Рис. 21.1
Нормальные лимфатические узлы . Обратите внимание, что как малые (a), так и крупные (b) лимфатические узлы гипоэхогенны и сохраняют удлиненную форму с гиперэхогенной жировой рубцовкой, проходящей по центру
21.4 Аномальные шейные лимфатические узлы
Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов часто встречается при раке щитовидной железы . Характер распространения имеет тенденцию следовать определенному курсу, при котором сначала обычно поражается центральный отдел, а затем латеральный. Близость центральных лимфатических узлов к щитовидной железе делает эти лимфатические узлы более восприимчивыми к местному распространению. Однако визуализация этих лимфатических узлов часто затруднена при первичном осмотре из-за наличия паренхимы щитовидной железы спереди. Лимфатические узлы 6-го и 7-го уровней обычно поражаются первыми, за ними следуют уровни 3 и 4. Уровни 2 и 5 поражаются реже, но все еще могут содержать метастазы ; метастазирование до уровня 1 встречается очень редко [14, 15]. Нижняя треть шеи (нижняя яремная, средняя нижняя шейная и надключичная области шеи) поражена у 66,5 %, а средняя треть — у 20,4 % пациентов с метастатическим раком щитовидной железы . Только у 13 % пациентов были метастазы в верхнюю треть шеи [15]. При оценке метастазирования в боковом отделе, зависящем от уровня, на уровни 3 и 4 приходится 71 % и 79 %, соответственно, метастазирования в лимфатические узлы [16]. Таким образом, выявление метастазов в любом боковом шейном лимфатическом узле во время первичной оценки предполагает вовлечение центрального шейного отдела. Понимание этой схемы распространения важно для надлежащего оперативного лечения. Например , положительное латеральное метастазирование в шею потребует латеральной диссекции шеи в сочетании с центральной диссекцией шеи .
21.5 Ультразвуковые аномалии
Аномальные лимфатические узлы постоянно демонстрируют отклонения от нормальных морфологических паттернов. Однако ультразвуковое исследование ограничено тем, что нет единого сонографического результата или критерия, который диагностировал бы злокачественность. Специфичность и чувствительность к злокачественным новообразованиям различаются в зависимости от индивидуальных особенностей. Исследование, оценивающее сонографические критерии злокачественности, показало, что потеря жировой гиперэхогенной складки имела самую высокую чувствительность (100 %), но самую низкую специфичность (29 %) в прогнозировании злокачественности. Напротив, кистозный вид и гиперэхогенные выделения имели самую высокую специфичность (100 %), но низкую чувствительность (11 % и 46 % соответственно) [14]. При анализе сонографических изображений важно понимать, что отклонение от типичной морфологии лимфатических узлов должно побудить к дальнейшей оценке. Результаты сонографии, указывающие на злокачественность, следующие:
21.5.1 Форма
Форма шейных лимфатических узлов может быть использована для дифференциации злокачественных лимфатических узлов шейки матки от доброкачественных. Классическая эллиптическая форма доброкачественных лимфатических узлов теряется при злокачественных лимфатических узлах, и форма становится более округлой. Злокачественные лимфатические узлы также имеют тенденцию приобретать неровный контур и утрачивают гладкие границы, наблюдаемые в доброкачественных лимфатических узлах (рис. 21.2а). Округлая форма отмечена в 80 % злокачественных лимфатических узлов, но только в 30 % доброкачественных лимфатических узлов [17]. Форму лимфатических узлов можно определить при поперечном осмотре с измерением ширины (поперечный размер) и высоты (переднезадний размер). Злокачественные лимфатические узлы подозреваются, когда высота лимфатического узла равна или превышает ширину, что приводит к более округлому виду. Округлая форма присутствует, когда отношение размеров самого короткого и самого длинного лимфатического узла составляет > 0,5 [16, 17]. 80 % злокачественных и только 30 % доброкачественных лимфатических узлов имеют соотношение больше 0,5, с чувствительностью и специфичностью 80 и 71 % соответственно [17]. Была предложена более конкретная оценка, при которой для расчета соотношения продольного и поперечного размеров используются наибольший и наименьший размеры. Соотношение >2 определяет овальный лимфатический узел, а соотношение <2 определяет круглый лимфатический узел [15]. При использовании соотношения продольного / поперечного, равного 2, 88 % доброкачественных лимфатических узлов имеют соотношение 2 или больше, в то время как 66 % злокачественных лимфатических узлов имеют соотношение менее 2 [15]. Тем не менее, округлая форма только на 70 % специфична и на 37 % чувствительна для выявления злокачественных лимфатических узлов [10, 14].
