Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы под контролем ультразвука

Ультразвуковая картина

Предполагаемый риск злокачественного новообразования (%)

Пороговый размер FNA

Высокие подозрения

>70–90

≥1 см (повторите ФНО в течение 12 месяцев, если исходная цитология доброкачественная)

Промежуточное подозрение

10–20

≥1 см

Низкие подозрения

5–10

≥1,5 см

Очень низкие подозрения

<3

≥ 2 см или рассмотреть возможность наблюдения

Доброкачественная

<1

Биопсии нет

Таблица 12.2

Рекомендации AACE / ACE / AME 2016 по проведению UGFNA узлов щитовидной железы

Ультразвуковая картина	Предполагаемый риск злокачественного новообразования (%)	Пороговый размер FNA
Высокий риск	50–90	≥1 см
Промежуточный риск	5–15	≥2 см
Низкий риск	<1	≥ 2 см или больше

Вопрос о том, следует ли проводить биопсию узлов размером менее 1 см (микронодулей), остается спорным. Эти микроузлы имеют тот же риск злокачественности, что и более крупные узлы с аналогичной сонографической картиной [8, 9], но редко представляют угрозу. Небольшие узлы распространены среди населения, и рутинная биопсия всех потенциально подозрительных микроузлов вряд ли является экономически эффективной или клинически полезной. Очевидно, что для принятия решения о том, какие узлы требуют FNA, требуется определенное суждение. Тщательное ультразвуковое исследование может выявить подозрительные лимфатические узлы и микроузлы высокого риска, расположенные в капсуле щитовидной железы с потенциальной инвазией в возвратный гортанный нерв, трахею или поясничные мышцы, результаты, которые могут побудить FNA прекратить наблюдение. Эти особенности в сочетании с возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями могут помочь в принятии клинического решения [10, 11].

Подготовка к UGFNA

Перед рассмотрением вопроса об аспирации узлов щитовидной железы следует получить информацию об относительных и, в редких случаях, абсолютных противопоказаниях в анамнезе. К ним относятся пациенты, которые могут быть не в состоянии лежать лежа из-за физических проблем, которым трудно контролировать частоту и глубину дыхания и которые отказываются сотрудничать из-за беспокойства. Вместо лежачего положения УЗИ щитовидной железы может выполняться при подъеме верхней части тела на 45-60 ° или в полусидячем положении. Пациентам с проблемами дыхания или беспокойством часто бывает полезно обсудить, подбодрить и дать указания во время процедуры. Узловые ФНК, как правило, менее болезненны, чем лимфатические узлы (из-за вышележащей грудино-ключично-сосцевидной мышцы), и боль обычно коррелирует с беспокойством, молодым возрастом и количеством биопсированных узлов [12, 13]. Детям младшего возраста может потребоваться анестезия или седативные средства, в то время как взрослым можно предварительно назначить анксиолитические препараты для получения удовлетворительной биопсии при условии, что кто-то сможет отвезти их на процедуру и обратно.

Письменное информированное согласие должно быть получено после устного обсуждения, в ходе которого были даны ответы на все вопросы. Аллергия на латекс или анестетики должна быть документально подтверждена. Форма согласия должна содержать на профессиональном языке все детали и дополнительную информацию относительно причины процедуры, кто будет выполнять UGFNA, описание процедуры и рисков, возможности ложноотрицательных результатов и неполучения адекватного образца, а также подписи пациента и свидетеля.

Тщательное обсуждение перед процедурой обычно сводит к минимуму беспокойство пациента. Это объяснение должно включать в себя то, что пациенты на короткое время почувствуют странное давление (когда игла проходит через мышцы щитовидной железы), а иногда боль отдает в ухо, челюсть или верхнюю часть грудной клетки. Пациентам не следует задерживать дыхание во время процедуры, и их следует предупредить, чтобы они не разговаривали и не двигались. Рекомендация пациентам не глотать может увеличить вероятность сглатывания во время FNA. Пациентов следует информировать о потенциальных осложнениях [14]. Вазовагальные реакции самоограничиваются и контролируются путем удержания пациента в положении лежа с поднятыми ногами и прикладыванием холодного компресса ко лбу. Последующие инструкции должны включать возможность появления синяков, рекомендации по применению льда / ацетаминофена при болях / отеках (нестероидные противовоспалительные средства через 48 ч, если необходимо) и четкое сообщение о том, как результаты будут доведены до сведения пациента.

