенный эндометрий.

РИС. 32-3

Нормальный вид эндометрия при ультразвуковом исследовании в периовуляторную фазу. Трансвагинальное сагиттальное изображение матки в сером масштабе демонстрирует многослойный эндометрий со следами безэховой внутриматочной жидкости. Измерения переднего (1 штангенциркуль ) и заднего (2 штангенциркуля ) слоев эндометрия суммируются, в результате чего толщина эндометрия составляет 6,8 мм. Внутриполостная жидкость не учитывается при измерении.

РИС . 32-4

Полип эндометрия. А, Коронарное изображение матки в сером масштабе демонстрирует многослойный вид эндометрия (типичный для периовуляторной фазы менструального цикла) и очаговое эхогенное поражение (штангенциркули ), представляющее собой полип эндометрия. B, Сагиттальное цветное допплеровское изображение показывает небольшой питающий сосуд, питающий полип.

РИС . 32-5

Кальцинированный внутриматочный материал, показанный на сагиттальном изображении матки в серой гамме, случайно отмеченный при базовом обследовании на бесплодие. Имеется угловой, эхогенный, густо затемняющий материал, указывающий на кальциноз в полости эндометрия. Это не демонстрирует признаков подслизистой миомы или полипа эндометрия. При гистероскопии были обнаружены и удалены фрагменты кости, сохранившиеся после отдаленного прерывания беременности.

РИС . 32-6

Соногистерограмма при полипе эндометрия. Сагиттальное трансвагинальное ультразвуковое изображение в серой шкале с помощью соногистерограммы. Матка ретрофлексирована. Закапываемый безэховый внутриполостной стерильный физиологический раствор расширяет полость эндометрия и частично очерчивает большой (2,86 см) эхогенный полип (штангенциркули ).

Миометрий также оценивается на базовой сонограмме. Аномалии миометрия, которые могут повлиять на фертильность, включают аденомиоз и лейомиомы (также называемые миомами ). Аденомиоз возникает, когда эндометриальные железы и строма проникают в нижележащий миометрий. Классическим внешним видом при ЭВС является шаровидная, гладких контуров, увеличенная матка с асимметричным утолщением стенки, неоднородностью миометрия, утолщением субэндометриального ореола, субэндометриальными кистами миометрия или эхогенными узлами или бороздками, а также тонкими, как карандаш, темными линейными расходящимися бороздками через миометрий ( рис. 32-7 ). Наличие аденомиоза связано со значительно более низкой частотой клинической беременности, при этом клиническая беременность определяется как беременность, подтвержденная визуализацией гестационного мешка или эмбриона, тогда как химическая беременность указывает на беременность, диагностированную на основании документально подтвержденного положительного уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Причина бесплодия у пациенток с аденомиозом до конца не изучена, но может быть связана со сниженной сократимостью миометрия, которая необходима для транспортировки сперматозоидов и зигот по матке. Кроме того, аденомиоз тесно связан с эндометриозом, особенно у пациенток моложе 36 лет. Пациентки с аденомиозом также имеют повышенный риск потери беременности на ранних сроках по сравнению с пациентками без аденомиоза.

РИС . 32-7

Аденомиоз. Коронарное трансвагинальное изображение в сером масштабе, демонстрирующее увеличенную шаровидную матку без очагового образования или дольчатых контуров. Эхогенный эндометрий расположен асимметрично ( стрелки ), что указывает на утолщение заднего миометрия. Также отмечается неоднородность миометрия с “тонкими, как карандаш”, расходящимися темными полосами и несколькими небольшими кистами ( наконечники стрел ).

