Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза

1. Измерение объема мочевого пузыря

2. Измерение остаточных явлений после опорожнения

3. Измерение размера и морфологии предстательной железы

4. Оценка анатомических изменений, связанных с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря

(a) Толщина стенки мочевого пузыря

(b) Трабекуляция стенки мочевого пузыря

(d) Камни в мочевом пузыре

5. Документация оттока мочи из отверстий мочеточников

6. Оценка состояния задних клапанов уретры у детей

7. Оценка правильного положения уретрального катетера

8. Рекомендации по установке надлобковой трубки

9. Оценка полноты эвакуации сгустков из мочевого пузыря

10. Оценка гематурии

11. Оценка опухолей мочевого пузыря

12. Оценка дистальной дилатации мочеточника

13. Оценка наличия инородного тела в мочевом пузыре

14. Оценка наличия камней в дистальном отделе мочеточника

15. Оценка при уретероцеле

16. Оценка полного опорожнения мочевого пузыря

17. Оценка гипермобильности шейки мочевого пузыря у женщин

18. Оценка сбора тазовой жидкости

19. Рекомендации по проведению трансперинеальной биопсии предстательной железы

20. Визуализация предстательной железы при отсутствии или закупорке прямой кишки

Рис. 8.1

(a) Кончик баллонного катетера виден в мочевом пузыре (стрелка). (b) Изображение надутого баллона в мочевом пузыре (стрелка)

Рис. 8.2

Остаточный сгусток крови в мочевом пузыре после промывания для удержания сгустка

Ультразвуковое исследование органов малого таза также может быть полезно для руководства такими процедурами, как сдувание баллона с удерживаемым катетером или для руководства установкой надлобкового катетера [1].

Подготовка и позиционирование пациента

У пациента должен быть полный мочевой пузырь, но он не должен быть неприятно растянут. Оптимальным является объем мочевого пузыря примерно 150 куб.см. Пациента укладывают в положении лежа на смотровом столе. Обнажается брюшная полость от мечевидного отростка чуть ниже лобковой кости. Пациент может поднять руки над головой или положить их сбоку на стол. В комнате должна быть комфортная температура. Освещение приглушено. Бумажная накидка, надетая на область малого таза и заправленная в одежду пациента, защитит одежду и позволит легко очистить ее после процедуры. Врач принимает удобное положение справа от пациента.

Оборудование и методы

Соответствующий режим выполнения УЗИ органов малого таза выбирается на ультразвуковом оборудовании, а демографические данные пациента заносятся в демографические поля. Для ультразвукового исследования органов малого таза используется датчик с изогнутой матрицей (рис. 8.3). Преимущество датчика с изогнутой матрицей заключается в том, что для контакта с ним требуется небольшая поверхность кожи и обеспечивается более широкое поле зрения. У взрослых пациентов для исследования мочевого пузыря используется датчик с частотой 3,5–5,0 МГц. Для педиатрических пациентов, особенно для маленьких детей раннего возраста, желательно использовать высокочастотный преобразователь, особенно для маленьких детей раннего возраста.

Рис. 8.3

Датчик с изогнутой матрицей и ориентирующей насечкой (стрелка). По общему правилу, насечка ориентирована на голову пациента при продольном сканировании и справа от пациента при поперечном сканировании

На кожу нижней брюшной стенки или на поверхность зонда наносится ровный слой теплого проводящего геля. Перед началом ультразвукового исследования датчик чаще всего держат в правой руке обследующего. На датчике идентифицирована ориентирующая насечка (рис. 8.3). Ориентацию датчика можно подтвердить, приложив палец к контактной поверхности рядом с насечкой. Изображение, получаемое при касании пальцем, должно отображаться в левой части экрана, указывая правый бок пациента в поперечной плоскости и направление головного мозга в сагиттальной плоскости.

При ультразвуковом исследовании полезны различные техники манипулирования зондом (рис. 8.4). Техники покачивания и обмахивания не являются трансляционными, что означает, что поверхность зонда остается на месте, в то время как корпус зонда раскачивают или обмахивают веером для оценки интересующей области. Техники рисования и катания на лыжах являются поступательными, что означает, что поверхность зонда перемещается вдоль поверхности кожи для оценки интересующей области. Все четыре метода полезны для обхода препятствий, таких как лобковая кость или газы в кишечнике, а также для проведения обзорного сканирования.

