Терапия чрескожными инъекциями этанола

23.1 Метод, показания и осложнения ПЭИТ

• Чрескожная инъекционная терапия этанолом (ПЭИТ) — это минимально инвазивная процедура, которая может выполняться в качестве альтернативы хирургическому вмешательству для лечения кист щитовидной железы, аденомы паращитовидной железы (PAd) и, реже, токсических узлов щитовидной железы [1, 2]. Совсем недавно ПЭИТ метастатических лимфатических узлов приобретает интерес как нехирургическая направленная терапия для пациентов с рецидивирующим дифференцированным раком щитовидной железы (РЩЖ и FTC) [3].
• Абсолютный этанол (96%) вызывает дегидратацию клеток, денатурацию белка и тромбоз в капиллярном русле. За этим следует коагуляционный некроз и реактивный фиброз в аденоме паращитовидной железы или в стенке кисты, что приводит к их усадке [4, 5].
• ПЭИТ подходит для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и высоким хирургическим риском. Для тревожных пациентов или тех, кто не желает подвергаться хирургическому вмешательству, ПЭИТ может быть методом выбора [2, 6].
• Нам требуется FNAB перед выполнением ПЭИТ большой кисты (при малой тампонной массе <1 мл и при тампонной массе с типичными для УЗИ признаками злокачественности не ожидается) или утолщенной стенки сложной кисты, включая исследование откачанной жидкости. ПЭИТ проводится только в том случае, если нет подозрения на злокачественное поражение.
• Риск игнорирования злокачественных новообразований щитовидной железы, включая микроаденомы ПТК и КТК, у пациентов, получающих лечение минимально инвазивными методами, существует, но должен быть очень небольшим. За время длительного наблюдения (> 5 лет) ни у одного пациента, оперированного из-за симптомов роста и / или давления, не было диагностировано злокачественное новообразование щитовидной железы после ПЭИТ [7].
• Осложнения могут быть вызваны утечкой этанола в окружающие ткани [4, 5]:
  • Ни в одной опубликованной серии пациентов не сообщалось о серьезных, угрожающих жизни осложнениях.
  • Обычно отмечается легкая локализованная боль в течение 24-48 ч после применения.
  • Дисфония или временный парез голосовых складок; постоянный парез встречается редко; в самой большой выборке из 432 пациентов с кистами щитовидной железы, проходивших терапию чрескожными инъекциями этанола, временный парез был отмечен у 0,7% [8].
  • Небольшая гематома.
  • Перигландулярный фиброз после повторной терапии чрескожными инъекциями этанола, осложняющий возможную последующую операцию.
  • Частота осложнений ПЭИТ ниже при кистах щитовидной железы [5].
• ПЭИТ относительно эффективна и часто дает те же результаты, что и хирургическое вмешательство. Она безопасна, недорога, может быть повторена и проводиться амбулаторно.
• ПЭИТ в основном выполняется без местной анестезии [5].
• Необходимо подчеркнуть, что ПЭИТ не является рутинной процедурой и выполняется только у избранных пациентов. Ее должен проводить специалист, регулярно выполняющий FNAB узлов щитовидной железы и ПЭИТ.

23.2 Терапия кист щитовидной железы чрескожными инъекциями этанола под ультразвуковым контролем (US-PEIT)

• При УЗИ 15-25% одиночных узлов щитовидной железы оказываются кистозными или преимущественно кистозными [6, 9].
• Простая аспирация кистозной части узла может уменьшить симптомы, связанные с давлением, и косметические проблемы. Хотя аспирация может вызвать коллапс кистозной части, существует высокий риск рецидива жидкости от 10% до 80% [6, 10].
• Более крупные кистозные узлы рецидивируют чаще после аспирации, чем мелкие [9, 11].
• Ранее Treece et al. в 1983 году или Edmonds et al. в 1987 году успешно использовали внутрикистозное введение тетрациклина гидрохлорида в качестве склерозанта для лечения рецидивирующей чистой кисты щитовидной железы [12, 13].
• ПЭИТ кисты щитовидной железы впервые была успешно проведена хорватским врачом Розманом в 1989 году [14].
• УЗИ-ПЭИТ показано пациентам с рецидивирующими кистами щитовидной железы объемом ≥3 мл, вызывающими симптомы сдавливания или косметические жалобы [6].
• С целью ПЭИТ кисту можно разделить в соответствии с УЗИ, размером и характером жидкости, полученными с помощью FNAB [5, 6, 9, 11]:
  • Чистые кисты (рис. 23.1аа) —УЗИ показывает кистозный компонент более 90%, безэховое содержимое и гладкую внутреннюю стенку; вытекающая жидкость вязкая, прозрачная или бледно-желтого цвета.
  • Сложные кисты (рис. 23.2, bb, dd) —УЗИ показывает жидкую составляющую 60-90% объема, безэховое или хлопьевидное содержимое, шероховатые стенки и перегородки в некоторых кистах; аспирируемая жидкость в основном коричневая с остатками или темно-желтая, вязкая до студенистости или геморрагическая.