Миомы обнаруживаются примерно у 20-40% женщин, причем частота увеличивается с возрастом пациенток. Процент бесплодных пациенток с миомами также будет меняться с возрастом. Классический сонографический вид миомы представляет собой твердую массу с четко очерченными границами. Эхогенность различна, чаще всего гипоэхогенная. Более крупные миомы часто неоднородны и могут демонстрировать типичный спиралевидный рисунок, рефракцию по краям, затемнение сзади и очаги кальцификации на ЭВ. Выявление и документирование расположения всех миом, особенно по отношению к полости эндометрия и нижнему сегменту матки, являются важными компонентами базового ультразвукового исследования. Миомы, которые отклоняются или выступают в полость эндометрия (подслизистую) ( рис. 32-8 А и Б ), по-видимому, оказывают вредное влияние на фертильность из-за вмешательства в имплантацию, возможно, вторичного по отношению к давлению на эндометрий, что снижает восприимчивость и может вызвать механическую закупорку эндоцервикального канала или фаллопиевых труб. Следовательно, возможное наличие подслизистой миомы должно быть тщательно оценено во время предварительного обследования пациентки с бесплодием. Повышенная частота потери беременности в первом триместре также обнаруживается у пациенток с подслизистыми миомами, а резекция подслизистых миом, по-видимому, повышает фертильность. Хотя наличие субсерозных миом, по-видимому, не оказывает отрицательного влияния на частоту зачатия, влияние интрамуральных миом на фертильность остается неясным. Было высказано предположение, что наличие интрамуральной миомы отрицательно влияет на перистальтику матки, причем более частая перистальтика связана с неблагоприятными показателями беременности. У пациенток с интрамуральными миомами также, по-видимому, выше частота выкидышей. Однако неясно, является ли резекция интрамуральных миом полезной. Из-за всего этого чрезвычайно важно тщательное документирование с точной локализацией всех миом матки у бесплодной женщины. Трехмерная сонография может быть полезна для определения центрально расположенных миом ( рис. 32-9а и Б ). Если локализация миомы остается неопределенной, следует рассмотреть возможность проведения МРТ, соногистерографии с инфузией физиологического раствора (SIS), HSG или гистероскопии, поскольку эти методы обеспечивают наиболее точную оценку полости эндометрия и демонстрируют возможные подслизистые миомы. Хотя миомэктомия является типичным вариантом лечения, для некоторых пациенток с множественными крупными миомами, для которых миомэктомия не является вариантом, эмболизация маточных артерий может сыграть определенную роль (см. Главу 37 ).

РИС . 32-8

Подслизистые лейомиомы. А, Трансвагинальное изображение ретровертированной матки в сагиттальной серой шкале показывает гипоэхогенное круглое твердое образование ( стрелки ), соответствующее лейомиоме, расположенное в центре дна матки. Обратите внимание на краевую рефракцию на нижней поверхности. Б, Трехмерная корональная реконструкция подтверждает внутриполостное расположение этой подслизистой лейомиомы. Определение процента внутриполостной подслизистой лейомиомы важно для руководства клиническим ведением. Эта лейомиома подлежит гистероскопической резекции, поскольку она составляет более 50% внутриполостной.

РИС . 32-9

Локализация лейомиомы матки с помощью трехмерной сонографии. А, Трансвагинальное сонографическое изображение матки в корональной серой гамме показывает небольшую гипоэхогенную лейомиому (наконечники стрел ) в центральной части изображения. На этой проекции лейомиома, по-видимому, расположена в пределах эхогенной полости эндометрия. Б, Трехмерная корональная реконструкция демонстрирует, что малая лейомиома (наконечники стрел ) на самом деле расположена в правой боковой стенке матки, полностью окружена миометрием и, следовательно, находится интрамурально, а не подслизисто.

