Ультразвук и ФНО при заболевании паращитовидных желез: основы внешнего вида и оценки аномалий паращитовидных желез

Рис. 24.1

Большая нижняя аденома

Рис. 24.2

Транс-верхняя ПА

Рис. 24.3

Внутрижелудочковая аденома . Обратите внимание на отсутствие эхогенной линии.

Рис. 24.4

Поражение средостения и тимуса при провисании

Рис. 24.5

Вид нижней ПА в сагиттальной плоскости

Рис. 24.6

ВНЧС при кистозной аденоме

Рис. 24.7

Атипичная локализация верхней части ПА

Рис. 24.8

Каудальное смещение верхней аденомы

Карциномы паращитовидных желез отличаются по клинической картине по сравнению с аденомами паращитовидных желез, а не по результатам УЗИ. Карциному паращитовидных желез следует подозревать у пациентов с внезапным и значительным повышением уровня кальция и ПТГ. Карциномы паращитовидных желез также могут пальпироваться. Даже очень большие доброкачественные аденомы не прощупываются из-за их мягкой консистенции. Карциномы паращитовидных желез или атипичные аденомы обычно большие, без кальцинозных или кистозных изменений (рис. 24.7). Кроме того, неровные края и отсутствие четких плоскостей между щитовидной железой и увеличенной паращитовидной железой должны указывать на карциному паращитовидной железы .

24.7 Тонкоигольная аспирация (ФНО) паращитовидных желез или аденом

ФНО может быть выполнена при клинически доброкачественных опухолях паращитовидных желез для подтверждения перед операцией или чрескожной инъекцией этанола [20, 21]. Может иметь место отслеживание злокачественной опухоли иглой после ФНО. Поэтому ФНО лучше избегать при подозрении на атипичные аденомы или карциномы паращитовидных желез. Этого также лучше вообще избегать во время первоначальной оценки первичного заболевания паращитовидных желез. Одним из полезных применений ФНО паращитовидной железы является подтверждение предполагаемого поражения в виде паращитовидной ткани при подготовке к повторной операции на паращитовидной железе, особенно когда другие изображения остаются неоднозначными или клинический сценарий необычный.

24.8 Процедура ФНО паращитовидных желез

ФНО паращитовидных желез выполняется стандартным образом, как и при ФНО узловых образований щитовидной железы, с небольшими отличиями. Использование игл меньшего калибра приводит к меньшей травматичности и фиброзу аденом паращитовидной железы и не затрудняет последующее хирургическое удаление [22, 23]. ФНО паращитовидных желез можно выполнять с помощью игл 25 или 27 Г с местной анестезией или без нее. Лучше избегать колющих методов, особенно при небольших поражениях, чтобы избежать множественных передних или задних капсульных проколов. В большинстве случаев достаточно вращательного метода с аспирацией. Кровь и аспират могут попадать во втулку иглы. При поражении паращитовидных желез выявляется “кровянистый отток”, тогда как “сухой отток” часто встречается при непреднамеренном взятии пробы из центрального лимфатического узла.

24.9 Протокол обработки образцов, манипуляций и подготовки мазка ФНО паращитовидных желез (см. Рис. 24.9)

Рис. 24.9

Технологическая схема обработки образцов

После завершения биопсии предполагаемой аномалии паращитовидной железы с материалом берутся один или два прямых мазка. Образец смывается из шприца 2 см³ физиологического раствора и закручивается в пробирку с красной крышкой (не содержит ЭДТА) в течение 5 минут. Прозрачная или часто окрашенная кровью надосадочная жидкость отделяется и передается для измерения уровня ПТГ. Образец следует хранить в холоде или, в идеале, заморозить перед транспортировкой в лабораторию. Гранулу клеток сохраняют и хранят в холодильнике в виде дубликата образца. В случае утери образца или неправильного обращения с ним гранулу можно ресуспендировать в 2 см ³ физиологического раствора и повторно раскрутить для получения второго образца. Этот метод позволяет избежать ненужной повторной ФНО у пациентов. Слайды сохраняются до получения результатов вымывания ПТГ-ФНО. Если уровни низкие, то предметные стекла вместе с сохраненными клеточными гранулами следует отправить на цитологический анализ. Если уровни вымывания ПТГ-ФНО повышены, то нет необходимости сдавать мазки на цитологический анализ. Если уровни ПТГ низкие, следует провести цитологический анализ образца. Этот протокол гарантирует, что случайный метастатический лимфатический узел шеи не будет ошибочно диагностирован при оценке предполагаемой аденомы паращитовидной железы. Лучше всего обратиться в клиническую лабораторию в каждой больнице, чтобы определить предпочтительную обработку образца для красной верхней трубки; приведенные выше подробности приведены здесь для ознакомления читателя с соответствующими вопросами. Уровни ПТГ, вымываемые из шприца, обычно повышены в диапазоне нескольких тысяч пг / мл. Самый низкий уровень ПТГ, который наблюдался в одном исследовании, составляет 40 пг мл [21]. Цитология паращитовидной железы имеет ограниченное значение в диагностике и часто может имитироваться патологами и быть неверно истолкована как “фолликулярное новообразование” щитовидной железы, особенно если источник происхождения ткани паращитовидной железы не сообщается лаборатории. Кроме того, фолликулярные клетки щитовидной железы и коллоид часто обнаруживаются в образце из-за непреднамеренного взятия образца ткани щитовидной железы во время ФНО верхней аденомы [24].

