Ультразвук как метод локализации при гиперпаратиреозе

Ультразвук как метод локализации при гиперпаратиреозе

Рис. 25.1

Раннее плоскостное сканирование по Сестамиби у пациента с болезнью Грейвса, получавшего RAI. Обратите внимание на отсутствие поглощения в левой доле щитовидной железы и положительное поглощение в правой щитовидной железе и нижней части шейного отдела паращитовидной железы

Рис. 25.2

Ультразвуковое исследование правой доли в сагиттальной плоскости подтверждает наличие множественных узлов щитовидной железы (красная стрелка) и правой нижней паращитовидной железы (белая стрелка) у пациента с синдромом Грейвса, которому ранее была проведена абляция RAI

Рис. 25.3

Ультразвуковое исследование в поперечном направлении, показывающее дугу сосудов вокруг правой нижней паращитовидной железы у пациента с синдромом Грейвса, получавшего абляцию RAI

Рис. 25.4

Плоскостное сканирование по Сестамиби, показывающее, вероятно, правостороннюю верхнюю паращитовидную железу

Рис. 25.5

УЗИ с поперечным обзором, показывающее, что паращитовидная железа, которая была идентифицирована при сканировании с помощью Sestamibi, находится внутри щитовидной железы (стрелка)

25.3.2 УЗИ для локализации паращитовидной железы и помощи в оперативном планировании

Когда УЗИ выполняется опытным сонографом, оно может точно идентифицировать аномалию паращитовидной железы в 76-89 % случаев и помочь хирургу направить исследование [13–19]. Паращитовидная железа, которая находится позади средней или верхней части доли щитовидной железы на УЗИ, обычно является вышестоящей железой, и при исследовании она, скорее всего, будет расположена сзади. Увеличенная паращитовидная железа, расположенная вблизи нижнего полюса щитовидной железы или возле ключицы, скорее всего, является нижней железой, и хирургу следует искать в более переднем месте, рядом с нижним полюсом щитовидной железы, щитовидно-тимусной связкой или вилочковой железой (интерпретацию УЗИ-изображений смотрите в следующем разделе). ”Отрицательное“ УЗИ может сообщить хирургу о том, «чего там нет”. Например, при “отрицательном” УЗИ хирург может предположить, что аденома может находиться в параэзофагеальном / трахеопищеводном положении, которое нелегко визуализировать с помощью УЗИ, и направить исследование в первую очередь в эту область. У этой пациентки MIBI может показать “нижнюю аденому шейки матки”, подтверждая, что это верхняя железа, которая в результате роста переместилась в нижнюю часть шейки матки (рис. 25.6). Кроме того, УЗИ-оператор не должен принимать “отрицательный” результат, если только верхняя часть шеи, сонная оболочка и область непосредственно под ключицей и вырезкой грудины не были тщательно визуализированы (см. Ниже).

Рис. 25.6

Планарный снимок с отсрочкой сканирования по методу Сестамиби показывает аденому нижней части шейки паращитовидной железы (стрелка). Поскольку ультразвук был “отрицательным” (не показан), хирург должен заподозрить, что это верхняя железа глубоко в трахеопищеводной борозде

У пациентов с предшествующими операциями на щитовидной железе или после абляции RAI (рис. 25.1, 25.2 и 25.3 УЗИ имеет решающее значение для оценки того, присутствует ли ткань щитовидной железы в области шеи, и для сопоставления со сканированием MIBI (если оно проводилось). Рентгенолог, считывающий результаты сканирования MIBI и не имеющий истории болезни, может ошибочно предположить, что то, что изображается в паратрахеальном пространстве, является щитовидной железой, когда на самом деле это ткань паращитовидной железы в условиях абляции, хирургического удаления или агенезии доли щитовидной железы (рис. 25.7, Видео 25.1).