Рис. 23.1

(aa) Женщина 59 лет с ощутимой резистентностью на шее в течение 1 месяца. Солитарная чистая киста (наконечники стрел), размером 35 × 27 × 22 мм и объемом 11 мл в РЛ до ПЭИТ: гладкая стенка; безэхогенное содержимое; Tvol 24 мл, RL 20 мЛ и LL 4 мл; поперечная.(bb) Характеристика чистой кисты (наконечники стрел): гладкая стенка; безэховое содержимое; поперечная. (cc) Характеристика чистой кисты (наконечники стрел): гладкая стенка; безэховое содержимое; продольный. (dd) Через шесть месяцев после ПЭИТ — небольшой твердый узелок (стрелки) размером 10 × 8 × 6 мм и объемом 0,3 мл в виде остатка кисты: неоднородная структура; преимущественно изоэхогенные, фокально гипоэхогенные участки; рецидива жидкого компонента нет; Tvol 12 мл, RL 7 мл и LL 5 мл; поперечный. (ee) Характеристика небольшого твердого остатка (стрелки): неоднородная структура; преимущественно изоэхогенные, фокально гипоэхогенные участки; жидкий компонент не повторяется; поперечный. (ff) Характеристика небольшого твердого остатка (стрелки): неоднородная структура; преимущественно изоэхогенные, фокально гипоэхогенные участки; жидкий компонент не повторяется; продольный

Рис. 23.2

(aa) 63-летний мужчина с постепенно увеличивающимся в течение 2 месяцев ощутимым сопротивлением (сплошная черная линия) на правой стороне шеи. В личном анамнезе: инфаркт миокарда и сердечно–легочная реанимация с трахеотомией -шрам (длинная черная стрелка). УЗИ выявило гигантскую сложную кисту объемом 102 мл в РЛ. Пациент лежит перед эвакуацией с видимым сопротивлением, также виден рубец после трахеотомии. (bb) У лежащего пациента после эвакуации и первого PEIT исчезло видимое сопротивление (пунктирная черная линия). Пять наполненных 20 мл шприцев с коричневатым содержимым. (cc) Общий вид гигантской сложной кисты (наконечники стрел), занимающей всю RL, размером 76 × 63 × 41 мм, объемом 102 мл и LL нормального размера: гладкая стенка с короткими толстыми периферическими перегородками (открытые стрелки); безэховое содержимое; рубец после трахеотомии (длинные стрелки) — нарушение непрерывности перешейка и деформированная трахея с углублением стенки; Tvol 110 мл, асимметрия — RL 102 мл и LL 8 мл ; поперечный. (dd) Описание гигантской сложной кисты (стрелки): гладкая стенка с короткими толстыми периферическими перегородками (открытые стрелки); безэховое содержимое; поперечный. (ee) Описание гигантской сложной кисты (стрелки): гладкая стенка без перегородок; безэховое содержимое; продольное. (ff) Через двенадцать месяцев после ПЭИТ — небольшой твердый узелок (стрелки) размером 15 × 11 × 9 мм и объемом 0,3 мл в виде остатка кисты: солидный; неоднородный; в основном гипоэхогенный; крошечные полосы и точки фиброза (открытые стрелки); рецидива жидкого компонента нет; сморщенный рубец после трахеотомии (длинные стрелки); Tvol 19 mL, RL 11 мл и LL 8 мл; поперечный. (gg) Описание небольшого твердого остатка (стрелки): твердый; неоднородная структура; в основном гипоэхогенный; тонкие полосы и участки фиброза (открытые стрелки); поперечный. (hh) Описание небольшого твердого остатка (стрелки): твердый; неоднородная структура; в основном гипоэхогенный; тонкие полосы и участки фиброза (открытые стрелки); продольный

