Трехмерное эндоанальное УЗИ аноректальной области
Рис. 9.1
Высокомногочастотный (9–16 МГц) механический датчик с вращением на 360° (тип 2050, BK Medical, Херлев, Дания)

Рис. 9.2
Схематическая иллюстрация техники трехмерного эндоанального УЗИ, выполняемого датчиком 2050 (BK Medical).
Перед введением зонда в задний проход следует провести пальцевое ректальное исследование. Если имеется анальный стеноз, можно проверить пальцем, позволяет ли он легко пройти зонду. На зонд надевают гель, содержащий презерватив, а на внешнюю поверхность презерватива наносят тонкий слой водорастворимой смазки. Любой радиоинтерфейс вызывает значительную интерференцию. Перед исследованием пациента следует проинструктировать о том, что боли не должно ощущаться. Ни при каких обстоятельствах нельзя применять силу для продвижения зонда. При обследовании больной может находиться в дорсальной литотомии, в левом латеральном или на животе положении. Однако, независимо от положения, датчик следует повернуть так, чтобы передняя часть анального канала была сверху (12 часов) на экране, правая латеральная часть — слева (9 часов), левая латеральная часть — справа (3 часа). часов), а задний — нижний (6 часов). Длина записываемых данных должна простираться от верхней части U-образного ремня лобково-прямой мышцы (PR) до анального края.
9.3 Эндосонографическая анатомия нормального анального канала
На УЗИ в нормальном анальном канале можно увидеть пять гипоэхогенных и гиперэхогенных слоев [ 6 ]. Специалист по УЗИ должен иметь четкое представление о том, что анатомически представляет каждая из этих пяти линий (рис. 9.3 ):

Рис. 9.3
( а ) Нормальная ультразвуковая пятислойная структура срединного анального канала. Аксиальное изображение, полученное датчиком 2050 (BK Medical); ( б ) схематическое изображение
1.
Первый гиперэхогенный слой, от внутреннего к внешнему, соответствует границе раздела датчика с поверхностью слизистой ануса.
2.
Второй слой представляет собой субэпителиальные ткани и имеет умеренную светоотражающую способность. Слизистая оболочка, а также уровень зубчатой линии не визуализируются. Подслизистую мышцу заднего прохода можно определить сонографически в верхней части анального канала как полосу с низкой отражающей способностью.
3.
Третий гипоэхогенный слой соответствует внутреннему анальному сфинктеру (ВАС). Сфинктер не полностью симметричен ни по толщине, ни по окончанию. Его можно проследить сверху до круговой мышцы прямой кишки, простираясь от аноректального соединения примерно до 1 см ниже зубчатой линии. В старших возрастных группах ИАС теряет свою равномерную низкую эхогенность, характерную для гладких мышц всей кишки, и становится более эхогенной и неоднородной по текстуре.
4.
Четвертый гиперэхогенный слой представляет собой продольную мышцу (ЛМ). Он имеет широкую вариабельность толщины и не всегда отчетливо виден по всему анальному каналу. ЛМ выглядит умеренно эхогенным, что удивительно, поскольку оно в основном состоит из гладких мышц; однако причиной этого может быть увеличение фиброзной стромы. В межсфинктерном пространстве LM соединяется с поперечно-полосатыми мышечными волокнами мышцы, поднимающей задний проход, особенно с лобково-анальной мышцей, и крупным фиброэластическим элементом, происходящим из внутритазовой фасции, образуя «соединенный продольный слой» (CLL) (рис. 9.4 ) . Его фиброэластический компонент, проникая через подкожную часть наружного анального сфинктера (НАС), заканчивается в перианальной коже.

Рис. 9.4
Корональное изображение анального канала в результате трехмерной реконструкции, полученное с помощью датчика 2050 (BK Medical). Лубоанальная мышца (PA) соединяется с продольным мышечным слоем (LL) прямой кишки, образуя соединенный продольный слой (CLL).
5.
Пятый смешанный эхогенный слой соответствует ШАЛ. EAS состоит из произвольной мышцы, охватывающей анальный канал. Он описывается как состоящий из трех частей: (1) глубокая часть является неотъемлемой частью PR. Сзади имеется связочное прикрепление. Спереди некоторые волокна имеют круглую форму, а некоторые перекрещиваются в глубокую поперечную промежность; (2) поверхностная часть имеет очень широкое прикрепление к нижней стороне копчика через заднекопчиковую связку. Спереди происходит разделение на циркулярные волокна и перекрест поверхностной поперечной промежности; (3) подкожная часть лежит ниже ИАС.
Ультразвуковую визуализацию анального канала можно разделить на три уровня оценки в аксиальной плоскости (верхний, средний и нижний уровни) с учетом следующих анатомических структур (рис. 9.5 ) [ 6 ]:

Рис. 9.5
( а ) Три уровня оценки анального канала в аксиальной плоскости. Сканирование, полученное с помощью датчика 2050 (BK Medical). Внешний анальный сфинктер EAS , внутренний анальный сфинктер IAS , PR puborectalis; ( б ) трехмерная реконструкция в корональной плоскости
1.
Верхний уровень: слинг лобково-прямой мышцы (PR), глубокая часть EAS и полное кольцо IAS.
2.
Средний уровень: поверхностная часть EAS (полное кольцо), CLL, IAS (полное кольцо) и поперечные мышцы промежности.
3.
Нижний уровень: подкожная часть ЭАС.
Длина анального канала — это расстояние, измеряемое между проксимальным каналом, где идентифицирован PR, и нижней границей подкожного ШАЛ. У мужчин он значительно длиннее, чем у женщин, в результате более длинного EAS, тогда как разницы в длине PR нет. Передняя часть EAS различается в зависимости от пола, и анатомические исследования показали, что эта разница присутствует уже в возрасте плода. У мужчин ЭАС симметрична на всех уровнях; у самок оно короче спереди, и нет признаков наличия переднего кольца высоко в канале. При обследовании женщин необходимо учитывать ультразвуковые различия между естественными разрывами (гипоэхогенные участки с гладкими, правильными краями) и разрывами сфинктера (смешанной эхогенности, вследствие рубцевания, с неровными краями), возникающими в верхней передней части анального канала. в уме. Трехмерные продольные изображения особенно полезны для оценки анатомических характеристик ШАЛ (рис. 9.6 ) [ 7 – 10 ]. Уильямс и др. [ 7 ] сообщили, что передний EAS занимал 58% мужского анального канала по сравнению с 38% женского канала ( P <0,01). У женщин ПР занимал значительно большую часть канала, чем у мужчин (61 % против 45 %; P = 0,02). Не было различий в длине IAS между мужчинами и женщинами (34,4 против 33,2 мм) или в доле анального канала, которую он занимал (67% против 73%; P = 0,12).