Рис. 25.7

Плоскостной Сестамиби на ранней стадии, показывающий “атрофию” левой доли (стрелка)

Современный метаанализ оценил точность распространенных дооперационных методов локализации у пациентов с первичным гиперпаратиреозом по сравнению с золотым стандартом интраоперационной визуализации и гистологии. Совокупная чувствительность и положительная прогностическая ценность УЗИ составили 76,1 % (57-89 %) и 93,2 % (85-100 %) соответственно [20]. Руда и др. проанализировали литературу за период с 1995 по 2003 год и сообщили, что чувствительность УЗИ составляет 79 % при локализации аномалий паращитовидных желез [21]. Важно знать, что результаты УЗИ зависят от оператора и на них могут негативно повлиять наличие узловых образований щитовидной железы, повышенный индекс массы тела, наличие мультигландулярного / эктопического заболевания паращитовидных желез и небольшой размер паращитовидной железы [22]. Узлы и кисты задней части щитовидной железы могут быть ошибочно приняты за аденому паращитовидной железы и наоборот. УЗИ менее чувствительно, когда паращитовидные железы расположены позади трахеи, пищевода, в верхнем средостении и у пациентов с тиреоидитом, у которых может быть обширная реактивная аденопатия.

25.3.3 Экономическая эффективность ультразвука

Ван и др. сообщили об анализе затрат и полезности для оптимизации предоперационной визуализации при ГПТ [23]. Было построено дерево решений для определения дополнительного соотношения затрат и полезности пяти стратегий локализации: (1) УЗИ; (2) MIBI с однофотонной эмиссионной томографией (ОФЭКТ); (3) 4DCT; (4) MIBI-SPECT и УЗИ; и (5) MIBI-SPECT и US ± 4DCT (4DCT добавлялась, когда MIBI и УЗИ не соответствовали друг другу). Авторы пришли к выводу, что УЗИ является наименее дорогостоящим методом визуализации. Тем не менее, наиболее экономически эффективной стратегией было использование УЗИ в сочетании с MIBI-SPECT и, при необходимости, 4DCT. Эта стратегия обходится дешевле и приносит больше “пользы” (показатель качества жизни) в основном потому, что удалось избежать БЭ, что привело к снижению общей стоимости паратиреоидэктомии. Интересно, что использование MIBI-SPECT в качестве единственного исследования локализации было наименее рентабельной стратегией.

В другом экономическом анализе предоперационных стратегий локализации при ГПТ Любиц и коллеги построили модель принятия решений для оценки восьми различных стратегий локализации [24]. Авторы пришли к выводу, что УЗИ с последующей 4DCT, когда результаты УЗИ были неопределенными, было наименее дорогостоящей стратегией. Разница в стоимости была в значительной степени обусловлена улучшенной чувствительностью для выявления заболевания одной железы и, следовательно, долей пациентов, способных пройти малоинвазивные целенаправленные процедуры с более коротким временем операции и выпиской в тот же день.

Оба упомянутых выше исследования показали, что стоимость БЭ без локализации всегда была выше, даже когда чувствительность исследований локализации была самой низкой (т. е. Исследования локализации были наименее полезными). Большинство исследований экономической эффективности предполагают, что большинству пациентов, перенесших БЭ, потребуется более длительное время операции и ночевки в больнице, что, следовательно, увеличивает стоимость паратиреоидэктомии. В настоящее время растет число хирургов-паратиреоидологов большого объема, которые выполняют БЭ через небольшие разрезы, выписывают своих пациентов в тот же день, что, возможно, снижает стоимость такого подхода по сравнению с минимально инвазивными процедурами [25, 26].

Авторы используют хирургическое УЗИ (SUS) у всех пациентов с HPT, которым запланирована паратиреоидэктомия. Когда четкая аденома паращитовидной железы локализуется с помощью SUS, пациентов обследуют с использованием US в качестве единственного исследования локализации [14, 27]. Однако авторы всегда используют IPM, чтобы не пропустить множественное заболевание желез. Недавно Untch и соавт. подтвердил предыдущие выводы о том, что SUS обладает той же чувствительностью, что и MIBI-сканирование, и может использоваться как единственное исследование локализации, что приводит к превосходному оперативному успеху при выполнении паратиреоидэктомии под руководством IPM [17].