Рис. 21.2
Метастатические лимфатические узлы . (a) Латеральный лимфатический узел (уровень 4) с потерей эллиптической формы, жировой рубчик. Также обратите внимание на неровные края и неоднородный эхогенный рисунок. (b) Лимфатический узел 4 уровня округлой формы, с неровными краями, неоднородным сплошным эхогенным рисунком и микрокальцификатами
21.5.2 Эхогенная картина
Эхогенность — еще одно сонографическое открытие , которое может быть использовано для стратификации риска метастазирования шейных лимфатических узлов у пациентов с раком щитовидной железы . Гипоэхогенные лимфатические узлы, особенно с гиперэхогенной жировой рубцовкой, обычно доброкачественные . Напротив, гиперэхогенность чаще ассоциируется со злокачественными лимфатическими узлами. Было продемонстрировано, что 86 % злокачественных лимфатических узлов являются гиперэхогенными, в отличие от всего лишь 4,5 % доброкачественных лимфатических узлов [17]. Сама по себе гиперэхогенность является сильным показателем злокачественности. Гиперэхогенность с потерей жировой складки при ультразвуковом исследовании имеет прогностическую ценность 96 %, отрицательную прогностическую ценность 84 % и точность 90% при выявлении злокачественных лимфатических узлов у пациентов с раком щитовидной железы [17].
Помимо гиперэхогенности, при ультразвуковом исследовании неоднородного твердого тела также выявляется злокачественный лимфатический узел. Доброкачественные лимфатические узлы имеют однородный гипоэхогенный вид на сонограмме (рис. 21.1). Злокачественные лимфатические узлы, с другой стороны, могут иметь неоднородный вид со смешанными гипо- и гиперэхогенными паттернами (рис. 21.2б). Гиперэхогенность и гетерогенность также обнаружены в солидном компоненте кистозных лимфатических узлов, которые содержат метастазы (рис. 21.3). Недавнее исследование, в котором была представлена прогностическая модель с использованием сонограммы, продемонстрировало, что наличие микрокальцинатов при наличии гетерогенного эхогенного рисунка было лучшим предиктором злокачественности шейных лимфатических узлов [18].
Рис. 21.3
Кистозная дегенерация злокачественных лимфатических узлов. Обратите внимание, что кистозный лимфатический узел может быть связан с (a) плотным или (b) разреженным центральным компонентом. (a) Кистозный лимфатический узел с плотным, гиперэхогенным, центральным солидным компонентом с гиперэхогенными пятнами. (b) Кистозный лимфатический узел с редким твердым компонентом. Твердый компонент имеет неровные края и гиперэхогенные пятна
21.5.3 Размер
Размер сам по себе не является определяющим для диагностики злокачественности. Однако размер может влиять на злокачественный потенциал лимфатических узлов. Метастатические лимфатические узлы в целом имеют тенденцию быть больше доброкачественных лимфатических узлов. При минимальном аксиальном диаметре, равном 6 мм, метастазы были обнаружены в 93 % лимфатических узлов, в то время как только 17 % были доброкачественными [17]. Злокачественный потенциал значительно возрастает, когда лимфатические узлы больше 2 см. Примерно 22 % злокачественных лимфатических узлов имеют размер от 2 до 3 см по сравнению с 12 % доброкачественных лимфатических узлов. В одном исследовании сообщалось, что 14 % злокачественных лимфатических узлов были больше 3 см (рис. 21.2), но только 1 % доброкачественных лимфатических узлов достигали предельного размера. Не было различий в дифференциации риска злокачественности в лимфатических узлах размером менее 1 см, в то время как лимфатические узлы размером от 1 до 2 см с большей вероятностью были доброкачественными [15].
