Ультразвук и бесплодие

Ультразвук и бесплодие

Рис. 2.1

Измерение шейки матки

Исходная оценка тела матки традиционно включает несколько характеристик, включая общий размер в стандартных размерах матки (длина, высота, ширина), положение, консистенцию эндометрия, а также любые дефекты матки или другую патологию. Обычно матку измеряют в средне-сагиттальной плоскости для определения продольной длины и высоты, измеряемой в передне–заднем диаметре (AP) (рис. 2.2a). Длина простирается от конца шейки матки (наружный зев шейки матки) до верхней части глазного дна. Поперечный размер матки также измеряется в средней части тела (см. рис. 2.2b). Кроме того, эндовагинальный ультразвуковой зонд может использоваться в качестве дополнения к гинекологическому обследованию для оценки болезненности роговицы, а также признака скольжения органа, чтобы показать движение яичников по отношению к матке, установить фиксированные участки или спаечную болезнь [7]. Таким образом, в процессе активной сонографии можно собрать не только изображения, полученные во время УЗИ, но и гораздо больше информации.

Рис. 2.2

Измерения матки. (a) Продольные (1) и передне-задние (2) измерения длины и роста. (b) Вид поперек, 1 = ширина. Эндометрий утолщен, что соответствует лютеиновой фазе. Стрелки указывают на наличие рубца после кесарева сечения

Размер матки хорошо соответствует общей эстрогенизации организма, при этом более низкие и нормальные / повышенные значения эстрогена коррелируют с меньшим и большим размером матки соответственно. Предположение о том, что меньшие размеры матки могут быть связаны с неблагоприятными исходами беременности, ошибочно; фактически, большие размеры матки в большей степени ассоциировались с внематочной беременностью в циклах ЭКО / ИКСИ [8]. Положение матки также регулярно регистрируется в качестве динамического измерения. Эта информация важна для таких процедур, как перенос эмбрионов, который обсуждается впоследствии; более того, если при серийных обследованиях отмечается неподвижность матки, возникает опасение по поводу спаечной болезни или ущемления матки [9].

Обследование матки может выявить факторы, способствующие бесплодию или приводящие к потере беременности на ранних сроках. Распространенные аномалии развития матки включают полипы, миомы, внутриматочные спайки, рубцы после кесарева сечения и врожденные аномалии развития матки. Подслизистая миома (рис. 2.3a) может повлиять на ранние репродуктивные результаты, нарушая приток крови к эндометрию / миометрию, что приводит к неудачной имплантации и потере беременности. Было обнаружено, что хирургическая коррекция этих дефектов улучшает исходы беременности. Напротив, интрамуральная миома (см. Рис. 2.3b) также может увеличить вероятность потери беременности, но хирургическая коррекция не снижает частоту потерь [10]. Некоторые миомы могут увеличиваться в размерах настолько, что затрагивают устья маточных труб, затрудняя прохождение гамет в фаллопиеву трубу и из нее [11].

Рис. 2.3

Миома. (a) Интрамуральная. (b) Субсерозная

Известно, что эндометрий является динамичным эндокринным органом, который подготавливает себя и принимает развивающийся эмбрион. Следовательно, эндометрий является важным объектом оценки и лечения пациенток с бесплодием. Общая толщина эндометрия, измеряемая по диаметру опорно-двигательного аппарата, коррелирует с общей эстрогенизацией органов малого таза. Ожидается, что слизистая оболочка эндометрия будет очень тонкой в начальной части менструального цикла, когда уровень эстрогена находится на минимуме, и отмечается, что она увеличивается во время овуляции и в лютеиновую фазу, когда слизистая оболочка утолщается при подготовке к имплантации (см. Рис. 2.2b). Известно, что патологии эндометрия влияют на репродуктивные результаты, и их оценивают во время базового обследования. Внутриполостные спайки могут быть отмечены неправильной формы или тонким эндометрием. И наоборот, наличие утолщенной слизистой оболочки эндометрия при базовом ультразвуковом исследовании может указывать на наличие полипа или другого дефекта в полости эндометрия, который может потребовать дальнейшей оценки для понимания его влияния на фертильность. Толщина эндометрия может быть косвенным показателем ановуляции и, возможно, гиперплазии.