• Что касается размера, кисты в основном делятся на маленькие (3-10 мл), средние (11-40 мл) и большие (> 40 мл).
• Критерии полного терапевтического успеха [6]:
  • уменьшение кисты (почти исчезновение) и отсутствие рецидива жидкого компонента (рис. 23.1dd, 23.2gg).
  • или заметное (> 50% от исходного объема) уменьшение размера.
• Сообщалось, что частота успеха колеблется от 68 до 100% [5, 15].
• Во время одного применения количество вводимого этанола равно 23-100% от исходного объема кисты, но предпочтительно не более 10 мл. На основании результатов ультразвукового исследования процедуру повторяют с интервалом от 2 недель до 1 месяца [16, 17].
• Особую проблему представляют вязкие кисты с густым студенистым содержимым, которые невозможно аспирировать иглой 18-го калибра. Для этого требовались разные методики.:
  • Наиболее часто используется двухэтапный метод абляции этанолом. Во время первого сеанса в кисту вводят этанол (1 мл на каждые 10 мл объема кисты) для уменьшения плотности вязкой жидкости. На втором сеансе (через 2-4 недели после первого) из узелка отсасывают кистозную жидкость и вводят этанол [11, 18].
  • Сунг и соавт. предприняли попытку одноэтапной абляции этанолом с аспирацией густого желеобразного содержимого через иглу с большим отверстием или катетер, подключенный к всасывающему насосу, после инъекции этанола [15].
  • Кистозная жидкость отсасывается как можно полнее, а затем в полость вводится этанол в объеме 40-100% от объема отсасываемой жидкости [5].
• Оценивая более чем 20-летний опыт, PEIT рассматривается в Соединенных Штатах и Европе в соответствии с Рекомендациями AACE / AME / ETA 2010 года как стандартная нехирургическая минимально инвазивная процедура при лечении рецидивирующих кист щитовидной железы [19].

23.3 Терапия паращитовидной железы чрескожными инъекциями этанола под ультразвуковым контролем (US-PEIT)

• Другим термином, часто используемым для обозначения этого метода, является чрескожная алкогольная абляция паращитовидной железы (PAAP) [20].
• Во-первых, следует отметить, что хирургическое вмешательство является золотым стандартом и постоянно эффективной терапией для пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Терапевтический эффект традиционного исследования и минимально инвазивной паратиреоидэктомии при ПГПТ для обоих составляет около 97% [21].
• Хирургическое вмешательство показано всем пациентам с ПГПТ с симптомами.
• В 2013 году на Четвертом Международном семинаре по ведению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза были опубликованы пересмотренные рекомендации по лечению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза [22]:
  • Лабораторные данные: пороговое значение сывороточного кальция, s-Ca > 0,25 ммоль / л (> 1 мг / дЛ) выше верхней границы нормы.
  • Рекомендации по скелетированию: A. МПК по DXA: T-балл < -2,5 в поясничном отделе позвоночника, всего бедра, шейке бедренной кости или дистальной 1/3 лучевой кости; B. Перелом позвонка по рентгенографии, КТ, МРТ или VFA (оценка перелома позвонка) с использованием технологии DXA.
  • Рекомендации по почкам: A. Клиренс креатинина <60 куб. см / мин; B. содержание кальция в моче в течение 24 часов > 400 мг / сут (> 10 ммоль / сут) и повышенный риск образования камней с помощью биохимического анализа риска образования камней; C. Наличие нефролитиаза или нефрокальциноза с помощью рентгенографии, ультразвука или компьютерной томографии.
  • Возраст < 50 лет.
• При вторичном и первичном гиперпаратиреозе УЗИ-ПЭИТ впервые было успешно выполнено Солбиати в 1985 году и Мюллер-Гертнером в 1987 году [23, 24].
• Датский врач Карструп был первым, кто исследовал эту процедуру в более широком масштабе. В 1989 году он вылечил 20 пациентов с pHPT с показателем успеха 44% [25]. Затем, в 1993 году, были проведены две операции, первая из 18 пациентов с показателем успеха 56%, а вторая из 14 пациентов с показателем успеха 79%. Разница между группами пациентов заключалась в интервале между применениями: 1 месяц против 1 недели [4].
• Полный терапевтический успех:
  • достижение нормальной концентрации кальция и парагормонов в сыворотке крови.
  • уменьшенный объем тампона и отсутствие сосудистости на CFD (рис. 23.3dd, ee).
  • отрицательная сцинтиграфия ^99mTc-MIBI в конце периода наблюдения (рис. 23.3на рисунке).