25.4 Эмбриология и анатомия паращитовидной железы в связи с интерпретацией ультразвукового исследования паращитовидной железы

В идеале сонограф и оперирующий хирург должны иметь полное представление об эмбриологии и анатомии паращитовидных желез. У большинства пациентов будет четыре паращитовидные железы (две верхние и две нижние), хотя <4 желез и дополнительные железы могут встречаться в 3-13 % случаев соответственно [28, 29]. Понимание эутопического и эктопического расположения паращитовидных желез имеет первостепенное значение при интерпретации результатов визуализации, поскольку это связано с хирургической процедурой. Хирург всегда должен просматривать все рентгенологические изображения при планировании оперативного вмешательства, никогда не полагаясь только на заключение рентгенолога. Верхние железы происходят из четвертого жаберного мешка вместе с боковыми долями щитовидной железы. Нижние железы возникают из третьего мешочка вместе с тимусом (дальнейшее обсуждение приведено ниже). Верхние и нижние железы обычно симметричны друг другу (в 80 % и 70 % случаев соответственно).

25.4.1 Типичный вид и локализация аденом паращитовидной железы при ультразвуковом исследовании

Типичный внешний вид и локализация аденомы нижней паращитовидной железы при УЗИ показаны на рис. 25.8 и 25.9 и видео 25.2. При визуализации в серой шкале аденомы паращитовидной железы представляют собой преимущественно солидные образования с четко очерченными краями. Структура внутреннего эхо-сигнала почти всегда однородна и гипоэхогенна по сравнению с щитовидной железой (таблица 25.1). Паращитовидная железа обычно отделена от щитовидной железы четко очерченной эхогенной тканевой плоскостью [30]. Увеличенные околощитовидные железы почти всегда > 1 см, овальные, но также могут иметь форму почки, двулопастные или многодольчатые. При цветной допплерографии аденомы паращитовидной железы очень сосудистые. Цветная допплерография обычно показывает дугу периферических сосудов, исходящую из нижней щитовидной артерии и опоясывающую железу под углом 90-270° (рис. 25.3). Этот признак может помочь отличить паращитовидную железу от лимфатического узла. Полярная артерия обычно образует древовидное образование вокруг паращитовидной железы по сравнению с лимфатический узел будет иметь более интенсивный сосудистый отток (Видео 25.3). Атипичные паращитовидные железы могут быть кистозными (рис. 25.10 и 25.11), гетерогенные, эхогенные, имеют двойной концентрический знак и/или кальцинированы (рис. 25.12) [31–33].

Рис. 25.8

Поперечное ультразвуковое исследование типичной клиновидной аденомы нижней паращитовидной железы (стрелка)

Рис. 25.9

Продольное ультразвуковое исследование типичной аденомы нижней паращитовидной железы (стрелка)

Таблица 25.1

Типичные и атипичные ультразвуковые характеристики аномалий паращитовидных желез

Типичный	Нетипичный
Солидный	Кистозные зоны
Однородный	Гетерогенный
Сглаженные, четко очерченные границы	Инфильтративные или неровные границы
Продолговатая, каплевидная или овальная форма	Дольчатый
Не кальцинированный	Кальцинированный
Полярная артерия при допплерографии	Высокая сосудистость при допплерографии
Единый	Множественные
Локализуется по краям щитовидной железы	Эктопические локализации: ретроэзофагеальный, высоко на шее над щитовидной железой, в вилочковой железе, глубоко в средостении, в щитовидной железе

Рис. 25.10

Поперечное ультразвуковое исследование кистозной и гетерогенной аденомы левой паращитовидной железы

Рис. 25.11

Продольное ультразвуковое исследование кистозной и гетерогенной аденомы левой паращитовидной железы

Рис. 25.12

Продольное ультразвуковое исследование кальцинированной левой верхней паращитовидной железы у пациента с почечной недостаточностью (стрелка указывает на кальций)

Мы можем легко визуализировать три наиболее распространенных локализации нижней паращитовидной железы (см. Ниже). Специалисты по сонографии всегда должны проводить сканирование кзади от ключицы, подводя под нее УЗИ-зонд и прося пациента сглотнуть. Этот прием полезен при локализации тимуса или паращитовидных желез грудного отдела. Такие железы могут часто встречаться у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом из-за почечной недостаточности (рис. 25.13а, б; Видео 25.3). Если УЗИ не позволяет выявить аномалию паращитовидной железы в ее эутопическом расположении, следует тщательно просканировать латеральную верхнюю шейку, особенно область медиальнее сонной артерии (бассейн лимфатических узлов II уровня / область сонной луковицы) в поисках редкой эктопии и / или неопущения железы.