Рис. 9.6
( а ) Анатомическая конфигурация женского анального канала. Трехмерная реконструкция в сагиттальной плоскости показывает асимметричную форму анального канала и положение анальных сфинктеров. Передний анальный канал (EAS и IAS) начинается и заканчивается более дистально, а задний анальный канал (PR-EAS и IAS начинается) начинается и заканчивается более проксимально. ЭАС наружного анального сфинктера, ИАС внутреннего анального сфинктера, PR лобково-прямокишечной мышцы, GAP — площадь в переднем квадранте без поперечно-полосатой мышцы, измеряемая от проксимального края заднего PR до проксимального края переднего ЭАС; ( б ) режим рендеринга
Нормальные значения размеров сфинктера различаются в зависимости от метода [ 6 ]. Важность определения истинных значений толщины мышц сфинктера не очень актуальна, поскольку цель измерения анальных сфинктеров состоит в том, чтобы отличить нормальные измерения от ненормальных, независимо от абсолютных значений. Измерение следует проводить в положениях на 3, 6, 9 и 12 часов на среднем уровне анального канала. Толщина ИАС варьируется от 1,8 ± 0,5 мм и увеличивается с возрастом из-за присутствия большего количества фиброзной ткани по мере уменьшения абсолютного количества мышц, составляя 2,4–2,7 мм для лиц <55 лет и 2,8–3,5 мм для лиц старше 55 лет. Любой ИАС толщиной >4 мм следует считать ненормальным, независимо от возраста пациента; и наоборот, сфинктер 2 мм у молодого пациента является нормальным, а у пожилого — ненормальным. ЛМ составляет 2,5 ± 0,6 мм у самцов и 2,9 ± 0,6 мм у самок. Средняя толщина ШАЛ составляет 8,6 ± 1,1 мм у самцов и 7,7 ± 1,1 мм у самок. Однако эндосонография в значительной степени переоценивает размер EAS из-за неспособности распознать и отделить LM. Фрудингер и др. [ 11 ] сообщили о значительной отрицательной корреляции толщины ШАЛ с возрастом пациента на всех уровнях анального канала. В частности, у пожилых людей передняя часть EAS оказалась значительно тоньше.
Мультипланарное УЗИ позволило провести детальные продольные измерения компонентов анального канала (рис. 9.6 и 9.7 ). Уильямс и др. [ 7 ] сообщили, что передний EAS был значительно длиннее у мужчин, чем у женщин (30,1 против 16,9 мм; P <0,001). Не было различий в длине PR между мужчинами и женщинами, что указывает на то, что гендерные различия в длине анального канала обусловлены исключительно более длинным EAS у мужчин. IAS не различался по длине у мужчин и женщин. Регадас и др. [ 8 ] продемонстрировали асимметричную форму анального канала, а также подтвердили, что передний EAS у женщин значительно короче. Уэст и др. [ 12 ] сообщили об аналогичных результатах: объемы IAS и EAS оказались больше у мужчин, чем у женщин.

Рис. 9.7
Трехмерное эндоанальное УЗИ, выполненное датчиком 2050 (BK Medical). Измерение передней длины наружного сфинктера во фронтальной плоскости.
Независимо от абсолютных значений анального сфинктера, наиболее значимая польза EAUS применима при обнаружении локализованных дефектов сфинктера, где его польза доказана [ 13 , 14 ]. Было высказано предположение, что измерение толщины сфинктера важно, когда EAUS не может выявить какое-либо повреждение сфинктера, чтобы исключить диффузные структурные изменения сфинктера, связанные с идиопатическим недержанием кала, пассивным недержанием кала или обструктивными расстройствами дефекации. Однако постулируемая связь между манометрической функцией сфинктеров и их сонографической картиной остается спорной в литературе. Некоторые авторы не обнаружили никакой корреляции между толщиной мышц и мышечной работоспособностью, ни в состоянии покоя, ни при сжатии. Сканирование мышц анального сфинктера может позволить определить их целостность, но не морфометрические свойства.
9.4 Эндосонографическая анатомия прямой кишки
Нормальная прямая кишка имеет длину 11–15 см и максимальный диаметр 4 см. Сверху на уровне третьего крестцового сегмента она переходит в сигмовидную кишку и проходит вниз по изгибу крестца, проходит через тазовую диафрагму и становится анальным каналом. Он окружен фиброзно-жировой тканью, содержащей кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и мелкие лимфатические узлы. Верхняя треть покрыта спереди и латерально тазовой брюшиной. Средняя треть покрыта брюшиной только спереди, где она загибается вперед на мочевой пузырь у самцов и на матку у самок. Нижняя треть прямой кишки находится ниже брюшинного отражения и спереди связана с основанием мочевого пузыря, мочеточниками, семенными пузырьками и простатой у мужчин и с нижней частью матки, шейкой матки и влагалищем у женщин.
Стенка прямой кишки состоит из пяти слоев, окруженных периректальной клетчаткой или серозной оболочкой [ 15 ]. На УЗИ нормальная стенка прямой кишки имеет толщину 2–3 мм и имеет пятислойную структуру. Хорошая визуализация зависит от удержания датчика в центральном просвете прямой кишки и достаточного растяжения наполненного водой латексного баллона, закрывающего датчик, для достижения хорошего акустического контакта со стенкой прямой кишки. Важно удалить все пузырьки внутри баллона, чтобы избежать артефактов, которые ограничивают общую полезность исследования. Прямая кишка может иметь разный диаметр, поэтому объем воды в баллоне придется периодически регулировать. Пять слоев представляют (рис. 9.8 ):