Тонкой иглой и Биопсии

Биопсия UGFNA определяется как проведение с использованием иглы 25 или 27 калибра. Иглы большего размера, режущие иглы, иглы для извлечения сердцевины и подпружиненные устройства, выступающие из иглы, по своей сути, повышают риск значительного кровотечения. Кроме того, повышается риск инфицирования места пункции и структурных повреждений щитовидной железы, трахеи, пищевода, сонной артерии, яремной вены и возвратного гортанного нерва [15]. Иглы большего размера не помогают в дальнейшем цитологическом определении доброкачественных и злокачественных (неопределенных) фолликулярных узлов, но могут сыграть определенную роль, когда FNA показывает атипичную цитологию [16]. Биопсия стержневой иглой может помочь в получении адекватного образца для цитологической интерпретации после двух или трех повторных “недиагностических” аспираций FNA [17]. Таким образом, использование биопсии FNA под контролем ультразвука 25 или 27 калибров при узлах щитовидной железы стало стандартным и предпочтительным методом из соображений безопасности, стоимости и эффективности.

Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию

Наличие тяжелого некоррегированного кровотечения, нарушения тромбоцитарной или коагуляционной функции, делающее пациента неспособным к гемостазу, является абсолютным противопоказанием для любого типа пункционной биопсии щитовидной железы. У большинства пациентов, получающих аспирин, варфарин (возможно, за исключением очень высокого МНО), гепарин или клопидогрел, безопасно выполнять УРГНК узлов щитовидной железы и шейных лимфатических узлов с помощью игл 25 или 27G без повышенного риска гематомы [18]. Точно так же нет необходимости отказываться от приема новых пероральных антикоагулянтов (дабигатрана, ривароксабана или апиксабана) перед выполнением UGFNA [19]. Кроме того, антикоагулянтная терапия вряд ли приведет к увеличению частоты неадекватных цитологических исследований [20]. Однако, если предыдущая ФНО была недостаточной для антикоагуляции, может оказаться полезным отменить антикоагулянтную терапию до повторной ФНО [21].

Пациентам, принимающим антикоагулянты, рекомендуется удерживать давление в течение 5-10 минут после процедуры, а затем проверить с помощью ультразвука, не образуется ли гематома. Если это так, то в этой ситуации проводится ручная тампонажа, за которой следует повязка с прижимающей лентой и / или пакет со льдом. Перед отправкой пациента следует осмотреть с помощью ультразвука, чтобы обеспечить стабилизацию состояния. Мнение отдельного врача-оператора и его опыт выполнения УЗИ в ситуациях потенциально повышенного риска незначительных побочных эффектов наиболее важны. Полное информирование пациента о рисках является обязательным до начала проведения УЗИ. Иногда для лечения УГФНК может потребоваться отмена или уменьшение антикоагулянтной или другой терапии. Если принято решение отложить процедуру или продолжить антикоагулянтную терапию, следует обратиться к направляющему или лечащему врачу.

Материалы

Лаборатория УЗИ должна состоять из ультразвукового аппарата с зондом и линейным преобразователем размером 3,5-5,0 см и несколькими настройками частоты в диапазоне от 7,5 до 14 МГц. Аппарат также должен обладать возможностями доплеровской визуализации не только для диагностической оценки, но и для выявления кровеносных сосудов на запланированном пути прохождения иглы (рис. 12.1).