Рис. 25.13

(a) Продольное ультразвуковое исследование гетерогенной паращитовидной железы у пациента с почечной недостаточностью. Обратите внимание, что видно, что вышележащие мышцы плечевого пояса расходятся к правой стороне панели (хвост на пациенте) — это указывает на то, что продольное изображение получено из области, близкой к ключицам. (b) Двухфазная плоская сестамибиомиелопатия у того же пациента, подтверждающая щитовидно-тимусную левостороннюю паращитовидную железу

Расположение верхней паращитовидной железы менее изменчиво, однако ее заднее положение может быть сложным для визуализации с помощью УЗИ, особенно у пациентов с ожирением, мужчин, с зобом или при наличии тиреоидита (рис. 25.14).

Рис. 25.14

Поперечное ультразвуковое исследование типичной гипоэхогенной продолговатой верхней правосторонней паращитовидной железы (стрелка)

25.4.2 Анатомическое строение верхней паращитовидной железы и визуализация

Верхние паращитовидные железы обычно расположены в задней плоскости по сравнению с нижними железами. Возможное расположение верхней паращитовидной железы — кзади от средней части верхней доли щитовидной железы возле перстнечелюстного перехода (>90 %) кзади от средней доли щитовидной железы (4 %) (рис. 25.15 и 25.16), выше доли щитовидной железы (3 %) (рис. 25.17а–в), в ретрофарингеальном/ретропищеводном расположении (1 %) или внутрищитовидной железе (0,2 %) [28, 29, 34]. Верхняя железа, которая “опустилась” из-за роста и силы тяжести в трахеопищеводную борозду или параэзофагеальную область, может быть визуализирована в относительно низком месте шейки матки [35] (рис. 25.18). Неопытный рентгенолог или хирург может интерпретировать это как нижнюю железу, хотя на самом деле это верхняя железа, которая выросла достаточно, чтобы переместиться ниже шеи [36]. Фактически, одной из наиболее распространенных локализаций отсутствующей паращитовидной железы во время предшествующей неудачной паратиреоидэктомии является верхняя железа в задней и нижней параэзофагеальной области [37]. Таким образом, заднее расположение верхней железы может быть подтверждено с помощью ультразвука (рис. 25.18, Видео 25.4), 4DCT, изображения MIBI SPECT / CT или наклонные изображения плоского двухфазного сканирования MIBI. Аналогичным образом, заглоточная / ретропищеводная верхняя железа может быть не видна на УЗИ, в то время как 4DCT и MIBI с ОФЭКТ или MIBI SPECT / CT более подходят для визуализации таких задних / глубоких локализаций. Внутрижелудочковая паращитовидная железа может быть локализована с помощью сканирования MIBI; однако ультразвук идеально помогает хирургу определить, действительно ли аномалия связана с паращитовидной тканью (рис. 25.5).

Рис. 25.15

Поперечное ультразвуковое исследование верхней правосторонней аденомы паращитовидной железы (стрелка)

Рис. 25.16

Продольное ультразвуковое исследование верхней правосторонней аденомы паращитовидной железы (стрелка)

Рис. 25.17

(a) Продольное ультразвуковое исследование, показывающее верхнюю паращитовидную железу (стрелка) над верхней правой долей щитовидной железы с единственным питающим сосудом. (b) Поперечная компьютерная томография в артериальной фазе той же паращитовидной железы (стрелка). (c) Компьютерная томография коронарной артерии в артериальной фазе той же правой верхней паращитовидной железы (стрелка)