24.10 Показания и процедура абляции ETOH

Хирургия является основой окончательного лечения ПХПТ. У отдельных пациентов, которые, как считается, имеют высокий хирургический риск, альтернативным вариантом может быть чрескожная абляция этанолом. Показания и противопоказания к спиртовой абляции перечислены в таблице 24.1. Процедура выполняется следующим образом. Кожу и подкожную клетчатку анестезируют с использованием 2 см³ лидокаина под контролем врача. Инфильтрация лидокаином выполняется под наблюдением с помощью ультразвукового датчика вдоль лицевых плоскостей, предшествующих поражению паращитовидных желез. После завершения инфильтрации лидокаином в очаг поражения вводится игла 27 или 25 g, в которую вводится 0,5–1 см³ спирта. Алкоголь вводится в пораженную область, о которой идет речь (Видео 24.2). Следует соблюдать большую осторожность, чтобы избежать инъекции вне области поражения паращитовидных желез. Это может привести к некрозу тканей. Аналогичным образом, следует полностью избегать пункции задней или медиальной части капсулы. В таких ситуациях выше риск повреждения возвратного гортанного нерва. Пациенты иногда жалуются на приступообразную или тупую боль в течение 5-10 минут. Исчезновение кровотока с помощью допплерографии предсказывает успех инъекции. Если приток крови к железе не нарушен инъекцией через 5-10 минут после первой инъекции, может быть сделана вторая инъекция. Абляция этанолом может быть эффективной у пациентов с множественными эндокринными неоплазиями, у которых рецидивирующий первичный гиперпаратиреоз [25].

Таблица 24.1

Показания и противопоказания к ФНО паращитовидных желез

Показания	Противопоказания
Неудачная операция	Антикоагулянтная терапия (относительная)
Множественные поражения	Морбидное ожирение (относительное)
Локализация внутри щитовидной железы	Глубоко расположенное поражение (относительное)
Нетипичное расположение или внешний вид	Частичное или полное затемнение жизненно важными структурами
Абляция этанолом	Подозрение на карциному паращитовидной железы (абсолютное)

24.11 Особые указания: Мультигландулярное заболевание, атипичные аденомы и карциномы паращитовидных желез

Использование локализации ультразвука у пациентов с множественной эндокринной неоплазией и почечной недостаточностью полезно, но маловероятно, что оно позволит выявить расположение всех аномальных желез. Независимо от того, выявляется ли в США только одна или несколько желез, в основе клинической биологии лежит гиперплазия четырех желез, и этим пациентам требуется двустороннее исследование шеи [19]. Следовательно, полезность ультразвука заключается в определении того, где паращитовидная железа не была замечена, и в сопоставлении с другими визуализирующими исследованиями, чтобы операция могла проходить эффективно и быть сосредоточена на том, чтобы не пропустить железы в этих местах. Кроме того, выявление сопутствующего заболевания щитовидной железы остается важным в этих подгруппах пациентов.

Карциномы паращитовидных желез и атипичные аденомы проявляются быстро прогрессирующим течением [26]. Длительный период постепенного развития гиперкальциемии обычно отсутствует. Ген CDC-73 кодирует белок-супрессор опухоли, называемый парафибромин. Распространенным синдромом, связанным с мутацией CDC-73, является синдром гиперпаратиреоза —опухоли челюсти (JPT-JT). Эти пациенты часто находятся в позднем подростковом или юношеском возрасте и у них выявляются другие признаки, такие как оссифицирующие фибромы верхней или нижней челюсти, опухоли почек и матки. У подавляющего большинства пациентов с HPT-JT выявляются доброкачественные одиночные аденомы паращитовидной железы (85 %), которые требуют тщательного биохимического мониторинга на предмет рецидива в других железах. У пациентов с подозрением на карциному паращитовидной железы операция должна быть направлена на удаление опухоли паращитовидной железы целиком вместе с прилегающей долей щитовидной железы и четкими интраоперационными границами относительно других смежных анатомических образований (таким образом, процедура представляет собой паратиреоидэктомию с ипсилатеральной лобэктомией щитовидной железы и часто с удалением ипсилатеральных центральных шейных лимфатических узлов). Генетическое тестирование рекомендуется субъектам с диагнозом атипичная аденома или карцинома паращитовидных желез. Заболевания, связанные с CDC-73 зародышевой линии, наследуются аутосомно-доминантным способом. Около 20 % пациентов со спорадическими карциномами паращитовидных желез имеют мутацию CDC-73. Около 15 % пациентов с мутациями зародышевой линии CDC-73 имеют карциномы паращитовидных желез [23]. Карциномы паращитовидных желез часто проявляются кальцификатами, кистозными изменениями или неровными краями .

24.12 Инциденталомы паращитовидной железы и сопутствующие факторы

Паращитовидноподобные поражения, случайно встречающиеся при визуализации шеи или щитовидной железы, не редкость в клинической практике. Эти опухоли имеют видимый фенотип и сходство с аденомой паращитовидной железы, но на самом деле представляют другие ткани, такие как лимфатические узлы или тимус. Химический анализ сыворотки может выявить повышение уровня кальция или ПТГ для определения ранее не диагностированных пациентов с ПГПТ. Подтверждающим тестом является измерение уровня ПТГ ФНО в очаге поражения после биопсии [27].

24.13 Краткое описание

Ультразвуковое исследование паращитовидных желез является ценным инструментом для оценки состояния паращитовидных желез у пациентов с первичным гиперпаратиреозом . Это ценный инструмент для оценки состояния щитовидной железы перед операцией на паращитовидных железах. Кроме того, это позволяет проводить чрескожную абляцию этанолом.