Рисунок 12.1

На левой панели показан вид в поперечном направлении (B-режим и силовая допплерография) с приложением давления к датчику, маскирующему переднюю яремную вену, которая легко видна на правой панели (стрелка) при меньшем давлении. Важно идентифицировать такие кровеносные сосуды, чтобы избежать гематом и кровоподтеков

Датчики большего размера громоздки и могут затруднить проведение биопсии. Дополнительным вспомогательным зондом с аналогичным или более низким диапазоном частот является 2-сантиметровый криволинейный или изогнутый линейный матричный преобразователь (линейный преобразователь с выпукло-изогнутой поверхностью, который создает изображение с увеличенным полем зрения в секторном формате). Меньший размер криволинейного датчика полезен для визуализации и выполнения FNA в труднодоступных местах, особенно в области нижней части шеи на уровне плечевой кости, ключиц и вставок грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 12.2).

Рисунок 12.2

Слева направо показаны датчики с линейной матрицей разного размера, а датчик справа демонстрирует датчик с криволинейной матрицей меньшего размера)

Дополнительные предметы могут включать мобильный ультразвуковой аппарат, установочный лоток / тележку и стол для визуализации пациента или каталку, каждую из которых можно легко перемещать для оптимального позиционирования, визуализации и использования во время проведения УЗИ (рис. 12.3). Второй монитор, установленный поперек стола для визуализации, позволяет оператору визуализировать процедуру UGFNA, не поворачивая головы (рис. 12.4). В установочном лотке должны быть все материалы, необходимые для местного очищения, а также крышки для датчиков, стерильный соединительный гель и набор игл, легко собираемых и доступных для выполнения UGFNA (рис. 12.5 и 12.6). Маленькие иглы (25-27 Г), средние иглы (21-23 Г) и специальные иглы (иглы типа стилета 25, 23 или 21 Г или спинномозговые иглы) различной длины и типов должны быть частью рутинной процедуры (рис. 12.2). Для небольших узлов перешейка можно использовать более короткие иглы (1/2–1 дюйм), чтобы избежать попадания в трахею. Иглы типа стилета используются для глубоких узлов или для отсасывания структур кзади от щитовидной железы, которые могут находиться внутри щитовидной железы, а могут и не находиться (например, экзофитный узел щитовидной железы в сравнении с опухолью паращитовидной железы или лимфатическим узлом). Стилет можно оставить во время продвижения иглы, предотвращая попадание клеток щитовидной железы в иглу до достижения цели. Стилет также придает игле жесткость, облегчая маневрирование перед извлечением стилета, когда он находится в узле, и выполнением аспирации. При желании можно использовать съемную иглу-проводник, адаптированную к датчику или отображаемую на экране монитора в режиме биопсии на некоторых ультразвуковых аппаратах, но обычно это не обязательно для рутинной УЗИ. Эти устройства могут быть полезны при ФНО глубоких или расположенных сзади узлов, а также при выполнении специализированных и длительных процедур, таких как дренирование большой кисты с последующей чрескожной инъекцией этанола. На современном ультразвуковом оборудовании с высоким разрешением будет видна практически любая игла, и это делает ненужным использование эхогенных игл.

Рисунок 12.3

(a) УЗИ щитовидной железы с ассистентом, удерживающим зонд и монитор в нужном положении для оптимального обзора. (b) Дренирование большой кисты под контролем УЗИ с помощью сонографа, удерживающего и регулирующего датчик, другой ассистент производит дренирование большим шприцем через трехходовой запорный кран, что позволяет врачу манипулировать иглой с большим отверстием для оптимизации полного дренирования.

Рисунок 12.4

Настройка помещения: Расположите монитор так, чтобы он был хорошо виден во время проведения УЗИ

Рисунок 12.5

Должны быть доступны иглы различного калибра и длины, а также удлинительные трубки

Рисунок 12.6

Набор для базовой настройки: 27 г игл диаметром 1 ¼ дюйма на шприцах объемом 10 куб. см (поршень отодвигается на 1-2 куб. см), прокладки для приготовления спирта, марля, чехол для зонда, стерильный гель (необязательно, поскольку спирт может служить связующим веществом) и бинт.

Для техники аспирации к игле подсоединяется шприц объемом 3-10 куб.см. Держатели с пистолетной рукояткой не рекомендуются, поскольку они громоздкие и часто оказывают чрезмерно отрицательное давление при аспирации, вызывая кровотечение и плохую аспирацию. Однако эти держатели с пистолетной рукояткой могут использоваться ассистентом при дренировании большой кисты (рис. 12.7).