Рис. 25.18

(a) Поперечный ультразвуковой снимок левой верхней паращитовидной железы . Обратите внимание на ее заднее расположение рядом с пищеводом (стрелка). (b) Плоскостное двухфазное сканирование по методу Сестамиби, показывающее расположение той же верхней паращитовидной железы в нижней части шейки матки (стрелка). (c) Поперечный снимок компьютерной томографии, показывающий заднее расположение той же верхней левой паращитовидной железы у пищевода (стрелка)

25.4.3 Анатомическое строение нижней паращитовидной железы и визуализация

Возможные локализации нижней паращитовидной железы — каудальные, кзади или латерально от нижнего полюса щитовидной железы (69 %) (рис. 25,8 и 25,9), в щитовидно-тимусной связке или вилочковом язычке (26 %) (рис. 25.13а, б), выше верхней паращитовидной железы в виде неопущенной нижней паращитовидной железы (<1 %), в средостении тимуса или в средостении вне тимуса (2 %) [28, 29, 34]. При ультразвуковом исследовании нижняя железа обычно располагается ниже и, как правило, более передне от шейки матки по сравнению с верхней железой [38]. Часто кажется, что она выступает за нижний полюс щитовидной железы (рис. 25.13 и 25.19) или иногда он “заправлен” под мочку (рис. 25.20). Крайне редкие глубокие паращитовидные железы средостения невозможно визуализировать с помощью УЗИ, но 4DCT и и / или SPECT / CT MIBI обычно успешны. Нижняя паращитовидная железа, которая не опустилась, останется с изменяющимся количеством ткани тимуса высоко на шее, и сонограф должен всегда делать снимки области возле подъязычной кости, бифуркации сонной артерии и подчелюстной железы, чтобы найти такие железы [39, 40].

Рис. 25.19

(a) Продольное ультразвуковое исследование верхней паращитовидной железы, которая из-за роста опустилась низко в шейку (рисунок). (b) Плоский двухфазный Сестамиби, показывающий нижнее шейное положение верхней паращитовидной железы . Не путайте это с нижней паращитовидной железой.

Рис. 25.20

Продольное ультразвуковое исследование нижней паращитовидной железы, “спрятанной” под нижней долей щитовидной железы. Это положение паращитовидной железы может быть пропущено во время хирургической процедуры, потому что паращитовидная железа частично находится внутрищитовидной железы (стрелка)

25.5 Предлагаемый алгоритм использования ультразвука как метода локализации при гиперпаратиреозе

Исходя из нашего собственного опыта и обзора литературы, УЗИ является наименее дорогостоящим локализационным исследованием у пациентов с ГПТ . Когда хирург может положиться на точные результаты УЗИ для локализации паращитовидной железы, он или она может приступить к паратиреоидэктомии, руководствуясь исключительно результатами УЗИ и интраоперационным ПТГ. Когда паращитовидная железа четко не идентифицирована или изображения неоднозначны, может быть проведено дополнительное исследование, такое как MIBI или 4DCT. Выбор дополнительного исследования локализации для проведения будет зависеть от местных знаний, уровня комфорта хирурга при таком исследовании и опыта. Авторский алгоритм локализации паращитовидной железы показан на рис. 25.21.

Рис. 25.21

Авторский алгоритм визуализации перед паратиреоидэктомией у пациентов с первичным гиперпаратиреозом

25.6 Ультразвук в условиях повторной операции

Персистирующий или рецидивирующий гиперпаратиреоз нередко возникает после операций на паращитовидных железах. Наиболее частой причиной неудачной паратиреоидэктомии является пропущенное многожелудочковое заболевание или невозможность найти аномальную единственную паращитовидную железу [37, 41–44]. После подтверждения диагноза и рассмотрения рисков и преимуществ повторного хирургического вмешательства хирург должен точно определить локализацию, прежде чем приступать к этой более сложной с технической точки зрения процедуре, которая может быть чревата большим количеством осложнений и более низкими показателями излечения. Показатели успеха повторной паратиреоидэктомии наиболее высоки у пациентов с положительной визуализацией (до 98 %) [45]. Когда могут быть получены два или более положительных и коррелирующих исследования, успех повторной паратиреоидэктомии выше [41]. Недавно было показано, что 4DCT очень точна при проведении повторной паратиреоидэктомии [46].

