- 42.4 Техника
- 42.5 Ультразвуковое исследование щитовидной железы в условиях оказания неотложной помощи
- 42.5.1 Случай 1: Почему у нее учащается сердцебиение?
- 42.5.2 Случай 2: Есть ли у нее узловая опухоль щитовидной железы?
- 42.5.3 Случай 3: Какова этиология его боли в горле?
- 42.6 Ультразвуковое исследование щитовидной железы в условиях острой или неотложной помощи
- 42.6.1 Случай 4: лихорадка, сердцебиение и потоотделение
- 42.7 Заключение
Рис. 42.1
Портативный ультразвуковой аппарат с двумя зондами используется в линейном, несосудистом режиме для визуализации щитовидной железы молодой женщины в клинике первичной медицинской помощи. GE V-Scan используется с разрешения GE Healthcare, Ваутоса, WI, США
Рис. 42.2
Обычный ультразвуковой аппарат на месте оказания медицинской помощи используется ординатором неотложной медицинской помощи для проведения УЗИ щитовидной железы во время сеансов ультразвукового исследования. (a) SonoSite M-turbo; (b) X-porte; и (c) EDGE. Используется с разрешения SonoSite, Ботелл, Вашингтон, США
УЗИ щитовидной железы на месте оказания медицинской помощи обычно используется для ответа на определенный набор вопросов у постели больного. Большинство врачей, выполняющих ПОКУС щитовидной железы, установили временные ограничения, которые запрещают получение и интерпретацию комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы, которое обычно проводится в радиологических или тиреоидологических центрах. Когда УЗИ щитовидной железы проводится у постели больного, клиницисту обычно интересно ответить на следующие вопросы:
- 1.
Есть ли у пациента увеличенная щитовидная железа?
- 2.
Есть ли у пациента очаговое или дискретное образование в щитовидной железе?
- 3.
Демонстрирует ли ультразвуковое исследование пациента результаты, указывающие на тиреоидит?
- 4.
Есть ли у пациента зоб?
Клиницисты, проводящие эти ультразвуковые исследования щитовидной железы на месте оказания медицинской помощи, прошли подготовку по получению полезной сонографической информации у постели больного, которая может быть использована для подбора вариантов будущего лечения, тактики ведения и последующего наблюдения за пациентом.
42.4 Техника
Как и при других ультразвуковых обследованиях на месте оказания медицинской помощи, врачи в отделениях первичной медико-санитарной помощи и неотложной помощи выполняют целенаправленную визуализацию целевых структур. Во время ультразвукового исследования щитовидной железы на месте пациент укладывается на спину с небольшим перерастяжением шеи. Используя высокочастотный линейный преобразователь, врач обычно начинает с получения изображения трахеи по средней линии и обращает внимание на правую и левую доли щитовидной железы, прилегающие к щитовидной железе. Изображение перешейка щитовидной железы обычно записывается в этой поперечной плоскости. Важно убедиться, что ориентация находится в обычном положении: при поперечном просмотре (правый бок пациента отображается слева от монитора, когда врач обращен к монитору); при продольном просмотре верхний полюс щитовидной железы находится слева от монитора. Проще всего это сделать, нажав пальцем на один край плоской поверхности зонда, чтобы определить, где на мониторе отображается движение; в качестве альтернативы может быть полезен маркер, обращенный к правому боку пациента, но это зависит от оборудования и может изменяться при изменении настроек аппарата. Затем врач проведет сканирование каждой доли щитовидной железы и перешейка как в продольной, так и в поперечной плоскостях. Во время сканирования врач полностью исследует обе железы и регулирует глубину, чтобы обеспечить адекватную визуализацию структур заднего и дальнего поля зрения.
Некоторые клиницисты практикуют базовую ”глазную» или глобальную оценку эхот-структуры и размера щитовидной железы и рекомендуют направление на комплексную визуализацию, если отмечаются какие-либо очевидные отклонения. Другие специалисты проведут более полное и детальное ультразвуковое исследование щитовидной железы у постели больного. Клиницисты, регулярно проводящие ультразвуковое исследование щитовидной железы на месте оказания медицинской помощи, часто стремятся получить поперечные изображения верхней, средней и нижней частей правой и левой долей щитовидной железы. Кроме того, будут записаны изображения медиальной, средней и латеральной частей обеих долей в продольном направлении. Размер каждой доли щитовидной железы обычно регистрируется в трех измерениях: переднезаднем, поперечном и продольном, а цветная или силовая допплерография также может использоваться в дополнение к оценке в оттенках серого любых отмеченных очаговых или диффузных аномалий. Часто бывает полезно расширить сканирование, включив в него мягкие ткани выше перешейка (например, для оценки возможных врожденных аномалий пирамидальной доли, таких как киста щитовидно-язычного протока, или если отмечается какая-либо превосходящая пальпируемая аномалия).