Рисунок 12.7

Держатель шприца с пистолетной рукояткой, соединенный с большим шприцем и иглой с удлинительной трубкой. Оператор управляет иглой под контролем ультразвука, а ассистент оказывает отрицательное давление с помощью пистолетной рукоятки.

Использование инъекционной или местной анестезии необязательно для процедуры с иглой 27 или 25G. Оператор может выбрать одно или несколько из следующих средств для местной анестезии: инъекционный 1 или 2% лидокаин или, реже, этилхлоридный спрей для местного применения, или лидокаиновый гель для местного применения, или пластырь (наносится за 1 или 2 часа до процедуры), или лед. Инъекционный лидокаин должен быть легко доступен в зависимости от предпочтений пациента или врача; или при предполагаемой необходимости технически сложной процедуры (например, при наличии множественных узлов или повторяющихся аспираций), или если для дренирования кисты требуется игла большего калибра.

Методика

Пациента следует уложить на спину с вытянутой шеей и подложить под плечи мягкую подушку или подушечку для оптимального разгибания шеи. Пациентам, у которых известны проблемы с шеей или дискомфорт при вытягивании головы и / или вращении вытянутой шеи, можно подложить дополнительную маленькую мягкую подушку под голову. Основываясь на предварительных знаниях о планируемой процедуре, оператор должен расположиться по обе стороны стола или во главе стола для оптимального доступа к целевому поражению во время выполнения процедуры аспирации (рис. 12.8). Шею можно слегка повернуть в сторону от узла, чтобы не задеть грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сдвинув ее вбок. Монитор должен быть хорошо виден оператору / врачу в течение всей процедуры. Перед подготовкой шеи перед каждой пункционной биопсией необходимо расширить поле зрения. Необходимо обследовать обе доли щитовидной железы, перешеек, нижнюю центральную область и боковую часть шеи на предмет любых аномалий или лимфаденопатии, которые ранее не были обнаружены. На поверхность датчика наноситсясоединительный гель , после чего датчик закрывается крышкой или парапленкой, чтобы избежать прямого контакта с любыми продуктами крови. UGFNA — это чистая, но не стерильная процедура, аналогичная кровопусканию. Закрытый датчик очищается спиртом, а область шеи обрабатывается спиртовыми тампонами. Стерильный соединительный гель можно наносить на закрытую поверхность датчика или непосредственно на подготовленную область шеи. В качестве альтернативы тампон со спиртом может служить соединительным веществом, которое затем повторно наносится между проходами. Это исключает возможность загрязнения образца гелем.

Рисунок 12.8

Три различных подхода к параллельной технике: Краниально-каудальный, транс-перешеечный и латеральный

Ключом к использованию ультразвукового контроля для выполнения FNA является понимание ориентации азимутальной плоскости , которая представляет собой очень тонкую плоскость в середине поверхности датчика, вдоль которой датчик посылает и принимает высокочастотные ультразвуковые волны. Использование азимутальной плоскости при визуализации UGFNA позволяет оператору визуализировать путь введения иглы, регулировать угол введения иглы и отслеживать всю иглу и скошенный кончик при параллельном подходе. В качестве альтернативы иглу можно вводить перпендикулярно азимутальной плоскости, но при такой ориентации будет виден только скошенный кончик иглы, пересекающий азимутальную плоскость (рис. 12.9). Таким образом, существует в основном два подхода к выполнению УЗИ щитовидной железы, основанные на ориентации в азимутальной плоскости. Процедура может проводиться ассистентом, держащим зонд , или оператором, держащим датчик в одной руке и иглу в другой (рис. 12.3 и 12.10). Ниже представлен рекомендуемый пошаговый протокол.