В случаях повторной операции УЗИ является отличным методом первичной локализации. Причины для УЗИ в условиях повторной операции те же, что и для случаев, впервые выявленных. Обычно отсутствующая паращитовидная железа находится в эутопической или эктопической области шейки матки. К таким локализациям относятся: нормальное расположение шейки матки, внутрищитовидная железа, ретропищевод, передняя трахея, неопущенная высокая шейка или оболочка сонной артерии. В случаях повторного лечения чувствительность УЗИ колеблется от 55 до 75 % [41, 47]. Часто УЗИ так и не было получено до первой операции. Хирург должен просмотреть “старые” исследования локализации (обычно MIBI) и сопоставить их с любыми новыми изображениями. Как упоминалось выше, одной из наиболее распространенных пропущенных “эутопических” локализаций паращитовидных желез является верхняя паращитовидная железа в заднем положении за нижней щитовидной артерией и RLN. В нашей практике мы начинаем с УЗИ шеи и мягких тканей, если на УЗИ есть очевидная аномалия паращитовидной железы и мы можем соотнести ее с внешними изображениями MIBI, полученными до неудачного исследования, мы не повторяем MIBI, но всегда получаем 4DCT. Предпочтительны два положительных исследования локализации, но они не всегда возможны.

Ультразвук в сочетании с цитологическим и биохимическим подтверждением подозрительной паращитовидной железы с помощью FNA может повысить точность и чувствительность только УЗИ с 65 до 85 % и 75-90 % соответственно [41]. Эта процедура может успешно выполняться клиницистами в офисных условиях и, как было показано, полезна для направления исследования паращитовидных желез в сложных случаях [48]. Авторы воздерживаются от использования этого метода в случаях, впервые выявленных, из-за возможной воспалительной реакции, связанной с FNA [49]. Пациентам, перенесшим ранее операцию на паращитовидной железе или тиреоидной железе, а также пациентам с эктопией паращитовидных желез, может быть полезен этот метод. Ультразвук также может использоваться для скрининга паралича голосовых связок у пациентов, перенесших повторное лечение (см. Главу о чрескожном УЗИ голосовых связок) [50].

25.7 Клинические сценарии и извлеченные уроки

25.7.1 Случай 1: Ультразвук во избежание облучения

31-летняя женщина с G3P2 на 11 неделе беременности была госпитализирована в больницу с рефрактерными тошнотой и рвотой и гиперкальциемией. Уровень кальция составлял 14,6 мг / дл, ПТГ — 103 пг / мл и 25-ОН-витамина D — 25 нг / мл. Уровни амилазы и липазы были повышены, что свидетельствовало о сопутствующем панкреатите. Была проконсультирована эндокринная хирургия и запланирована паратиреоидэктомия. Ультразвуковое исследование показало правостороннюю аденому паращитовидной железы (рис. 25.14). Других исследований локализации получено не было. Ей была проведена срочная паратиреоидэктомия с удалением изображенной железы и адекватным снижением уровня ПТГ. Спустя 1 год уровни кальция и ПТГ остаются нормальными.

25.7.2 Случай 2: Это узел щитовидной железы или паращитовидная железа?

У женщины 52 лет тяжелая гиперкальциемия (16 мг / дЛ, ПТГ 1829 пг / мл), обезвоживание и почечная недостаточность. Врач, проводящий внешнее обследование, получает результаты MIBI-сканирования, которые считываются отрицательными. Компьютерная томография без контраста была диагностирована как “киста щитовидной железы”. Пациентка была переведена в нашу больницу, и УЗИ выявило крупную кистозную паращитовидную железу кзади от щитовидной железы с солидным компонентом, и это соответствовало изображениям MIBI, которые показывали, что солидная часть достигла уровня сестамби. Левая доля щитовидной железы и большая кистозная паращитовидная железа были удалены блоком. Заключительная патология соответствовала доброкачественной солидной/ кистозной аденоме паращитовидной железы массой 7 г (рис. 25.22а–в).