Ультразвуковая эхо-картина эндометрия обычно регистрируется и отслеживается в течение цикла лечения. В фолликулярной фазе эндометрий увеличивается в толщину и имеет трехслойный вид (рис. 2.4). После овуляции эндометрий становится равномерно гиперэхогенным в этой части менструального цикла в лютеиновую фазу. Эти закономерности не коррелируют с исходами беременности, но они часто используются как часть клинической оценки.

Рис. 2.4

Пролиферирующий эндометрий с трехслойным внешним видом

Наличие желез эндометрия и стромы, расположенных в пределах миометрия, называется аденомиозом. Известно, что аденомиоз клинически связан с дисменореей, аномальными маточными кровотечениями и тазовыми болями [12]. Аденомиоз традиционно диагностируется гистологически; однако считается, что несколько ультразвуковых признаков указывают на наличие аденомиоза (рис. 2.5). К ним относятся кистозные образования в миометрии, а также повышенная сосудистость по периферии тела матки [13]. Эти результаты были описаны как “жалюзи”, вторичные по отношению к затенению, создаваемому этими дефектами на структурах, удаленных от ультразвукового зонда [14]. Кроме того, можно продемонстрировать асимметрию передней и задней частей (по отношению к эндометрию) миометрия. Новая информация свидетельствует о том, что наличие аденомиоза снижает репродуктивные результаты после лечения бесплодия, такого как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Таким образом, некоторые источники рекомендуют сонографический скрининг на аденомиоз в субфертильной популяции [15].

Рис. 2.5

Аденомиоз

УЗИ используется для исключения любых подозрений на врожденную аномалию матки. Врожденные аномалии матки требуют 3D-УЗИ или МРТ для постановки диагноза, поскольку необходимо оценить венечную поверхность матки вместе с полостью эндометрия, чтобы различить дугообразную матку, перегородчатую или субсептатную матку (рис. 2.6) и двурогую матку [16]. Лютеиновая фаза — лучшее время для выполнения 3D-УЗИ для оценки врожденной аномалии матки, поскольку эндометрий будет утолщенным и гиперэхогенным и, таким образом, будет действовать как собственное контрастное вещество [16].

Рис. 2.6

Врожденная аномалия развития матки: субсептатная матка с беременностью в одном роге

Яичники

В рамках базового ультразвукового исследования идентифицируются оба яичника, измеряются в трех измерениях, описывается их положение (особенно если они расположены высоко от малого таза или кзади от матки) и подсчитывается количество фолликулов (2-9 мм) в каждом яичнике (рис. 2.7а, б). Описываются любые кисты или образования в яичниках, и дальнейшая оценка этих кист / образований выполняется с помощью цветной или силовой допплерографии.

Рис. 2.7

Яичники. (a) Вид в продольном направлении параллельно подвздошным сосудам. 1 = длина; 2 = высота. (b) Поперечный вид с подвздошным сосудом в поперечном виде (круг) с шириной яичника (3)

Подвздошные сосуды используются в качестве ориентира для поиска яичников и определения результатов измерений. Длина яичника параллельна длине подвздошного сосуда, а высота перпендикулярна этим измерениям (см. рис. 2.7). Затем выполняется ортогональный осмотр того же органа, в результате чего получается поперечный вид подвздошного сосуда (круг) с яичником над ним. Ширина яичника измеряется при этом поперечном осмотре. Объем яичников можно определить с помощью модифицированной формулы эллипсоида или 3D-объема. Размер яичников может быть уменьшен гормональными контрацептивами, курением, менопаузой (включая преждевременную менопаузу), облучением, среди других заболеваний. Большой объем яичников (>10 см3) является одним из показателей, связанных с появлением поликистоза яичников (рис. 2.8) [6]. Как и ожидалось, размеры яичников с кистами или новообразованиями будут больше нормы.