Яичники

При базовой визуализации яичники регулярно обследуются на предмет нормальных ожидаемых результатов и выявления любых отклонений. В первой половине менструального цикла в нормальном яичнике обнаруживаются множественные антральные фолликулы, максимальный диаметр которых составляет от 2 до 9 мм ( рис. 32-10 ). Количество антральных фолликулов (AFC) может коррелировать со статусом фертильности, реакцией на стимуляцию яичников и успехом зачатия. Низкая АЧХ от 4 до 10 фолликулов между 2-4 днями регулярного менструального цикла свидетельствует о плохом резерве яичников, что помогает прогнозировать результат лечения бесплодия. Пациенты с бесплодием старше 35 лет, пациенты с одним яичником, ранее проходившие лучевую терапию органов малого таза или химиотерапию, а также пациентки с ранней менопаузой в семейном анамнезе подвергаются повышенному риску снижения овариального резерва. Потенциальная роль 3D-сонографии в оценке AFC, позволяющей проводить дистанционную оценку состояния яичников с помощью сохраненного 3D-изображения, находится в стадии изучения. Очаговые поражения яичников часто обнаруживаются при базовом ультразвуковом исследовании. Наиболее распространенным является остаточное желтое тело, сложная толстостенная киста, связанная с овуляцией во время предыдущего менструального цикла ( рис. 32-11A и B ). Это нормальный физиологический процесс, и эта “киста” самопроизвольно распадается. Дополнительные поражения, которые могут быть выявлены при исходном ЭМИ, включают эндометриомы ( рис. 32-12 ) и доброкачественные опухоли яичников, такие как дермоидные кисты. Следует обследовать яичники на предмет сонографических данных, указывающих на СПКЯ. У пациенток с СПКЯ часто наблюдается клиническая триада аменореи, гирсутизма и ожирения, хотя клинические проявления различны. Пациенты с СПКЯ подвергаются повышенному риску ановуляции и, следовательно, бесплодия. В 2003 году семинар Роттердамского консенсуса опубликовал то, что считалось стандартными сонографическими диагностическими критериями СПКЯ: 12 или более фолликулов диаметром от 2 до 9 мм в каждом яичнике и / или увеличенный объем яичников, превышающий 10 мл ( рис. 32-13 ). Совсем недавно было отмечено, что благодаря быстрому технологическому прогрессу в области сонографического оборудования качество и разрешение изображений улучшились, и у здоровых женщин с нормальными яичниками часто можно увидеть более 12 крошечных фолликулов. Таким образом, соблюдение Роттердамских критериев потенциально может привести к гипердиагностике СПКЯ. Была предложена модификация Роттердамских критериев, предусматривающая порог в более чем 25 мелких фолликулов, необходимый для диагностики СПКЯ у пациентов, получающих изображения с помощью современного сонографического оборудования высокого разрешения. В настоящее время этот вопрос не решен. Специалисту по визуализации напоминаем, что СПКЯ является клиническим диагнозом, и результаты сонографии не следует использовать изолированно, поскольку они не являются ни полностью чувствительными, ни специфичными.

РИС. 32-10

Нормальный вид яичника при ультразвуковом исследовании. Корональное изображение правого яичника в серой гамме при базовом обследовании у пациентки с бесплодием. Отмечено несколько антральных фолликулов, самый большой размером 7 мм (штангенциркули ).

РИС. 32-11

Желтое тело. А, Сагиттальное изображение правого яичника в серой гамме, прилегающее к подвздошной артерии и вене, показывает сложную гипоэхогенную толстостенную кисту ( стрелки ) с характерным для сонографии видом желтого тела. Кзади находится прилегающий небольшой безэховый фолликул. B, Цветное допплеровское сонографическое изображение показывает заметное кольцо периферических сосудов у внешнего края толстостенной кисты, совместимое с желтым телом.

РИС. 32-12

Эндометриома. Трансвагинальное сонографическое изображение левого яичника в корональной шкале серого цвета демонстрирует сложную кисту ( наконечники стрел ), содержащую диффузные гомогенные внутренние эхо-сигналы низкого уровня, что соответствует эндометриоме.

РИС. 32-13

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Трансвагинальное сонографическое изображение в сером масштабе, демонстрирующее увеличенный правый яичник с более чем 12 маленькими (от 2 до 9 мм) фолликулами, расположенными периферически. Центральная часть яичника имеет более плотный, эхогенный вид. Аналогичная морфологическая картина яичников была отмечена слева (не показана).

Потенциальная дополнительная роль EVS заключается в оценке подвижности яичников. Нормальный яичник свободно подвижен, и давление на яичник либо непосредственно с помощью трансвагинального зонда, либо при переднем подходе рукой исследователя или трансабдоминальным датчиком часто приводит к движению яичника, которое можно обнаружить при визуализации в режиме реального времени. Если яичник остается в фиксированном положении, предполагается наличие спаек в малом тазу, возможно, связанных с эндометриозом, предшествующей операцией или предшествующей инфекцией. Такие спайки могут влиять на фертильность, потенциально препятствуя ”захвату» яйцеклетки открытым фимбрифицированным концом фаллопиевой трубы.