Рисунок 12.9

На левой панели показан параллельный подход, при котором видна вся игла. На правой панели показан перпендикулярный подход, при котором виден только скошенный кончик

Рисунок 12.10

Параллельный доступ, через перешеек, без ассистента

Предлагаемый “Пошаговый” протокол для UGFNA

• Выполните диагностическое ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить цель биопсии и оценить наличие патологических лимфатических узлов.
• Обсудите процедуру с пациентом и получите информированное согласие.
• Процедурный “тайм-аут” подтверждает личность пациента, дату рождения, планируемую процедуру и латерализацию.
• Определите наилучший подход к узлу, а также глубину расположения узла, чтобы выбрать длину иглы.
• Отметьте кожу ручкой (необязательно).
• Нанесите гель на датчик, затем накройте зонд.
• Обработайте кожу спиртом и проведите местную анестезию по показаниям.
• Поверните шейку ипсилатерально узлу, чтобы по возможности сместить грудино-ключично-сосцевидный отросток в сторону от запланированного пути введения иглы.
• Отрегулируйте освещение в помещении, чтобы оптимизировать изображение на мониторе.
• Датчик в недоминирующей руке и игла в доминирующей руке (если датчик не держит ассистент).
• Используйте стерильный гель или спирт в качестве связующего вещества. При длительной процедуре, такой как дренирование кисты, следует использовать стерильный гель. Перед введением иглы сотрите гель с ее поверхности.
• Введите иглу под наклоном вверх под контролем ультразвука в узел.
• Перемещайте иглу вперед-назад легкими вращательными движениями с частотой 3 цикла в секунду, пока в наконечнике иглы не возникнет вспышка (ассистент следит за вспышкой).
• Извлеките иглу и надавите марлевым тампоном.
• Заморозьте изображение на ультразвуковом аппарате.
• Извлеките образец на предметное стекло и сделайте мазок или промойте иглу в цитологической жидкости.
• При взятии мазков промойте иглу для иммуногистохимии / молекулярных маркеров / проточной цитометрии.
• Прокомментируйте и сохраните ультразвуковое изображение FNA для документации.
• При необходимости сделайте дополнительные проходы UGFNA новой иглой / шприцем (обычно всего 2-4 прохода).
• Если пациент принимает антикоагулянты, перепроверьте УЗИ на предмет образования гематомы.
• Наложите повязку на кожу.
• Объясните пациенту, как будут передаваться результаты.
• Заполните форму цитологического исследования: местоположение узла, размер, УЗИ-характеристики, известная злокачественность, наличие аутоиммунного заболевания щитовидной железы и предшествующее облучение.

Параллельный подход

При параллельном подходе под контролем ультразвука (также называемом ”в плоскости“ или «по длинной оси”) игла перемещается от точки введения вниз и вдоль азимутальной плоскости к узлу. Игла ориентируется и вводится в средней части любого конца датчика, который параллелен азимутальной плоскости. Датчик может быть ориентирован поперечно или продольно и удерживается перпендикулярно коже. На экране монитора узелок расположен не по центру и ближе к боковой границе экрана со стороны планируемого введения иглы. Иглу лучше вводить скошенным концом по направлению к датчику, поскольку она имеет угловатые края с плоской поверхностью, что обеспечивает большую отражательную способность и более яркое ультразвуковое изображение кончика иглы. Начальный угол обычно составляет 45 ° и может регулироваться в пределах 30-70 °, чем глубже игла, тем лучше отражение (рис. 12.11). Использование функции направления луча ультразвукового аппарата для “направления” луча к игле может увеличить отражение / видимость. Датчик и иглу необходимо поддерживать в одной плоскости, как при введении иглы в трубку. Рекомендуется “зафиксироваться” на этой линии, введя иглу и начав продвигать ее, прежде чем смотреть на монитор (рис. 12.12). При проникновении иглы в подкожную клетчатку кончик иглы появляется в правом или левом верхнем углу экрана монитора (в зависимости от ориентации датчика). По мере продвижения иглы вперед и вглубь узла ее осторожно направляют параллельно вдоль и в пределах азимутальной плоскости. Этот подход позволяет оператору наблюдать проникновение иглы, расположение и путь прохождения всей иглы в пределах шеи, щитовидной железы и узла, которые остаются видимыми на мониторе. Если курс иглы отклонится вбок или в сторону от азимутальной плоскости даже на несколько градусов, изображение исчезнет с экрана монитора. Если иглы не видно, наклоните или слегка переместите датчик, чтобы найти иглу, а не двигать иглу. Для успешного использования параллельной методики требуются практика и опыт.