Рис. 2.8

Поликистоз яичников (PCO). В органе обнаружено несколько фолликулов. Периферия и общий объем яичника увеличены более чем на 10 куб. см

У пациентов с бесплодием, как и у всех женщин репродуктивного возраста, ультразвук с наибольшей вероятностью выявляет доброкачественную патологию яичников при наличии новообразований в яичниках. Физиологические или простые кисты обычно визуализируются как фолликулярные кисты, которые являются безэхогенными, без внутреннего мусора и обычно округлые или потенциально разрушающиеся после овуляции (рис. 2.9). Они тонкостенные, с усилением сзади и без внутреннего цветового потока при ультразвуковом допплерографическом исследовании [17].

Рис. 2.9

Простая киста яичника. Внутри кисты нет допплерометрического исследования.

Другие часто визуализируемые кисты включают геморрагические кисты желтого тела, эндометриомы и зрелые тератомы. Геморрагические кисты желтого тела могут иметь несколько проявлений: от начальной простой кисты, когда кровь еще жидкая, до более сложных кистозных образований, поскольку кровь собирается в сгустки, что создает видимость ретикулярного рисунка внутренних эхо-сигналов (кружевной вид, обычно из-за нитей фибрина) и / или, наконец, комбинированный вид (кистозный и твердый), с областью, кажущейся твердой, с вогнутыми краями, отсутствием внутреннего кровотока при цветном допплерографическом исследовании и жидкостью (рис. 2.10а). Обычно стенка яичника вокруг кисты имеет кольцевую допплерографию (см. рис. 2.10b) [17].

Fig. 2.10

(a) Hemorrhagic corpus luteum with solid and cystic components. (b) Hemorrhagic corpus luteum cysts. Internal echoes can be seen (organized clots, with reticular pattern due to fibrin strands). No internal flow is seen on color Doppler US but circumferential flow is clearly demonstrated (“ring of fire”)

Типичные эндометриомы имеют внутреннее однородное низкоуровневое ЭХО-изображение, иногда описываемое как “матовое стекло”, и не имеют внутреннего цветного доплеровского потока, узелков в стенке или других неопластических признаков. В таких образованиях могут проявляться дополнительные признаки многоокулярности и / или крошечные эхогенные очаги в стенках (рис. 2.11а, б) [17]. Небольшие эндометриомы часто не требуют вмешательства и, как было обнаружено, не влияют на репродуктивные результаты [18–20].

Рис. 2.11

(a) Эндометриома. (b) Эндометриома с атипичными проявлениями. На изображении показано низкоуровневое ЭХО, соответствующее эндометриоме. К нетипичным признакам относятся неровные границы и гиперэхогенные мелкие узелки.

“Дермоиды”, как их обычно называют, представляют собой зрелые кистозные тератомы яичников, состоящие из сальных желез, волос и зубов. Ультразвуковые проявления дермоидов состоят из фокальных или диффузных гиперэхогенных компонентов, гиперэхогенных линий и точек, а также области акустического затенения без внутреннего потока при цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании (рис. 2.12) [17]. У некоторых пациентов обнаруживается узелок с затенением, называемый узелком Роткитански. Для оценки массы придатков следует использовать цветовую и / или силовую допплерографию. В дермоид или узелок Роткитански не должно поступать допплеровское излучение. Все аномальные находки необходимо контролировать с помощью серийных ультразвуковых исследований [17].

Рис. 2.12

Дермоидная или зрелая тератома. Любезно предоставлено Либер Коэн, доктором медицинских наук

Следует отметить также пациентку с преждевременной недостаточностью яичников, у которой яичники будут намного меньше, что соответствует пациенткам в менопаузе, и будет визуализировано мало антральных фолликулов или их вообще не будет. Это открытие помогает установить диагноз у пациентки с необъяснимой аменореей и может помочь в консультировании по вопросам бесплодия.