Рис. 8.4

Различные методы манипулирования зондом

УЗИ мочевого пузыря может быть начато в поперечном направлении с помощью выемки на датчике, расположенной справа от пациента (рис. 8.5). Датчик помещается на нижнюю брюшную стенку с надежным, но мягким надавливанием. Если в поле зрения находится лобковая кость, мочевой пузырь может визуализироваться не полностью. Лобковая кость отражает звуковые волны, что приводит к акустическому затенению, которое затемняет мочевой пузырь. Лобковой кости можно избежать, изменяя угол интонации с использованием техники веерообразного сканирования до получения полного поперечного изображения. При поперечном осмотре мочевого пузыря правая сторона мочевого пузыря должна отображаться в левой части экрана. Настройки аппарата можно регулировать до получения изображения наилучшего качества.

Рис. 8.5

(a) Положение датчика для получения поперечного изображения. Насечка (стрелка) направлена вправо от пациента. (b) Поперечное изображение мочевого пузыря с измерениями ширины (1) и высоты (2) мочевого пузыря. SV семенные пузырьки

Обзорное сканирование мочевого пузыря

Перед обращением к конкретным клиническим состояниям следует провести обзорное сканирование , чтобы определить, присутствует ли какая-либо дополнительная или случайная патология. Обзорное сканирование выполняется в поперечном, а затем в сагиттальном ракурсе. Начиная с поперечного обзора, сагиттальный вид достигается путем поворота датчика на 90° по часовой стрелке так, чтобы выемка зонда была направлена в сторону головы пациента (рис. 8.6). Техника покачивания может быть использована для облегчения просмотра мочевого пузыря в сагиттальном ракурсе.

Рис. 8.6

(a) Положение датчика с выемкой на голове пациента. (b) Сагиттальное изображение мочевого пузыря с указанием длины мочевого пузыря (3) от купола слева до шейки мочевого пузыря (BN) справа

Измерение объема мочевого пузыря

Объем мочевого пузыря определяется путем определения наибольшего поперечного диаметра в срединном поперечном разрезе (рис. 8.7). Измеряются ширина и высота. Затем датчик поворачивают на 90 ° по часовой стрелке для получения сагиттального обзора. При средне-сагиттальном просмотре длина мочевого пузыря измеряется с использованием купола и шейки мочевого пузыря в качестве ориентиров. Эти измерения могут быть выполнены с использованием разделенного экрана, чтобы оба измерения отображались на одном экране. Эти изображения распечатываются или сохраняются в электронном виде. Объем мочевого пузыря рассчитывается путем умножения измерений ширины, высоты и длины на 0,625. После получения указанных измерений обычно автоматически отображается рассчитанный объем мочевого пузыря. При измерении объема мочи в мочевом пузыре в отчете должно быть указано, является ли этот объем измерением объема мочевого пузыря или измерением объема остаточной мочи после опорожнения.

Рис. 8.7

Формула для расчета объема мочевого пузыря = ширина (1) × высота (2) × длина (3) × 0,625

Измерение толщины стенки мочевого пузыря

Измерение толщины стенки мочевого пузыря обычно проводится, когда мочевой пузырь заполнен не менее чем на 150 куб.см. Толщину стенки мочевого пузыря можно измерить в нескольких различных местах. В этом случае толщина стенки мочевого пузыря измеряется вдоль задней стенки в сагиттальном направлении (рис. 8.8). Если толщина стенки мочевого пузыря составляет менее 5 мм при наполнении мочевого пузыря до 150 куб. см, существует 63 % вероятность того, что мочевой пузырь не закупорен. Однако, если толщина стенки мочевого пузыря при этом объеме превышает 5 мм, существует 87 %-ная вероятность того, что имеет место обструкция выходного отверстия мочевого пузыря. Доступны номограммы для расчета вероятности уродинамически подтвержденного выхода мочевого пузыря из мочевого пузыря в зависимости от толщины стенки мочевого пузыря при различных объемах мочевого пузыря [2].

Рис. 8.8

В данном случае толщина стенки мочевого пузыря измеряется (стрелки) вдоль задней стенки. На этом изображении толщина стенки составляет 11,15 мм.