Рис. 9.8
( а ) Схематическое ультразвуковое изображение стенки прямой кишки ( Т -датчик); ( б ) пять слоев в аксиальной плоскости соответствуют (1) акустическому интерфейсу с поверхностями слизистой оболочки, (2) слизистой оболочке, (3) подслизистой оболочке, (4) собственной мышечной оболочке и (5) границе серозной оболочки и околокишечной жировой оболочки; ( в ) трехмерная реконструкция стенки прямой кишки во фронтальной плоскости. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).
1.
Первый гиперэхогенный слой: граница контакта баллона с поверхностью слизистой оболочки прямой кишки.
2.
Второй гипоэхогенный слой: слизистая оболочка и мышечная оболочка слизистой оболочки.
3.
Третий гиперэхогенный слой: подслизистая оболочка.
4.
Четвертый гипоэхогенный слой: собственная мышечная оболочка (в редких случаях представлена двумя слоями: внутренним циркулярным и наружным продольным слоем).
5.
Пятый гиперэхогенный слой: серозная оболочка или граница с фиброзно-жировой тканью, окружающей прямую кишку (мезоректум). Мезоректум содержит кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды и имеет неоднородную эхо-картину. Очень маленькие гипоэхогенные лимфатические узлы круглой или овальной формы следует отличать от кровеносных сосудов, которые также выглядят как круглые гипоэхогенные структуры.
Эндоректальное УЗИ позволяет точно визуализировать все органы малого таза, прилегающие к прямой кишке: мочевой пузырь, семенные пузырьки и простату у мужчин и матку, шейку матки, влагалище и уретру у женщин. Петли кишечника также можно легко идентифицировать как удлиненные структуры.
9.5 Клиническое применение 3D эндоанального/эндоректального ультразвука
Клиническое применение УЗИ тазового дна [ 1 ] как для анатомической оценки, так и для оценки функции заболеваний заднего отдела подробно описано ниже.
9.5.1 Недержание кала
Недержание кала (ФИ) определяется как непроизвольное выделение кала (жидкого или твердого стула), а анальное недержание определяется как жалоба на непроизвольное выделение газов или кала [ 13 ]. Мета-анализ показал, что этот показатель среди населения в целом составляет 11–15%, хотя, возможно, он недооценен [ 16 ]. Интактная мускулатура, включая PR, IAS и EAS, является предпосылкой для фекального контроля, равно как и функционирующая нервная система этих мышц. Другие факторы, способствующие развитию ФИ, включают консистенцию стула, чувствительность и емкость прямой кишки, а также аноректальный угол (АУ). Любое ухудшение одного или нескольких из этих факторов может привести к FI. Дефекты анального сфинктера и повреждение полового нерва могут возникать во время вагинальных родов и являются наиболее распространенными причинами ФИ, что делает эту проблему более распространенной у женщин [ 16 ].
Поэтому у пациентов с ФИ крайне важно установить основную патофизиологию, чтобы выбрать соответствующую терапию (диетическая или медикаментозная, биологическая обратная связь, восстановление сфинктера, искусственный сфинктер кишечника, грацилопластика, стимуляция крестцового нерва, инъекции наполнителей). EAUS стал золотым стандартом морфологической оценки анального канала [ 13 , 14 ]. С его помощью можно дифференцировать пациентов, страдающих недержанием, с неповрежденными анальными сфинктерами и пациентов с поражениями сфинктеров (дефекты, рубцевание, истончение, утолщение и атрофия). Разрывы определяются прерыванием периферической фибриллярной эхо-текстуры. Рубцы характеризуются потерей нормальной архитектуры с областью аморфной текстуры, которая обычно имеет низкую отражательную способность. Оператор должен определить, имеется ли комбинированное поражение IAS и EAS или поражение затрагивает только одну мышцу. Также следует указать количество, окружное (радиальный угол в градусах или часах) и продольное (проксимальное, дистальное или полное расстояние) распространение дефекта. Кроме того, 3D ЭУЗИ позволяет измерить длину, толщину, площадь дефекта сфинктера в сагиттальной и корональной плоскостях, а также объем повреждения сфинктера (рис. 9.9 , 9.10 , 9.11 и 9.12 ) [ 5 ].

Рис. 9.9
( а ) Поражение внутреннего анального сфинктера между положением 3 и 9 часов после левой боковой внутренней сфинктеротомии по поводу трещины. ( б ) Повреждение переднего внутреннего анального сфинктера, продемонстрированное при трехмерной реконструкции в сагиттальной плоскости. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).

Рис. 9.10
( а ) Поражение наружного сфинктера между положением 9 и 1 часа вследствие акушерской травмы. ( б ) Повреждение переднего наружного анального сфинктера, продемонстрированное при трехмерной реконструкции во фронтальной плоскости. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).

Рис. 9.11
( а ) Поражение анального сфинктера четвертой степени в результате акушерской травмы. ( б ) Трехмерная реконструкция демонстрирует комбинированное переднее повреждение внутреннего и наружного анальных сфинктеров в корональной и аксиальной плоскостях. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).