Придатки

Еще одним важным компонентом базового ультразвукового исследования является оценка наличия любой патологии придатков. Наиболее часто встречающимися обнаружениями в маточных трубах являются гидросальпинкс (рис. 2.13а) и паратубальные кисты или кисты Морганьи. Оба этих результата можно спутать с доминантным фолликулом, а не с пораженной трубой, и важно, чтобы врач, проводящий УЗИ, четко оценил локализацию патологии (в яичнике или рядом с ним) и рассмотрел патологию в трех измерениях, чтобы гарантировать получение большей части информации из исследования (см. Рис. 2.13b).

Рис. 2.13

Гидосальпинкс. (a) Большой гидросальпинкс. (b) Гидосальпинкс на лице можно спутать с кровеносным сосудом

Разное

При базовом ультразвуковом исследовании пациентки с бесплодием отмечается множество других результатов. Это может включать наличие свободной жидкости вокруг яичников или в заднем тупике, а также аномалии в кишечнике или окружающих структурах. Все аномалии должны быть отмечены в отчете.

Соногистерограмма инфузии физиологического раствора

Во время первоначального обследования пациентки с бесплодием, в дополнение к базовому ультразвуковому исследованию, необходимо выполнить оценку полости матки и проходимости маточных труб. Эта информация имеет решающее значение для принятия решения о необходимости и типе лечения, предлагаемого пациенту.

Полость матки лучше всего обследовать как можно скорее после завершения менструации и до овуляции (6-12-й дни цикла). Традиционно это обследование представляло собой рентгенографическую процедуру, называемую гистеросальпингограммой (HSG), при которой контрастное вещество вводится через канюлю в полость матки под контролем рентгеноскопа и делаются рентгеновские снимки. Ультразвук можно использовать вместе с инфузией физиологического раствора для выполнения аналогичной процедуры, называемой соногистерограммой с инфузией физиологического раствора (SIS). В нескольких исследованиях сообщается, что эта процедура SIS превосходит HSG при оценке состояния полости матки [21]. Хотя аналогичная информация собирается при проведении HSG, облучения во время SIS нет. Преимуществом SIS является возможность выполнения и интерпретации ультразвукового исследования в режиме реального времени, и, в отличие от HSG, этот тест также может выявить диагноз, приводящий к аномальному дефекту пломбирования (т. е. полипу, миоме, спайкам). Процедуру SIS лучше всего проводить на ранней фолликулярной фазе после прекращения менструаций и после проведения базового ультразвукового исследования.

Во время процедуры SIS пациентку укладывают в положение литотомии, подготавливают влагалище и шейку матки, а затем, как правило, в шейку матки или полость эндометрия вводят небольшой баллон или желудевый катетер. Если используется баллон, то этот баллон затем надувается для создания уплотнения, предотвращающего выход жидкости из полости матки через шейку матки. Затем вводится стерильный физиологический раствор и полость матки тщательно исследуется в нескольких плоскостях для выявления любых дефектов наполнения (рис. 2.14а, б), таких как полипы (рис. 2.15) или подслизистая миома (рис. 2.16) [22]. SIS, используемая с помощью цветной или силовой допплерографии, не может только идентифицировать дефект наполнения (как отмечено HSG), но также может идентифицировать природу дефекта (т.Е. полип, миому, спайку и т.д.). Другая патология, которая может быть обнаружена, включает спайки эндометрия, также известные как синдром Ашермана (рис. 2.17). Было показано, что в популяции субфертильных женщин SIS является высокочувствительным инструментом, сравнимым с золотым стандартом гистероскопии в выявлении внутриутробных аномалий [23]. Оценка состояния полости матки традиционно выполняется с помощью 2D-ультразвукового исследования, при котором оператор осматривает полость в сагиттальной и корональной плоскостях для оценки состояния всей полости матки. Однако в настоящее время появляется все больше доказательств использования и возможного превосходства 3D-ультразвука для оценки состояния полости матки, что обсуждается далее в этой главе.