Рис. 25.22

(a) Поперечное ультразвуковое исследование всей щитовидной железы на уровне перешейка, показывающее большое кистозное образование позади левой доли щитовидной железы (стрелка указывает на образование). (b) Большая кистозная и солидная паращитовидная железа слева (стрелка). (c) Плоские изображения того же участка паращитовидной железы . Обратите внимание, что сестамиби “освещает” только верхнюю часть паращитовидной железы, и есть большая “холодная” область, соответствующая кистозному компоненту паращитовидной железы . Этот сестамиби был зарегистрирован как “отрицательный”

25.7.3 Случай 3: Рак паращитовидной железы путают с зобом: избегайте ФНО, когда в этом нет абсолютной необходимости

60-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на слабость, утомляемость, запоры, боли в животе, потерю веса на 30 фунтов и повышенную жажду. У нее была мягкая подвижная опухоль на правой шее длиной 8 см с отклонением трахеи. Ее креатинин составлял 2,3 мг / дл, кальций 18,3 мг / дЛ и ПТГ 1762 пг / мл. Ультразвуковое исследование, проведенное рентгенологом, показало неоднородную сплошную сосудистую “щитовидную” массу толщиной 5,2 см справа (рис. 25.23а) и сплошную гипоэхогенную массу толщиной 1,6 см кзади от левой доли щитовидной железы, подозрительную на аденому паращитовидной железы. Сестамиби ОФЭКТ / КТ показали неоднородное поглощение с правой стороны шеи и коррелировали с образованием, пересекающим срединную линию и распространяющимся в верхнее средостение (рис. 25.23б). Команда врачей заказала тонкоигольный аспират, который выявил мягкие эпителиальные клетки. При исследовании шеи была обнаружена увеличенная правосторонняя паращитовидная железа, плотно прикрепленная к окружающим тканям, включая возвратный гортанный нерв, долю щитовидной железы и шейный отдел пищевода. Возвратный гортанный нерв был сохранен, и образование было удалено вместе с долей щитовидной железы и небольшим участком передней стенки пищевода. Патология выявила карциному паращитовидной железы диаметром 6,3 см с капсульной и лимфоваскулярной инвазией, а также очаговым распространением на ткань щитовидной железы (рис. 25.23с). После операции уровень кальция у нее остается в норме, но уровень ПТГ повысился с 27 до 227 пг / мл.

Рис. 25.23

(a) Поперечное ультразвуковое исследование, демонстрирующее большое неоднородное образование в правом паратрахеальном пространстве. Это был рак паращитовидной железы. Врач УЗИ определил это как образование в щитовидной железе (стрелка). (b) ОФЭКТ / КТ Сестамиби показывает заметное поглощение паратрахеального образования справа с распространением на пищевод и пересечением средней линии. (c) Общая интраоперационная картина эндопротеза (рак правой доли щитовидной железы и крупных паращитовидных желез). Эта карцинома паращитовидной железы поражала стенку шейного отдела пищевода

25.7.4 Извлеченные уроки

Паращитовидные железы могут выглядеть как узлы щитовидной железы

Паращитовидные железы могут располагаться кзади от щитовидной железы и пищевода

Следует избегать ФНО, особенно при подозрении на рак паращитовидной железы. В отличие от ФНО щитовидной железы, ФНО паращитовидной железы вызывает более неприятные рубцы, которые могут помешать хирургическому вмешательству. Возможно, потребуется обработать поврежденную паращитовидную железу (действия, которых в противном случае избегают при рутинной паратиреоидэктомии ), что делает ее более склонной к фрагментации, что, в свою очередь, может привести к паратироматозу. На дополнительном фоне рака паращитовидной железы паратироматоз может стать еще более проблематичным.

Хирург должен быть вовлечен на ранней стадии в оценку состояния пациента, изображений и плана.