Важно получать как неподвижные изображения, так и записывать короткие видеоклипы для архивирования, документирования и выставления счетов. Эти фотоснимки и видеоклипы должны включать стандартные изображения всей щитовидной железы как в продольной, так и в поперечной плоскостях, а также записи любых аномалий, отмеченных в железе и окружающих структурах. В настоящее время проводятся исследования, направленные на определение того, какие аномальные результаты сонографии, вероятно, не являются патологическими (т. Е. узелки размером менее 1 см без признаков злокачественности), по сравнению с теми, которые требуют срочного или ускоренного наблюдения с комплексной визуализацией щитовидной железы у специализированных специалистов.
42.5 Ультразвуковое исследование щитовидной железы в условиях оказания неотложной помощи
Обследование щитовидной железы является классическим компонентом полного медицинского обследования, и, несмотря на глубокие технологические достижения и бесчисленные изменения в медицине, оно по-прежнему считается достаточно важным, чтобы быть включенным в список № 1 в Stanford Medicine 25 [7]. Однако при сравнении с посмертной массой щитовидной железы и объемом щитовидной железы, определенным сонографически, пальпация оказалась крайне неточной для оценки размера щитовидной железы [8]. В опросах студентов-медиков, интернов, ординаторов и лечащих терапевтов при обнаружении узла щитовидной железы был отмечен один из самых низких показателей уверенности в себе из 15 ключевых навыков физического осмотра, наряду с одним из самых высоких показателей воспринимаемой полезности [9].
Ниже приведены некоторые случаи, встречающиеся в клинических условиях, когда портативное ультразвуковое исследование щитовидной железы может быть полезно при обследовании пациента и ведении его .
42.5.1 Случай 1: Почему у нее учащается сердцебиение?
Во время поездки на медицинское обслуживание в чрезвычайно сельскую местность Гаити 32-летняя женщина обратилась с основной жалобой на учащенное сердцебиение. Единственными доступными диагностическими инструментами являются ваш стетоскоп и портативный ультразвук.
При осмотре частота сердечных сокращений составляет около 110 ударов в минуту, у нее увеличенная, гладкая щитовидная железа и очень мягкая мышца. Остальная часть обследования ничем не примечательна. С помощью портативного УЗИ вы подтверждаете наличие тиреомегалии (рис. 42.3, Видео 42.1). Для дальнейшей оценки тахикардии пациентки вы выполняете сфокусированное ультразвуковое исследование сердца, чтобы исключить врожденный или приобретенный порок сердца, и оцениваете объемный статус с помощью ультразвукового исследования нижней полой вены. Эти исследования ничем не примечательны.
Рис. 42.3
Увеличенная правая доля щитовидной железы, полученная портативным ультразвуковым аппаратом. Глубина 2,6 см, как показано в желтой аннотации.
Ваш клинический диагноз — болезнь Грейвса ; однако, не имея других возможностей для диагностики или лечения, вы можете посоветовать только поездку в ближайшую клинику, которая находится в 2 часах езды, и немного денег, поскольку они проводят только базовое обследование и, вероятно, должны будут направить ее дальше на пароме в Порт-о-Пренс, что, как вы знаете, ей не по карману.
Было показано, что ультразвуковое исследование щитовидной железы для оценки распространенности зоба в развивающихся странах возможно [10], и оно использовалось для оценки дефицита йода с помощью методов эпиднадзора, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения, также в сельских / горных районах [11]. Этот случай демонстрирует полезность УЗИ на месте оказания медицинской помощи в условиях ограниченных ресурсов для выявления патологии щитовидной железы в дополнение к простым целям скрининга / оценки распространенности.
42.5.2 Случай 2: Есть ли у нее узловая опухоль щитовидной железы?