21.5.4 Кистозная дегенерация
Лимфатические узлы, будь то доброкачественные или злокачественные, часто солидные. Более ранние исследования показали, что более 80 % метастатических лимфатических узлов были однородными [13] и солидными. Реже злокачественное новообразование может привести к клеточной дегенерации, приводящей к кистозному образованию в лимфатическом узле. Кистозные лимфатические узлы также могут быть обнаружены при доброкачественных заболеваниях, таких как туберкулезный лимфаденит, жаберные кисты и лимфоцеле [10, 14]. В одном исследовании кистозные лимфатические узлы были обнаружены примерно у 20 % пациентов с раком щитовидной железы со злокачественными лимфатическими узлами, и ни в каких доброкачественных лимфатических узлах кистозных изменений не наблюдалось [15]. Однако другие исследования показали, что кистозная дегенерация может возникать до 70 % пациентов с папиллярным раком щитовидной железы [19, 20]. Большинство кистозных лимфатических узлов возникают из-за папиллярного рака щитовидной железы (93 %); однако малодифференцированный рак щитовидной железы (3 %) и папиллярная серозная карцинома яичника (3 %) также могут сопровождаться кистозной дегенерацией [21]. Хотя идентификация кистозного компонента имеет 100 % специфичность, это обнаружение ограничено низкой чувствительностью (10-34 %) [10].
Сонографический вид кистозных лимфатических узлов различен. Как правило, кистозные лимфатические узлы теряют эллиптическую форму доброкачественного лимфатического узла. Кистозный компонент при оценке сонограммы является безэхогенным и может включать небольшой единичный очаг и множественные кистозные области или полностью замещать лимфатический узел [20]. Твердый компонент является изоэхогенным или гиперэхогенным и может быть плотным или разреженным по сравнению с кистозной частью. Сонографические особенности твердого компонента совпадают с результатами, типичными для некистозных злокачественных лимфатических узлов. Неровные края, неоднородность, микрокальцификации и повышенная сосудистость являются типичными признаками солидной части кистозных лимфатических узлов (рис. 21.3).
21.5.5 Микрокальцификации
Микрокальцификации являются классической находкой злокачественных узлов щитовидной железы и лимфатических узлов у пациентов с раком щитовидной железы, чаще всего при высокодифференцированном раке щитовидной железы. Микрокальцификации могут быть обнаружены почти в 70 % метастатических лимфатических узлов у пациентов с раком щитовидной железы [13, 15]. Хотя микрокальцификации обычно ассоциируются с папиллярным раком щитовидной железы, они также могут возникать при медуллярном раке щитовидной железы [22]. Специфичность идентификации микрокальцинатов в лимфатическом узле составляет 100 %, но чувствительность к злокачественным новообразованиям составляет только 46 % [14]. Недавнее исследование показало, что микрокальцификации при наличии гетерогенной эхо-картины являются предикторами злокачественности [18].
На ультразвуковом исследовании микрокальцинаты проявляются в виде гиперэхогенных ярких пятен или отражателей (рис. 21.4). В отличие от макрокальцинатов, обнаруживаемых при узлах щитовидной железы, микрокальцинации не преломляют ультразвуковые волны. Следовательно, задняя акустическая тень, типичная для макрокальцинаций, не видна при микрокальцинациях. Микрокальцификации могут быть обнаружены в однородных лимфатических узлах или в твердом компоненте частично кистозных лимфатических узлов .