Рисунок 12.11

Визуализация иглы при параллельном подходе: Обратите внимание, что неглубокий подход в (a) лучше отражается, чем более глубокий подход в (c). (b и d) Направляйте луч в сторону иглы, что может улучшить отражение

Рисунок 12.12

Параллельный подход: выровняйте иглу по азимутальной плоскости датчика. Зафиксируйте линию и вставьте иглу, прежде чем смотреть на монитор.

Перпендикулярный подход

При перпендикулярном (также известном как “вне плоскости” или “по короткой оси”) подходе узелок визуализируется и располагается в средней части экрана, а не смещен от центра к любой боковой стороне монитора. Таким образом, точка введения иглы и узел под ней для аспирации центрируются в средней точке боковой или продольной оси датчика, чтобы пересекать азимутальную плоскость под углом 90° (рис. 12.13 и 12.14). Преимущества перпендикулярного метода заключаются в том, что путь к цели короче, поэтому затрагивается меньше тканей, а игла движется параллельно трахее и сосудам, что облегчает обход этих структур. Это опять же требует опыта и навыков, поскольку сама игла не будет визуализирована во время проведения биопсии. К узлам, расположенным в нижней части шеи, лучше всего подходить перпендикулярно [22]. Датчик обычно ориентирован поперечно для визуализации трахеи и сосудов и обычно перпендикулярен коже, но некоторые предпочитают, чтобы датчик располагался под углом, а игла вводилась под углом 90 °. Скос иглы снова вводится так, чтобы скос был направлен вверх, к датчику, для отражения ультразвуковых волн и обнаружения их яркого изображения при пересечении азимутальной плоскости во время проникновения иглы в узел (рис. 12.15). Понимание и визуализация различных углов опускания иглы наиболее важны для соответствия глубине узлового образования на шее при выполнении УГФНК перпендикулярным доступом (рис. 12.16). Угол спуска определяет, будет ли скос иглы визуализироваться внутри узла (необходимо для выполнения ФНА), или над узлом (слишком низкий угол спуска), или под узлом (слишком крутой угол спуска), поскольку скос пересекает узкий луч азимутальной плоскости. Один из способов свести к минимуму вероятность прохождения через узел — расположить датчик в хвостовой части (при приближении ниже датчика или краниально, при приближении выше датчика) объекта, чтобы обеспечить пространство для “подвода” иглы к узлу, перемещая датчик для поиска иглы по мере необходимости (рис. 12.17). Повторяющаяся практика и использование как параллельного, так и перпендикулярного подхода приведут к оптимизации ориентации и навыков оператора для повышения эффективности UGFNA.

Рисунок 12.13

Ассистент держит датчик под углом 90 ° к коже, вводя иглу в середину датчика при перпендикулярном подходе для определения UGFNA

Рисунок 12.14

Перпендикулярный подход без ассистента с нижней стороны датчика. Обратите внимание на подтягивание кожи (маленькая стрелка), чтобы облегчить проникновение в кожу и стабилизировать руку на шее пациента (большая стрелка)

Рисунок 12.15

(a) Перпендикулярный подход без ассистента. (b) Внутри целевого узла виден только скошенный кончик иглы

Рисунок 12.16

Перпендикулярный метод, регулировка угла и расстояния введения в зависимости от глубины целевого узла

Рисунок 12.17

При использовании перпендикулярного подхода располагайте датчик к краю мишени, ближайшему к приближающейся игле, чтобы избежать прохождения над мишенью, как показано на верхнем изображении. Таким образом, датчик можно перемещать (большая стрелка), чтобы расположить кончик иглы внутри мишени

Некоторые предпочитают использовать микровыпуклый датчик для определения UGFNA мишеней, расположенных ниже, или для всех UGFNA. Узелок помещают в середину экрана, а датчик слегка наклоняют и перемещают, чтобы иглу можно было ввести под углом 90 ° к коже, и можно было видеть всю иглу сбоку от экрана (рис. 12.18).

