Создание качественных отчетов УЗИ

Рисунок 17.1

Карта лимфатических узлов. От 2015 года Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по ведению взрослых пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы: Целевая группа по узлам щитовидной железы и дифференцированному раку щитовидной железы Американской ассоциации щитовидной железы. Хауген, Александр и др.., Щитовидная железа. Январь 2016, 26 (1): стр. 30. Перепечатано с разрешения Американской ассоциации щитовидной железы.

Рисунок 17.2

Мультфильм AACE ECNU

Паращитовидные железы

Поскольку нормальные паращитовидные железы обычно не видны при ультразвуковом исследовании, те, которые видны увеличенными, вероятно, представляют собой патологию, такую как аденома, гиперплазия, киста или карцинома. Паращитовидные железы следует измерять в трех измерениях, латерализовать справа или слева и отмечать местоположение (т.е. кзади от щитовидной железы, внутрищитовидно, в щитовидно-тимусной связке и т.д.). Укажите эхогенность (почти всегда гипоэхогенную) и опишите сосудистую систему, особенно наличие или отсутствие полярной артерии или сосудистой ножки. Дополнительно см. Главу 9 об ультразвуковых характеристиках паращитовидных желез.

Оттиск / План

Не следует рассматривать слепок как повторение всего текста вашего отчета; это диагностический слепок . Будьте кратки. Хотя можно рассмотреть несколько стилей, здесь важна согласованность. Пронумерованные маркированные пункты делают отчет легко читаемым и понятным. Помните, что часто это единственная часть отчета, которую будут читать другие. Сделайте так, чтобы это имело значение!

Список слепков № 1: Итоговое заявление

Некоторые примеры включают:

  • “Видная щитовидная железа с гетерогенной эхот-структурой”.
  • “Многоузловой зоб с узлами, видимыми в обеих долях”.
  • “Симметрично увеличенный, диффузно гетерогенный, густо гипоэхогенный, фиброзный зоб, совместимый с клиническим анамнезом тиреоидита Хашимото с гипотиреозом”.
  • “Симметрично увеличенный, диффузно гетерогенный, гиперваскулярный зоб (указывает на болезнь Грейвса / гипертиреоз / согласуется с клиническим диагнозом)”
  • “Отсутствие щитовидной железы хирургическим путем соответствует клинической истории тиреоидэктомии (± и последующей терапии I131) по поводу папиллярного рака”.

Оттиск пули № 2: описание патологии

  • “Доминантный узелок в средней доле правой доли, 1,8 см”.
  • “Отдельных узелков не видно”. Убедительное, краткое описание.
  • “Кзади от правой средней до нижней доли находится значительно (или глубоко) гипоэхогенный узелок размером 1,3 см. Судя по анатомическому расположению и внешнему виду, это, вероятно, паращитовидная железа, что соответствует результатам сканирования паращитовидной железы на уровне sestamibi XX / XX / XXXX из больницы X. ”
  • Для узелков, которые ранее были взяты биопсией:
    • “Плотный гипоэхогенный узелок в средней доле справа, 2,5 см. Этот узелок ранее был подвергнут биопсии с доброкачественным результатом на XX / XX / XXXX”.

Оттиск № 3: Комментарий к лимфатическому узлу

  • Опишите все обнаруженные патологические узлы.
  • “Существенной аденопатии шейки матки не обнаружено”.
  • Или при раке щитовидной железы: “Узлы видны с обеих сторон шеи, ни один из которых не имеет явно подозрительного вида”.

Оттиск № 4: сравнение с предыдущими исследованиями

Несмотря на относительную простоту, они должны быть краткими и сопоставляться с предыдущим исследованием с указанием точной даты.

  • “По сравнению с предыдущим исследованием XX / XX / XXXX существенных изменений не наблюдается”.
Рекомендации / План

В соответствии с требованиями сертификации ECNU, рекомендации должны быть включены в отчет [1]. Параметр практики AIUM – Документация и ультразвуковое исследование рекомендует добавить рекомендации по последующей визуализации или другому тестированию [3].