Рис. 9.12
Атрофия наружного анального сфинктера. Трехмерная реконструкция во фронтальной плоскости демонстрирует короткую переднюю длину (6,6 мм) наружного сфинктера. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).
Используя мультипланарную EAUS, были предложены две системы оценки для определения тяжести повреждения сфинктера. Старк и др. [ 17 ] ввели специальную оценку: 0 указывает на отсутствие дефекта, а 16 соответствует дефекту >180°, охватывающему всю длину и глубину сфинктеров. Недавно Нордерваль и др. [ 18 ] сообщили об упрощенной системе анализа дефектов, включающей меньше категорий, чем шкала Старка, и не регистрирующей частичные дефекты IAS. Максимальный балл 7 означает дефекты как ШАЛ, так и ИАС, превышающие 90° в аксиальной плоскости и затрагивающие более половины длины сфинктера. Обе системы показали хорошее согласие внутри и между наблюдателями при классификации дефектов анального сфинктера.
Однако наличие дефекта сфинктера не обязательно означает, что он является причиной ФИ, поскольку у многих людей имеются поражения сфинктера без симптомов недержания [ 19 ]. С другой стороны, у пациентов с ФИ и видимым неповрежденным сфинктером может наблюдаться дегенерация мышц, атрофия или пудендальная невропатия. EAUS играет важную роль в выявлении клинически скрытых повреждений анального сфинктера после вагинальных родов [ 20 ]. В метаанализе 717 вагинальных родов Oberwalder et al. [ 21 ] обнаружили частоту скрытого повреждения сфинктера в 26,9% среди выборки из 462 первородящих женщин и частоту новых дефектов в 8,5% в группе из 255 повторнородящих. У трети из них (29,7 %) послеродовое повреждение сфинктера носило симптоматический характер. Как показано в этом метаанализе, вероятность того, что послеродовая ФИ будет связана с дефектом анального сфинктера, составляет 77–83 %. Этот анализ включал пять исследований, в которых EAUS был единственным использованным методом визуализации. В другом исследовании Oberwalder et al. [ 22 ] сообщили, что ФИ, связанная с поражением сфинктера, вероятно, возникнет даже у пожилых женщин, у которых раньше в жизни были вагинальные роды. Они обнаружили, что 71% женщин с поздним началом ФИ (медиана возраста 61,5 года) имели скрытые дефекты сфинктера при EAUS.
Ультрасонографическая визуализация полезна для оценки результатов лечения. Старк и др. [ 23 ] сообщили, что степень эндосонографических дефектов EAS после первичного восстановления разрывов акушерского сфинктера увеличивалась с течением времени и была связана с FI. Шеер и др. [ 24 ] продемонстрировали ценность ЭУЗИ и манометрии при консультировании женщин, ранее перенесших акушерские разрывы. Основываясь на конкретных критериях отбора, большинство женщин рожали вагинально без ухудшения морфологии и функции анального сфинктера или качества жизни. Савой-Колле и др. [ 25 ] отметили улучшение ФИ у 86% пациентов, у которых при ЭУЗИ было зафиксировано закрытие дефекта ЭАС после пластики переднего сфинктера. Напротив, у пациентов, у которых был стойкий дефект EAS, все еще наблюдалась значительная FI. Доббен и др. [ 26 ] также обнаружили, что у пациентов со стойким ультразвуковым дефектом EAS клинический исход был хуже, чем у пациентов без дефекта EAS.
Используя 3D-EAUS, де ла Портилья и др. [ 27 ] продемонстрировали, что все силиконовые имплантаты для лечения ФИ были правильно расположены в межсфинктерном пространстве через 3 месяца после инъекции. Через 24 месяца 75 % имплантатов все еще были расположены правильно. Они обнаружили, что ухудшение удержания мочи, от которого страдает большинство пациентов после первого года после инъекции, не было связано с локализацией и количеством имплантатов, которые были у пациента (рис. 9.13 ).

Рис. 9.13
Сбой после введения наполнителя. Послеоперационная оценка с помощью эндоанального ультразвука показала, что агент располагался за пределами наружного сфинктера, а не в интерсфинктерном пространстве. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).
9.5.2. Затрудненная дефекация и пролапс задней стенки влагалища
Аноректальная обструкция выходного отверстия, также известная как синдром обструкции дефекации (СОД), представляет собой патологическое состояние, обусловленное множеством причин, и характеризуется нарушением изгнания болюса после призыва к дефекации [ 13 ]. Пациенты жалуются на различные симптомы, включая неполное опорожнение с болезненным усилием или без него, неудачные попытки с длительным пребыванием в ванной, повторное посещение туалета, использование поддержки промежности, мануальную помощь (введение пальца во влагалище или анальный канал), натуживание. и зависимость от клизмы и/или слабительных средств. Другие симптомы: боль при дефекации; сильное напряжение при дефекации; длительное время в туалете; боль/дискомфорт в промежности при стоянии; ощущение неполной эвакуации; фрагментированная дефекация; вагинальные, промежностные или ректальные пальцы; использование слабительных средств или клизм; и недержание кала [ 13 ]. Эти симптомы часто приводят к ухудшению качества жизни. Распространенность всего спектра запоров, частью которого является ОРВ, составляет 14,7% среди взрослого населения США, тогда как истинная распространенность ОРВ среди населения неизвестна, даже если есть ощущение, что она недооценена.
После исключения опухолей таза и прямой кишки основное различие в патогенезе СОД проводится между функциональными и механическими причинами. Неспособность расслабить анальные сфинктеры или парадоксальное сокращение мышцы PR считаются основными и наиболее частыми функциональными причинами ОДС. У этих пациентов биологическая обратная связь позволяет реактивировать тормозную способность всех мышц тазового дна, участвующих в дефекации, с улучшением симптомов на 50%. Наиболее важными механическими причинами ОРВ являются ректоцеле, инвагинация прямой кишки, энтероцеле, пролапс гениталий и нисходящая промежность. Принципиально важно различать ректальные причины (ректоцеле и инвагинация) и экстраректальные причины (энтероцеле, пролапс гениталий и нисходящая промежность).
В последние годы для оценки дисфункций тазового дна были разработаны альтернативы дефекографии, такие как динамическая МРТ и динамическое УЗИ, с хорошей корреляцией и преимуществом визуализации всего таза [ 28-38 ] . Исследования с использованием динамического ультразвука с различными типами датчиков (конвексные, концевые, бипланарные датчики) и различными методами (транслабиальное, трансперинеальное, интроитальное ультразвуковое исследование ) дали результаты, согласующиеся с дефекографией для оценки пациентов с СОД [ 31-38 ]. Мурад-Регадас и др. [ 35 – 38 ] разработали эходефекографию, метод трехмерной динамической аноректальной ультрасонографии с использованием датчика 360°, автоматического сканирования и высоких частот для изображений с высоким разрешением для оценки нарушений эвакуации, влияющих на задний отдел (ректоцеле, инвагинация, анизм) и средний отдел. (сигмоидоцеле/энтероцеле II или III степени). Стандартизация методики, параметров и значений эходефекографии делает метод воспроизводимым [ 36 – 38 ]. Было показано , что эходефекография хорошо коррелирует с традиционной дефекографией и была подтверждена в проспективном многоцентровом исследовании [ 36-38 ].
Эходефекографию выполняют с помощью 3D-ультразвукового устройства (Pro-Focus, модель эндозонда 2052, BK Medical ® , Херлев, Дания) с автоматическим проксимально-дистальным сканированием размером 6,0 см. Путем перемещения двух кристаллов на конце преобразователя осевые и продольные изображения были объединены в одно кубическое изображение, записанное и проанализированное в нескольких плоскостях.
После ректальной клизмы больных осматривают в положении на левом боку. Изображения получаются с помощью четырех автоматических сканирований и анализируются в аксиальной, сагиттальной и, при необходимости, в наклонной плоскости. Результат исследования зависит от степени сотрудничества пациента: при сканировании 1, 2 и 4 используется срез шириной 0,25 мм и длится 50 с каждый; скан 3 длится 30 с при ширине среза 0,35 мм:
- Скан 1 (положение покоя без геля): датчик располагается на расстоянии 5,0–6,0 см от анального края. Его проводят для визуализации анатомической целостности мускулатуры анального сфинктера и оценки положения мышц PR и ЭАС в состоянии покоя. Измеряют угол, образованный между линией, проведенной по внутренней границе мышц EAS/PR (1,5 см), и линией, проведенной перпендикулярно оси анального канала.
- Скан 2 (в покое-напряжении-в покое без геля): датчик расположен на расстоянии 6,0 см от анального края. Пациенту предлагается отдохнуть в течение первых 15 с, максимально напрячься в течение 20 с, а затем снова расслабиться, следя за движением датчика. Цель сканирования — оценить движение ПР и ЭАС при напряжении, выявив нормальное расслабление, нерасслабление или парадоксальное сокращение (анизм). Полученные положения мышц EAS/PR (представленные размером угла) сравниваются между сканами 1 и 2. Нормальное расслабление регистрируется, если угол увеличивается минимум на 1°, тогда как парадоксальное сокращение (анизм) регистрируется, если угол уменьшается на минимум 1°. Нерасслабление регистрируют, если угол изменился менее чем на 1° (рис. 9.14 и 9.15 ).