Оценка оттока мочи из мочеточника

Отток мочи из дистальных отделов мочеточников можно оценить с помощью мощной или цветной допплерографии. Располагая зонд в сагиттальном направлении (ориентируя выемку по направлению к голове пациента), а затем поворачивая зонд примерно на 15 ° в одну или другую сторону, зонд выравнивают по направлению оттока мочи из отверстия мочеточника. Это часто демонстрирует отток мочи. “Струи” мочи из мочеточников можно увидеть на серой шкале, но их легче увидеть с помощью доплера. Эти струи видны в виде желто-оранжевой полосы при использовании силовой допплерографии (рис. 8.9). Эти струи будут казаться красными при цветной допплерографии.

Рис. 8.9

Струйное исследование мочеточника (стрелка) продемонстрировано с использованием мощного допплера

Распространенные аномалии

Камни В мочевом пузыре

Многие аномалии, выявленные при УЗИ мочевого пузыря, являются результатом обструкции выходного отверстия мочевого пузыря или уретры. Камни в мочевом пузыре можно легко визуализировать при ультразвуковом исследовании (рис. 8.10). Камень отражает звуковые волны, в результате чего образуется тень позади камня. Техника, при которой пациента поворачивают на бок, приводит к перемещению камня, что доказывает, что это камень, а не фиксированное поражение стенки мочевого пузыря, такое как опухоль мочевого пузыря с дистрофической кальцификацией.

Рис. 8.10

На этом изображении видны гиперэхогенные камни в мочевом пузыре (A) вместе с задним акустическим затенением от камней (B)

Трабекуляция и дивертикулы

Трабекуляция стенки мочевого пузыря может наблюдаться в ответ на дистальную обструкцию. Часто это открытие лучше всего наблюдать при сагиттальном осмотре (рис. 8.11). Дивертикул мочевого пузыря может быть обнаружен при ультразвуковом исследовании (рис. 8.12). Используя доплеровский режим, можно увидеть поступление мочи в дивертикул и из него (рис. 8.12b).

Рис. 8.11

На этом сагиттальном изображении показанатрабекуляция мочевого пузыря. (P) представляет простату

Рис. 8.12

(a, b) Видны дивертикулы la мочевого пузыря (D). (b) Режим цветной допплерографии используется для демонстрации оттока мочи из дивертикула (D). Поток мочи происходит из дивертикула в мочевой пузырь, что обозначено красным цветом. Поток направляется к датчику, и в этом случае ему присваивается красный цвет

Расширение мочеточника

Дистальные отделы мочеточников могут быть исследованы сонографически на наличие дистального расширения мочеточника (рис. 8.13). Дилатация мочеточника — это неспецифическая находка с множеством возможных причин, включая первичную врожденную дилатацию, рефлюкс, обструкцию шейки мочевого пузыря из-за увеличения предстательной железы или уретры из-за задних клапанов мочеиспускательного канала или заболевание, связанное со стриктурой мочеиспускательного канала. В некоторых случаях непроходимость может быть вызвана рубцовой тканью дистального отдела мочеточника, опухолью или камнем дистального отдела мочеточника (рис. 8.14). Мочеточники также оцениваются в сагиттальном направлении и расположены в основании мочевого пузыря. Уретероцеле хорошо видно в виде округлых мембран, заполненных жидкостью (рис. 8.15). Также могут быть обнаружены сопутствующие врожденные аномалии, такие как дублирование или эктопия.

Рис. 8.13

Расширенные дистальные мочеточники (стрелки) на этом поперечном снимке мочевого пузыря. Причиной расширения в этом случае была обструкция выходного отверстия мочевого пузыря

Рис. 8.14

Расширенный дистальный отдел мочеточника, видимый на этом поперечном снимке мочевого пузыря, представляет собой гипоэхогенную структуру (открытая стрелка), параллельную дну мочевого пузыря. Затемнение (желтая стрелка) видно кзади от дистального отдела мочеточника (белая стрелка)

Рис. 8.15

Уретероцеле (стрелка) рассматривается как гиперэхогенная структура, окружающая безэховую жидкость. Это уретероцеле утолщено. Многие уретероцеле выглядят как тонкая гиперэхогенная мембрана на ультразвуковом исследовании