Здоровая 24-летняя студентка-медик обращается в вашу клинику первичной медико-санитарной помощи после прохождения обследования щитовидной железы в своей лаборатории клинических навыков эндокринной медицины. В последнее время она стала более тревожной, у нее всегда “течет”, и она самостоятельно диагностировала синдром раздраженного кишечника, но считает, что в последнее время ее дефекация стала более рыхлой. Она обеспокоена тем, что обнаружила у себя узел щитовидной железы, хотя ее преподаватель клинических навыков при дальнейшем обследовании этого не оценил. Тем не менее, она утверждает, что у нее действительно есть некоторые симптомы гипертиреоза, и беспокоится, что у нее может быть “горячий” узелок, который ее преподаватель клинических навыков не смог прощупать.
Вы в курсе клинических рекомендаций и хорошо осведомлены о том, что Американская ассоциация щитовидной железы (ATA) рекомендует официальную сонографию щитовидной железы всем пациентам с известными или предполагаемыми узловыми образованиями, в то же время признавая, что ультразвуковое исследование щитовидной железы с высоким разрешением способно обнаружить узловые образования щитовидной железы у 19-67 % людей [12]. Вы вспоминаете свой собственный ошибочный самодиагностический диагноз гипотиреоза на фоне усталости от долгой учебы и постоянного холода (находясь зимой в Бостоне!). Вы спрашиваете себя: “Действительно собираюсь ли я назначить официальное УЗИ при подозрении на узловую опухоль щитовидной железы, которую самый уважаемый клиницист университета не смог прощупать?” К счастью, ответ отрицательный, поскольку вы годами посещали учебные занятия по ультразвуку и включили ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи в свою практику именно по этим причинам, наряду с множеством других клинических показаний. На самом деле вы являетесь одним из сторонников включения ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в учебную программу медицинских школ.
Ее традиционное медицинское обследование полностью в норме, как и УЗИ щитовидной железы (рис. 42.4), которое вы можете продемонстрировать ей во время выполнения. Вид нормальной паренхимы щитовидной железы, кажется, успокаивает ее, однако она по-прежнему убеждает вас сдать анализы функции щитовидной железы, на всякий случай.
Рис. 42.4
На этом поперечном снимке нормальной доли щитовидной железы R изоэхогенная (серая) ткань щитовидной железы (t) видна ниже мышц ремня (sm) и между сонной артерией (ca) и трахеей (tr)
42.5.3 Случай 3: Какова этиология его боли в горле?
Мужчина 55 лет с артериальной гипертензией в анамнезе, хроническим заболеванием почек III стадии и хорошо контролируемым сахарным диабетом 2 типа, принимающий инсулин, обратился в вашу клинику неотложной помощи с прогрессирующей болью в передней части шеи. На прошлой неделе он отметил легкую простуду, за которой последовали мышечные боли, чередующиеся озноб с приливами жара (дома нет термометра), усталость и боль в шее, которая прогрессирует до такой степени, что причиняет боль, когда он глотает или слишком сильно поворачивает голову. Парацетамол немного помог, но он по-прежнему испытывает сильный дискомфорт и беспокоится, что у него может снова заболеть острый фарингит, хотя он отмечает, что эта боль, хотя и такая же сильная, отличается по природе от перенесенной им ранее стрептококковой инфекции.
При осмотре его жизненно важные показатели составляют температуру 100 ° C по Фаренгейту и частоту сердечных сокращений 110 ударов в минуту. Его задняя часть ротоглотки совершенно ничем не примечательна, и у него чрезвычайно нежная, увеличенная щитовидная железа. У вас подозрение на подострый тиреоидит, и вы рассматриваете возможность назначения преднизолона, учитывая заболевание почек, исключающее применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), и тяжесть боли; однако при сахарном диабете вы воздерживаетесь от назначения кортикостероидов без дополнительного подтверждения заболевания. Вы заказываете тесты на функцию щитовидной железы, но знаете, что они будут отправлены в лабораторию больницы и не вернутся в течение нескольких дней.
Вы помните, что УЗИ щитовидной железы также может быть полезно при подостром тиреоидите в дополнение к узлам и гипертиреоидным состояниям, поэтому вы хватаетесь за аппарат, обычно используемый для лечения опорно-двигательного аппарата, зная, что ищете увеличение (подтверждено при физикальном осмотре) и, что более важно, гипоэхогенные зоны (ВЭА) [13, 14]. При ультразвуковом исследовании вы обнаруживаете множественные двусторонние опухоли щитовидной железы с вкраплениями нормальной на вид паренхимы щитовидной железы и уменьшенным кровотоком на цветной допплерографии (рис. 42.5, видео 42.2).