Фаллопиева труба

Нормальная фаллопиева труба обычно не визуализируется при ЭВ, хотя иногда можно выявить спавшую нормальную трубу ( рис. 32-14 ), особенно у пациенток с небольшим количеством свободной внутрибрюшинной жидкости. Закупоренные фаллопиевы трубы расширяются из-за внутрипросветных выделений, что приводит к гидросальпингам, которые легко визуализируются с помощью сонографии. Классический гидросальпинкс выглядит как трубчатая, заполненная жидкостью структура S, V или U-образной формы и часто имеет складчатую конфигурацию ( рис. 32-15 ), демонстрирующая ”признак неполной перегородки», когда трубка складывается сама на себя. Иногда на стене можно увидеть небольшие спицы (<3 мм) аналогичного размера или углубления в виде зубчатых колес, имитирующие небольшие узелки на фреске. Однородность и равномерное расстояние между узлами, в дополнение к конфигурации маточных труб, являются важными признаками для дифференциации хронического сальпингита с расширенной трубой и избыточной или воспаленной слизистой оболочкой от сложной кистозной опухоли яичников. Проходимость маточных труб чаще всего устанавливается с помощью HSG, когда свободное попадание контрастного вещества в брюшную полость подтверждает, что маточная труба в порядке. Однако, если при сонографии визуализируется гидросальпинкс, можно предположить, что труба закупорена. В качестве метода определения проходимости маточных труб было предложено использование внутрипросветного сонографического контрастного вещества или физиологического раствора, смешанного с воздухом, во время соногистерографии, называемой гистеросальпингоконтрастной сонографией, или более часто сокращенно HyCoZy. Визуализация ярко эхогенного сонографического контрастного вещества или воздуха, когда они беспрепятственно проходят по трубам и впоследствии накапливаются в брюшной полости, указывает на проходимость маточных труб. Добавление контрастного вещества (пузырьков воздуха) к соногистерографии (т.е. гикозии), по-видимому, обеспечивает улучшенную оценку проходимости маточных труб. Может оказаться полезным дальнейшее добавление 3D-визуализации к сонографии с введением контраста. Однако все эти методы ограничены невозможностью отличить одностороннюю проходимость маточных труб от двусторонней (поскольку накопление контрастного вещества в брюшной полости указывает только на то, что по крайней мере одна маточная труба открыта), трудностью полной визуализации трубы из-за извитости, а также помехами или путаницей, создаваемыми перистальтикой кишечника. Следовательно, если нет сопутствующих заболеваний, таких как эндометриоз или инфекция органов малого таза, HSG остается эталонным стандартом для скрининга проходимости маточных труб, поскольку он продолжает предлагать уникальное преимущество в улучшении частоты наступления беременности после процедуры, возможно, из-за вымывания пробок из маточных труб и остатков в просвете. Другие предлагаемые гипотезы улучшения частоты наступления беременности после ГСГ включают стимуляцию цилиарной активности маточных труб или изменение продукции интерлейкинов и простагландинов перитонеальными макрофагами, которые модулируют фагоцитоз сперматозоидов. Вопрос о том, являются ли маслорастворимые среды более эффективными, чем водорастворимые среды, остается предметом дискуссий и продолжающихся исследований. При подозрении на эндометриоз или инфекцию органов малого таза может быть рассмотрена лапароскопия с интраоперационным красящим тестом для оценки проходимости маточных труб, поскольку может быть предложена полная оценка состояния малого таза с сопутствующим лечением.

РИС. 32-14

Нормальная фаллопиева труба. Коронарное изображение правого яичника в сером цвете показывает небольшую гипоэхогенную твердую структуру ( циркуль ), прилегающую к боковой поверхности яичника, представляющую собой свернутую фаллопиеву трубу.

РИС. 32-15

Гидросальпинкс. Сагиттальное изображение правого придатка в серой гамме показывает безэховую, заполненную жидкостью удлиненную структуру с центральным сужением, напоминающим талию, что соответствует расширенной фаллопиевой трубе.