Рис. 21.4
Метастатические лимфатические узлы с различной структурой микрокальцинатов . (a) Лимфатический узел 3 уровня с совокупностью кальцинатов. (b) Гетерогенный лимфатический узел с неровными краями и микрокальцификатами (стрелка). (c) Метастатический лимфатический узел с кистозной дегенерацией и небольшими микрокальцификатами пунктата в твердом компоненте
21.5.6 Сосудистость
Повышенная сосудистость внутри опухоли обычно ассоциируется со злокачественностью. Это важный фактор при оценке шейных лимфатических узлов. Тем не менее, доброкачественные факторы (воспаление и инфекция) также могут влиять на сосудистость в шейных лимфатических узлах. Следовательно, повышенная сосудистость не может использоваться в качестве единственного диагностического критерия злокачественности. Однако, принимая во внимание другие ультразвуковые характеристики, периферическая сосудистость является одним из лучших факторов для оценки злокачественного потенциала со специфичностью 82 % и чувствительностью 86 % к метастазированию в лимфатические узлы [14]. Другие исследования показали более широкий диапазон со специфичностью 57-93 % и чувствительностью 40-86 % [10].
Характер сосудистости в метастатических лимфатических узлах различен. Увеличение периферических сосудов — это основной сосудистый рисунок, связанный с метастазированием рака щитовидной железы (рис. 21.5) [10, 14, 17]. Периферическая васкуляризация также может быть очевидна в солидном компоненте кистозного лимфатического узла. В других лимфатических узлах может наблюдаться диффузная картина повышенной сосудистости по всему лимфатическому узлу, включая центральный и выраженный периферический сосудистый поток. В солидном компоненте кистозных лимфатических узлов также может наблюдаться диффузный сосудистый поток. С другой стороны, наличие сосудов не исключает злокачественности, поскольку некоторые метастатические лимфатические узлы могут иметь незначительную васкуляризацию или вообще не иметь ее при допплерографии .
Рис. 21.5
Сосудистый рисунок в злокачественных лимфатических узлах. (a) Метастатический лимфатический узел с повышенной периферической сосудистостью. (b) Периферическая сосудистость в солидном компоненте метастатического лимфатического узла с кистозной дегенерацией . (c) Метастатический лимфатический узел с диффузно повышенной сосудистостью, как в центре, так и на периферии. (d) Кистозный лимфатический узел с повышенной сосудистостью солидного компонента. (e) Метастатический лимфатический узел с неровными краями, гетерогенной эхот-структурой и минимальной сосудистостью
21.6 Техника предоперационного и контрольного ультразвукового исследования
Необходимо рассмотреть несколько ключевых аспектов стратегии проведения ультразвукового исследования с целью выявления метастазов в шейные лимфатические узлы. Эти аспекты предлагаются здесь в виде систематического перечня, а затем дополняются фотографией боковой части шеи с разрезом и видеозаписями УЗИ, демонстрирующими лимфатические узлы, подтвержденные цитологией или гистологией как метастазы рака щитовидной железы (рис. 21.6, Видео 21.1, 21.2, 21.3, 21.4, 21.5, 21.6, 21.7, 21.8, 21.9, 21.10, 21.11, 21.12, 21.13, 21.14, 21.15, 21.16, 21.17, 21.18, 21.19, 21.20, 21.21, 21.22, 21.23, 21.24, 21.25, 21.26, 21.27, 21.28, 21.29, 21.30 и 21.31).
Рис. 21.6
Область шеи, требующая визуализации с помощью ультразвука, в основном от подбородка и нижней челюсти до линии роста волос и до ключицы и вся центральная часть шеи . Использованный здесь разрез потребовался для доступа ко всем областям шеи для всестороннего удаления метастатического папиллярного рака щитовидной железы из шейных лимфатических узлов . Смотрите также видео 21.1, 21.2, 21.3, 21.4, 21.5, 21.6, 21.7, 21.8, 21.9, 21.10, 21.11, 21.12, 21.13, 21.14, 21.15, 21.16, 21.17, 21.18, 21.19, 21.20, 21.21, 21.22, 21.23, 21.24, 21.25, 21.26, 21.27, 21.28, 21.29 и 21.30
- 1.