Рис. 42.5
На этом продольном снимке диффузно патологической щитовидной железы можно оценить увеличенную глубину на 2,05 см наряду с плохо очерченными гипоэхогенными участками (два выделены стрелками).
Если результаты ультразвукового исследования в пункте оказания медицинской помощи подтверждают ваше клиническое впечатление, вы более уверенно продолжаете лечение преднизолоном, в дополнение к увеличению утренней дозы инсулина NPH и назначению наблюдения за первичной медицинской помощью через 1 неделю.
42.6 Ультразвуковое исследование щитовидной железы в условиях острой или неотложной помощи
Заболевания щитовидной железы может быть трудно диагностировать в условиях неотложной помощи. Пациенты могут не знать, что у них есть основное заболевание щитовидной железы, а признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза часто могут проявляться по-разному. УЗИ щитовидной железы можно быстро выполнить у постели больного, где можно получить ценную информацию, не подвергая пациента какому-либо облучению и не задерживая постановку диагноза и лечение. Во многих центрах неотложной помощи и отделениях неотложной помощи есть портативные ультразвуковые аппараты, которые практикующий врач будет использовать во время первоначального обследования пациентов с потенциальным заболеванием щитовидной железы. Клиницисты неотложной помощи проходят обучение оценке щитовидной железы на предмет размера, наличия очаговых или дискретных образований, увеличения сосудистого кровотока и общего вида ткани щитовидной железы при ультразвуковом исследовании у постели больного.
42.6.1 Случай 4: лихорадка, сердцебиение и потоотделение
50-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с основной жалобой на повышение температуры тела, сердцебиение и потоотделение. В течение последних нескольких недель она чувствовала себя более “нервной”, а недавно у нее появились тошнота, рвота и диарея. Она безработная и “довольно долгое время” не могла обратиться к врачу. Она отрицает какую-либо историю болезни в прошлом и не принимает никаких лекарств.
Она обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на тахикардию, гипертонию, лихорадку и рвоту. В остальном ее первичный медицинский осмотр примечателен тем, что это стройная женщина указанного возраста, у которой, судя по симптомам, умеренное расстройство. Во время ее первоначального обследования команда была обеспокоена потенциальной инфекцией и риском развития сепсиса. Проводится периферическая внутривенная линия, берутся анализы крови для анализа, а также делается рентген грудной клетки и электрокардиограмма. В рамках обследования пациента в отделении неотложной помощи проводится ультразвуковое исследование у постели больного на месте оказания медицинской помощи для оценки состояния сердца, легких и щитовидной железы пациента.
У пациента отмечается небольшой перикардиальный выпот, умеренный отек легких с двусторонним плевральным выпотом и увеличенная щитовидная железа с повышенной гетерогенностью и допплерометрией при ультразвуковом исследовании у постели больного (рис. 42.6). Основываясь на ее результатах, к первоначальным анализам крови добавляются тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный Т4, и начинаются активные поддерживающие мероприятия. Пациент получает бета-блокаторы внутривенно, глюкокортикоиды, йодид калия и метимазол или пропилтиоурацил (PTU). Диагноз тиреотоксикоза ставится в отделении неотложной помощи, и лечение пациента ускоряется на основании результатов ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.
Рис. 42.6
На этом продольном снимке вы можете увидеть диффузно увеличенную щитовидную железу, окружающую нормальную трахею
42.7 Заключение
По мере развития технологий, которые становятся все более доступными у постели больного, все большее число практикующих врачей начнут включать ультразвуковое исследование щитовидной железы в оценку, лечение и таксацию своих пациентов. Важно определить типы аномалий щитовидной железы и паращитовидных желез, которые могут быть оптимальными для оценки в учреждениях первичной и неотложной помощи, а также определить соответствующее последующее наблюдение и визуализацию, необходимые для получения этих результатов. Включение ультразвукового исследования щитовидной железы в первоначальную оценку и ведение пациентов у постели больного может предоставить бесценную информацию, а его использование и интеграция потенциально могут сократить время на постановку диагноза и лечение у пациентов в различных медицинских учреждениях.