При выявлении гидросальпинкса устанавливается окклюзия фаллопиевой трубы, которая блокирует попадание яйцеклетки в полость эндометрия. Эта важная информация повлияет на принятие решения относительно типа предлагаемого лечения бесплодия, что обычно приводит к рекомендации экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Следует отметить, что наличие гидросальпинкса отрицательно влияет на показатели успешной фертильности, не только снижая показатель успешности ЭКО, но и повышая риск внематочной беременности. Кроме того, было показано, что компоненты жидкости внутри гидросальпинкса токсичны для развивающегося эмбриона. Поэтому у пациенток с известным гидросальпинксом иногда рассматривается возможность аспирации или резекции аномальной трубы во время извлечения яйцеклетки, что приводит к увеличению частоты последующих беременностей. Если внутри гидросальпинкса выявляются внутренние эхо-сигналы / фрагменты, инфекцию следует рассматривать в соответствующих клинических условиях.

Мониторинг лечения

После начала лечения бесплодия начинается трансвагинальный сонографический мониторинг как эндометрия, так и развития фолликулов. В отличие от базового исследования, которое заключается в полной оценке состояния органов малого таза у всех пациенток, сонограмма, выполняемая в целях мониторинга, нацелена на эндометрий и яичники или иногда только на эндометрий.

Эндометрий оценивается как по толщине, так и по морфологическому рисунку. Под влиянием гормонов, вводимых для индукции овуляции, эндометрий изменяется от тонкого (<5 мм) эхогенного линейного вида на ранних этапах менструального цикла до трехслойного или многослойно-полосатого вида, достигающего толщины двух слоев 12 или 14 мм на периовуляторной стадии ( рис. 32-16 ). Толщина эндометрия обычно увеличивается на каждой последующей сонограмме в течение первой половины цикла. Сообщается, что частота клинической беременности наиболее высока, когда переднезадний диаметр эндометрия превышает 9-10 мм, тогда как эндометрий менее 6 мм коррелирует со снижением вероятности доношенной беременности, хотя причина такой разницы неясна. Другое исследование предполагает, что сочетание многослойного рисунка и соответствующей толщины (7-14 мм) связано с наилучшими клиническими результатами. Пациенткам, перенесшим перенос эмбрионов, замороженных во время предшествующего стимулированного цикла, требуется только целенаправленное исследование эндометрия с уделением внимания морфологическому виду и толщине для определения оптимального времени процедуры переноса. Как правило, предпочтительнее переносить эмбрионы, когда эндометрий имеет трехслойный вид и имеет диаметр 7 мм или более.

РИС. 32-16

Роль ультразвука в мониторинге изменений эндометрия. Сагиттальное изображение эндометрия в серой гамме было получено во время фолликулярного мониторирования. Структура эндометрия многослойная или трехслойная, толщина в переднезаднем диаметре составляет 8 мм (штангенциркули ), что соответствует периовуляторной фазе.