25.7.5 Случай 4: Нестандартное мышление: случай отсутствия паращитовидной железы

У 50-летней женщины, перенесшей ранее тотальную тиреоидэктомию в 2008 году, диагностирован первичный гиперпаратиреоз. Она отрицала какие-либо симптомы. Сканирование Dexa соответствовало остеопорозу. Уровень кальция у нее был 11 мг / дл, ПТГ 118 пг / мл и витамин D 25-0 Ч 27 нг / мл. При осмотре у нее был хорошо заживший 5-сантиметровый разрез на шее и никаких признаков новообразований или лимфаденопатии. Предварительный отчет об операции получить не удалось, но патология выявила микропапиллярную карциному щитовидной железы и одну доброкачественную паращитовидную железу . Ультразвуковое исследование шеи не выявило ткани щитовидной железы или паращитовидных желез и подвижных голосовых связок. Тест на Сестамиби был отрицательным. 4DCT показала эктопию паращитовидной железы в правом заглоточном пространстве (рис. 25.24а). При осмотре правой шейки у нее были отмечены обширные спайки. Образование в забрюшинном пространстве было удалено; уровень ПТГ не снизился, и замороженный участок соответствовал ткани щитовидной железы. Дальнейшее обширное исследование правой паратрахеальной области выявило нормальную паращитовидную железу, которая была сохранена, и операция была завершена. ОФЭКТ / КТ MIBI была выполнена через 1 месяц после операции и не выявила патологического поглощения. Она находилась под клиническим наблюдением, а через 6 месяцев после операции упала и сломала большеберцовую кость. Уровень кальция у нее повысился до 12,5 мг / дл, а уровень ПТГ оставался повышенным на уровне 127 пг / мл. Исследование MIBI через 1 год показало очаг поглощения в левой боковой части шеи (рис. 25.24b). Ультразвук выявил сосудистую ткань в грудино-ключично-сосцевидной мышце (рис. 25.24с). При рассмотрении это поражение присутствовало на предыдущей 4DCT и было легко сопоставимо с УЗИ (рис. 25.24c, d). Это поражение, скорее всего, представляет собой паращитовидную ткань, имплантированную (аутотрансплантированную) во время операции 2008 года, обычно в качестве маневра для сохранения нормальной паращитовидной железы, которая была деваскуляризована во время тиреоидэктомии. Ей удалили имплантированную ткань паращитовидной железы, и ее уровень кальция и ПТГ теперь в норме.

Рис. 25.24

(a) 4DCT, показывающая возможное наличие паращитовидной железы в ретрофарингеальном положении (стрелка). У этой пациентки ранее была проведена тотальная тиреоидэктомия, и у нее был выявлен гиперпаратиреоз (стрелка). (b) ОФЭКТ / КТ показывает поглощение Сестамиби в левой грудино-ключично-сосцевидной мышце. (c) Поперечный ультразвуковой снимок паращитовидной железы с дугой сосудистости в левой грудино-ключично-сосцевидной мышце (стрелка). (d) 4DCT, показывающий паращитовидную ткань в левой грудино-ключично-сосцевидной мышце (стрелка)

25.7.6 Извлеченный урок

При любой предшествующей тиреоидэктомии или паратиреоидэктомии осмотрите грудино-ключично-сосцевидную мышцу на предмет возможной имплантации паращитовидной ткани. Обычно это делается на уровне предыдущего разреза.

25.8 Жемчужины ультразвукового исследования паращитовидной железы

Используйте компрессию для улучшения видимости
Ищите полярную артерию и дугу сосудистости
Всегда смотрите в местах эктопии, даже если вы думаете, что обнаружили паращитовидную железу на УЗИ
Остерегайтесь нижней паращитовидной железы, “заправленной” и скрытой под нижней долей щитовидной железы
Не отвлекайтесь на большие паращитовидные железы , всегда ищите другие
Если пациенту ранее была проведена операция на паращитовидной железе и / или тиреоидной железе, всегда проверяйте SCM на предмет возможных имплантатов паращитовидной железы