Например:

  • “Рекомендуется повторное УЗИ через 1 год”.
  • “Планируется / рекомендуется сопоставление с ожидаемыми антителами к тиреопероксидазе”.
  • “Планируется корреляция с антителами к болезни Грейвса и уровнем I123 в щитовидной железе (± и сканирование)”.
  • “Запланирована / рекомендована биопсия FNA доминирующего узла (со сбором молекулярных маркеров и проведением в ожидании результатов цитологии)”.

Слепок и конкретные рекомендации могут быть объединены:

  • “Обнаружен подозрительный доминирующий узел щитовидной железы длиной 2,5 см справа от середины до нижней доли с микрокальцификатами. Рекомендуется биопсия FNA под ультразвуковым контролем (± со сбором молекулярных маркеров и проведением в ожидании результатов цитологического исследования). ” Этот тип заявления будет полезен направляющему врачу и объяснит стороннему плательщику, почему необходима биопсия.

Мультфильм

Хотя это не является требованием ни для сертификации ECNU , ни для аккредитации AIUM , рисунок, демонстрирующий патологию, может иметь полезное значение для направляющего врача, хирурга и пациента. Зарисовка результатов в присутствии пациента сразу после исследования укрепляет в сознании пациента и врача-сонографиста общее представление о патологии и ее клинической значимости. Рисунок 17.2 является официальной иллюстрацией ECNU. Ее можно скопировать для использования по мере необходимости в клинической практике.

Документация по биопсии FNA

AIUM и ECNU очень четко сформулировали свои рекомендации относительно того, что должно быть задокументировано с помощью USGFNA. Параметр практики AIUM для документирования ультразвукового исследования в подзаголовке “Отчеты о процедурах под контролем ультразвука” также рекомендует:

  • “Дата и время ультразвукового контроля процедуры”.
  • “Тип иглы / устройства и калибр”.
  • “Количество выполненных проходов”.
  • “Тип образца и количество изъятого, если таковой имеется, а также его расположение”.
  • “Осложнения” [3].
  • Примечание время биопсии FNA можно легко узнать по ультразвуковому изображению, демонстрирующему иглу в целевом очаге поражения, как того требует ECNU [1].

Эволюция отчетов об УЗИ

Что ждет отчеты УЗИ щитовидной железы в будущем ? Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы 2015 года описывают конкретные сонографические паттерны, включая “Высокие подозрения”, “Промежуточные подозрения”, “Низкие подозрения”, “Очень низкие подозрения” и “Доброкачественные” [4]. Эти классификации могут быть очень полезны при составлении отчета об УЗИ. На основе BI-RADS (системы отчетов и данных о визуализации молочной железы) для визуализации молочной железы было предложено несколько систем визуализации, отчетов и данных о щитовидной железе (TIRADS) (см. Главу 2). 7) [6]. На данный момент эндокринологи / тиреоидологи должны отстаивать качество, демонстрируя наиболее эффективное использование УЗИ щитовидной железы и составляя содержательный отчет. По мере продвижения науки к использованию молекулярных маркеров на основе USGFNA, эластографии и процедур абляции этанолом под ультразвуковым контролем, отчеты УЗИ необходимо будет расширять и улучшать, чтобы идти в ногу с состоянием науки, сохраняя при этом высокое качество и последовательность.

Краткие сведения

Превосходное ультразвуковое исследование может иметь небольшую ценность, если документально оформленный отчет несовершенен. Извлечение всей полезной информации из исследования и представление ее в связной, сжатой форме — это навык, который со временем развивается с практикой.

В этой главе описан подход к составлению информативного, конструктивного и практичного отчета УЗИ. Последовательность, качество и воспроизводимость являются отличительными чертами хорошего отчета УЗИ щитовидной железы.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р