Наиболее важным аспектом является обеспечение того, чтобы это ультразвуковое исследование действительно было выполнено. Каким бы простым и принципиальным это ни казалось, факт остается фактом: предоперационное ультразвуковое исследование для картирования лимфатических узлов часто не проводится до первоначальной операции или предполагается, что лимфатические узлы в норме, потому что в отчете УЗИ нет упоминания об аномальных лимфатических узлах. Совместная ответственность лечащих врачей заключается в том, чтобы посредством коммуникации обеспечить выполнение этого ультразвукового исследования и получение ожидаемой информации до операции. В период наблюдения после операции, поскольку, опять же, несколько врачей могут участвовать в уходе за пациентом, общение и внимательность при проведении ультразвукового исследования имеют первостепенное значение.
- 2.
Методическое проведение картирования лимфатических узлов исключительно полезно. Не существует стандартной методики или последовательности, в которой это выполняется или пропагандируется профессиональными ассоциациями. Главное — выполнять это таким же образом каждый раз и у каждого пациента и включать все уровни шейных лимфатических узлов, описанные выше. Практическое предостережение состоит в том, чтобы проинформировать даже пациентов о том, что они ожидают комплексного обследования шейных лимфатических узлов; если пациенты не чувствуют, что ультразвуковой зонд покрывает всю их шею, то, как сторонники собственной медицинской помощи, они должны сообщить об этом своим врачам, которые могут назначить другое, должным образом тщательное ультразвуковое исследование. Зонд-преобразователь и ультразвуковой гель должны тщательно покрывать следующие области (рис. 21.6): уровень угла нижней челюсти / сосцевидного отростка (вверху) вплоть до ключицы (внизу), заднюю часть шеи до трапециевидной мышцы (латерально) и всю центральную часть шеи (медиально).
Один из методов заключается в том, чтобы начать с обследования центральной части шеи (уровень 6), потому что именно там находится или была расположена щитовидная железа. При поперечной ориентации датчик остается центрированным на трахее, получая изображения от вырезки грудины до щитовидного хряща. Паратрахеальные области осматриваются на наличие аномальных лимфатических узлов. Затем датчик можно расположить над правым и левым ложем щитовидной железы и изменить давление, чтобы в дальнейшем выявить любые аномалии, особенно те, которые могут быть расположены глубоко. Затем пространство исследуется в продольном направлении. Возвращаясь к поперечной ориентации датчика, исследуются боковые зоны: уровень 7 (верхнее средостение) и уровень 1 (субментальный треугольник). Хотя метастазы в лимфатические узлы в этих зонах встречаются не очень часто, они также не редки, особенно на уровне 7, где они могут представлять собой расширение нижних узлов 6-го уровня, таким образом, ультразвуковой зонд и гель должны охватывать область от подбородка до груди, а зонд вводится глубоко в средостение, пока у некоторых пациентов не будет видна даже дуга аорты. Для достижения этого пациенту действительно необходимо слегка перерастянуть шею, положить мягкую подушку ниже плеч и попросить повернуть подбородок в сторону, чтобы обнажить боковую поверхность шеи. Пациенты, у которых есть проблемы с шейным отделом позвоночника или артрит, или они ограничены из-за другого дискомфорта, могут избежать растяжения, но при применении ультразвукового зонда необходимо уделять больше внимания каждой зоне.
В поперечном направлении шею нельзя осмотреть одним движением ультразвукового зонда, но требуется несколько “рисующих” движений ультразвукового зонда в поперечном направлении, чтобы охватить территорию уровней 2, 3, 4 и 5. Начиная с ключицы (уровень 4), зонд может продвигаться выше, пока не перестанет двигаться дальше, ограниченный нижней челюстью (уровень 2). Затем зонд можно немного передвинуть вбок, по-прежнему в поперечной ориентации, для обратного сканирования до ключицы, и это повторяется снова по оси верх-низ, пока не будет достигнута трапециевидная мышца (“рисование”). Грудино-ключично-сосцевидная мышца (СКМ) служит “крышей” латерального шейного пространства на 2-4 уровнях. Следовательно, когда SCM смещен так, что на краю ультразвукового исследования видна лишь небольшая его часть, в фокусе оказывается задняя часть шеи (уровень 5). Эта область представляет собой широкий размытый участок серого фона с несколькими незаметными анатомическими структурами. Заметным исключением является плечевое сплетение на границе с ключицей (Видео 21.30). Целью визуализации на уровне 5 является обнаружение округлых гипоэхогенных образований, которые выделяются на обычно монотонном сером фоне.