Рис. 9.14
( а ) Угол, измеренный в положении покоя в сагиттальной плоскости ( линии ); ( б ) увеличение угла (нормальная релаксация) при напряжении ( линии ). Внешний анальный сфинктер EAS , внутренний анальный сфинктер IAS , PR puborectalis. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).

Рис. 9.15
( а ) Угол, измеренный в положении покоя в сагиттальной плоскости ( линии ); ( б ) уменьшение угла ( анизмус ) при напряжении ( линии ). Внешний анальный сфинктер EAS , внутренний анальный сфинктер IAS , PR puborectalis. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).
- Скан 3 : датчик расположен проксимальнее PR (аноректального соединения). Сканирование начинали в покое пациента (3,0 с), затем следовали максимальное напряжение при фиксированном положении датчика (датчик не следует за нисходящими мышцами тазового дна). Когда ПР стал виден дистально, сканирование прекращают. Спуск промежности оценивают количественно путем измерения расстояния между положением проксимальной границы PR в состоянии покоя и точкой, в которую он был смещен при максимальном напряжении (опуск PR). Время натуживания прямо пропорционально расстоянию спуска промежности (рис. 9.16 ). Даже у пациентов, находящихся в боковом положении, смещение PR легко визуализировать и оценить количественно. При эходефекографии нормальное опущение промежности при натуживании определялось как разница в положении PR <2,5 см и опущении промежности >2,5 см. Нормальные значения были установлены путем сравнения результатов эходефекографии с результатами дефекографии.

Рис. 9.16
Пуборектальное опущение (ПД), измеренное в сагиттальной плоскости. ( а ) Нормальное опущение промежности ≤2,5 см; ( б ) патологическое опущение промежности >2,5 см. PR пуборектальной мышцы. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).
- Сканирование 4 : после инъекции 120–180 мл ультразвукового геля в ампулу прямой кишки датчик располагается на расстоянии 7,0 см от анального края. Последовательность сканирования такая же, как и при сканировании 2 (покой — 15 с; максимальное напряжение — 20 с; затем снова расслабление, датчик следит за движением). Целью сканирования является визуализация и количественная оценка всех анатомических структур и функциональных изменений, связанных с мочеиспусканием (ректоцеле, инвагинация, сигмоидоцеле/энтероцеле II или III степени). У здоровых пациенток задняя стенка влагалища смещает нижнюю часть прямой кишки и верхнюю часть анального канала вниз и назад, но сохраняет прямое горизонтальное положение во время дефекации. При выявлении ректоцеле его классифицируют как I степень (<6,0 мм), II степень (6,0–13,0 мм) или III степень (>13,0 мм) (рис. 9.17 ). Измерения рассчитываются путем сначала проведения двух параллельных горизонтальных линий вдоль задней стенки влагалища, при этом одна линия располагается в положении исходного напряжения, а другая линия проводится в точке максимального напряжения. Расстояние между двумя положениями стенок влагалища определяло размер ректоцеле. Инвагинацию кишечника можно четко определить, наблюдая за выступанием слоев стенки прямой кишки через просвет прямой кишки. Для количественной оценки инвагинаций не используется классификация (рис. 9.18 ). Сигмоидоцеле/энтероцеле II или III степени распознают, когда кишка расположена ниже лобково-копчиковой линии (в проекции нижнего отдела прямой кишки и верхнего анального канала).

Рис. 9.17
( а ) Пациент без ректоцеле ( стрелки ). Сагиттальная плоскость. Использование геля в прямую кишку; ( б ) ректоцеле III степени ( стрелки ). Внешний анальный сфинктер EAS , внутренний анальный сфинктер IAS , PR puborectalis. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).