Новообразования

УЗИ мочевого пузыря может определить наличие очаговых поражений, таких как опухоли мочевого пузыря (рис. 8.16). Чувствительность ультразвука для выявления опухоли мочевого пузыря зависит от локализации и размера опухоли. Опухоли, расположенные в передней области мочевого пузыря, будут иметь самую низкую частоту обнаружения при ультразвуковом исследовании (47 %), тогда как опухоли, расположенные в боковых стенках мочевого пузыря, имеют самую высокую частоту обнаружения [3]. Диаметр опухоли мочевого пузыря также влияет на частоту выявления. Обнаружение наиболее надежно при опухолях > 5 мм в диаметре. В одном исследовании частота выявления опухолей >5 мм была самой высокой для опухолей, расположенных в правой боковой стенке (100 %), и самой низкой — в передней стенке (61 %) [4].

Рис. 8.16

Повреждение стенки мочевого пузыря (T) соответствует переходно-клеточному раку. Отсутствие затенения предполагает аномалию мягких тканей

Ультразвук может быть полезен при стадии рака мочевого пузыря. Хотя прямое наблюдение глубины инвазии стенки мочевого пузыря затруднено, некоторые прогнозы инвазивности можно получить путем измерения длины контакта (длина основания опухоли, которая соприкасается с расширенной стенкой мочевого пузыря) и высоты (расстояние от основания опухоли до просветного края опухоли). Можно рассчитать отношение высоты к длине контакта. Это соотношение коррелирует с вероятностью инвазии мышц (рис. 8.17). В исследовании Ozden et al. было определено, что длина контакта более 41,5 мм и отношение высоты к длине контакта менее 0,605 были пороговыми значениями для дифференциации поверхностных опухолей от инвазивных с чувствительностью 81 % [5]. Опухоли размером менее 0,5 см, плоские и / или расположенные вблизи шейки мочевого пузыря, могут быть пропущены [4].

Рис. 8.17

Длина контакта (стрелки) — это ширина опухоли, которая соприкасается со стенкой мочевого пузыря. Высота опухоли (H) определяется путем измерения расстояния от основания до просветного края опухоли (желтая стрелка)

Инородные тела и перивезикальные процессы

Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза может быть очень полезным при выявлении инородных тел в мочевом пузыре или при оценке перивезикальной патологии. Перивезикальные новообразования и забор жидкости лучше всего выявляются при наполненном мочевом пузыре.

Оценка предстательной железы

После завершения обследования мочевого пузыря внимание уделяется предстательной железе. Предстательная железа оценивается как в поперечном, так и в сагиттальном ракурсах. Однако для осмотра предстательной железы ультразвуковой зонд, возможно, потребуется направить более круто за лобковую кость. Может потребоваться усилить давление на зонд в случаях, когда живот выпуклый. Высота и ширина предстательной железы измеряются в поперечном направлении (рис. 8.18). Длина предстательной железы измеряется путем поворота датчика на 90 ° по часовой стрелке в сагиттальное положение, при этом необходимо следить за тем, чтобы индикатор на датчике был направлен в сторону головы пациента (рис. 8.19). Объем предстательной железы автоматически определяется большинством ультразвуковых приборов, но также может быть рассчитан по формуле: длина × ширина × высота × 0,523.

Рис. 8.18

(a) Зонд расположен для оценки состояния предстательной железы в поперечном направлении. Ориентирующая выемка на датчике направлена на правый бок пациента (черная стрелка). На изображении (b) полный мочевой пузырь (B) полезен для визуализации предстательной железы (P). Ширина (1-2) и высота (3-4) получены

Рис. 8.19

(a) Зонд предназначен для измерения длины простаты. Насечка направлена в сторону головы пациента (черная стрелка). (b) Длина предстательной железы (P) измеряется с помощью штангенциркуля 1-2 на этом сагиттальном снимке

Внутрипузырное выпячивание предстательной железы (ИПП) измеряется при сагиттальном осмотре. ИПП присутствует, когда средняя доля выходит в просвет мочевого пузыря (рис. 8.20). Было показано, что ИПП коррелирует с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, как продемонстрировала уродинамическая оценка [6–8]. Следует тщательно обследовать предстательную железу на предмет кальцификации в паренхиме, прозрачных поражений, кист и образования твердых образований. Дальнейшую характеристику аномалий предстательной железы можно получить с помощью пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования, а при необходимости — компьютерной томографии и многопараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ). Другие структуры, которые могут быть оценены, включают семенные пузырьки и семявыносящие протоки, хотя обычно они лучше видны при трансректальном УЗИ простаты .