Рис. 2.14

Соногистерограмма инфузии физиологического раствора (SIS). (a) Сагиттальный снимок, показывающий продольную ось матки с жидкостью, которая кажется черной в полости матки. Дефектов внутриматочного наполнения нет. (b) Поперечный вид матки с жидкостью в полости матки на уровне середины матки

Рис. 2.15

(a) УЗИ матки с выявлением сидячего полипа размером примерно 1 см. (b) 3D УЗИ с полипом

Рис. 2.16

Сестринская помощь при подслизистой миоме

Рис. 2.17

Сестринская болезнь с внутриматочными спайками (синдром Ашермана)

При подозрении на аномалию матки часто требуется трехмерная сонография (3D ультразвук) для подтверждения диагноза. 3D-УЗИ также помогает определить локализацию любых внутриматочных патологий или установить внутриматочную спираль.

Более спорной темой является использование ультразвука с перемешанным физиологическим раствором в соно-сальпингограмме солевого раствора (SSS) для изучения проходимости маточных труб. Этот новый термин отличает оценку полости (SIS) от оценки труб (SSS). Для проведения SSS может потребоваться другой уровень квалификации.

Перед исследованием полости матки или после можно провести обследование фаллопиевых труб. Это завершается введением в полость матки взбалтываемого физиологического раствора. Физиологический раствор можно взбалтывать либо вручную, либо с помощью имеющегося в продаже продукта. Новое одобренное FDA устройство Femvue может использоваться для определения проходимости маточных труб посредством механизированного введения физиологического раствора с пузырьками в полость и фаллопиевы трубы. При поперечном осмотре дна матки вблизи роговой оболочки можно визуализировать взбалтывание физиологического раствора с пузырьками воздуха, проходящими через проксимальные маточные трубы. Более конкретно, роговую часть матки можно идентифицировать как “похожую на лимон” при поперечном осмотре матки. Часто можно увидеть тонкую, как карандаш, линию, идущую от эндометрия к проксимальному отделу трубы; однако, если этого не наблюдается, то можно визуализировать прохождение эхогенных пузырьков через роговую оболочку.

После осмотра с обеих сторон проводится тщательный осмотр малого таза либо для обнаружения гидросальпинкса, либо для обнаружения свободной жидкости вокруг одного или обоих яичников, либо в тупиковой области. Следует отметить, что если не удается четко визуализировать выдавливание взбалтываемого физиологического раствора через роговую оболочку матки, но отмечается наличие свободной жидкости, то, по крайней мере, односторонняя проходимость маточных труб подтверждена. После обследования полости матки и фаллопиевых труб баллон сдувается и процедура прекращается [22].

Помимо первоначального обследования при бесплодии, ультразвук является неотъемлемой частью лечения бесплодия: фолликулярного мониторинга, аспирации яйцеклеток и переноса эмбрионов.

Ультразвуковое исследование для мониторинга фолликулов

Ультразвук необходим для фолликулярного мониторинга пациенток с бесплодием во время их лечения. Пероральные методы лечения бесплодия низкого уровня часто не требуют регулярного ультразвукового мониторинга. Однако может быть использовано сонографическое подтверждение доминантного фолликула в середине цикла. Любое лечение с использованием инъекций гонадотропина для индукции овуляции или любой формы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) требует ежедневного или через день мониторинга.

В середине цикла, как правило, яичник вырабатывает доминантный фолликул в течение 10-20 дней цикла. Цель специалиста по бесплодию — определить время проведения внутриматочной инсеминации во время овуляции, время запуска овуляции, когда фолликулы созреют, или время извлечения яйцеклеток, чтобы их можно было аспирировать до овуляции. Этот критический процесс по срокам зависит от серийных ультразвуковых исследований и мониторинга роста фолликулов яичников в средней и поздней фолликулярной фазе. В большинстве программ используется 2D-ультразвук. Однако было разработано более новое программное обеспечение, позволяющее получать 3D-изображения яичников и автоматизировать расчет объема фолликулов с помощью картирования яичников, называемого SonoAVC [24, 25] (рис. 2.18). Фолликулярный мониторинг основан на том принципе, что после набора стимулированный фолликул яичника, как ожидается, будет расти примерно на 2 мм в день, что определяется ультразвуком, до овуляции; поэтому частота, сроки и надежные сонографические измерения при серийных ультразвуковых исследованиях чрезвычайно важны. Кроме того, ультразвук дает ключевое преимущество перед одним только гормональным мониторингом, поскольку многие клинические ситуации влекут за собой вариабельность гормональной среды, включая пациенток в перименопаузе и пациенток с СПКЯ с высоким уровнем ЛГ, что может затенять наборы предикторов овуляции [26].