Рис. 9.18
( а ) Передняя инвагинация ( стрелки ). Осевая плоскость. Введение геля в прямую кишку; ( б ) ректоцеле III степени и передние инвагинации ( стрелки ). Сагиттально с корональной плоскостью. Сканирование, полученное датчиком 2050 (BK Medical).
Динамическое ультразвуковое сканирование является полезным инструментом при обследовании пациентов с затрудненной дефекацией, поскольку оно четко показывает анатомические структуры и механизмы, участвующие в дефекации. Он также демонстрирует анатомическую целостность анального канала и способен обнаружить повреждение сфинктера с высоким пространственным разрешением. Кроме того, изображение куба, полученное при автоматическом сканировании, записывается в режиме реального времени для последующего анализа, что во многих случаях может потребоваться. Это быстрый, недорогой метод, который хорошо переносится пациентами, не подвергающимися воздействию радиации.
9.5.3. Перианальные абсцессы и свищи
Патогенез аноректальных абсцессов и свищей обычно связывают с инфекцией анальных желез, обычно расположенных в субэпителиальном положении, межсфинктерном пространстве или наружном сфинктере, с протоками, которые входят в основание анальных крипт Морганьи в зубчатой области. линейный уровень [ 39 ]. Инфекция желез может привести к абсцессу, который может распространяться в разных направлениях, обычно по пути наименьшего сопротивления, и может привести к последующему развитию анального свища.
Описано пять проявлений аноректального абсцесса [ 39 ]:
1.
Перианальный абсцесс — наиболее распространенный тип аноректального абсцесса, встречается в 40–45 % случаев и определяется как поверхностное болезненное образование за пределами анального края. Физикальное обследование выявляет область эритемы, уплотнения или флюктуации, а аноскопическое исследование может выявить выделение гноя у основания крипт.
2.
Подслизистый абсцесс , возникающий из инфицированной крипты в анальном канале и располагающийся под слизистой оболочкой. Ректальное исследование может выявить болезненное образование подслизистой оболочки, которое может быть трудно обнаружить при аноскопии.
3.
Интерсфинктерный абсцесс , который составляет от 2 до 5% аноректальных абсцессов. В этом состоянии инфекция распространяется в интерсфинктерной плоскости и может распространяться краниально (высокий тип) или каудально (низкий тип).
4.
Ишиоанальный абсцесс , который наблюдается у 20–25% пациентов и может проявляться в виде большого, эритематозного, уплотненного, болезненного образования на ягодице или может быть практически бессимптомным, при этом пациент жалуется только на сильную боль или лихорадку.
5.
Супралеваторные и пельвиоректальные абсцессы встречаются относительно редко и составляют менее 2,5% аноректальных абсцессов. Они могут возникать как краниальное распространение интерсфинктерного или транссфинктерного абсцесса или могут быть связаны с воспалительным заболеванием органов малого таза (болезнь Крона, дивертикулит, сальпингит) или хирургическим вмешательством на органах малого таза.
Аноректальный свищ представляет собой сообщение между двумя эпителиальными поверхностями: перианальной кожей и анальным каналом или слизистой оболочкой прямой кишки [ 39 ]. Любой свищ характеризуется внутренним отверстием, первичным трактом и наружным или промежностным отверстием. Иногда первичный ход может иметь вторичное расширение или свищ может быть без промежностного отверстия.
Паркс и др. [ 39 ] классифицировали основной ход свища по отношению к сфинктерам на четыре типа:
1.
Интерсфинктерный тракт (частота от 55 до 70 %). Межсфинктерный свищ проходит через внутренний сфинктер и через межсфинктерную плоскость на кожу. Через подкожный наружный сфинктер проходят только самые поверхностные участки тракта. Вторичное расширение может наблюдаться краниально в интерсфинктерной плоскости (высокий слепой путь).
2.
Транссфинктерный тракт (частота от 55 до 70 %). Транссфинктерный свищ проходит через внутренний и внешний сфинктеры в седалищно-анальную ямку и на кожу. Уровень тракта определяет три типа транссфинктерного свища: высокий (проходящий через верхние две трети наружного сфинктера), средний или нижний. Однако высота внутреннего отверстия не всегда отражает уровень, на котором транссфинктерная фистула пересекает EAS [ 40 ].
3.
Супрасфинктерный тракт (частота от 1 до 3%). Супрасфинктерный свищ проходит над лобково-прямокишечной мышцей и ниже леватора после первоначального прохождения краниально как межсфинктерный свищ. Затем он проходит вниз через седалищно-анальную ямку к коже.
4.
Экстрасфинктерный тракт (частота от 2 до 3%). Экстрасфинктерный свищ описывается как прямое сообщение между промежностью и прямой кишкой без поражения анального канала.
Подслизистые свищи – это те, при которых тракт субсфинктерный и не затрагивает сфинктерный комплекс и не проходит мимо него. Ановагинальные свищи имеют продолжение в сторону входа во влагалище. Вторичные ходы могут развиваться в любой части анального канала или могут распространяться по окружности в межсфинктерное, седалищное или супралеваторное пространство (подковообразные расширения). Термин «сложный» свищ является модификацией классификации Паркса, которая описывает свищи, лечение которых представляет более высокий риск нарушения удержания мочи. Согласно классификации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS), анальный свищ можно назвать «сложным», если канал пересекает более 30–50 % наружного сфинктера (высокий транссфинктерный, супрасфинктерный и экстрасфинктерный), располагается спереди. у женщин имеет множественные пути и является рецидивирующим, или у пациента ранее наблюдалось недержание мочи, местное облучение или болезнь Крона.
Конфигурация перианального сепсиса и соотношение абсцессов или свищей с внутренними и наружными сфинктерами являются важнейшими факторами, влияющими на результаты хирургического лечения. Предоперационное выявление всех очаговых гнойных участков и определение анатомии первичных свищевых ходов, вторичных расширений и внутреннего отверстия играют важную роль в адекватном планировании оперативного доступа с целью обеспечения полного дренирования абсцессов, предотвращения ранних рецидивов после хирургического лечения. и свести к минимуму ятрогенное повреждение сфинктеров и риск недержания легкой или большой степени.
Было продемонстрировано, что EAUS является очень полезным диагностическим инструментом для точной оценки всех характеристик свища или абсцесса. Его можно легко повторить при наблюдении за пациентами с перианальным сепсисом для выбора оптимальных сроков и способа хирургического лечения, оценки целостности или повреждения сфинктеров после операции, выявления рецидива свища. Это также дает информацию о состоянии анальных сфинктеров, что важно для успешного проведения операции по удалению фистулы. Свищевой ход, поражающий минимальные мышцы, можно безопасно иссечь, но если поражена большая часть мышц наружного сфинктера, лучше всего лечить сетон-дренаж или выдвижение лоскута слизистой оболочки.
Ультразвуковое исследование обычно начинают с частоты 10–13 МГц, которую меняют на 7 или 5 МГц, чтобы оптимизировать визуализацию более глубоких структур, внешних по отношению к анальным сфинктерам. Мышцу PR, а также EAS, CLL и IAS всегда следует идентифицировать и использовать в качестве опорных структур для пространственной ориентации фистулы или абсцесса. Анальный абсцесс выглядит как гипоэхогенный дисгомогенный участок, иногда с гиперэхогенными пятнами внутри него, возможно, в связи со свищевым ходом, направленным через просвет анального канала. Абсцессы классифицируют на поверхностные, интерсфинктерные, седалищно-анальные, супралеваторные, тазово-прямокишечные и подковообразные (рис. 9.19 и 9.20 ).