Рисунок 12.18

Микровыпуклый датчик UGFNA

Аспирационные и неаспирационные методы

Использование ультразвука во время пластики NNNA позволяет оператору оценить наличие твердых, кальцинированных / фиброзных, гиперваскулярных, частично кистозных и многокомпонентных кистозных (сложных) узлов. На основании этой оценки и первичного прохождения UGFNA могут потребоваться различные подходы для получения адекватного образца и аспирационного материала для цитологической интерпретации. Существует два основных метода пункционной биопсии: отсасывание (аспирация) или без отсасывания (капиллярное воздействие).

Метод закрытого отсасывания выполняется с помощью иглы весом 27 или 25 г, присоединенной к шприцу объемом 3-10 куб. см (размер шприца зависит от предпочтений оператора). Поршень отводят назад на 1-2 см, нарушая первоначальную герметизацию, что облегчает вытягивание поршня обратно во время процедуры. Затем игла вводится в узел под контролем ультразвука и дополнительно прикладывается 1-2 куб. см отрицательного давления для индукции аспирации. Иглу перемещают взад-вперед с небольшими вращательными движениями в пределах целевой области узла со скоростью 3 цикла в секунду в течение 3-6 секунд; давление при аспирации ослабляется, и игла извлекается. Цель состоит в том, чтобы извлечь иглу, как только в наконечнике иглы будет видна “вспышка” материала. Бывают случаи, когда биопсийный материал получается без вспышки, например, густой коллоид “сосновой смолы” или высококлеточные опухоли с небольшой сосудистостью.

Затем шприц отсоединяется от иглы, поршень извлекается (позволяя набрать в шприц 2 или 3 куб. см воздуха), игла устанавливается на место, и поршень перемещается вперед для выдавливания отсасываемого материала на предметное стекло для мазка и подготовки к фиксации.

При дренировании кисты полезно присоединить иглу к удлинительной трубке, которая затем присоединяется к большому шприцу, и ассистент производит отсасывание (рис. 12.7).

Часто узел состоит из слабо сформированной микрокистозной и дегенерирующей ткани и жидкости, или узел сильно васкуляризован внутри. В таких ситуациях в шприце выше уровня наконечника иглы быстро появляется более разбавленный материал. Использование метода без отсасывания, “только иглой” (Зайделя) обычно улучшает получение оптимального клеточного материала для подготовки предметных стекол для таких узлов [23] (рис. 12.19).

Рисунок 12.19

“Только иглой” или метод Зайделя, при котором не используется аспирация или отрицательное давление. Обратите внимание, что поршень шприца был удален из корпуса шприца во время процедуры. Также демонстрируется небольшой размер криволинейного датчика

“Только игла ” или методика Зайделя использует иглу 27 или 25 калибра и принцип капиллярного действия, при котором клеточный материал загружается в иглу без аспирации. Иглу захватывают за втулку между большим и указательным пальцами и вводят в узел быстрыми движениями вверх и вниз в течение 3-6 секунд. Затем кончик указательного пальца накладывается на втулку, чтобы закрыть систему, и игла извлекается, снова присоединяется к шприцу с втянутым поршнем примерно на 2-3 см, а материал выдавливается на предметное стекло для подготовки мазка и фиксации. Обычно делается от двух до четырех отдельных проходов иглы. Одной из модификаций этого подхода является извлечение поршня из шприца, присоединение иглы к шприцу (для улучшения контроля иглы) и выполнение аспирации по открытой системе. Во время извлечения иглы подушечку большого пальца накладывают на кончик шприца. Иглу отсоединяют и снова присоединяют к шприцу с частично отведенным поршнем, а материал выдавливают на предметное стекло для нанесения мазка и фиксации. Другая модификация заключается в том, чтобы оставить поршень в шприце и набрать в шприц 2-3 куб. см воздуха перед аспирацией, как показано на рис. 12.6. Клеточный материал попадает в иглу через капилляры во время процедуры, и затем аспират можно выдавливать непосредственно на предметное стекло. С помощью этой модификации биопсию можно преобразовать в метод отсасывания, если без отсасывания материал не получается.