Рис. 2.18

(a) 2D-изображение стимулированного яичника с множеством фолликулов. (b) Ультразвуковая диагностика. Объем каждого фолликула рассчитывается автоматически и имеет цветовую маркировку, соответствующую таблице с измерениями

Ультразвук в процедурах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)

Извлечение яйцеклеток

Инвазивные процедуры, связанные с ЭКО, включают процедуры извлечения яйцеклеток и переноса эмбрионов; обе из них обычно выполняются под контролем ультразвука.

Процедура извлечения яйцеклеток основана на том принципе, что стимулированные яичники будут больше и тяжелее и опустятся в задний тупик, где их можно легко визуализировать и достичь с помощью эндовагинального зонда. Исторически для извлечения яйцеклеток пытались использовать множество других способов, включая лапароскопический, трансуретральный и трансвезикальный; однако эндовагинальный подход оказался более эффективным [27–29].

Эндовагинальный зонд оснащен направляющей иглой, которая проецируется на экран, так что можно легко визуализировать путь введения иглы и спланировать траекторию. Затем ультразвуковой зонд можно поместить во влагалище рядом с яичником, иглу ввести через игловодитель в яичник, где последовательно отсасывается каждый фолликул (рис. 2.19). Очевидно, что эта процедура зависит от технического опыта оператора в области ультразвукового исследования. Необходимо соблюдать осторожность, поскольку в области около яичников находится много сосудов, и эти сосуды можно спутать с фолликулами яичников, если смотреть на них по краям [26, 30]. Некоторые исследования предполагают, что ультразвуковая допплерография может обещать повышенную безопасность во время процедуры [31].

Рис. 2.19

Ультразвуковое изображение извлечения яйцеклеток. (a) Стимулированные фолликулы яичников с помощью направляющей иглы. (b) Игла обладает гиперэхогенностью и легко проникает в зрелый фолликул

Наконец, многочисленные исследования продемонстрировали, что у пациенток, у которых яичники расположены аномально высоко и вне малого таза, эти яйцеклетки можно извлечь абдоминально с помощью эндовагинального зонда для визуализации [32, 33].

Перенос эмбрионов

Первоначально перенос эмбрионов выполнялся без ультразвукового контроля. Однако многочисленные исследования продемонстрировали улучшение результатов при систематическом использовании ультразвука для обеспечения того, чтобы эмбрионы размещались в матке, а не в ложных путях [34–36]. С тех пор использование ультразвукового контроля для переноса эмбрионов стало обычным делом. Вероятно, разница в частоте наступления беременности была вторичной по отношению к тем случаям, в которых присутствовали аномалии шейки матки или неправильное положение матки, что повышало риск неэндометриального зачатия [37]. Таким образом, важность квалифицированного трансабдоминального сонографа подтверждается в случаях сложной анатомии, чтобы гарантировать, что эмбрионы могут быть дополнительно помещены в полость матки с минимальной болью, кровотечением или дискомфортом, все из которых были связаны с активностью матки и более низкими показателями беременности (рис. 2.20а, б) [38].

Рис. 2.20

(a) Перенос эмбрионов под контролем УЗИ брюшной полости с белым пятном, соответствующим пузырьку воздуха, который часто сопровождает эмбрион и жидкость во время переноса. (b) Трансвагинальный наружный катетер во внутреннем зеве, измерения до верхней части матки и предполагаемое размещение. (c) 3D-визуализация, показывающая белое пятно (стрелка), соответствующее пузырьку воздуха, который был выпущен во время переноса эмбриона

Мы ожидаем, что в ближайшем будущем перенос эмбрионов будет выполняться с помощью 3D-ультразвука в реальном времени (см. Рис. 2.20c) (4D ультразвук). Использование 3D-ультразвука в реальном времени может обеспечить более четкое размещение катетера для переноса эмбрионов по сравнению с 2D-ультразвуком, что потенциально улучшает технику переноса эмбрионов [39, 40]. Спорным является значение трехмерной оценки объема полости эндометрия как маркера восприимчивости эндометрия [41, 42].