Рис. 9.19
Трехмерное эндоанальное УЗИ с датчиком 2050 (BK Medical). Острый абсцесс в левом переднем перианальном пространстве, представляющий собой область низкой отражательной способности.

Рис. 9.20
Трехмерное эндоанальное УЗИ с датчиком 2050 (BK Medical). Острый абсцесс правого надлеваторного пространства.
Анальная фистула выглядит как гипоэхогенный тракт, который прослеживается поперек субэпителия, внутренних или наружных сфинктеров и через перианальные пространства. Что касается анальных сфинктеров, то, согласно классификации Паркса [ 39 ], первичные свищевые ходы можно разделить на четыре типа:
(а)
Межсфинктерный тракт , который представлен в виде полосы с плохой отражательной способностью внутри продольного слоя, вызывая расширение и искажение узкой межсфинктерной плоскости. Путь проходит через межсфинктерное пространство, не пересекая волокна наружного сфинктера (рис. 9.21 ).

Рис. 9.21
Трехмерное эндоанальное УЗИ датчиком 2050 (BK Medical). ( а ) В левом межсфинктерном пространстве (3 часа) имеется гипоэхогенная область. ( б ) Реконструкция в корональной плоскости подтверждает наличие межсфинктерного тракта, имеющего вид полосы с плохой отражательной способностью. Путь проходит через межсфинктерное пространство, не пересекая наружный анальный сфинктер.
(б)
Транссфинктерный тракт , представляющий собой плохо отражающий тракт, проходящий через внешний сфинктер и нарушающий его нормальную архитектуру. Точка, в которой основной путь свища пересекает сфинктеры, определяет уровень свища. Транссфинктерные свищи делят на высокие, средние и низкие, что соответствует ультразвуковому уровню анального канала [ 40 ]. Нижний транссфинктерный тракт пересекает только дистальную треть наружного сфинктера в нижней части среднего анального канала. Средний транссфинктерный путь пересекает оба сфинктера, наружный и внутренний, в средней части среднего анального канала. Высокий транссфинктерный путь пересекает оба сфинктера в верхней части среднего анального канала, в пространстве ниже лобково-прямой кишки (рис. 9.22 ).