Рис. 23.3

(aa) 49-летняя женщина с бессимптомным течением пХПТ, лабораторные данные: легкая гиперкальциемия, s-Ca 2,71 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), умеренно повышенный уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 170 нг / л (норма: 12-65). Личная история: здоровый встревоженный пациент отказывается от операции; ПЭИТ как метод по выбору пациента. Аденома левой нижней паращитовидной железы (PAd) размером 15 × 12 × 9 мм и объемом 1 мл, подтвержденная сцинтиграфией ^99mTc-MIBI. УЗИ перед ПЭИТ, подушечка (наконечники стрелок), расположенная за нижним полюсом ЛЖ: сплошная; овальной формы; неоднородная структура; слегка гипоэхогенная; поперечная. (bb) Деталь левой нижней подушечки (наконечники стрел), CFDS: спорадическая центральная васкуляризация; поперечная. (cc) Деталь левой нижней подушечки (наконечники стрел), расположенная за нижним полюсом ЛЖ: сплошная; овальной формы; неоднородная структура; слегка гипоэхогенная; продольная. (dd) Через три месяца после ПЭИТ, лабораторные данные: нормальные уровни s-Ca 2,29 ммоль / л и s-PTH 47 нг / Л. УЗИ показывает сморщенную левую нижнюю подушечку (стрелки) размером 7 × 4 × 3 мм и объемом 0,1 мл: чечевицеобразная форма; неоднородная структура; смешанная эхогенность; крошечные полосы и точки фиброза; поперечные. (ee) Деталь сморщенной левой нижней подушечки (стрелки), CFD: без сосудистости; поперечный. (ff) Детали сморщенной левой нижней подушечки (стрелки): эллиптическая форма; неоднородная структура; смешанная эхогенность; крошечные полосы и точки фиброза; продольные. (g) сцинтиграфия ^99m Tc-MIBI перед ПЭИТ: поглощение радиоизотопа в подушечке (толстая стрелка) в левой яремной области. (Рисунок любезно предоставлен Павлом Корандой, доктором медицинских наук) (gg) Сцинтиграфия ^99mTc-MIBI через 12 месяцев после PEIT: без поглощения радиоизотопа (пустая толстая стрелка). (Рисунок любезно предоставлен Павлом Корандой, доктором медицинских наук)

• Сообщалось, что частота успеха варьировалась от 33 до 89% [20, 26].
• Во время одного применения количество вводимого этанола равно 50-85% объема аденомы паращитовидной железы [4, 20, 26].
• Не существует строгого графика проведения индивидуальных процедур PEIT и интервалов между осмотрами после применения этанола. Например, указанные интервалы следующие: 24 часа по Харману [20], 2 недели по Стратигису [26], 1 неделя и 1 месяц по Карструпу [4].
• Эффект процедуры PEIT на уровень кальция может быть не стойким. Как pHPT, так и sHPT могут повториться либо из-за восстановления склеротизированной подушечки, образования новой подушечки, либо из-за диффузной гиперплазии всех четырех паращитовидных желез [20].
• УЗИ-ПЭИТ может использоваться в качестве нехирургической альтернативы в отдельных случаях, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые не имеют права на хирургическое вмешательство. Это может быть полезно пациентам с предыдущей тиреоидэктомией или неудачной паратиреоидэктомией, у которых повторная операция в этой области увеличила бы риск осложнений (рис. 23.4aa, ee, ii) [20, 26].
• В Японии ПЭИТ является стандартной терапией вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, требующих диализа для лечения доминантной аденомы паращитовидной железы, резистентной к терапии (рис. 23.5aa, ee, hh). Первые рекомендации, первоначально опубликованные в 2000 году в Японии Японской рабочей группой PEIT паращитовидной железы, были переработаны в 2003 году как “Рекомендации по чрескожной терапии паращитовидных желез с помощью инъекций этанола (PEIT) у пациентов, находящихся на хроническом диализе”. Показания к ПЭИТ [27]:
  • Концентрация паратиреоидного гормона (ПТГ) ≥ 400 пг /мл.
  • Верификация фиброзного остеита или кости с высокой текучестью с помощью рентгеновских снимков и маркеров костного метаболизма.
  • Обнаруженное НАМИ увеличение паращитовидных желез.
  • Пациенты, резистентные к медикаментозной терапии.