Помните, что преимущество ультразвукового исследования, проводимого врачом, заключается в визуализации в режиме реального времени. Любая из областей может быть повторно исследована с изолированным фокусом. Зонд можно ориентировать в любом направлении, чтобы захватить лимфатический узел вдоль его самой длинной оси или определить, как он выглядит при разных ракурсах. Симметрия во внешнем виде структур слева по сравнению с правой шейкой подтверждает доброкачественный характер. Например, лимфатические узлы, прилегающие к подчелюстной железе, могут достигать 2-3 см в диаметре, но сохранять нормальную архитектуру и выглядеть одинаково с правой и левой сторон шеи. Эта симметрия может помочь избежать ошибочного диагноза как метастаз рака щитовидной железы. Кроме того, на боковой поверхности шеи поперечные отростки шейного отдела позвоночника не следует принимать за кальцинированные образования — это нормальные структуры, и несколько процессов можно увидеть и отследить в направлении от верхнего к нижнему (Видео 21.31).
- 3.
Ультразвуковое исследование ”пустой шеи» после операции на щитовидной железе и даже лимфодиссекции пациенту полезно повторять для достижения мастерства. Анатомические соотношения в центральной части шеи различаются по мере приближения сонной артерии к трахее. Видео 21.5, 21.6 и 21.9 содержат несколько примеров для рассмотрения.
- 4.
В предыдущих главах этого учебника подробно рассказывалось об использовании параметров цветовой допплерографии и интерпретации картины сосудистости. При исследовании лимфатических узлов можно увеличить настройку усиления в режиме цветной допплерографии, чтобы выявить хаотичную или дезорганизованную сосудистость, которая может быть незаметна при меньшей интенсивности усиления. Однако наилучшей стратегией является сохранение гибкости при настройке как общего B-режима, так и цветового доплеровского усиления по мере проведения обследования. Это позволяет оптимизировать внешний вид изображения в отношении прилегающей сонной артерии и яремной вены или верхней подчелюстной области (уровень 2), которая может скрывать лимфатические узлы, если сонограф не изучит эту область тщательно. Существуют некоторые ограничения для ультразвука, особенно в отношении угла наклона нижней челюсти. Зонд не может выходить за нижнечелюстную кость: таким образом, может быть полезен зонд меньшего размера или с небольшим отпечатком пальца / криволинейный зонд, если таковой имеется. Область заметно гипоэхогенна из-за плотности нормальных гипоэхогенных структур (кровеносные сосуды, гортань, ретрофарингеальное пространство), и они могут скрывать соседние или глубокие лимфатические узлы, которые также гипоэхогенны. Если изображение этих областей не соответствует желаемой степени удовлетворенности или уверенности, и подозревается лимфаденопатия, исключительно полезна компьютерная томография с внутривенным контрастированием.
- 5.
Совместная организация по лечению рака щитовидной железы (TCCC) предоставляет методический способ записи результатов ультразвукового исследования шейных лимфатических узлов (https://www.thyroidccc.org/) и предлагает рекомендации, основанные на данных Американской ассоциации щитовидной железы, с учетом рекомендаций по оптимальному ведению пациентов с начальными или персистирующими / рецидивирующими метастазами в лимфатические узлы [23].
21.7 Заключение
Предоперационная и контрольная ультразвуковая оценка шейных лимфатических узлов имеет фундаментальное значение в лечении рака щитовидной железы . Хотя не существует конкретного критерия для диагностики метастатического заболевания, результаты сонографии, отличающиеся от морфологии доброкачественных лимфатических узлов, помогают стратифицировать риск злокачественного новообразования и ускоряют дальнейшую диагностику.