Ультразвук играет решающую роль в мониторинге фолликулогенеза, который происходит во время индукции овуляции, и контролируемой стимуляции яичников с помощью парентерально вводимых гонадотропинов или перорально вводимого кломифена цитрата. Выбор метода лечения осуществляется специалистом по репродуктивной эндокринологии на основе наиболее вероятной причины бесплодия. Как правило, пациенток с ановуляторными циклами, таких как СПКЯ, лечат цитратом кломифена, тогда как пациенток с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, сниженным овариальным резервом или недостаточностью яичников, а также женщин с необъяснимым бесплодием, можно лечить гонадотропинами. Стимуляцию яичников начинают в течение первых нескольких дней нормального менструального цикла. Под влиянием стимулирующих гормонов можно увидеть множественные увеличивающиеся фолликулы, а не типичный единственный доминантный фолликул, образующийся во время естественного менструального цикла. Эти фолликулы периодически контролируются с помощью EVS, что обеспечивает обратную связь, подтверждающую соответствующее лечение. На ранних этапах менструального цикла пациентки обычно контролируются с помощью анализа крови и EVS каждые 3-4 дня. Однако, когда фолликулы приближаются к созреванию и овуляции, пациентки проходят обследование чаще, каждые 1-2 дня. Эндокринолог-репродуктолог использует сонографический вид фолликулов в течение 7-10 дней менструального цикла в сочетании с измерениями уровня эстрадиола в сыворотке крови для прогнозирования наиболее вероятного времени овуляции. В настоящее время 2D-сонография в режиме реального времени используется для мониторинга фолликулов, но повышается интерес к возможной будущей роли 3D-сонографии, которая может повысить эффективность сонографа, а также уменьшить погрешность измерения. Как только фолликулы достигают оптимального размера и количества (≥2 фолликулов более 18 мм для ЭКО или доминантный фолликул размером примерно 25 мм после индукции овуляции цитратом кломифена), пациентке вводят внутримышечно ХГЧ в качестве заменителя лютеинизирующего гормона, чтобы вызвать овуляцию ( рис. 32-17 А и Б ). Тщательное планирование этого этапа позволяет выбрать оптимальные сроки либо для внутриматочной инсеминации, либо для извлечения яйцеклеток для ЭКО. В зависимости от причины бесплодия количество задействованных фолликулов может варьироваться, достигая 20, при этом овуляция запускается, когда по крайней мере 4 фолликула имеют диаметр от 19 до 20 мм или больше ( рис. 32-18A и B ). Для пациенток, проходящих ЭКО, решающее значение имеет точное время извлечения яйцеклеток. Если аспирация фолликулов будет проведена слишком рано, это приведет к извлечению незрелых яйцеклеток и невозможности успешного оплодотворения. Если сделать это слишком поздно, яйцеклетки самопроизвольно высвободятся в брюшную полость и будут потеряны. И здесь сонография является важным компонентом планирования лечения и родоразрешения. Извлечение яйцеклеток выполняется под контролем ультразвука в режиме реального времени, что позволяет проводить аспирацию каждого отдельного измеряемого фолликула в каждом яичнике, чтобы получить максимальное количество зрелых яйцеклеток. У большинства пациентов извлечение выполняется трансвагинальным доступом. Однако в некоторых случаях яичники недоступны трансвагинально и расположены высоко в брюшной полости из-за заметно увеличенной матки, предшествующей хирургической пекссии яичников за пределами области облучения органов малого таза или ожирения. В таких случаях может потребоваться ультразвуковое исследование с использованием трансабдоминального доступа ( рис. 32-19 ). Яичник демонстрирует очень характерный сонографический вид после извлечения яйцеклетки. Во время извлечения каждый проколотый фолликул немедленно наполняется кровью. В течение нескольких недель после процедуры яичник остается увеличенным, в результате чего видны множественные геморрагические кисты на различных стадиях эволюции и рассасывания ( рис. 32-20 ). Если произойдет зачатие, одна из этих кист превратится в желтое тело беременности.

РИС. 32-17

Роль ультразвука в мониторинге развития фолликулов яичников. A, Коронарное изображение левого яичника в сером цвете показывает две безэхогенные кисты или фолликулы. Размер более крупного фолликула составляет приблизительно 19 × 15 мм (штангенциркули ). Б, Трансвагинальное сонографическое изображение того же яичника, 2 дня спустя. 19-миллиметровый безэховый фолликул больше не виден. В том же месте в левом яичнике обнаружена небольшая сложная киста (кронциркуль ) и новый следовый объем свободной жидкости ( звездочки ). Эти результаты свидетельствуют об интервальной овуляции с образованием желтого тела (кронциркуля ) диаметром 1,56 см.

РИС. 32-18

Изменчивый внешний вид яичников при фолликулярном мониторинге. A, в правом яичнике видны три фолликула диаметром до 16 мм (штангенциркули ). B, У другой пациентки, проходящей лечение в качестве донора яйцеклетки, исследование фолликулярного мониторинга показывает по крайней мере 10 фолликулов в левом яичнике, при этом средний размер фолликула составляет приблизительно 18 × 11 мм ( штангенциркули ).

РИС. 32-19

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование для извлечения яйцеклеток. Игла (наконечники стрел ) приближается слева от пациентки и входит в один из нескольких безэхогенных фолликулов в выступающем яичнике.