Если полученный материал представляет собой чистую кровь или водянистую смесь интерстициальной, кистозной и дегенеративной или кровянистой жидкости, часто бывает полезной модификация метода “только с иглой”. Опять же, выполняется от двух до четырех отдельных проходов иглы, но используются чрезвычайно быстрые циклические проникающие движения, примерно 5-6 циклов в секунду в течение нескольких секунд, а не движения со скоростью 3 цикла в секунду. Это позволяет добиться максимального среза иглы и получения клеток с минимальным временем воздействия на капилляры, чтобы избежать попадания жидкости в иглу.

Степень адекватности и точность одинаковы как при аспирационном, так и при невсасывающем методе, и некоторые считают, что невсасывание проще выполнить и предпочтительнее аспирации [24, 25]. Опыт работы с обоими методами позволяет оператору изменять методику в зависимости от ситуации.

В то время как основное внимание уделялось UGFNA узлов щитовидной железы, те же методы используются для FNA лимфатических узлов и паращитовидных желез. Обычно требуется отсос лимфатических узлов, а иглу можно промыть в 1 куб. см физиологического раствора для определения уровня тиреоглобулина, ПТГ или кальцитонина в материале FNA.

Для цитологической интерпретации обычно предпочтительнее высушивание мазков на предметных стеклах воздухом, фиксация распылением или погружение в спирт. В качестве альтернативы, в качестве основного подхода может быть использован транспортный раствор, содержащий несколько аспиратов FNA для жидкостной цитологии (LBC) . Важно обсудить эти варианты с вашим патологоанатомом, у которого могут быть предпочтения. LBC также может использоваться в качестве вторичного подхода, особенно если существует неопределенность в адекватности материала на слайдах для интерпретации, и особенно если у оператора высокая недиагностическая / недостаточная клеточность для скорости интерпретации. Эти последние проблемы можно преодолеть, используя мазки и окрашивая одно или два предметных стекла сразу для оценки клеточной адекватности с помощью микроскопа в лаборатории. Экспресс-оценка на месте (ROSE) легко выполняется в офисе (рис. 12.20), что позволяет повысить уверенность пациента в получении адекватного образца и провести первоначальную оценку для определения необходимости дополнительного материала для проточной цитометрии или молекулярных маркеров [26, 27]. Для ROSE требуется лицензия CLIA средней сложности. Письменный лабораторный протокол проведения UGFNA и всех связанных с лабораторией процедур должен быть доступен для справки.

Рисунок 12.20

(a, b) В кабинете ROSE для немедленной оценки адекватности и первичной диагностической оценки

Суть и желаемый результат UGFNA заключается в получении клеточного материала и получении мазков на предметных стеклах для фиксации и оптимальной цитологической интерпретации. Невозможно переоценить возможность получения поддающихся интерпретации слайдов аспирированного материала. Высокий недиагностический показатель из-за недостаточной клеточности мазков или необходимости полагаться исключительно на LBC обычно происходит из-за плохой подготовки к технике FNA, методам мазания или тому и другому вместе. Если частота неадекватности превышает 10%, рекомендуется либо записаться на курсы цитологии для изготовления предметных стекол, либо посетить обучающий курс, чтобы освоить это и все навыки, связанные с UGFNA. Использование ROSE также поможет повысить показатели адекватности. Кроме того, можно приобрести фантомы и использовать их в практических целях, однако они дорогие. В качестве альтернативы, желатиновые модели являются экономически эффективным способом улучшения метода UGFNA [28].

Краткие сведения

Существует множество различных методов выполнения УЗИ щитовидной железы, но нет единственного наилучшего метода. Описанные методы широко используются; они предназначены не для предписания, а для того, чтобы стать отправной точкой для тех, кто желает начать осваивать эту процедуру. Вы узнаете о множестве адаптаций, которые могут быть адаптированы к индивидуальным ситуациям. Важно, чтобы врач накопил опыт в области UGFNA, чтобы оптимизировать уход за пациентом, безопасность и результаты.