Рис. 23.4

(aa) Мужчина 92 лет с бессимптомным течением пХПТ, лабораторные данные: легкая гиперкальциемия, s-Ca 2,72 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), умеренно повышенный уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 112 нг / л (норма: 12-65). Личный анамнез: ишемическая болезнь сердца с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, артериальная гипертензия, через 3 года после тотальной тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Поражение в левом ложе щитовидной железы — аденома левой паращитовидной железы (PAd), размером 14 × 12 × 7 мм и объемом 0,6 мл; подтверждено сцинтиграфией ^99mTc-MIBI. УЗИ перед ПЭИТ, подушечка (наконечники стрелок), расположенная в ложе левой щитовидной железы: фасолевидная форма; однородная структура; гипоэхогенная; поперечная. (bb) Деталь левой подушечки (наконечники стрел), CFDS: диффузно увеличенная сосудистость; поперечная. (cc) Деталь левой подушечки (наконечники стрел): фасолевидная форма; продольная. (dd) Изображение левой подушечки (стрелки), CFDS: диффузно увеличенная сосудистость; продольная. (ээ) Через двенадцать месяцев после ПЭИТ, лабораторные данные: нормальные уровни s-Ca 2,22 ммоль / л и s-PTH 62 нг / Л. Крошечная сморщенная левая подушечка (стрелки), размером 7 × 6 × 3 мм и объемом 0,1 мл: чечевицеобразной формы; неоднородная; смешанная эхогенность; крошечные полосы и точки фиброза; поперечная. (ff) Деталь сморщенной левой подушечки (стрелки), CFD: без сосудистости; поперечный. (gg) Деталь сморщенной левой подушечки (стрелки): чечевицеобразной формы; продольная. (hh) Деталь сморщенной левой подушечки (стрелки), CFDS: без сосудистости; поперечная; продольная. (i) Сцинтиграфия ^99mTc-MIBI перед ПЭИТ: поглощение радиоизотопа в подушечке (толстая стрелка) в левой яремной области. (Рисунок любезно предоставлен Павлом Корандой, доктором медицинских наук) (ii) Сцинтиграфия ^99mTc-MIBI через 12 месяцев после PEIT: без поглощения радиоизотопа (пустая толстая стрелка). (Рисунок любезно предоставлен Павлом Корандой, доктором медицинских наук)

Рис. 23.5

(aa) Женщина 61 года, терминальная стадия заболевания почек, получающая заместительную почечную терапию sHPT, лабораторные данные: умеренная гиперкальциемия, s-Ca 2,63 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), высокий уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 314 нг / л (норма: 12-65), мочевина 19,8 ммоль / л, креатинин 192 мкмоль / Л. Личный анамнез: сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, 30 лет после субтотальной тиреоидэктомии по поводу доброкачественного многоузлового зоба, 16 лет после тотальной тиреоидэктомии остатков и 5 лет после паратиреоидэктомии с правой стороны. Новое поражение в левом ложе щитовидной железы — аденома левой паращитовидной железы (PAd) с дегенеративными изменениями, размером 24 × 12 × 7 мм и объемом 1 мл; подтверждено сцинтиграфией ^99mTc-MIBI. УЗИ перед ПЭИТ, подушечка (наконечники стрелок), расположенная в ложе левой щитовидной железы: фасолевидная форма; неоднородная структура; две кистозные полости (с) и толстая гиперэхогенная перегородка в средней части; поперечная. (bb) Деталь левой подушечки (наконечники стрел), CFDS: сосудистая система подвздошной кости и сосуд в перегородке; поперечный. (cc) Деталь левой подушечки (наконечники стрел): две кистозные полости (c) и толстая гиперэхогенная перегородка в средней части; продольная. (dd) Деталь левой подушечки (стрелки), CFDS: внутригрудная васкуляризация и сосуд в перегородке, минимальный по периферии; продольный. (ee) Через двенадцать месяцев после ПЭИТ, лабораторные данные: нормальный уровень s-Ca 2,15 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), умеренно повышенный уровень s-PTH 121 нг / л (норма: 12-65), мочевина 19,5 ммоль / л, креатинин 195 мкмоль / Л. Крошечная сморщенная левая подушечка (стрелки), размером 8 × 6 × 3 мм и объемом 0,1 мл: чечевицеобразная форма; неоднородная структура; смешанная эхогенность; крошечные полосы и точки фиброза; поперечные. (ff) Деталь сморщенной левой подушечки (стрелки), CFDS: без сосудистости; поперечная. (gg) Детали сморщенной левой подушечки (стрелки): чечевицеобразная форма; неоднородная структура; смешанная эхогенность; крошечные полосы и точки фиброза; продольные. (час) сцинтиграфия ^99m Tc-MIBI перед ПЭИТ: поглощение радиоизотопа в подушечке (толстая стрелка) в левой яремной области. (Рисунок любезно предоставлен Павлом Корандой, доктором медицинских наук) (hh) Сцинтиграфия ^99mTc-MIBI через 12 месяцев после PEIT: без поглощения радиоизотопа (пустая толстая стрелка). (Рисунок любезно предоставлен Павлом Корандой, доктором медицинских наук)