Некоторые исследования предполагают, что 3D-ультразвук может играть более важную роль во всех элементах оценки и ведения населения с бесплодием [43, 44].

Разное

Следует также упомянуть, что ультразвук является основой для оценки и мониторинга осложнений от лечения бесплодия, в основном синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). СГЯ — это гормонально опосредованное нарушение проницаемости сосудов (связанное с VEGF и β-ХГЧ), которое вызывается контролируемыми методами лечения бесплодия со стимуляцией яичников [45]. Клинические признаки заболевания включают потенциально массивное скопление жидкости в брюшной, плевральной и даже перикардиальной полостях. Сонография органов брюшной полости, малого таза и даже грудной клетки используется для оценки количества жидкости в брюшной и плевральной полостях, а также для определения размера яичников, которые, как правило, сильно увеличены, несмотря на извлечение яйцеклеток (рис. 2.21) [45, 46]. Иногда необходимы дренажные процедуры, которые, как правило, выполняются под контролем ультразвука в виде парацентеза или кульдоцентеза [46].

Рис. 2.21

Синдром гиперстимуляции яичников. В брюшной полости скопилось большое количество жидкости, матка и яичники плавают в асците

Трехмерное ультразвуковое исследование

Существует множество новых применений 3D-ультразвука, включая оценку полости матки, изучение врожденных аномалий развития матки, программы расчета объема фолликулов и для определения оптимального места переноса эмбриона. Недавнее исследование показало, что 3D SIS лучше коррелирует с гистероскопией, которая, как известно, является золотым стандартом [47]. 3D-УЗИ показало лучшие результаты, чем традиционное 2D-УЗИ для выявления внутриутробных аномалий; однако для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие, более масштабные исследования [47]. Кроме того, использование 3D-ультразвука чрезвычайно полезно для диагностики врожденных аномалий Мюллера. Недавние исследования показывают, что 3D–ультразвук очень точен при диагностике аномалий, которые коррелировали с результатами эндоскопии [48-51]. Кроме того, совпадение результатов 3D-ультразвука и МРТ было очень высоким, что указывает на то, что 3D-ультразвук может заменить МРТ для определенных исследований (таких как диагностика врожденных аномалий матки или локализации внутриматочной спирали [IUD]), снижая стоимость и риск воздействия радиоактивного контраста [52].

Беременность и повторные потери беременности

Определение беременности обычно проводится примерно через 12 дней после переноса эмбриона. При положительном тесте на беременность большинство специалистов по бесплодию проводят повторный анализ на уровень ХГЧ примерно через 2 дня. При соответствующем повышении, УЗИ обычно назначается примерно на 5,5–6,5 неделе для подтверждения внутриутробной беременности (рис. 2.22а, б). Согласно Американскому конгрессу акушерства и гинекологии (ACOG), предполагаемый срок родов (EDD) должен определяться на основе переноса эмбриона. Если выполняется перенос эмбрионов на третий день, EDD проводится на 263 дня позже [53]. Если выполняется перенос эмбриона на 5-й день, EDD проводится на 261 день позже. Это наиболее точная из доступных датировок. УЗИ не должно назначать повторную дату этих беременностей. В других главах обсуждаются результаты ранней беременности. Наши пациенты, как правило, очень тревожны, поэтому для обозначения “беременности с бесплодием в анамнезе” существует код CPT (V23.0), который позволяет проводить больше УЗИ, чем обычные, чтобы уменьшить беспокойство. Литература по периодическим потерям беременности показывает“ что ”нежный, любящий уход» может улучшить исходы беременности, и эти ранние ультразвуковые исследования, безусловно, обнадеживают. Появились новые термины и критерии, касающиеся потери беременности и определения нежизнеспособных беременностей [54, 55]. У пациенток с бесплодием примерно в 40% случаев угроза прерывания беременности сопровождается вагинальным кровотечением. Таким образом, эти пациентки могут обратиться в кабинет врача или отделение неотложной помощи. Крайне важно, чтобы беременность не была прервана ненадлежащим образом, поскольку эти пациентки так усердно работали над зачатием. Дабиле и соавт. рекомендуется подождать, пока длина темени не достигнет 7 мм или более без сердечных сокращений плода, прежде чем объявлять его нежизнеспособным. Нашим пациентам не терпится увидеть плодный мешок, желточный мешок и, самое главное, движение сердца плода в матке! Когда выявляется сердцебиение плода, вероятность выкидыша значительно снижается, и, как правило, пациентку направляют обратно к акушеру для рутинного лечения беременности.