РИС. 32-20

Нормальный внешний вид яичника после извлечения яйцеклетки. Поперечное изображение в сером масштабе показывает множественные небольшие сложные кисты по периферии увеличенного правого яичника, каждая из которых содержит внутренние эхо-сигналы, указывающие на наличие крови.

Стремясь добиться максимальных результатов при вспомогательной фертильности, исследователи продолжают изучать потенциальную роль допплеровской оценки притока крови к матке и яичникам. Некоторые допплерографические исследования показали, что приток крови к эндометрию и субэндометрию во время ранней лютеиновой фазы у пациенток с бесплодием снижен по сравнению с контрольной группой. Совсем недавно для оценки состояния матки стали использовать 3D-визуализацию в сочетании с силовой допплерографией. Однако результаты у пациенток с бесплодием остаются неубедительными: отчеты показывают отсутствие документально подтвержденных различий в кровотоке к эндометрию и субэндометрию, отсутствие различий в кровотоке в маточных артериях или субэндометрии, но снижение кровотока в эндометрии, повышение индекса резистивности (RI) и индекса пульсации (PI) маточной артерии и снижение кровотока к эндометрию и субэндометрию. Аналогичным образом, сообщения о пользе допплеровских параметров кровотока в яичниках неоднозначны. В одном исследовании более высокий кровоток в яичниках коррелировал с более успешными беременностями по сравнению с пациентками с меньшим кровотоком, тогда как в другой группе такой разницы не было обнаружено.

Осложнения вспомогательной репродукции

Пациентки с бесплодием, которым проводится вспомогательная репродукция, подвержены риску нескольких возможных осложнений, включая синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), кровотечение или инфекцию. СГЯ — это ятрогенный процесс, который возникает у пациенток, подвергшихся индукции овуляции с помощью гонадотропинов, обычно после введения ХГЧ. По оценкам, СГЯ встречается у 2-10% пациенток, которым проводится вспомогательная репродукция, и это осложнение с большей вероятностью возникает у тех, у кого больше развивающихся фолликулов или высокий уровень эстрадиола. СГЯ может возникнуть во время лютеиновой фазы цикла, до положительного результата теста на беременность или на ранних стадиях беременности. Первичный патофизиологический процесс включает повышенную проницаемость капилляров, связанную с высвобождением вазоактивных ангиогенных веществ яичниками. Результаты визуализации при СГЯ включают выраженное увеличение яичников (> 10 см в диаметре) с многочисленными фолликулами и связанной с ними свободной внутрибрюшинной жидкостью из-за третьего интервала. Плевральный выпот можно увидеть у пациентов с тяжелыми заболеваниями ( рис. 32-21a-D ). Яичники обычно содержат множественные сложные кисты, представляющие собой недавно обработанные фолликулы с кровоизлияниями. У пациенток может наблюдаться вздутие живота, увеличение массы тела и скопление гемоконцентрации жидкости на третьем интервале. Как правило, поражаются оба яичника, и их большой размер может привести к тому, что они поднимутся из малого таза и будут располагаться вблизи верхней части матки. По этой причине трансабдоминальный метод визуализации обычно предпочтительнее. Хотя и редко, заметно увеличенные яичники иногда могут подвергаться перекручиванию или даже разрыву, что может быть трудно диагностировать с помощью сонографии, поскольку яичники уже заметно увеличены и в них имеются многочисленные кисты. Следовательно, бывает трудно различить типичные сонографические признаки в серой шкале, обнаруживаемые при перекруте яичников. Асимметрия размера яичников или кровотока и выраженная болезненность при пальпации являются важными ключами к постановке диагноза. Помните, однако, что боль также может быть вызвана растяжением капсулы яичника, кровоизлиянием в одну или несколько кист, разрывом одной из кист или даже внематочной беременностью. Пациентам с большим объемом перитонеальной или плевральной жидкости может потребоваться терапевтический парацентез или торацентез, и может быть полезна предварительная сонографическая локализация или рекомендации.