Рис. 8.20

IPP измеряется путем проведения линии (A) через шейку мочевого пузыря. Выпячивание предстательной железы определяется путем измерения длины перпендикуляра от линии A до просвета верхушки предстательной железы, линия (B)

Документация

Для создания постоянной записи исследования необходима надлежащая документация. Полученные изображения должны быть достаточного и однородного качества с соответствующей маркировкой структур. Важно, чтобы в отчете об исследовании были указаны показания к исследованию, описание результатов, измерения, слепок / оценка, а также подпись и имя переводящего врача.

Документация по изображениям

Измерение объема мочевого пузыря, по показаниям (это может быть выполнено с использованием разделенного экрана)
- Измерение длины средне-сагиттального обзора от купола мочевого пузыря до шейки мочевого пузыря
- Вид посередине поперечного сечения с измерениями высоты и ширины
Измерение толщины стенки мочевого пузыря, по показаниям
Документация о наличии струй из мочеточника, если указано
Документирование любых аномалий
Расчетный объем мочевого пузыря или остаточный объем после опорожнения, по показаниям
Измерение объема предстательной железы (это может быть выполнено с помощью разделенного экрана)
- Вид со средней части сагиттальной области с измерением высоты
- Вид посередине поперечного сечения с измерением ширины и длины
Семенные пузырьки: поперечный и продольный виды для измерения длины и ширины, если указано
Измерение IPP, при необходимости

Отчет Об УЗИ

Идентификация пациента (имя, дата рождения, другие идентификаторы учреждения)
Дата исследования
Название учреждения, местонахождение
Врач По вызову
Показания
Результаты: измерения мочевого пузыря, простаты, толщины стенок мочевого пузыря и аномалий
Впечатление / оценка
Имя переводящего врача и подпись

Автоматическое сканирование мочевого пузыря

Портативное устройство для определения объема мочевого пузыря или остаточных явлений после опорожнения является важной частью оборудования в кабинете уролога. Оно позволяет быстро измерить остаточные явления после опорожнения и может быть выполнено офисным персоналом. Однако это не диагностическое ультразвуковое исследование и проводится только в том случае, если целью исследования является определение объема мочевого пузыря или остаточных явлений после опорожнения (рис. 8.21). Диагностический ультразвуковой аппарат также может быть использован для определения остаточных явлений после опорожнения кишечника. Автоматизированное ультразвуковое исследование мочевого пузыря может быть полезно для определения того, имеет ли пациент достаточный объем мочевого пузыря перед опорожнением (> 150 мл) перед выполнением определения скорости потока мочи.

Рис. 8.21

Пример автоматического сканера мочевого пузыря. Автоматическое сканирование мочевого пузыря полезно для получения остаточного содержимого после опорожнения, но не считается диагностическим ультразвуковым исследованием

Автоматические сканеры мочевого пузыря могут быть неточными в ряде клинических случаев (таблица 8.2). Наличие асцита, уриномы или дивертикула мочевого пузыря может привести к неточному определению остаточной мочи. Опухоль, сгустки крови или деформация мочевого пузыря внешней массой также могут давать неточные результаты. Результаты автоматизированного сканирования, которые кажутся несоответствующими клиническим данным, должны быть проверены с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования органов малого таза, выполненного вручную.

Таблица 8.2

Потенциальные причины неточности автоматизированных сканирующих устройств

1. Ожирение

2. Асцит

3. Задержка тромба

4. Дивертикул мочевого пузыря

5. Забор перивезикальной жидкости

(a) Уринома

(b) Гематома

(d) Киста яичника

6. Деформация или сдавление мочевого пузыря перивезикальной массой

Заключение

Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза является ценным инструментом в практике урологии. Оно позволяет немедленно оценить многие урологические состояния и помогает урологу в немедленной диагностике и лечении.