Рис. 2.22

(a) Ранняя беременность с желточным мешком. (b) 3D-визуализация ранней беременности

Повторная потеря беременности также передается в REI для оценки и лечения. Самопроизвольный выкидыш в общей популяции происходит примерно в 15-25 % беременностей и увеличивается с возрастом, приближаясь к 50 % у женщин старше 40 лет. Повторная потеря беременности определяется как две или более потери. Менее чем у 5 % женщин будет две потери беременности подряд и менее чем у 1 % женщин — три или более. Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) подготовило заключение комитета, проанализировав доказательства, и рекомендует следующее обследование: генетическая оценка родителей и продуктов зачатия (кариотипические аномалии являются наиболее частой причиной, 60 %), анатомическая оценка матки (SIS или HSG), эндокринная оценка нарушений щитовидной железы и уровня пролактина, антифосфолипидная оценка (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела, анти-бета 2 гликопротеин 1) и психологическая консультация [ 56]. В одном исследовании, упомянутом в этом документе ASRM, сообщалось о значительном улучшении при помощи tender loving care (TLC) в виде: психологической поддержки, еженедельных ультразвуковых исследований и избегания тяжелой работы, путешествий и сексуальной активности по сравнению с контрольной группой, что привело к частоте наступления беременности на уровне 85 % в группе вмешательства и 36 % в контрольной группе [57]. ASRM предостерегает относительно интерпретации, поскольку группы не были рандомизированы, а определялись на основе близости проживания испытуемых. Примерно у 50 % пар, проходящих обследование RPL, не будет идентифицируемой этиологии выкидышей, которые, таким образом, являются необъяснимыми. Важно подчеркнуть, что у женщин с невынашиваемой этиологией повторного невынашивания беременности все еще есть 50-60 % шансов на будущую успешную беременность.

Обучающие моменты

  • Ультразвук является важной частью оценки и лечения бесплодия.
  • Традиционное 2D-ультразвуковое исследование используется для базовой оценки состояния матки для оценки размеров матки (3D, если подозревается аномалия развития матки), размеров и объема яичников, количества антральных фолликулов в яичниках (AFC) и любой патологии органов малого таза.
  • Соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS) является важным инструментом для оценки состояния полости эндометрия и сопоставима с гистероскопией для выявления и диагностики внутриутробных аномалий при использовании 3D ультразвука.
  • Соносальпингография с физиологическим раствором (SSS) может использоваться для оценки проходимости маточных труб с помощью ультразвука с использованием метода перемешивания физиологического раствора.
  • Трехмерная сонография является обязательным методом диагностики врожденных аномалий развития матки или установки внутриматочной спирали (или неправильных установок). Оно также используется при бесплодии специально для лучшей оценки полости эндометрия и локализации внутриматочных патологий во время SIS.
  • 2D или 3D ультразвуковое исследование используется для мониторинга контролируемой стимуляции яичников для оценки роста фолликулов и толщины эндометрия.
  • Трансвагинальная сонография является важнейшим компонентом вспомогательных репродуктивных технологий (т.е. Извлечения яйцеклеток и переноса эмбрионов).
Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р