РИС. 32-21

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) через 2 недели после извлечения яйцеклетки. А, Сагиттальное трансабдоминальное изображение увеличенного правого яичника в сером масштабе (штангенциркули ), который имеет диаметр около 10,5 см и содержит множественные кисты. B, Увеличенный левый яичник имеет приблизительно 8,5 см в диаметре и похожий внешний вид, на этом трансабдоминальном трансаксиальном сонографическом изображении показаны множественные кисты. C, Сагиттальное трансвагинальное изображение матки в сером масштабе показывает большое количество безэховой жидкости в малом тазу. D, Сагиттальное трансабдоминальное изображение правого подреберья в сером масштабе демонстрирует наличие свободной внутрибрюшинной жидкости (звездочки) перед правой долей печени и выпот в правой плевральной полости (EFF).

Другие потенциальные осложнения вспомогательной репродукции, такие как кровотечение и инфекция, связаны с процедурой извлечения. К счастью, и то, и другое встречается довольно редко. Во время извлечения яйцеклеток выполняются множественные проколы стенки влагалища и яичника. Как правило, количество кровотечения довольно небольшое, в диапазоне от 10 до 20 мл. Если во время процедуры непреднамеренно проколот более крупный сосуд, у пациентки в ближайшем постретриевом периоде могут появиться признаки кровоизлияния или гемоперитонеума, включая головокружение или гипотензию. Обнаружение сложной эхогенной свободной жидкости в тупике или в другом месте брюшной полости в значительной степени коррелирует с гемоперитонеумом и помогает отличить внутрибрюшинную кровь от безэховой жидкости, которая наблюдается у пациентов с СГЯ ( рис. 32-22а-В ). При подозрении на кровотечение важно включить сонографическую оценку верхней части живота, чтобы определить наличие внутрибрюшинной крови, которая не визуализируется с помощью трансвагинального датчика. Постретриевая инфекция или тубоовариальный абсцесс являются редким осложнением ( рис. 32-23 ). Следует отметить, что пациенты с уже существующими гидросальпингемами, которые могут быть причиной субклинической инфекции, как сообщается, подвергаются повышенному риску.

РИС. 32-22

Послеродовое осложнение: гемоперитонеум. Через несколько часов после процедуры извлечения яйцеклеток у этой пациентки появились головокружение и боль. У нее была обнаружена анемия, гематокрит составил 22%. А, Сагиттальное трансабдоминальное изображение увеличенного правого яичника в сером масштабе (штангенциркули ) размером 6,4 × 5,2 см с множественными небольшими сложными кистами; это типичный вид при ультразвуковом исследовании после недавнего извлечения яйцеклеток. Обратите внимание, что яичник окружен сложным гетерогенным материалом, похожим на кровь. Б, Аналогичная картина на ультразвуковом исследовании слева. Увеличенный яичник (штангенциркули ) окружен сложным умеренно эхогенным материалом, похожим на сгусток крови. С, на сагиттальном изображении правого верхнего квадранта в серой шкале видна свободная жидкость ( звездочки ) перед печенью, что соответствует гемоперитонеуму, связанному с острым постретриевым внутрибрюшинным кровотечением.

РИС. 32-23

Послеродовое осложнение: абсцесс / инфекция. Сагиттальное изображение увеличенного правого яичника в серой шкале показывает толстостенную сложную кистозную структуру с внутренним эхо-сигналом ( штангенциркули ) у пациентки, у которой поднялась температура и появились боли через 1 неделю после извлечения яйцеклетки. Обратите внимание на небольшое количество прилегающей эхогенной жидкости внизу. При аспирации сложной кисты обнаружен гной, что соответствует постретриевому абсцессу / инфекции яичника.

Заключение

Бесплодие продолжает оставаться важной проблемой здравоохранения, и роль сонографии в уходе за бесплодной женщиной четко установлена. От исходного обследования до оценки структурных аномалий (таких как масса эндометрия, аномалия развития матки или гидросальпинкс) или низкого количества фолликулов в антральном отделе, до мониторинга фолликулогенеза, рекомендаций по извлечению яйцеклеток и выявления возможных осложнений после лечения, сонография, в частности трансвагинальная сонография, играет важную роль в диагностике и клиническом ведении этих пациенток.