Рис. 9.22
Трехмерное эндоанальное УЗИ датчиком 2050 (BK Medical). ( а ) Гипоэхогенный путь проходит позади наружного анального сфинктера. ( б ) Реконструкция в сагиттальной плоскости подтверждает наличие задней транссфинктерной фистулы.
(с)
Супрасфинктерный путь , проходящий выше или через уровень PR. Определить супрасфинктерное расширение может быть очень сложно, поскольку EAUS не может визуализировать точное положение леваторной пластинки, которая лежит в той же плоскости, что и ультразвуковой луч.
(г)
Экстрасфинктерный путь , который можно увидеть вблизи наружного сфинктера, но более латерально.
Дифференциация гранулированных трактов и рубцов иногда затруднена. Прямые тракты легко идентифицировать, но меньшие и косые тракты визуализировать труднее. Вторичные пути, если они имеются, родственны основному и подразделяются на интерсфинктерные, транссфинктерные, супрасфинктерные или экстрасфинктерные. Аналогичным образом, подковообразные тракты при их выявлении подразделяются на интерсфинктерные, супрасфинктерные или экстрасфинктерные. Точное расположение (радиальный участок и уровень анального канала) внутреннего отверстия может быть трудно определить, поскольку зубчатая линия не может быть идентифицирована как дискретный анатомический объект на EAUS. Предполагается, что он расположен примерно на уровне середины анального канала, что находится посередине между верхним краем мышцы PR и самой каудальной частью подкожного EAS. В соответствии с этим место внутреннего отверстия классифицируется как расположенное выше, на уровне или ниже зубчатой линии или в ампуле прямой кишки. Кроме того, сайт также можно охарактеризовать по положению часов, которое классифицируется от 1 часа до 12 часов. Внутреннее отверстие можно определить как гипоэхогенное (при остром воспалении) или гиперэхогенное (при хроническом воспалении).
Первоначальный опыт ЭУЗИ показал хорошую точность выборочной идентификации фистулы (91,7 %) и абсцесса (75 %). Однако значительное количество внутренних отверстий (33,3 %) не было обнаружено [ 41 ]. Худшие результаты при идентификации внутреннего отверстия были получены Poen et al. [ 42 ] (точность 5,3%) и Deen et al. [ 43 ] (точность 11 %). Наиболее вероятной причиной плохих результатов идентификации внутренних отверстий с помощью EAUS являются используемые ультразвуковые критерии. Сеоу-Чоен и др. [ 44 ] описали пересмотренные ультразвуковые критерии для выявления внутреннего отверстия, которые включали один или несколько из следующих признаков: гипоэхогенное нарушение субэпителиального слоя аноректума, дефект круговых мышц IAS и гипоэхогенное поражение обычно гиперэхогенная продольная мышца, примыкающая к обычно гипоэхогенной круговой гладкой мышце. Несмотря на улучшение точности (73 %) при идентификации внутренних отверстий, они не обнаружили существенной разницы между ЭУЗИ и цифровым исследованием. Чо [ 45 ] предложил следующие эндосонографические критерии для определения места внутреннего отверстия: Критерий 1. Появление корневидного зачатка, образованного межсфинктерным трактом, который контактирует с внутренним сфинктером; Критерий 2. Появление корневидной почки с дефектом внутреннего сфинктера; и Критерий 3. Субэпителиальное нарушение, связанное с межсфинктерным трактом через дефект внутреннего сфинктера. Используя комбинацию этих трех критериев, автор сообщил о чувствительности 94 %, специфичности 87 % и положительной и отрицательной прогностической ценности 81 % и 96 % соответственно.
Большинство проблем при исследовании первичных путей с помощью ЭУЗИ возникает из-за структурных изменений анального канала, перианальных мышц и тканей, которые могут привести к завышению размера свища, или плохой четкости определения канала при заполнении воспалительной тканью, что может замедлить стадию свища. 46 ]. Неутешительные результаты ЭУЗИ в диагностике экстрасфинктерных свищей могут быть обусловлены эхогенностью свищей, особенно с узким просветом, практически идентичным жировой ткани в седалищно-анальной ямке, а также коротким фокусным расстоянием датчика. что предотвращает визуализацию свищей, расположенных на большом расстоянии от анального канала. По этой причине проведение УЗИ после инъекции 1,0–2,0 мл 3% перекиси водорода (HPUS) через наружное отверстие фистулы представляется особенно полезным [ 46 ]. Этот метод позволяет идентифицировать ходы, наличие которых окончательно не установлено, или отличить активный свищевой ход от послеоперационной или посттравматической рубцовой ткани (рис. 9.23 ). Газ является сильным отражателем ультразвука, и после введения свищевые ходы становятся гиперэхогенными, а внутреннее отверстие определяется как эхогенное нарушение подслизистой оболочки. Поскольку инъекция перекиси водорода часто приводит к попаданию пузырьков в анальный канал, который затем действует как барьер для ультразвуковой волны, инъекцию следует выполнять в два этапа: начальную инъекцию небольшого количества перекиси водорода и последующую инъекцию в большей дозе. давление. Недостатком инъекции перекиси водорода является очень сильное отражение, возникающее на границе раздела газ/ткань, которое затеняет любые детали, расположенные глубже этой границы. Пузырьки, образующиеся перекисью водорода, вызывают акустическую тень глубоко в тракте, поэтому вся информация глубоко на внутренней поверхности тракта теряется. Зарегистрированная диагностическая точность HPUS колеблется от 71 до 95 % для первичных путей и от 63 до 96,1 % для вторичных путей, тогда как стандартная EAUS колеблется от 50 до 91,7 % для первичных путей и от 60 до 68 % для вторичных путей. 47 , 48 ]. Самая высокая конкордантность обычно наблюдается для первичных транссфинктерных свищей, тогда как основной диагностической трудностью по-прежнему остается адекватная идентификация первичных супра- и экстрасфинктерных свищей. Инъекция также может способствовать более точной идентификации внутреннего отверстия (точность HPUS от 48 до 96,6% по сравнению с точностью EAUS от 5,3 до 93,5%) [ 49 ].

Рис. 9.23
Трехмерное эндоанальное УЗИ датчиком 2050 (BK Medical). ( а ) После инъекции перекиси водорода свищевой ход становится гиперэхогенным. ( б ) Реконструкция в корональной плоскости
Доступность 3D-изображений еще больше повысила точность EAUS [ 5 ]. Благодаря этой методике оператор может проследить путь свищевого хода во всех желаемых плоскостях (аксиальной, корональной, сагиттальной, косой). Кроме того, режим объемной визуализации может облегчить изображение извилистого свища после инъекции перекиси водорода благодаря информации о прозрачности и глубине [ 5 ]. Бьюкенен и др. [ 50 ] сообщили о хорошей точности 3D-EAUS при обнаружении первичных путей (81 %), вторичных путей (68 %) и внутренних отверстий (90 %) у 19 пациентов с рецидивирующими или сложными свищами. Добавление перекиси водорода (3D-HPUS) не улучшило эти характеристики (точности 71 %, 63 % и 86 % соответственно). Используя 3D-изображения, Ratto et al. [ 48 ] сообщили о точности 98,5% для первичных путей, 98,5% для вторичных путей и 96,4% для внутренних отверстий по сравнению с 89,4%, 83,3% и 87,9% соответственно при использовании 2D-системы. Наш опыт [ 49 ] на 57 пациентах с перианальными фистулами подтвердил, что 3D-реконструкции повышают точность EAUS при идентификации внутреннего отверстия по сравнению с 2D-EAUS (89,5% против 66,7%; P = 0,0033). Первичные и вторичные пути и абсцессы оценивались одинаково с помощью обеих процедур.
Анальная эндосонография имеет некоторые явные преимущества, связанные с тем, что она относительно дешева и проста в выполнении, быстрая и хорошо переносится пациентами и, в отличие от МРТ, может быть легко выполнена в амбулаторной клинике или даже в палате, поскольку аппараты легко переносится. Оно значительно превосходит цифровое исследование, и поэтому его стоит выполнить. Основным преимуществом МРТ перед EAUS является возможность визуализации расширений, которые в противном случае были бы пропущены, поскольку они могут перемещаться на несколько сантиметров от первичного тракта. Особенно важен поиск супралеваторных расширений, поскольку их не только трудно обнаружить, но и создать особые трудности при лечении. Сложные расширения особенно распространены у пациентов с рецидивирующими свищами или у пациентов с болезнью Крона. Следует также иметь в виду, что МРТ и ЭУЗИ предоставляют дополнительную информацию, и нет никаких недостатков в выполнении обеих процедур у одного и того же пациента, если это позволяют местные обстоятельства, доступность и экономика.